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Hipertensión resistente Introducción Diversos estudios en todo el mundo señalan un número muy escaso de hipertensos tratados y controlados, y, en consecuencia una elevada prevalencia (entre el 70-90%) de pacientes tratados con valores de presión arterial por encima de 140/90 mm Hg de presión arterial sistólica y diastólica respectivamente (1). Esto obedece a un sinnúmero de causas, y podríamos decir -en sentido amplio-, que la hipertensión resistente al tratamiento es la regla en la práctica cotidiana si consideramos como nivel de corte 140/90. Es pertinente comentar que dicho objetivo tampoco coincide con la presión arterial considerada óptima (por debajo de 120/80)(2), y que esta parece ser la razón más importante que explica una mayor mortalidad de la población con hipertensión a pesar del tratamiento (3). En gran parte de esta población tratada pero no controlada, la utilización de los recursos terapéuticos en forma apropiada, como puede demostrarse en manos de los especialistas (4), y en múltiples ensayos clínicos como el estudio HOT (5), o el estudio INSIGHT (6), reduce estos guarismos a un 10-50%, según hablemos de presión diastólica o sistólica respectivamente. El definir de antemano una meta terapéutica y procurarla en forma insistente, más el uso sistemático de combinaciones de agentes antihipertensivos, constituyen la estrategia esencial que permite obtener estos resultados. En algunos pacientes el médico resigna el objetivo buscado y acepta una respuesta parcial por una serie de razones válidas: aparición de efectos adversos severos, interacciones farmacológicas o contraindicaciones que impiden el uso de determinados fármacos, falta de accesibilidad del paciente al tratamiento. Quedan todavía otros en los que, a pesar de implementar el tratamiento no se puede alcanzar el objetivo terapéutico, y de ellos se ocupa esta actualización. Definición Se considera hipertensión resistente o refractaria a la imposibilidad de descender la presión arterial por debajo de 140/90 mm Hg con un tratamiento que incluye cambios en el estilo de vida y la utilización de tres o más drogas en las dosis máximas toleradas incluyendo un diurético, en combinación adecuada, y luego de un período de tiempo razonable. En la hipertensión arterial severa con daño en los vasos de resistencia y órganos diana, la respuesta terapéutica óptima puede requerir una mejoría de las anormalidades estructurales y funcionales que sólo se consigue luego de un tiempo prolongado de tratamiento. Ello también explica porqué a veces después de meses o años de tratamiento se alcanzan valores cada vez más bajos de 1 presión arterial que obligan incluso a disminuir la dosis o a suspender alguno de los fármacos. Es obvio que no se deben incluir en esta definición pacientes en los cuales no se cumple el uso de fármacos explicitado, no importa la causa, que representarán sólo un grupo de pacientes con hipertensión arterial con tratamiento insuficiente. Esta definición responde a los conceptos actuales acerca de las metas terapéuticas recomendadas en las guías internacionales disponibles (2, 7, 8), lo que debe ser adecuado al manejo práctico con una buena dosis de sentido común. En muchos pacientes que pueden ser encuadrados en esta definición, tanto el médico como el paciente se declararán satisfechos con la respuesta terapéutica en función de una significativa reducción del riesgo por un gran descenso de la presión arterial desde los valores pretratamiento, la regresión del daño de órgano blanco, o la mejoría de la capacidad funcional (por ejemplo el control de la insuficiencia cardíaca). Esto igualmente no debe hacer cesar al médico en la búsqueda del objetivo ideal, sobre todo considerando que muchas causas de hipertensión resistente son corregibles, y que puede además obtenerse un objetivo adicional como la corrección de otros factores de riesgo o patologías asociadas. En algunos subgrupos la definición actual es en realidad insuficiente, ya que hay evidencias en diabéticos y en pacientes con proteinuria que el objetivo de presión arterial debe ser menor para reducir el riesgo cardiovascular y la progresión a la insuficiencia renal: menor a 130/80, y a 120/75 respectivamente (2, 7, 8) La prevalencia de hipertensión resistente luego de aplicar correctamente la definición y excluir aquellos pacientes en los cuales no es aplicable, es extremadamente baja (particularmente si consideramos sólo la presión diastólica), lo que indica como corolario que un tratamiento con combinaciones racionales de fármacos (ver luego), permiten controlar a la gran mayoría de los pacientes hipertensos (9). Clasificaciones La clasificación más conocida, en la Tabla 1, describe una lista de causas. Es necesario subrayar que en la práctica suele haber una suma de causas, por lo cual todas deberán ser exploradas y descartadas cuidadosamente. Otro enfoque (8), también en la tabla 1, está orientado a la solución del problema: problema 1: adherencia al régimen terapéutico (pacientes resistentes al tratamiento); problema 2: dificultad diagnóstica o terapéutica verdadera 2 (hipertensión resistente al tratamiento); y problema 3: falla en el diagnóstico o en la implementación del tratamiento (hipertensión resistente al médico). 