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DIABETES MELLITUS
Dra. Astrid Libman
Jefe de Trabajos Prácticos
Cátedra de Semiología – Fac. de Cs. Médicas - UNR
Dr. Julio Libman
Ex Profesor Titular
Cátedra de Patología Médica IV – Fac. de Cs. Médicas - UNR
Se designa con el nombre de diabetes mellitus (o diabetes sacarina) a un síndrome
complejo cuya característica más prominente es la elevación de la glucemia. Junto
con el trastorno del metabolismo de los hidratos de carbono, existen alteraciones
en el metabolismo de las grasas y proteínas, así como una marcada tendencia a
desarrollar complicaciones que afectan fundamentalmente al sistema nervioso
periférico voluntario y autónomo (neuropatía), a las grandes arterias coronarias, de
miembros inferiores y viscerales (macroangiopatía), y a las pequeñas arteriolas y
capilares, principalmente de la retina y el riñón (microangiopatía).
Fisiopatología
La hiperglucemia de la diabetes resulta de anormalidades en la secreción y/o la
acción de la insulina. La secreción puede ser deficiente, retrasada o inapropiada
para el nivel de glucosa circulante, mientras que la acción puede ser afectada por
anormalidades de los tejidos periféricos a nivel receptor y/o posreceptor. De
acuerdo con su probable etiología, fisiopatología y manifestaciones clínicas, es
posible reconocer distintas alteraciones en el metabolismo de los hidratos de
carbono que se manifiestan por hiperglucemia. 1. Diabetes Tipo 1 (DM1). Se
caracteriza por la falta absoluta o casi total de insulina endógena, por destrucción
de las células beta del páncreas, debida a una combinación de factores genéticos y
ambientales. La DM1 se asocia frecuentemente con ciertos antígenos de
histocompatibilidad y respuestas inmunes anormales, incluyendo la presencia de
anticuerpos dirigidos contra las células beta, presentes en la mayoría de los
pacientes en el momento del diagnóstico. Ciertas infecciones virales
desempeñarían un papel importante en el desarrollo de una determinada
proporción de casos de DM1. El estadio final de la destrucción en un tiempo
variable de las células beta lleva a la falta absoluta de insulina con aparición más o
menos abrupta de los signos de diabetes, así como la tendencia a desarrollar
cetoacidosis. Si bien puede presentarse a cualquier edad, los pacientes tienen
habitualmente menos de 20 años en el momento del diagnóstico. 2. Diabetes Tipo 2
(DM2). Los pacientes con este tipo de diabetes pueden producir cantidades
disminuidas, normales o aumentadas de insulina, pero siempre insuficientes en
relación con los niveles de glucosa en sangre, con alteración en la dinámica de la
secreción y retraso de la liberación de insulina después del estímulo por glucosa. En
la mayoría de los pacientes coexiste un estado de resistencia a la insulina, con
disminución de la acción de esta hormona a nivel del hígado y de los tejidos
blancos periféricos, ya sea por alteraciones en los receptores o posreceptores. La
presencia de una cierta cantidad de insulina circulante, suficiente para inhibir la
lipólisis pero no para mantener una normoglucemia, hace que estos pacientes no
desarrollen en condiciones habituales un cuadro de cetoacidosis. 3. Diabetes
secundarias. Pueden deberse a la existencia de enfermedades pancreáticas
(pancreatectomía, hemocromatosis, pancreatitis crónica), a endocrinopatías con
excesiva producción de hormonas hiperglucemiantes (síndrome de Cushing,
feocromocitoma, acromegalia) o estar relacionadas con síndromes genéticos
específicos (distrofia miotónica, ataxia telangiectásica). 4. Tolerancia disminuida a
la glucosa. Se caracteriza por la falta de manifestaciones clínicas y glucemias en
ayunas normales, pero con valores de glucosa en plasma anormalmente elevados en
el curso de la prueba de tolerancia glúcida. Las cifras de glucosa en ayunas están
por debajo de 110 mgs/dl, y a los 120 minutos de la administración de 75 gramos
de glucosa por vía oral se encuentran entre 140 y 200 mgs/dl. Normalmente deben
hallarse por debajo de 140 mgs/dl; cifras por arriba de 200 implican diabetes
