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Hipertensión resistente
Introducción
Diversos estudios en todo el mundo señalan un número muy escaso de
hipertensos tratados y controlados, y, en consecuencia una elevada prevalencia
(entre el 70-90%) de pacientes tratados con valores de presión arterial por encima
de 140/90 mm Hg de presión arterial sistólica y diastólica respectivamente (1).
Esto obedece a un sinnúmero de causas, y podríamos decir -en sentido amplio-,
que la hipertensión resistente al tratamiento es la regla en la práctica cotidiana si
consideramos como nivel de corte 140/90. Es pertinente comentar que dicho
objetivo tampoco coincide con la presión arterial considerada óptima (por debajo
de 120/80)(2), y que esta parece ser la razón más importante que explica una
mayor mortalidad de la población con hipertensión a pesar del tratamiento (3).
En gran parte de esta población tratada pero no controlada, la utilización de
los recursos terapéuticos en forma apropiada, como puede demostrarse en manos
de los especialistas (4), y en múltiples ensayos clínicos como el estudio HOT (5), o
el estudio INSIGHT (6), reduce estos guarismos a un 10-50%, según hablemos de
presión diastólica o sistólica respectivamente. El definir de antemano una meta
terapéutica y procurarla en forma insistente, más el uso sistemático de
combinaciones de agentes antihipertensivos, constituyen la estrategia esencial
que permite obtener estos resultados.
En algunos pacientes el médico resigna el objetivo buscado y acepta una
respuesta parcial por una serie de razones válidas: aparición de efectos adversos
severos, interacciones farmacológicas o contraindicaciones que impiden el uso de
determinados fármacos, falta de accesibilidad del paciente al tratamiento. Quedan
todavía otros en los que, a pesar de implementar el tratamiento no se puede
alcanzar el objetivo terapéutico, y de ellos se ocupa esta actualización.
Definición
Se considera hipertensión resistente o refractaria a la imposibilidad de
descender la presión arterial por debajo de 140/90 mm Hg con un tratamiento
que incluye cambios en el estilo de vida y la utilización de tres o más drogas
en las dosis máximas toleradas incluyendo un diurético, en combinación
adecuada, y luego de un período de tiempo razonable.
En la hipertensión arterial severa con daño en los vasos de resistencia y
órganos diana, la respuesta terapéutica óptima puede requerir una mejoría de las
anormalidades estructurales y funcionales que sólo se consigue luego de un
tiempo prolongado de tratamiento. Ello también explica porqué a veces después
de meses o años de tratamiento se alcanzan valores cada vez más bajos de
1
presión arterial que obligan incluso a disminuir la dosis o a suspender alguno de
los fármacos.
Es obvio que no se deben incluir en esta definición pacientes en los cuales
no se cumple el uso de fármacos explicitado, no importa la causa, que
representarán sólo un grupo de pacientes con hipertensión arterial con tratamiento
insuficiente.
Esta definición responde a los conceptos actuales acerca de las metas
terapéuticas recomendadas en las guías internacionales disponibles (2, 7, 8), lo
que debe ser adecuado al manejo práctico con una buena dosis de sentido
común. En muchos pacientes que pueden ser encuadrados en esta definición,
tanto el médico como el paciente se declararán satisfechos con la respuesta
terapéutica en función de una significativa reducción del riesgo por un gran
descenso de la presión arterial desde los valores pretratamiento, la regresión del
daño de órgano blanco, o la mejoría de la capacidad funcional (por ejemplo el
control de la insuficiencia cardíaca). Esto igualmente no debe hacer cesar al
médico en la búsqueda del objetivo ideal, sobre todo considerando que muchas
causas de hipertensión resistente son corregibles, y que puede además obtenerse
un objetivo adicional como la corrección de otros factores de riesgo o patologías
asociadas.
En algunos subgrupos la definición actual es en realidad insuficiente, ya que
hay evidencias en diabéticos y en pacientes con proteinuria que el objetivo de
presión arterial debe ser menor para reducir el riesgo cardiovascular y la
progresión a la insuficiencia renal: menor a 130/80, y a 120/75 respectivamente (2,
7, 8)
La prevalencia de hipertensión resistente luego de aplicar correctamente la
definición y excluir aquellos pacientes en los cuales no es aplicable, es
extremadamente baja (particularmente si consideramos sólo la presión diastólica),
lo que indica como corolario que un tratamiento con combinaciones racionales de
fármacos (ver luego), permiten controlar a la gran mayoría de los pacientes
hipertensos (9).
Clasificaciones
La clasificación más conocida, en la Tabla 1, describe una lista de causas.
Es necesario subrayar que en la práctica suele haber una suma de causas, por
lo cual todas deberán ser exploradas y descartadas cuidadosamente. Otro
enfoque (8), también en la tabla 1, está orientado a la solución del problema:
problema 1: adherencia al régimen terapéutico (pacientes resistentes al
tratamiento); problema 2: dificultad diagnóstica o terapéutica verdadera
2
(hipertensión resistente al tratamiento); y problema 3: falla en el diagnóstico o en
la implementación del tratamiento (hipertensión resistente al médico).