3 Tabla 1: causas de la hipertensión resistente orientadas al problema Paciente resistente Hipertensión resistente Médico resistente Pseudoresistencia Efecto de guardapolvo blanco Pseudohipertensión Error por uso de manguito inadecuado Hipertensión por inflado de manguito Tratamiento farmacológico inadecuado Tratamiento insuficiente Combinación incorrecta Diurético incorrecto o no uso Interacciones con otras drogas Mala adherencia Falta de cumplimiento del paciente Consumo elevado de sodio Efectos adversos Fallas en la monitorización Fallas en la información o comprensión Costo elevado del tratamiento Polimedicación Condiciones asociadas Obesidad o aumento de peso Tabaquismo Alcoholismo Síndrome de resistencia a la insulina Apnea de sueño Deterioro progresivo de la función renal Dolor crónico, estrés, ataque de pánico Hipertensión secundaria Nefropatía Hipertensión renovascular Aldosteronismo primario Feocromocitoma Cushing Otros (arteritis, enf. tiroidea, hiperparatiroidismo, etc.) Pseudoresistencia Pseudohipertensión Es el registro de presiones elevadas cuando la presión intraarterial está normal, o elevada pero muy por debajo de los valores registrados por la esfigmomanometría. De prevalencia poco estudiada, más importante en poblaciones de ancianos, puede sospecharse por una discrepancia notoria entre 4 los valores registrados y las evidencias de daño en órganos blanco, presencia de síntomas hipotensivos bajo el tratamiento con presiones elevadas, y calcificación de la pared arterial en arterias musculares evidenciable radilógicamente. Las mediciones oscilométricas de la presión arterial y el uso de la maniobra de Osler (palpación persistente de la arteria humeral o radial luego de inflar el manguito a presiones suprasistólicas), han sido recomendadas para ponerla en evidencia pero carecen de la sensibilidad y especificidad adecuadas (10). Efecto de guardapolvo blanco Es la causa más común de pseudoresistencia, y ello se revela en especial en pacientes asistidos en servicios especializados, en los que se usa más el monitoreo ambulatorio de presión arterial y las mediciones domiciliarias. En pacientes tratados las diferencias promedio entre los valores de consultorio y las mediciones ambulatorias son mayores a 20/10 mm Hg (sistólica y diastólica respectivamente), en el 73% de los pacientes (11), lo que implica que en pacientes con hipertensión estadio I bajo tratamiento más de la mitad de los pacientes están controlados. Esta es la población en la cual encontramos más pacientes con posibilidad de tener resistencia o pseudoresistencia, de allí la gran utilidad de las mediciones alternativas para una adecuada toma de decisiones (12). Los valores considerados normales para la presión ambulatoria (<135/85 mm Hg) y domiciliaria (<130/80 mm Hg), son diferentes a los que se usan en el consultorio (13). Error en la medición por uso de manguito inadecuado En pacientes obesos el uso de manguitos inflables de tamaño estándar sobreestima la presión arterial. La medición en antebrazo, de mayor dificultad técnica (ruidos más débiles, hay que corregir la altura del antebrazo con relación al tórax), no siempre es adecuada, y en pacientes hiperobesos a pesar de usar manguitos de mayor ancho y longitud la exactitud de las mediciones no siempre es aceptable. Hipertensión por inflado de manguito El nivel de presión al cual se infla el manguito provoca en algunos pacientes dolor, un conocido estímulo presor. Las mujeres obesas parecen tener una particular sensibilidad para el dolor provocado por el inflado, sobre todo si son hipertensas (ya que hay que inflar el manguito a presiones más elevadas). Además del dolor que bien puede explicar una medición erróneamente elevada de la presión, un efecto presor fugaz ha sido descripto durante el inflado del manguito con mediciones de presión simultáneas intraarteriales, y se especula que un fenómeno de alerta a la medición per se podría causarlo. 