franca. Los pacientes con el cuadro de tolerancia disminuida a los hidratos de
carbono pueden mantenerse en este estadio, revertir a lo normal o evolucionar a
una diabetes franca con una tasa del 1 al 5% anual. 5. Diabetes gestacional. Es la
intolerancia a la glucosa que aparece en el embarazo, fundamentalmente en la
segunda mitad, debido a que la reserva pancreática de insulina no es suficiente
para contrarrestar la acción de las hormonas hiperglucemiantes de este período de
la gestación (hormona placentaria lactogénica, cortisol libre aumentado,
prolactina). 6. Anormalidad potencial de la tolerancia a la glucosa. Los individuos
pertenecientes a esta categoría no tienen antecedentes de tolerancia anormal a la
glucosa, pero presentan un riesgo aumentado de desarrollar diabetes en relación
con la población general. Entran en esta categoría, entre otros, aquellos que
tienen un mellizo monocigotico u otro familiar de primer grado afectado con
diabetes, individuos obesos, y madres con abortos espontáneos a repetición o
polihidramnios, o bien niños con más de 4 kg de peso al nacer. La hiperglucemia es
la anomalía metabólica más obvia de la diabetes y parece desempeñar un papel
importante en el desarrollo de las complicaciones neurológicas y vasculares. Uno
de los mecanismos básicos que actuarían sería el de la glucosilación no enzimática
de las proteínas in vivo, proceso que guarda relación directa con los niveles de
glucosa. Un ejemplo de este proceso lo constituye la glucosilación de la
hemoglobina (Hb) con producción de Hb glucosilada, que normalmente representa
menos del 6,2% de la Hb total. Diabéticos mal controlados presentan cifras más
elevadas. La Hb glucosilada sufre una serie de alteraciones funcionales: tiene
mayor afinidad por el O2, y lo cede en menor proporción a los tejidos, pudiendo
producir hipoxia. Igualmente disminuye la elasticidad y deformabilidad
eritrocitaria, con la consiguiente dificultad en la microcirculación. Ocurre
igualmente la glucosilación de diversas proteínas tisulares y circulantes, con
alteraciones en su función, que podrían desempeñar un papel importante en el
desarrollo de las complicaciones vasculares y neurológicas de la diabetes. El
incremento de la vía metabólica de los polioles a nivel de las células de Schwann,
con aumento del sorbitol y la fructosa intracelular, puede conducir a alteraciones
celulares que llevan a la desmielinización y a la neuropatía.
Por otra parte, la hiperglucemia inhibe la captación de mioinositol en los nervios
periféricos, produciendo un déficit del mismo con la consiguiente disminución de la
velocidad de conducción nerviosa. Las alteraciones de las lipoproteínas plasmáticas
que se observan con frecuencia en la diabetes, así como la mayor prevalencia de
hipertensión arterial, contribuyen al desarrollo de las afecciones vasculares.
Alteraciones en el mecanismo inmunitario favorecen la aparición más frecuente de
infecciones en los pacientes con diabetes mal controlada.
Síntomas y signos
Aparte de las consecuencias directas de la hiperglucemia, los síntomas y signos de
la diabetes mellitus son aquellos producidos por las complicaciones agudas o
crónicas y los de la causa subyacente en el caso de existir ésta.
Consecuencias directas de la hiperglucemia
En un número apreciable de pacientes no existen manifestaciones clínicas
evidentes, excepto una obesidad, muchas veces de tipo androide, acompañada de
mayor resistencia a la insulina, que contribuye a la aparición de una DM2. En estos
casos el descubrimiento de la diabetes se hace por estudios sistemáticos de sangre
y orina. Las manifestaciones clínicas comprenden la poliuria, determinada por la
diuresis osmótica inducida por la glucosuria, con la consiguiente polidipsia y
polifagia, atribuibles en parte a la falta de entrada de glucosa al centro de la
saciedad, mecanismo éste que es insulinodependiente. Puede haber visión borrosa
por variaciones de la presión osmótica y aumento del diámetro anteroposterior del
cristalino, fatiga, debilidad y pérdida de peso por lipólisis y catabolismo proteico
aumentados producidos por la deficiencia insulínica.