3
Tabla 1: causas de la hipertensión resistente orientadas al problema
Paciente
resistente
Hipertensión
resistente
Médico
resistente
Pseudoresistencia
Efecto de guardapolvo blanco
Pseudohipertensión
Error por uso de manguito inadecuado
Hipertensión por inflado de manguito
Tratamiento farmacológico inadecuado
Tratamiento insuficiente
Combinación incorrecta
Diurético incorrecto o no uso
Interacciones con otras drogas
Mala adherencia
Falta de cumplimiento del paciente
Consumo elevado de sodio
Efectos adversos
Fallas en la monitorización
Fallas en la información o comprensión
Costo elevado del tratamiento
Polimedicación
Condiciones asociadas
Obesidad o aumento de peso
Tabaquismo
Alcoholismo
Síndrome de resistencia a la insulina
Apnea de sueño
Deterioro progresivo de la función renal
Dolor crónico, estrés, ataque de pánico
Hipertensión secundaria
Nefropatía
Hipertensión renovascular
Aldosteronismo primario
Feocromocitoma
Cushing
Otros (arteritis, enf. tiroidea,
hiperparatiroidismo, etc.)
Pseudoresistencia
Pseudohipertensión
Es el registro de presiones elevadas cuando la presión intraarterial está
normal, o elevada pero muy por debajo de los valores registrados por la
esfigmomanometría. De prevalencia poco estudiada, más importante en
poblaciones de ancianos, puede sospecharse por una discrepancia notoria entre
4
los valores registrados y las evidencias de daño en órganos blanco, presencia de
síntomas hipotensivos bajo el tratamiento con presiones elevadas, y calcificación
de la pared arterial en arterias musculares evidenciable radilógicamente. Las
mediciones oscilométricas de la presión arterial y el uso de la maniobra de Osler
(palpación persistente de la arteria humeral o radial luego de inflar el manguito a
presiones suprasistólicas), han sido recomendadas para ponerla en evidencia pero
carecen de la sensibilidad y especificidad adecuadas (10).
Efecto de guardapolvo blanco
Es la causa más común de pseudoresistencia, y ello se revela en especial
en pacientes asistidos en servicios especializados, en los que se usa más el
monitoreo ambulatorio de presión arterial y las mediciones domiciliarias. En
pacientes tratados las diferencias promedio entre los valores de consultorio y las
mediciones ambulatorias son mayores a 20/10 mm Hg (sistólica y diastólica
respectivamente), en el 73% de los pacientes (11), lo que implica que en pacientes
con hipertensión estadio I bajo tratamiento más de la mitad de los pacientes están
controlados. Esta es la población en la cual encontramos más pacientes con
posibilidad de tener resistencia o pseudoresistencia, de allí la gran utilidad de las
mediciones alternativas para una adecuada toma de decisiones (12). Los valores
considerados normales para la presión ambulatoria (<135/85 mm Hg) y
domiciliaria (<130/80 mm Hg), son diferentes a los que se usan en el consultorio
(13).
Error en la medición por uso de manguito inadecuado
En pacientes obesos el uso de manguitos inflables de tamaño estándar
sobreestima la presión arterial. La medición en antebrazo, de mayor dificultad
técnica (ruidos más débiles, hay que corregir la altura del antebrazo con relación al
tórax), no siempre es adecuada, y en pacientes hiperobesos a pesar de usar
manguitos de mayor ancho y longitud la exactitud de las mediciones no siempre es
aceptable.
Hipertensión por inflado de manguito
El nivel de presión al cual se infla el manguito provoca en algunos pacientes
dolor, un conocido estímulo presor. Las mujeres obesas parecen tener una
particular sensibilidad para el dolor provocado por el inflado, sobre todo si son
hipertensas (ya que hay que inflar el manguito a presiones más elevadas).
Además del dolor que bien puede explicar una medición erróneamente elevada de
la presión, un efecto presor fugaz ha sido descripto durante el inflado del manguito
con mediciones de presión simultáneas intraarteriales, y se especula que un
fenómeno de alerta a la medición per se podría causarlo.
5
Tratamiento farmacológico inadecuado
Un régimen terapéutico insuficiente es la causa mas frecuente de resistencia.
En nuestra experiencia al menos el 50% de los pacientes derivados por
hipertensión resistente normalizaron su presión arterial al modificar la terapéutica.
Las causas usuales son: dosis bajas, combinaciones inadecuadas y en especial
un inapropiado uso de diuréticos.