5 Tratamiento farmacológico inadecuado Un régimen terapéutico insuficiente es la causa mas frecuente de resistencia. En nuestra experiencia al menos el 50% de los pacientes derivados por hipertensión resistente normalizaron su presión arterial al modificar la terapéutica. Las causas usuales son: dosis bajas, combinaciones inadecuadas y en especial un inapropiado uso de diuréticos. Dosis bajas y duración de acción: en la hipertensión resistente, aun con combinaciones farmacológicas las dosis deben ser las máximas toleradas dentro del rango terapéutico (consultar Consenso Latinoamericano), (8). El uso de drogas de acción prolongada provee eficacia las 24 hs con una sola toma diaria. Las ventajas incluyen una mejor adherencia a la terapia y una disminución de la variabilidad de la presión como consecuencia de un descenso sostenido de la presión arterial a lo largo de todo el día. Esto puede proveer mayor protección cardiovascular y evitar o regresar el daño de órgano blanco (14). Cuando se utilicen drogas de menor duración de acción, su administración en varias dosis a lo largo del día puede resolver un caso de resistencia. Combinaciones inadecuadas: dado que la hipertensión es multifactorial, en los sujetos con hipertensisón severa o resistente siempre se debe actuar sobre diferentes mecanismos de acción. Por ello es necesario una combinación de tres o más drogas antihipertensivas de diferente clase (Tabla 2). De acuerdo a las características propias de cada paciente (edad, enfermedades o situaciones concomitantes como: enfermedad coronaria, vasculopatía periférica, asma, dislipidemia, diabetes, insuficiencia renal o hepática, enfermedad cerebrovascular o psiquiátrica, etc.), se deberá optar por una o varias alternativas racionales hasta lograr los objetivos fijados de presión arterial (2, 8). Tabla 2- Posibles asociaciones de tres o más fármacos antihipertensivos Diurético + IECA o A-AT1 + CA Diurético + Beta-bloqueante + CA dihidropiridínico Diurético + beta bloqueantes + alfa-bloqueantes + CA dihidropiridínico Notas: Si un CA dihidropiridínico no es bien tolerado puede ser reemplazado por otros antagonistas del calcio a dosis apropiadas como verapamilo (180 a 360 mg/día o diltiazem (180 a 300 mg/día). Si un IECA no es tolerado puede ser reemplazado por un A-AT1. Si con una triple combinación convencional no se logra un buen control, se puede optar por adicionar drogas de acción central (metildopa, clonidina, reserpina o rilmenidina) y/o vasodilatadores directos como hidralazina o minoxidil. Puesto que muchos de los mecanismos involucrados en la patogenia de la HTA están interrelacionados, cuando un fármaco bloquea selectivamente uno de ellos, otros sistemas pueden activarse de manera compensatoria 6 (pseudotolerancia), atenuando así o aboliendo el efecto antihipertensivo inicialmente logrado (Ej. la retención hidrosalina promovida por los vasodilatadores directos -hidralazina, minoxidil- y aquellos que actúan antagonizando la actividad simpática -beta y alfa bloqueantes- puede ser contrarrestada conr el uso de diuréticos). La asociación de fármacos de acción complementaria puede evitar este fenómeno, y ha mostrado ser efectiva y bien tolerada tanto en jóvenes como en ancianos. Otra ventaja es la neutralización de efectos colaterales, por ejemplo los calcioantagonistas dihidropiridínicos asociados a los IECA muestran efectos antihipertensivos aditivos al tiempo que mejoran la tolerancia clínica (el edema postural y la estimulación simpática inducida por los calcioantagonistas, son reducidos por el uso simultáneo de IECA), los -bloqueantes antagonizan la estimulación simpática de los calcioantagonistas y reducen la taquicardia refleja, en tanto que las dihidropiridinas disminuyen las molestias derivadas de la vasoconstricción periférica inducidas por los -bloqueantes. La utilización de combinaciones fijas resulta apropiado ya que simplifican el tratamiento, reducen los costos y mejoran la adherencia al disminuir el número de tomas diarias. A veces un bloqueo farmacológico de todos los sistemas es necesario para resolver la resistencia: simpaticolíticos, vasodilatadores directos, calcioantagonistas, y combinaciones de distintos diuréticos, y aún de IECA junto con antagonistas del receptor de A II. (Tabla 3) 7 Tabla 3: mecanismos de la hipertensión resistente Mecanismo HTA resistente Expansión del líquido extracelular Actividad inapropiada del sistema reninaangiotensina-aldosterona Aumento de la actividad adrenérgica alfa (vasoconstricción) Incremento inapropiado del volumen minuto cardíaco ( frecuencia cardíaca, volemia) Ejemplo clínico ingesta sal, insuficiencia renal, aldosteronismo primario. Hipertensión renovascular, hipertensión maligna, insuficiencia renal, no modulación, insuficiencia cardíaca. Hipertensión maligna, rebote de suspensión de clonidina, hipovolemia, insuficiencia cardíaca, feocromocitoma, tabaquismo. Feocromocitoma, uso de cocaína, anfetaminas, crisis de pánico, insuficiencia renal, alcoholismo, obesidad. Fármaco que puede inducirlo Alfa bloqueantes, vasodilatadores directos. Fármaco que lo bloquea Diuréticos Inhibidores de la enzima de