Manifestaciones debidas a la existencia
de causas definidas productoras de diabetes .
Enfermedades pancreáticas
Pancreatitis crónica. La presencia de un dolor poco intenso o relativamente
constante que suele agravarse por la ingestión de alimentos, o de un dolor agudo
recurrente localizado en epigastrio y cuadrante superior izquierdo, irradiado al
dorso y con menor hipersensibilidad abdominal al examen que la prevista en
relación con su intensidad, sugiere la existencia de una pancreatitis crónica. Se
asocian malabsorción, que se manifiesta por la excreción de heces voluminosas y
malolientes, y pérdida de peso.
Hemocromatosis. Se la puede reconocer por la característica pigmentación
bronceada de la piel (causada por depósitos de hemosiderina), hepatomegalia,
astenia, malestar generalizado, dolor abdominal crónico, artropatía y síntomas
neurológicos inespecíficos. El hipogonadismo que forma parte del cuadro suele ser
hipogonadotrófico, manifestándose por impotencia, pérdida de libido, disminución
del vello corporal y atrofia testicular.
Pancreatitis aguda y tumores del páncreas. La presencia de una cicatriz
epigástrica puede ser la clave de una laparotomía exploradora relacionada con
estas patologías.
Enfermedades endocrinas extrapancreáticas
Sindrome de Cushing. El síndrome de Cushing causado por enfermedad hipofisaria
o adrenal, o como resultado de la administración crónica de corticoides en dosis
farmacológicas, se acompaña con frecuencia de diabetes. Esta se debe a un
aumento de la resistencia periférica a la insulina y de la gluconeogénesis hepática.
El examen muestra obesidad centrípeta con redondez de la cara y acúmulo de
tejido adiposo en el tronco, zonas supraclaviculares y columna cervicodorsal. La
piel es fina, rubicunda, con estrías gruesas rojo vinosas. Se producen equimosis por
fragilidad capilar aumentada. Hay hirsutismo y alteraciones menstruales en la
mujer. Son comunes la hipertensión arterial y la osteopenia, esta última producida
por catabolismo proteico exagerado de la matriz ósea proteica y un balance cálcico
negativo, lo cual causa dolores dorsales y fracturas de columna por compresión en
el 20% de los pacientes.
Acromegalia. Se acompaña de diabetes franca o intolerancia a los hidratos de
carbono en por lo menos el 25% de los pacientes. El exceso de somatotrofina se
asocia a una resistencia aumentada a la acción insulínica. Los signos y síntomas de
acromegalia aparecen lentamente. Consisten en hipertrofia de los tejidos blandos y
mayor aposición ósea, juntamente con visceromegalia. Aumentan de tamaño las
extremidades, de modo que el paciente se ve obligado a aumentar el tamaño de
anillos, guantes y zapatos. La piel se engrosa, los pliegues dérmicos se hacen más
prominentes, y aumentan la secreción sudorípara y sebácea. Son frecuentes el
fibroma molluscum y la acantosis nigricans. Existe prognatismo con diastasis
dentaria, y aumento de tamaño de los senos paranasales; esto último, junto con la
hipertrofia de las cuerdas vocales, es causa de voz grave. Se produce una
artropatía hipertrófica que a la postre conduce a cambios deformantes e
invalidantes. Existe bocio, hipertensión arterial y cardiomegalia. Pueden asociarse
las manifestaciones del síndrome tumoral hipofisario por la existencia del
macroadenoma somatotrófico, tales como cefaleas y alteraciones del campo visual.
Feocromocitoma. Se acompaña de intolerancia a los hidratos de carbono y con
menos frecuencia de diabetes franca, por aumento de la glucogenólisis y de la
resistencia periférica a la insulina. Es posible hallar cefaleas, palpitaciones,
traspiración profusa y pérdida de peso. Los síntomas son paroxísticos y se asocian
con incrementos de la presión arterial. En otros casos la hipertensión es
permanente, pero muestra variaciones notables. Los picos hipertensivos se asocian
con la liberación episódica de catecolaminas.
Hiperaldosteronismo primario. Producido por un adenoma suprarrenal o
hiperplasia suprarrenal bilateral que afecta a la zona glomerular en forma
selectiva, se acompaña de intolerancia a los hidratos de carbono o diabetes franca.