Dosis bajas y duración de acción: en la hipertensión resistente, aun con
combinaciones farmacológicas las dosis deben ser las máximas toleradas dentro
del rango terapéutico (consultar Consenso Latinoamericano), (8). El uso de drogas
de acción prolongada provee eficacia las 24 hs con una sola toma diaria. Las
ventajas incluyen una mejor adherencia a la terapia y una disminución de la
variabilidad de la presión como consecuencia de un descenso sostenido de la
presión arterial a lo largo de todo el día. Esto puede proveer mayor protección
cardiovascular y evitar o regresar el daño de órgano blanco (14). Cuando se
utilicen drogas de menor duración de acción, su administración en varias dosis a lo
largo del día puede resolver un caso de resistencia.
Combinaciones inadecuadas: dado que la hipertensión es multifactorial, en los
sujetos con hipertensisón severa o resistente siempre se debe actuar sobre
diferentes mecanismos de acción. Por ello es necesario una combinación de tres o
más drogas antihipertensivas de diferente clase (Tabla 2). De acuerdo a las
características propias de cada paciente (edad, enfermedades o situaciones
concomitantes como: enfermedad coronaria, vasculopatía periférica, asma,
dislipidemia, diabetes, insuficiencia renal o hepática, enfermedad cerebrovascular
o psiquiátrica, etc.), se deberá optar por una o varias alternativas racionales hasta
lograr los objetivos fijados de presión arterial (2, 8).
Tabla 2- Posibles asociaciones de tres o más fármacos antihipertensivos



Diurético + IECA o A-AT1 + CA
Diurético + Beta-bloqueante + CA dihidropiridínico
Diurético + beta bloqueantes + alfa-bloqueantes + CA dihidropiridínico
Notas:
Si un CA dihidropiridínico no es bien tolerado puede ser reemplazado por otros antagonistas del calcio a dosis
apropiadas como verapamilo (180 a 360 mg/día o diltiazem (180 a 300 mg/día).
Si un IECA no es tolerado puede ser reemplazado por un A-AT1.
Si con una triple combinación convencional no se logra un buen control, se puede optar por adicionar drogas
de acción central (metildopa, clonidina, reserpina o rilmenidina) y/o vasodilatadores directos como hidralazina
o minoxidil.
Puesto que muchos de los mecanismos involucrados en la patogenia de la
HTA están interrelacionados, cuando un fármaco bloquea selectivamente uno de
ellos, otros sistemas pueden activarse de manera compensatoria
6
(pseudotolerancia), atenuando así o aboliendo el efecto antihipertensivo
inicialmente logrado (Ej. la retención hidrosalina promovida por los vasodilatadores
directos -hidralazina, minoxidil- y aquellos que actúan antagonizando la actividad
simpática -beta y alfa bloqueantes- puede ser contrarrestada conr el uso de
diuréticos). La asociación de fármacos de acción complementaria puede evitar
este fenómeno, y ha mostrado ser efectiva y bien tolerada tanto en jóvenes como
en ancianos. Otra ventaja es la neutralización de efectos colaterales, por ejemplo
los calcioantagonistas dihidropiridínicos asociados a los IECA muestran efectos
antihipertensivos aditivos al tiempo que mejoran la tolerancia clínica (el edema
postural y la estimulación simpática inducida por los calcioantagonistas, son
reducidos por el uso simultáneo de IECA), los -bloqueantes antagonizan la
estimulación simpática de los calcioantagonistas y reducen la taquicardia refleja,
en tanto que las dihidropiridinas disminuyen las molestias derivadas de la
vasoconstricción periférica inducidas por los -bloqueantes. La utilización de
combinaciones fijas resulta apropiado ya que simplifican el tratamiento, reducen
los costos y mejoran la adherencia al disminuir el número de tomas diarias. A
veces un bloqueo farmacológico de todos los sistemas es necesario para resolver
la resistencia: simpaticolíticos, vasodilatadores directos, calcioantagonistas, y
combinaciones de distintos diuréticos, y aún de IECA junto con antagonistas del
receptor de A II. (Tabla 3)
7
Tabla 3: mecanismos de la hipertensión resistente
Mecanismo HTA
resistente
Expansión del líquido
extracelular
Actividad inapropiada del
sistema reninaangiotensina-aldosterona
Aumento de la actividad
adrenérgica alfa
(vasoconstricción)
Incremento inapropiado
del volumen minuto
cardíaco ( frecuencia
cardíaca,  volemia)
Ejemplo clínico
 ingesta sal,
insuficiencia renal,
aldosteronismo primario.
Hipertensión
renovascular,
hipertensión maligna,
insuficiencia renal, no
modulación, insuficiencia
cardíaca.
Hipertensión maligna,
rebote de suspensión de
clonidina, hipovolemia,
insuficiencia cardíaca,
feocromocitoma,
tabaquismo.
Feocromocitoma, uso de
cocaína, anfetaminas,
crisis de pánico,
insuficiencia renal,
alcoholismo, obesidad.
Fármaco que puede
inducirlo
Alfa bloqueantes,
vasodilatadores directos.