conversión, antagonistas del receptor de la angiotensina II, betabloqueantes. Diuréticos Alfabloqueantes, vasodilatadores directos. Alfabloqueantes, vasodilatadores directos. Betabloqueantes, diuréticos. Diuréticos Algunas combinaciones no resultan racionales como el uso de dos fármacos con idéntico o muy similar mecanismo de acción (ej. alfametildopa + clonidina, atenolol + carvedilol; diltiazem + amlodipina; IECA + antagonistas del receptor AII). Hasta que estudios clínicos a gran escala demuestren un claro beneficio, esta estrategia no resulta recomendable. Incorrecto uso de diuréticos: es una de las causas más comunes de fracaso en el tratamiento del paciente con hipertensión resistente. Si bien en la actualidad se trata de indicar bajas dosis de tiazidas en el tratamiento, en los pacientes con respuesta insuficiente se deben aumentar las dosis (para las tiazidas a 50 mg/día o más) y/o asociar diuréticos (tiazidas + antialdosterónicos, o + diuréticos de asa en presencia de insuficiencia renal moderada). En pacientes con moderado a severo deterioro de su función renal (filtrado glomerular < 30 ml/min), el tratamiento debe basarse en diuréticos de asa. En pacientes con bajo filtrado glomerular la furosemida debe ser administrada en dosis a veces elevadas, evitando su fraccionamiento en múltiples tomas, ya que esto deriva en una menor acción terapéutica. Interacciones con otras drogas: la resistencia puede deberse al consumo de drogas que incrementan la presión arterial y/o interactúan con fármacos antihipertensivos como: esteroides, antidepresivos, contraceptivos orales, vasoconstrictores, antiinflamatorios no esteroideos, anorexígenos, ciclosporina, 8 eritropoyetina, cocaína, etc. Recomendamos un cuidadoso interrogatorio ya que con frecuencia el consumo de estos fármacos no es comentado por el paciente o puede ser incluso ocultado. Los antiinflamatorios no esteroideos incrementan la presión arterial media en 4-5 mm Hg por retención de sodio, incremento de la respuesta vasoconstrictora a estímulos presores y antagonizar el efecto de drogas antihipertensivas a excepción de los calcioantagonistas. La hipertensión resistente es más frecuente en mujeres que consumen contraceptivos orales, y en especial aquellas que además tienen sobrepeso y fuman. Es común que la hipertensión retrograde luego de algunos meses de su suspensión. Un progresivo aumento de casos de resistencia es secundario al consumo de anfetaminas, cocaína u otras drogas simpaticomiméticas. Pueden producir hipertensión paroxística. Causas relacionadas con la adherencia al tratamiento: Cerca del 50% de los pacientes tratados, incluyendo aquellos estudiados en ensayos clínicos no cumple las indicaciones prescriptas a corto o a largo plazo (15). Adherencia involucra el cumplimiento de las consultas acordadas, el control periódico ambulatorio de la presión arterial, la realización de estudios complementarios, el cumplimiento de los cambios en el estilo de vida y del tratamiento farmacológico indicado ya sea para la propia hipertensión arterial como para otros factores de riesgo o enfermedades coexistentes. Reducen la adhesión al tratamiento: bajo nivel socio-cultural y económico negación de la enfermedad desconocimiento del riesgo de la enfermedad efectos adversos del tratamiento ausencia de apoyo familiar Una aproximación sencilla para una rápida evaluación de la adherencia al tratamiento puede realizarse considerando: Control rutinario del peso del paciente: es la forma más simple de evaluar el cumplimiento del tratamiento no farmacológico, en general si el paciente aumenta de peso tampoco cumple bien el resto de las indicaciones higiénicodietéticas. Recuento de comprimidos remanentes en cada visita: no es un método perfecto, pero permite una aproximación al grado de cumplimiento del tratamiento farmacológico. Encuentro con un familiar directo: brinda información adicional y permite la educación de la familia asignándole una responsabilidad en el cuidado del 9 paciente así como en el desarrollo de un plan de prevención cardiovascular para el resto de los integrantes del núcleo familiar. Interrogatorio cuidadoso del paciente acerca de síntomas, posibles efectos colaterales no declarados (muy común), olvidos reiterados, autodosificación (subtratamiento) y grado de información sobre su enfermedad (si el paciente no sabe por qué es importante su tratamiento, difícilmente lo mantenga). La clave de la adherencia al tratamiento sigue siendo la buena relación médico-paciente, aunque otros factores también resultan determinantes incluyendo: Educación del paciente y su familia Simplificación del tratamiento con un menor número de tomas diarias, uso de envases calendario y de combinaciones fijas (cuando esto resulte apropiado). Reducir el tiempo de espera en