Las manifestaciones clínicas son las de la hipertensión arterial y con menos
frecuencia las de la hipokalemia, como astenia, lasitud, poliuria, polidipsia,
alcalosis, parestesias y arritmias cardíacas.
Insuficiencia suprarrenal crónica. De origen autoinmune, puede asociarse con
DM1. En estos casos el examen revela pérdida de peso, astenia, pigmentación
cutaneo- mucosa, hipotensión arterial, trastornos digestivos y apetito selectivo por
la sal.
Glucagonoma. Es un tumor de células alfa productoras de glucagón. Se asocia con
diabetes franca en el 60% de los casos, mientras que un 30% de los pacientes
presenta intolerancia a los hidratos de carbono. El síndrome se caracteriza
clínicamente por un exantema dérmico que aumenta y disminuye, llamado eritema
necrolítico migratorio, diabetes, pérdida de peso y anemia. La lesión cutánea
clásica comienza como una base eritematosa, se indura y adquiere vesículas
centrales y superficiales; las vesículas se erosionan y se cubren de costras. La
curación puede acompañarse de hiperpigmentación. Este proceso tarda de 7 a 14
días y las lesiones aparecen en una zona mientras curan en otras. A menudo hay
glositis, estomatitis y queilitis, y puede observarse onicólisis y uñas quebradizas.
Somatostatinoma. Puede acompanarse de diabetes leve, colelitiasis, esteatorrea
con malabsorción, dispepsia y pérdida importante de peso. Los enfermos pueden
manifestar también diarrea acuosa, anemia y rubor.
Otros hallazgos y asociaciones
Uremia. En la mayoría de los pacientes con uremia se encuentra intolerancia a los
hidratos de carbono.
Enfermedades hepáticas crónicas. Cualquiera que sea el tipo, pueden asociarse
con diabetes mellitus. Son evidentes en muchas ocasiones la ictericia con ascitis en
caso de cirrosis acompañada de diabetes.
Síndrome de Prader-Willi. La diabetes mellitus se acompaña en este síndrome de
obesidad acentuada, hipotonía, pene pequeño, y criptorquidia en los varones,
labios hipoplásicos en las niñas, manos y pies pequeños (acromicria), retraso
mental de grado variable, e hipogonadismo hipogonadotrófico y baja estatura en la
adultez.
Síndrome DIDMOAD. En este raro síndrome familiar se asocian en forma variable
diabetes insípida (DI), diabetes mellitus (DM), atrofia óptica (OA) y sordera (D).
Lipoatrofia. La lipoatrofia total asociada con diabetes puede ocurrir en niños y
adultos. Existe pérdida casi completa de la grasa subcutánea. La lipoatrofia parcial
suele comenzar en niños y adultos jóvenes, siendo más frecuente en el sexo
femenino. Los pacientes pierden la grasa de la cara y la mitad superior del cuerpo.
En algunos casos existe hipertrofia de la grasa en la mitad inferior del cuerpo.
Complicaciones agudas
Alergia a la insulina. Un número reducido de pacientes que inician tratamiento
insulínico experimentan diversas reacciones alérgicas locales en el sitio de la
inyección. Las manifestaciones consisten en prurito local, lesiones induradas y
eritematosas y, en ocasiones, pequeños nódulos subcutáneos. La frecuencia de
estos problemas ha disminuido mucho luego de la introducción de las nuevas
insulinas más purificadas, porcinas o humanas, y de los análogos. Algunos pacientes
pueden presentar reacciones sistémicas, como urticaria generalizada e incluso
reacciones anafilácticas.
Hiperlipidemia. En la cetoacidosis diabética el suero puede aparecer lechoso como
resultado de una acentuada hiperlipidemia. Esta alteración puede manifestarse en
el examen de fondo de ojo por la característica lipemia retiniana.