Fármaco que lo bloquea
Diuréticos
Inhibidores de la enzima
de conversión,
antagonistas del receptor
de la angiotensina II,
betabloqueantes.
Diuréticos
Alfabloqueantes,
vasodilatadores directos.
Alfabloqueantes,
vasodilatadores directos.
Betabloqueantes,
diuréticos.
Diuréticos
Algunas combinaciones no resultan racionales como el uso de dos
fármacos con idéntico o muy similar mecanismo de acción (ej. alfametildopa +
clonidina, atenolol + carvedilol; diltiazem + amlodipina; IECA + antagonistas del
receptor AII). Hasta que estudios clínicos a gran escala demuestren un claro
beneficio, esta estrategia no resulta recomendable.
Incorrecto uso de diuréticos: es una de las causas más comunes de fracaso en
el tratamiento del paciente con hipertensión resistente. Si bien en la actualidad se
trata de indicar bajas dosis de tiazidas en el tratamiento, en los pacientes con
respuesta insuficiente se deben aumentar las dosis (para las tiazidas a 50 mg/día
o más) y/o asociar diuréticos (tiazidas + antialdosterónicos, o + diuréticos de asa
en presencia de insuficiencia renal moderada). En pacientes con moderado a
severo deterioro de su función renal (filtrado glomerular < 30 ml/min), el
tratamiento debe basarse en diuréticos de asa. En pacientes con bajo filtrado
glomerular la furosemida debe ser administrada en dosis a veces elevadas,
evitando su fraccionamiento en múltiples tomas, ya que esto deriva en una menor
acción terapéutica.
Interacciones con otras drogas: la resistencia puede deberse al consumo de
drogas que incrementan la presión arterial y/o interactúan con fármacos
antihipertensivos como: esteroides, antidepresivos, contraceptivos orales,
vasoconstrictores, antiinflamatorios no esteroideos, anorexígenos, ciclosporina,
8
eritropoyetina, cocaína, etc. Recomendamos un cuidadoso interrogatorio ya que
con frecuencia el consumo de estos fármacos no es comentado por el paciente o
puede ser incluso ocultado.
Los antiinflamatorios no esteroideos incrementan la presión arterial media
en 4-5 mm Hg por retención de sodio, incremento de la respuesta vasoconstrictora
a estímulos presores y antagonizar el efecto de drogas antihipertensivas a
excepción de los calcioantagonistas.
La hipertensión resistente es más frecuente en mujeres que consumen
contraceptivos orales, y en especial aquellas que además tienen sobrepeso y
fuman. Es común que la hipertensión retrograde luego de algunos meses de su
suspensión.
Un progresivo aumento de casos de resistencia es secundario al consumo
de anfetaminas, cocaína u otras drogas simpaticomiméticas. Pueden producir
hipertensión paroxística.
Causas relacionadas con la adherencia al tratamiento:
Cerca del 50% de los pacientes tratados, incluyendo aquellos estudiados en
ensayos clínicos no cumple las indicaciones prescriptas a corto o a largo plazo
(15). Adherencia involucra el cumplimiento de las consultas acordadas, el control
periódico ambulatorio de la presión arterial, la realización de estudios
complementarios, el cumplimiento de los cambios en el estilo de vida y del
tratamiento farmacológico indicado ya sea para la propia hipertensión arterial
como para otros factores de riesgo o enfermedades coexistentes.
Reducen la adhesión al tratamiento:
 bajo nivel socio-cultural y económico
 negación de la enfermedad
 desconocimiento del riesgo de la enfermedad
 efectos adversos del tratamiento
 ausencia de apoyo familiar
Una aproximación sencilla para una rápida evaluación de la adherencia al
tratamiento puede realizarse considerando:
 Control rutinario del peso del paciente: es la forma más simple de evaluar el
cumplimiento del tratamiento no farmacológico, en general si el paciente
aumenta de peso tampoco cumple bien el resto de las indicaciones higiénicodietéticas.
 Recuento de comprimidos remanentes en cada visita: no es un método
perfecto, pero permite una aproximación al grado de cumplimiento del
tratamiento farmacológico.
 Encuentro con un familiar directo: brinda información adicional y permite la
educación de la familia asignándole una responsabilidad en el cuidado del
9

paciente así como en el desarrollo de un plan de prevención cardiovascular
para el resto de los integrantes del núcleo familiar.
Interrogatorio cuidadoso del paciente acerca de síntomas, posibles efectos
colaterales no declarados (muy común), olvidos reiterados, autodosificación
(subtratamiento) y grado de información sobre su enfermedad (si el paciente no
sabe por qué es importante su tratamiento, difícilmente lo mantenga).
La clave de la adherencia al tratamiento sigue siendo la buena relación
médico-paciente, aunque otros factores también resultan determinantes
incluyendo:
 Educación del paciente y su familia
 Simplificación del tratamiento con un menor número de tomas diarias, uso de
envases calendario y de combinaciones fijas (cuando esto resulte apropiado).