visitas y el costo del transporte. Trabajo interdisciplinario con expertos en cambios de hábitos de vida, nutricionistas, asistente social, etc. Control de presión arterial por personal de enfermería y recordatorios telefónicos. Reducir al máximo el costo de la medicación. Asociar la toma de la medicación a actividades rutinarias como las comidas, el despertar o la higiene personal. En presencia de efectos colaterales, se debe evaluar si es imprescindible el uso del fármaco responsable. Cuando sea posible debe ser reemplazado por otros medicamentos mejor tolerados. Condiciones asociadas La obesidad progresiva y el síndrome de resistencia a la insulina se han asociado con un requerimiento de mayor número de drogas para controlar la presión arterial, lo que posiblemente está relacionado con múltiples mecanismos de resistencia. El tabaquismo produce una significativa estimulación adrenérgica, que condiciona aumento de la frecuencia cardíaca y de la variabilidad de la presión arterial, vasoconstricción periférica y resistencia al efecto farmacológico de los betabloqueantes (16). El alcoholismo induce múltiples alteraciones metabólicas y hemodinámicas, provoca una estimulación adrenérgica, contribuye a producir sobrepeso, se asocia a apnea de sueño, y empeora en general la adherencia al tratamiento. Todas estas causas se han asociado a una mayor resistencia al tratamiento antihipertensivo. Apnea de sueño 10 Un mayor reconocimiento de esta entidad (17), se debe a la difusión de la polisomnografía como método de evaluación, y a la presión continua en la vía aérea durante la noche (CPAP), como medida terapéutica exitosa en los casos severos (si el índice apnea-hipopnea es > 50/hora). La obesidad, el tabaquismo, el abuso de psicofármacos, el hipotiroidismo y el consumo excesivo de alcohol son factores de riesgo para la apnea de sueño, que debe sospecharse en pacientes roncadores con somnolencia diurna. La severidad de las hipoxemias nocturnas durante las apneas produce un importante estímulo adrenérgico que facilita la aparición de arritmias, hipertensión arterial, hipertensión pulmonar e insuficiencia cardíaca. En hipertensos puede observarse pérdida del descenso nocturno de la presión arterial y resistencia al tratamiento, que puede mejorar sólo luego de la corrección de las hipoxemias nocturnas. Hipertensión secundaria La hipertensión severa y la hipertensión resistente son indicaciones de estudio de causas secundarias de hipertensión arterial. El comienzo de la hipertensión en la adolescencia o después de los 55 años en forma documentada (normotensión previa confirmada), el progreso brusco en la severidad de la hipertensión, el daño de órgano blanco severo o las enfermedades cardiovasculares clínicas establecidas y el antecedente de emergencia hipertensiva deben hacer sospechar este diagnóstico (tabla 4). Requieren un comentario por su relativa frecuencia tres patologías, frecuentemente subdiagnosticadas. Aldosteronismo primario Según algunos autores (18), el aldosteronismo primario podría explicar hasta un 10% de la etiología de la hipertensión asociada a renina baja, aun sin evidencias de hipokalemia. Una buena respuesta al tratamiento con espironolactona sugiere aldosteronismo primario. El paso diagnóstico inicial debe ser medir la actividad de renina plasmática (ARP) junto al sodio en orina de 24 horas (aún bajo tratamiento) y la aldosterona plasmática. Si la ARP es menor a 1 ng/ml/h, y la aldosterona es mayor a 50 ng/ml, ello permitirá continuar con el proceso diagnóstico convencional. Enfermedad renovascular La enfermedad renovascular puede causar hipertensión resistente por daño renal (nefropatía isquémica), o a través de una hipertensión renovascular. Es extraordinariamente prevalente en pacientes con enfermedad ateroesclerótica difusa (30%, en pacientes coronarios con enf. de tres vasos, 40%, en pacientes con claudicación intermitente severa). Debe ser sospechada en pacientes con insuficiencia renal de causa no aclarada, pacientes con edema agudo de pulmón 11 recurrente hipertensivo, en pacientes cuya función renal empeora luego de la administración de inhibidores de enzima de conversión y en aquellos cuya hipertensión previamente controlada empeora bruscamente. El método diagnóstico de elección en manos experimentadas es el doppler color de arterias renales, y el tratamiento la revascularización, de ser posible en primera instancia por angioplastia (fibrodisplasia), más colocación de stent (enf. renovascular ateroesclerótica). Nefropatías con compromiso de la función renal En un paciente hipertenso la alteración de la función renal puede ser primaria (nefropatías médicas o isquémicas), o secundaria a la hipertensión (nefropatía hipertensiva), y siempre tiene alguna participación en la hipertensión arterial. El