 Reducir el tiempo de espera en visitas y el costo del transporte.
 Trabajo interdisciplinario con expertos en cambios de hábitos de vida,
nutricionistas, asistente social, etc.
 Control de presión arterial por personal de enfermería y recordatorios
telefónicos.
 Reducir al máximo el costo de la medicación.
 Asociar la toma de la medicación a actividades rutinarias como las comidas, el
despertar o la higiene personal.
 En presencia de efectos colaterales, se debe evaluar si es imprescindible el
uso del fármaco responsable. Cuando sea posible debe ser reemplazado por
otros medicamentos mejor tolerados.
Condiciones asociadas
La obesidad progresiva y el síndrome de resistencia a la insulina se han
asociado con un requerimiento de mayor número de drogas para controlar la
presión arterial, lo que posiblemente está relacionado con múltiples mecanismos
de resistencia. El tabaquismo produce una significativa estimulación adrenérgica,
que condiciona aumento de la frecuencia cardíaca y de la variabilidad de la
presión arterial, vasoconstricción periférica y resistencia al efecto farmacológico de
los betabloqueantes (16). El alcoholismo induce múltiples alteraciones metabólicas
y hemodinámicas, provoca una estimulación adrenérgica, contribuye a producir
sobrepeso, se asocia a apnea de sueño, y empeora en general la adherencia al
tratamiento. Todas estas causas se han asociado a una mayor resistencia al
tratamiento antihipertensivo.
Apnea de sueño
10
Un mayor reconocimiento de esta entidad (17), se debe a la difusión de la
polisomnografía como método de evaluación, y a la presión continua en la vía
aérea durante la noche (CPAP), como medida terapéutica exitosa en los casos
severos (si el índice apnea-hipopnea es > 50/hora). La obesidad, el tabaquismo, el
abuso de psicofármacos, el hipotiroidismo y el consumo excesivo de alcohol son
factores de riesgo para la apnea de sueño, que debe sospecharse en pacientes
roncadores con somnolencia diurna. La severidad de las hipoxemias nocturnas
durante las apneas produce un importante estímulo adrenérgico que facilita la
aparición de arritmias, hipertensión arterial, hipertensión pulmonar e insuficiencia
cardíaca. En hipertensos puede observarse pérdida del descenso nocturno de la
presión arterial y resistencia al tratamiento, que puede mejorar sólo luego de la
corrección de las hipoxemias nocturnas.
Hipertensión secundaria
La hipertensión severa y la hipertensión resistente son indicaciones de
estudio de causas secundarias de hipertensión arterial. El comienzo de la
hipertensión en la adolescencia o después de los 55 años en forma documentada
(normotensión previa confirmada), el progreso brusco en la severidad de la
hipertensión, el daño de órgano blanco severo o las enfermedades
cardiovasculares clínicas establecidas y el antecedente de emergencia
hipertensiva deben hacer sospechar este diagnóstico (tabla 4). Requieren un
comentario por su relativa frecuencia tres patologías, frecuentemente
subdiagnosticadas.
Aldosteronismo primario
Según algunos autores (18), el aldosteronismo primario podría explicar
hasta un 10% de la etiología de la hipertensión asociada a renina baja, aun sin
evidencias de hipokalemia. Una buena respuesta al tratamiento con
espironolactona sugiere aldosteronismo primario. El paso diagnóstico inicial debe
ser medir la actividad de renina plasmática (ARP) junto al sodio en orina de 24
horas (aún bajo tratamiento) y la aldosterona plasmática. Si la ARP es menor a 1
ng/ml/h, y la aldosterona es mayor a 50 ng/ml, ello permitirá continuar con el
proceso diagnóstico convencional.
Enfermedad renovascular
La enfermedad renovascular puede causar hipertensión resistente por daño
renal (nefropatía isquémica), o a través de una hipertensión renovascular. Es
extraordinariamente prevalente en pacientes con enfermedad ateroesclerótica
difusa (30%, en pacientes coronarios con enf. de tres vasos, 40%, en pacientes
con claudicación intermitente severa). Debe ser sospechada en pacientes con
insuficiencia renal de causa no aclarada, pacientes con edema agudo de pulmón
11
recurrente hipertensivo, en pacientes cuya función renal empeora luego de la
administración de inhibidores de enzima de conversión y en aquellos cuya
hipertensión previamente controlada empeora bruscamente. El método
diagnóstico de elección en manos experimentadas es el doppler color de arterias
renales, y el tratamiento la revascularización, de ser posible en primera instancia
por angioplastia (fibrodisplasia), más colocación de stent (enf. renovascular
ateroesclerótica).
Nefropatías con compromiso de la función renal
En un paciente hipertenso la alteración de la función renal puede ser
primaria (nefropatías médicas o isquémicas), o secundaria a la hipertensión
(nefropatía hipertensiva), y siempre tiene alguna participación en la hipertensión
arterial. El deterioro de la función renal es además un elemento de gran valor
pronóstico y se asocia frecuentemente con resistencia al tratamiento, aún con
alteraciones funcionales leves. En presencia de proteinuria o alteración del filtrado
glomerular una meta más baja de presión arterial está indicada para preservar la
función renal o atenuar la pendiente de deterioro progresivo de función renal (2).
Los mecanismos de resistencia al tratamiento obedecen a una mayor sensibilidad
a la sobrecarga de sodio e hipervolemia acompañante (excepto en la hipertensión
maligna que puede estar asociada a hipovolemia), y también a una activación
intensa del sistema renina-angiotensina-aldosterona.
Tabla 4: Hipertensión secundaria como causa de hipertensión resistente. Claves y
estudios diagnósticos (8).
Etiología
Coartación de aorta
Cushing
Enf. tiroideas
Poliquistosis renal
Feocromocitoma
Aldosteronismo primario
Nefropatías médicas
Claves clínicas
Déficit de pulsos en miembros inferiores
Biotipo, diabetes
Sospecha, rutina de detección
Historia familiar de HTA e insuficiencia renal
Diaforesis, palpitaciones y cefalea
Hipokalemia, debilidad muscular
Proteinuria
Hipertensión renovascular
Enfermedad ateroesclerótica generalizada,
insuficiencia renal sin explicación,
empeoramiento brusco hipertensión, o de la
función renal post IECA, edema agudo de
pulmón hipertensivo recurrente, asimetría
renal.
Estudios
Rx tórax, tomografía computada
Cortisol, prueba de dexametasona
TSH, T4
Ecografía
AVM y catecolaminas en orina
Cociente aldosterona/renina, TAC
Ecografía, depuración de creatinina,
biopsia renal
Ecodoppler color de arterias
renales, radiorenograma postcaptopril, arteriografía renal.
Manejo práctico del paciente con hipertensión resistente
La hipertensión resistente plantea principalmente un problema de diagnóstico,
y por ende su tratamiento depende estrechamente de las condiciones presentes
en cada paciente.
12
Con frecuencia existe una combinación de causas, que deben ser exploradas en
forma sistemática (Figura 1)
13
SI
Figura 1: Algoritmo de manejo de la hipertensión resistente
¿Descartó pseudoresistencia?
¿El paciente cumple TNF?
Manguito ancho, MAPA o presión
domiciliaria
Evalúe peso, Na en orina
¿El paciente es adherente?
Evalúe ef. adversos y adherencia
¿El régimen terapéutico es adecuado?
¿Descartó hipertensión 2aria?
Evalúe dosis, clases de fármacos y
combinaciones
Investigue uso de drogas prescriptas, de
venta libre, y/o ilegales
Alcoholismo, obesidad, apnea de sueño,
expansión de volumen
Estudios específicos
Cambie o agregue fármacos
PA no controlada
PA controlada
Internación para reestudio y evaluar
tratamiento vía oral y/o EV
¿Descartó interacciones farmacológicas?
¿Descartó condiciones asociadas?
NO
Una vez descartada la pseudoresistencia, puede comenzarse a evaluar el
cumplimiento de los cambios en el estilo de vida ya que:
-Disminuyen la presión sanguínea en el paciente individual.
-Reducen la necesidad de drogas antihipertensivas y aumentan su eficacia.
-Son parte del tratamiento de otros factores de riesgo presentes.
Existe una franca asociación entre el peso corporal y las cifras de presión
arterial. El descenso de peso intensifica el efecto antihipertensivo de las drogas en
los pacientes hipertensos, y tiene un efecto benéfico en los factores de riesgo
asociados (insulino-resistencia, diabetes, hiperlipidemia, e hipertrofia ventricular
izquierda). No se recomiendan los agentes anorexígenos, especialmente los que
incluyen agentes hormonales o derivados de las anfetaminas, dado que pueden
incrementar el riesgo de valvulopatías e hipertensión pulmonar.
La respuesta a la ingestión de sodio varía ampliamente en la población de
hipertensos. En general, los ancianos, los negros, los diabéticos y los
denominados “no moduladores” son más sensibles al incremento de la presión
arterial ante el consumo de sal que el resto de los pacientes. Muchos pacientes
con hipertensión resistente son “sal-sensibles”, y este efecto se acrecienta con
una dieta que contenga escasa ingesta de potasio. Un consumo limitado a 75-100
14
mEq. diarios de sodio (17,1 mEq Na = 1 gr ClNa), desciende significativamente la
presión arterial. Dada la dificultad de mantener dietas muy bajas en sal, y el
potencial aumento del riesgo inducido por ellas (por activación del sistema reninaangiotensina-aldosterona, y aumento de actividad simpática), se utilizan
regímenes que incluyan 2-4 g de sodio diarios. A excepción de los
calcioantagonistas, un elevado consumo de sodio reduce el efecto de los fármacos
antihipertensivos (8). Es conveniente contar con el auxilio de personal calificado
en nutrición y realizar controles periódicos de la excreción de sodio en orina de 24
hs. El uso de sal modificada, con bajo contenido de sodio y suplemento de potasio
puede ser de utilidad en pacientes resistentes.