deterioro de la función renal es además un elemento de gran valor pronóstico y se asocia frecuentemente con resistencia al tratamiento, aún con alteraciones funcionales leves. En presencia de proteinuria o alteración del filtrado glomerular una meta más baja de presión arterial está indicada para preservar la función renal o atenuar la pendiente de deterioro progresivo de función renal (2). Los mecanismos de resistencia al tratamiento obedecen a una mayor sensibilidad a la sobrecarga de sodio e hipervolemia acompañante (excepto en la hipertensión maligna que puede estar asociada a hipovolemia), y también a una activación intensa del sistema renina-angiotensina-aldosterona. Tabla 4: Hipertensión secundaria como causa de hipertensión resistente. Claves y estudios diagnósticos (8). Etiología Coartación de aorta Cushing Enf. tiroideas Poliquistosis renal Feocromocitoma Aldosteronismo primario Nefropatías médicas Claves clínicas Déficit de pulsos en miembros inferiores Biotipo, diabetes Sospecha, rutina de detección Historia familiar de HTA e insuficiencia renal Diaforesis, palpitaciones y cefalea Hipokalemia, debilidad muscular Proteinuria Hipertensión renovascular Enfermedad ateroesclerótica generalizada, insuficiencia renal sin explicación, empeoramiento brusco hipertensión, o de la función renal post IECA, edema agudo de pulmón hipertensivo recurrente, asimetría renal. Estudios Rx tórax, tomografía computada Cortisol, prueba de dexametasona TSH, T4 Ecografía AVM y catecolaminas en orina Cociente aldosterona/renina, TAC Ecografía, depuración de creatinina, biopsia renal Ecodoppler color de arterias renales, radiorenograma postcaptopril, arteriografía renal. Manejo práctico del paciente con hipertensión resistente La hipertensión resistente plantea principalmente un problema de diagnóstico, y por ende su tratamiento depende estrechamente de las condiciones presentes en cada paciente. 12 Con frecuencia existe una combinación de causas, que deben ser exploradas en forma sistemática (Figura 1) 13 SI Figura 1: Algoritmo de manejo de la hipertensión resistente ¿Descartó pseudoresistencia? ¿El paciente cumple TNF? Manguito ancho, MAPA o presión domiciliaria Evalúe peso, Na en orina ¿El paciente es adherente? Evalúe ef. adversos y adherencia ¿El régimen terapéutico es adecuado? ¿Descartó hipertensión 2aria? Evalúe dosis, clases de fármacos y combinaciones Investigue uso de drogas prescriptas, de venta libre, y/o ilegales Alcoholismo, obesidad, apnea de sueño, expansión de volumen Estudios específicos Cambie o agregue fármacos PA no controlada PA controlada Internación para reestudio y evaluar tratamiento vía oral y/o EV ¿Descartó interacciones farmacológicas? ¿Descartó condiciones asociadas? NO Una vez descartada la pseudoresistencia, puede comenzarse a evaluar el cumplimiento de los cambios en el estilo de vida ya que: -Disminuyen la presión sanguínea en el paciente individual. -Reducen la necesidad de drogas antihipertensivas y aumentan su eficacia. -Son parte del tratamiento de otros factores de riesgo presentes. Existe una franca asociación entre el peso corporal y las cifras de presión arterial. El descenso de peso intensifica el efecto antihipertensivo de las drogas en los pacientes hipertensos, y tiene un efecto benéfico en los factores de riesgo asociados (insulino-resistencia, diabetes, hiperlipidemia, e hipertrofia ventricular izquierda). No se recomiendan los agentes anorexígenos, especialmente los que incluyen agentes hormonales o derivados de las anfetaminas, dado que pueden incrementar el riesgo de valvulopatías e hipertensión pulmonar. La respuesta a la ingestión de sodio varía ampliamente en la población de hipertensos. En general, los ancianos, los negros, los diabéticos y los denominados “no moduladores” son más sensibles al incremento de la presión arterial ante el consumo de sal que el resto de los pacientes. Muchos pacientes con hipertensión resistente son “sal-sensibles”, y este efecto se acrecienta con una dieta que contenga escasa ingesta de potasio. Un consumo limitado a 75-100 14 mEq. diarios de sodio (17,1 mEq Na = 1 gr ClNa), desciende significativamente la presión arterial. Dada la dificultad de mantener dietas muy bajas en sal, y el potencial aumento del riesgo inducido por ellas (por activación del sistema reninaangiotensina-aldosterona, y aumento de actividad simpática), se utilizan regímenes que incluyan 2-4 g de sodio diarios. A excepción de los calcioantagonistas, un elevado consumo de sodio reduce el efecto de los fármacos antihipertensivos (8). Es conveniente contar con el auxilio de personal calificado en nutrición y realizar controles periódicos de la excreción de sodio en orina de 24 hs. El uso de sal modificada, con bajo contenido de sodio y suplemento de potasio puede ser de