La actividad física de tipo aeróbico practicada regularmente (30-45 minutos
al menos 3-4 veces por semana) reduce 6 a 7 mm Hg tanto la lpresión sistólica
como la diastólica. Los ejercicios isométricos tales como el levantamiento de
pesas pueden tener un efecto presor y deben ser evitados.
El tabaco es un tóxico y un potente factor de riesgo cardiovascular. Cada
cigarrillo que se fuma produce un incremento agudo de la presión arterial y de la
frecuencia cardíaca que dura aproximadamente 15 minutos. Todos los fumadores
activos o pasivos deben ser urgidos a suprimir el hábito. Las terapias de
reemplazo con nicotina pueden ser útiles.
El consumo de alcohol excesivo (>30ml etanol/día) guarda relación lineal con
el incremento de presión arterial y puede provocar resistencia al tratamiento
antihipertensivo. En mujeres y en personas delgadas esta cantidad debe reducirse
en un 50%. El alcoholismo, muchas veces negado por los pacientes, es una de las
formas más frecuentes de hipertensión arterial secundaria “hábito dependiente”.
Luego se debe revisar y corregir problemas relacionados con la adherencia al
tratamiento, el régimen antihipertensivo, el tratamiento de las condiciones
asociadas y descartar causas secundarias de hipertensión. Finalmente, en
aquellos casos en los cuales no se pueda alcanzar un control satisfactorio, se
debe recordar que el descenso aún parcial de la presión arterial, reduce el riesgo
cardiovascular. En estas situaciones, debe ser considerada la derivación a un
especialista.
Cuando luego de haber realizado todas las posibles intervenciones
terapéuticas en forma ambulatoria, el paciente persista resistente al tratamiento,
se deberá considerar su internación a fin de:
1. documentar que recibe la medicación indicada
2. asegurar un adecuado régimen higiénico-dietético
3. reestudiar al paciente para descartar formas secundarias de hipertensión
arterial o bien condiciones clínicas asociadas que expliquen su resistencia
4. eventual administración de tratamiento parenteral
15
Reduciendo el riesgo cardiovascular global:
Definimos la hipertensión resistente como la incapacidad de disminuir la
presión arterial. Es conveniente recordar que los pacientes hipertensos asocian
múltiples factores de riesgo y enfermedades derivadas de los mismos que
requieren también de un control óptimo para reducir el riesgo global.
La reducción del colesterol reduce el riesgo de enfermedad coronaria en
pacientes con altos niveles de colesterol o con historia de enfermedad
cardiovascular. Una reducción de 40 a 60 mg%, por dieta y/o medicación, reduce
el riesgo de eventos coronarios entre un quinto y un tercio.
La diabetes tipo I o tipo II resulta de importancia habida cuenta de las
complicaciones macro y microvasculares que la misma conlleva, y aunque los
resultados del estudio UKPDS (19) indican que el tratamiento antihipertensivo
produce reducciones más definidas de la enfermedad macrovascular en pacientes
diabéticos, sigue siendo importante el buen control de la glucemia. La obesidad y
la insulino-resistencia provocan hipertrofia del músculo liso vascular e inducen
incremento de la resistencia periférica.
El uso de aspirina y otros antiagregantes plaquetarios reduce el riesgo de
eventos coronarios fatales y no fatales, de accidente cerebrovascular y de muerte
cardiovascular en pacientes con enfermedad coronaria o cerebrovascular. El
estudio HOT (5) demostró una reducción de un tercio en el riesgo de eventos
coronarios, con 75 mg/día de aspirina en pacientes hipertensos. En este estudio y
otros, se observó que la aspirina aumentó al doble el riesgo de sangrado no
cerebral, sin aumento del riesgo de hemorragia cerebral. Estos resultados se
lograron en pacientes mayores de 50 años con presión arterial bien controlada,
por lo cual la indicación de antiagregantes plaquetarios debe ser cuidadosamente
evaluada en pacientes con hipertensión resistente.
Caso clínico 1
Paciente de sexo masculino, 54 años de edad, derivado por hipertensión
severa resistente bajo tratamiento con enalapril 15 mg/día, amlodipina 5 mg/día,
doxasozina 2 mg/día. Asocia sobrepeso, sedentarismo, es fumador y no cumple
las medidas higiénico dietéticas indicadas. Al examen índice de masa corporal 29
kg/m2, segundo ruido intenso, presión arterial (promedio de 5 registros) 178/112
mm Hg. Presión domiciliaria promedio (varias mediciones) 160/100 mm Hg. Fondo
de ojo grado II, ECG ritmo sinusal, 94 lpm, hipertrofia y sobrecarga ventricular
izquierda. Lab. reciente (datos positivos) glucemia 116 mg/dl, colesterol 244 mg/dl,
HDL 31 mg/dl, Triglicéridos 256 mg/dl, ac. úrico 7.9 mg/dl, GOT 80 U/L.