utilidad en pacientes resistentes. La actividad física de tipo aeróbico practicada regularmente (30-45 minutos al menos 3-4 veces por semana) reduce 6 a 7 mm Hg tanto la lpresión sistólica como la diastólica. Los ejercicios isométricos tales como el levantamiento de pesas pueden tener un efecto presor y deben ser evitados. El tabaco es un tóxico y un potente factor de riesgo cardiovascular. Cada cigarrillo que se fuma produce un incremento agudo de la presión arterial y de la frecuencia cardíaca que dura aproximadamente 15 minutos. Todos los fumadores activos o pasivos deben ser urgidos a suprimir el hábito. Las terapias de reemplazo con nicotina pueden ser útiles. El consumo de alcohol excesivo (>30ml etanol/día) guarda relación lineal con el incremento de presión arterial y puede provocar resistencia al tratamiento antihipertensivo. En mujeres y en personas delgadas esta cantidad debe reducirse en un 50%. El alcoholismo, muchas veces negado por los pacientes, es una de las formas más frecuentes de hipertensión arterial secundaria “hábito dependiente”. Luego se debe revisar y corregir problemas relacionados con la adherencia al tratamiento, el régimen antihipertensivo, el tratamiento de las condiciones asociadas y descartar causas secundarias de hipertensión. Finalmente, en aquellos casos en los cuales no se pueda alcanzar un control satisfactorio, se debe recordar que el descenso aún parcial de la presión arterial, reduce el riesgo cardiovascular. En estas situaciones, debe ser considerada la derivación a un especialista. Cuando luego de haber realizado todas las posibles intervenciones terapéuticas en forma ambulatoria, el paciente persista resistente al tratamiento, se deberá considerar su internación a fin de: 1. documentar que recibe la medicación indicada 2. asegurar un adecuado régimen higiénico-dietético 3. reestudiar al paciente para descartar formas secundarias de hipertensión arterial o bien condiciones clínicas asociadas que expliquen su resistencia 4. eventual administración de tratamiento parenteral 15 Reduciendo el riesgo cardiovascular global: Definimos la hipertensión resistente como la incapacidad de disminuir la presión arterial. Es conveniente recordar que los pacientes hipertensos asocian múltiples factores de riesgo y enfermedades derivadas de los mismos que requieren también de un control óptimo para reducir el riesgo global. La reducción del colesterol reduce el riesgo de enfermedad coronaria en pacientes con altos niveles de colesterol o con historia de enfermedad cardiovascular. Una reducción de 40 a 60 mg%, por dieta y/o medicación, reduce el riesgo de eventos coronarios entre un quinto y un tercio. La diabetes tipo I o tipo II resulta de importancia habida cuenta de las complicaciones macro y microvasculares que la misma conlleva, y aunque los resultados del estudio UKPDS (19) indican que el tratamiento antihipertensivo produce reducciones más definidas de la enfermedad macrovascular en pacientes diabéticos, sigue siendo importante el buen control de la glucemia. La obesidad y la insulino-resistencia provocan hipertrofia del músculo liso vascular e inducen incremento de la resistencia periférica. El uso de aspirina y otros antiagregantes plaquetarios reduce el riesgo de eventos coronarios fatales y no fatales, de accidente cerebrovascular y de muerte cardiovascular en pacientes con enfermedad coronaria o cerebrovascular. El estudio HOT (5) demostró una reducción de un tercio en el riesgo de eventos coronarios, con 75 mg/día de aspirina en pacientes hipertensos. En este estudio y otros, se observó que la aspirina aumentó al doble el riesgo de sangrado no cerebral, sin aumento del riesgo de hemorragia cerebral. Estos resultados se lograron en pacientes mayores de 50 años con presión arterial bien controlada, por lo cual la indicación de antiagregantes plaquetarios debe ser cuidadosamente evaluada en pacientes con hipertensión resistente. Caso clínico 1 Paciente de sexo masculino, 54 años de edad, derivado por hipertensión severa resistente bajo tratamiento con enalapril 15 mg/día, amlodipina 5 mg/día, doxasozina 2 mg/día. Asocia sobrepeso, sedentarismo, es fumador y no cumple las medidas higiénico dietéticas indicadas. Al examen índice de masa corporal 29 kg/m2, segundo ruido intenso, presión arterial (promedio de 5 registros) 178/112 mm Hg. Presión domiciliaria promedio (varias mediciones) 160/100 mm Hg. Fondo de ojo grado II, ECG ritmo sinusal, 94 lpm, hipertrofia y sobrecarga ventricular izquierda. Lab. reciente (datos positivos) glucemia 116 mg/dl, colesterol 244 mg/dl, HDL 31 mg/dl, Triglicéridos 256 mg/dl, ac. úrico 7.9 mg/dl, GOT 80 U/L. Este es un paciente con hipertensión en nivel III y perteneciente al grupo de alto riesgo (asocia factores de riesgo y daño de órgano blanco), es