Este es un paciente con hipertensión en nivel III y perteneciente al grupo de
alto riesgo (asocia factores de riesgo y daño de órgano blanco), es portador de un
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sindrome metabólico (intolerancia a la glucosa, dislipidemia combinada e
hiperuricemia), quien en primer lugar no cumple medidas higiénico dietéticas y
cuyo tratamiento farmacológico es inadecuado. Se comenzó enfatizando la
importancia de las medidas no farmacológicas e informando al paciente de la
suma de factores de riesgo y su trascendencia clínica. Fue derivado a un
programa integral de vida sana para él y su familia con apoyo de un equipo
multidisciplinario que incluye nutricionista, deportólogo y un curso de prevención
cardiovascular. Paralelamente se modificó el tratamiento en forma paulatina ya
que las dosis iniciales eran bajas, y no se habían indicado diuréticos. Se aumentó
el enalapril a 20 mg (en dos tomas de 10), y se agregó hidroclorotiacida 25 mg
inicialmente. Luego se incrementó la amlodipina a 10 mg y se reemplazó la
doxasozina por atenolol 50 mg (en dos tomas de 25) por taquicardia. Como la
respuesta fue subóptima luego de estas modificaciones (PA 154/96 mm Hg), se
reevaluaron posibles causas de resistencia. Dado el antecedente de elevación de
la GOT se investigó el consumo de alcohol en una consulta con su cónyugue, que
confirmó un consumo elevado de bebidas blancas. Inició un tratamiento específico
grupal que permitió el abandono del hábito, y un mejor cumplimiento de las
medidas de cambio de estilo de vida. Con ello, y sin necesitar dosis máximas de
los agentes prescriptos se obtuvo una normalización de la presión arterial, y
asimismo de los parámetros de laboratorio.
Caso clínico 2
Paciente de sexo femenino, 68 años de edad. Diabetes II hace 12 años.
Retinopatía diabética. Edemas bimaleolares hace meses. Parestesias en
miembros inferiores. Consulta por hipertensión arterial detectada hace 2 años, y
no controlada bajo tratamiento. En los últimos meses presión arterial muy variable,
con cifras de hasta 230/120 mm Hg. Autocontroles de glucemia con valores
menores a 150 mg/dl. En tratamiento con glibenclamida, metformina, carvedilol y
candesartan, no toleró calcioantagonistas dihidropiridínicos (edemas). El nefrólogo
indicó eritropoyetina para control de anemia recientemente. Estudios realizados:
nódulo suprarrenal derecho de 2x3 cm, leve atrofia cortical renal bilateral, Lab:
Na/K 141/4.8 meq/L, Creatinina 1.4 mg/dl, urea 80 mg/dl, Hematocrito 33%. ECG
hipertrofia de vedntrículo izquierdo. Presión arterial acostada: 240/108 mm Hg,
frecuencia cardíaca 78 lpm, de pie: 150/75 mm Hg, 76 lpm relslpectivamente. Se
agregaron diuréticos al tratamiento (furosemida e hidroclorotiacida), verapamilo, y
se indicó un MAPA que mostró en 24 horas una presión arterial promedio de
161/87 mm Hg, con pérdida del ritmo circadiano de la presión arterial. El ac.
vainillín mandélico y las catecolaminas urinarias en forma repetida fueron
normales, al igual que la aldosterona. Presentaba una renina baja (1 ng/ml/h).
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En esta paciente diabética, con insuficiencia renal, polineuropatía y
disautonomía (hipotensión ortostática, pérdida del ritmo circadiano), una
hipertensión endócrina fue razonablemente descartada, y el hallazgo en la
tomografía sugiere un incidentaloma.
El MAPA descartó una pseudohipertensión, y la ausencia del descenso
nocturno se debe a la disautonomía que se asocia también con la gran variabilidad
de la presión arterial y el ortostatismo sin variaciones significativas de la frecuencia
cardíaca. En este escenario, en el cual es difícil mejorar el tratamiento sin
empeorar la hipotensión ortostática. La presencia de insuficiencia renal obliga a
descartar una enfermedad renovascular (asociada a la nefropatía diabética que ya
está instalada si hay retinopatía y proteinuria). También hay que intensificar el
tratamiento con diuréticos y lograr un mayor bloqueo del sistema reninaangiotensina controlando la evolución de la función renal. A posteriori un estudio
doppler de arterias renales descartó la enfermedad renovascular, y la interrupción
del tratamiento con eritropoyetina mejoró el control de la presión arterial.
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