portador de un 16 sindrome metabólico (intolerancia a la glucosa, dislipidemia combinada e hiperuricemia), quien en primer lugar no cumple medidas higiénico dietéticas y cuyo tratamiento farmacológico es inadecuado. Se comenzó enfatizando la importancia de las medidas no farmacológicas e informando al paciente de la suma de factores de riesgo y su trascendencia clínica. Fue derivado a un programa integral de vida sana para él y su familia con apoyo de un equipo multidisciplinario que incluye nutricionista, deportólogo y un curso de prevención cardiovascular. Paralelamente se modificó el tratamiento en forma paulatina ya que las dosis iniciales eran bajas, y no se habían indicado diuréticos. Se aumentó el enalapril a 20 mg (en dos tomas de 10), y se agregó hidroclorotiacida 25 mg inicialmente. Luego se incrementó la amlodipina a 10 mg y se reemplazó la doxasozina por atenolol 50 mg (en dos tomas de 25) por taquicardia. Como la respuesta fue subóptima luego de estas modificaciones (PA 154/96 mm Hg), se reevaluaron posibles causas de resistencia. Dado el antecedente de elevación de la GOT se investigó el consumo de alcohol en una consulta con su cónyugue, que confirmó un consumo elevado de bebidas blancas. Inició un tratamiento específico grupal que permitió el abandono del hábito, y un mejor cumplimiento de las medidas de cambio de estilo de vida. Con ello, y sin necesitar dosis máximas de los agentes prescriptos se obtuvo una normalización de la presión arterial, y asimismo de los parámetros de laboratorio. Caso clínico 2 Paciente de sexo femenino, 68 años de edad. Diabetes II hace 12 años. Retinopatía diabética. Edemas bimaleolares hace meses. Parestesias en miembros inferiores. Consulta por hipertensión arterial detectada hace 2 años, y no controlada bajo tratamiento. En los últimos meses presión arterial muy variable, con cifras de hasta 230/120 mm Hg. Autocontroles de glucemia con valores menores a 150 mg/dl. En tratamiento con glibenclamida, metformina, carvedilol y candesartan, no toleró calcioantagonistas dihidropiridínicos (edemas). El nefrólogo indicó eritropoyetina para control de anemia recientemente. Estudios realizados: nódulo suprarrenal derecho de 2x3 cm, leve atrofia cortical renal bilateral, Lab: Na/K 141/4.8 meq/L, Creatinina 1.4 mg/dl, urea 80 mg/dl, Hematocrito 33%. ECG hipertrofia de vedntrículo izquierdo. Presión arterial acostada: 240/108 mm Hg, frecuencia cardíaca 78 lpm, de pie: 150/75 mm Hg, 76 lpm relslpectivamente. Se agregaron diuréticos al tratamiento (furosemida e hidroclorotiacida), verapamilo, y se indicó un MAPA que mostró en 24 horas una presión arterial promedio de 161/87 mm Hg, con pérdida del ritmo circadiano de la presión arterial. El ac. vainillín mandélico y las catecolaminas urinarias en forma repetida fueron normales, al igual que la aldosterona. Presentaba una renina baja (1 ng/ml/h). 17 En esta paciente diabética, con insuficiencia renal, polineuropatía y disautonomía (hipotensión ortostática, pérdida del ritmo circadiano), una hipertensión endócrina fue razonablemente descartada, y el hallazgo en la tomografía sugiere un incidentaloma. El MAPA descartó una pseudohipertensión, y la ausencia del descenso nocturno se debe a la disautonomía que se asocia también con la gran variabilidad de la presión arterial y el ortostatismo sin variaciones significativas de la frecuencia cardíaca. En este escenario, en el cual es difícil mejorar el tratamiento sin empeorar la hipotensión ortostática. La presencia de insuficiencia renal obliga a descartar una enfermedad renovascular (asociada a la nefropatía diabética que ya está instalada si hay retinopatía y proteinuria). También hay que intensificar el tratamiento con diuréticos y lograr un mayor bloqueo del sistema reninaangiotensina controlando la evolución de la función renal. A posteriori un estudio doppler de arterias renales descartó la enfermedad renovascular, y la interrupción del tratamiento con eritropoyetina mejoró el control de la presión arterial. Referencias 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. Berlowitz DR, Ash AS, Hickey EC, Friedman RH, Glickman M, Kader B, Moskowitz MA: Inadequate Management of Blood Pressure in a Hypertensive Population. N Engl J Med 1998;339:1957-63. Joint national Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure. The Sixth Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. Arch Intern Med 1997;157:2413-2446. Andersson OK, Almgren T, Persson B, Samuelsson O, Hedner T, Wilhelmsen L: Survival in treated hypertension: follow up study after two decades. BMJ 1998;317:167-171. Rodríguez P, Kuznicki S, Contreras V, Zilberman J, Reisin P, Villamil A.: Blood Pressure Control in Patients Asssisted in Hypertension Clinics. 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