Hipoglucemia. La hipoglucemia constituye la exageración de la acción fisiológica
de la insulina; se la observa como complicación de la insulinoterapia, sobre todo
intensificada como resultado de su administración excesiva o de una sincronización
inapropiada con el ejercicio o con la ingesta de alimentos. Igualmente puede
constituir una complicación del tratamiento con hipoglucemiantes orales del grupo
de las sulfonilureas. Los hallazgos clínicos dependen, por una parte, de la
neuroglucopenia, y consisten en nerviosismo, irritabilidad, desorientación
temporoespacial, errores de cálculo, cefaleas, convulsiones y coma, y por otra
parte son expresión de la liberación de catecolaminas, tales como traspiración
profusa, temblor, ansiedad, palpitaciones con taquicardia, midriasis, piel fría e
hipertensión.
Cetoacidosis diabética. La cetoacidosis diabética constituye una emergencia
clínica que puede poner en peligro la vida del paciente, quien presenta un cuadro
de anorexia, náuseas, vómitos, poliura, polidipsia y astenia. En ocasiones el dolor
abdominal es una característica predominante, debido a menudo a estasis y
distensión gástrica o bien a irritación de la serosa peritoneal. Puede existir aliento
cetónico y una respiración profunda y sonora, con inspiraciones y espiraciones
amplias y de duración similar, ”hambre de aire”, la llamada respiración de
Kussmaul. Como consecuencia de la pérdida de agua por la diuresis osmótica, la
intolerancia digestiva y la taquipnea, el paciente presenta deshidratación que en el
examen clínico se traduce por piel y mucosas secas, globos oculares hundidos e
hipotónicos, y por taquicardia, hipotensión y oliguria debidas a la hipovolemia.
Existe disminución de los reflejos osteotendinosos. Librado a su evolución
espontánea, el cuadro se agrava con disminución del sensorio, desorientación y
coma. La falta absoluta o relativa de insulina conduce a la hiperglucemia y a la
cetoacidosis por una disminución de la utilización periférica de la glucosa y un
aumento de la glucogenólisis, la gluconeogénesis, el catabolismo proteico, la
lipólisis y la cetogénesis.
Síndrome hiperosmolar no cetósico. La existencia en un paciente mayor de 60
años de un cuadro clínico de poliuria intensa, hipovolemia, deshidratación y
manifestaciones neurológicas tales como desorientacion, convulsiones y pérdida de
conciencia, de lenta aparición, debe hacer pensar en la posibilidad de un síndrome
hiperosmolar no cetósico.
Infecciones agudas. La presencia de lesiones pruriginosas, color marrón rojizo, en
axilas o en la región genitocrural sugiere el diagnóstico de eritrasma, causado por
un pequeño bacilo grampositivo, el Corynebacterium rninutissimus. Las infecciones
cutáneas pueden asumir el aspecto de forúnculos o ántrax. Pueden presentarse
lesiones tales como candidiasis bucal (estomatitis, estomatitis angular), y balanitis
y vulvovaginitis por Candida, y la infección puede extenderse a la parte superior e
interna de los muslos y a los pliegues cutáneos. La celulitis necrotizante es una
grave complicación que puede comprometer al periné y las extremidades
inferiores. El 25% de los pacientes presenta enfisema subcutáneo. Las
dermatofitosis pueden ser, en el paciente diabético, la puerta de entrada de serias
infecciones susceptibles de llevar a la pérdida del pie. Las primeras
manifestaciones son prurito, eritema y maceración en los espacios interdigitales.
Pueden producirse vesículas y pústulas. Las fisuras abiertas en la profundidad de
los espacios interdigitales o en la superficie plantar de los dedos, constituyen sitios
ideales para la infección bacteriana agregada, origen de celulitis y osteomielitis.
Aun cuando los pies constituyen los sitios más comúnmente afectados esto puede
ocurrir igualmente en las manos y las ingles. La existencia, en combinaciones
variables, de síntomas y signos de polaquiuria, disuria, dolor urente durante la
micción, malestar suprapúbico, excreción de orina turbia y en ocasiones
hematúrica, fiebre, hipersensibilidad en el ángulo costovertebral, dolor en la fosa
lumbar y escalofríos, indica la presencia de una infección aguda del tracto urinario.
La asociación de fiebre, dolor lumbar y abdominal e insuficiencia renal debe hacer
sospechar una papilitis necrotizante. La presencia, en pacientes diabéticos de
edad, de un cuadro clínico grave de dolor persistente de oído con secreción
purulenta, tumefacción y dolor de partes blandas vecinas, junto con parálisis
facial, indica la probable existencia de una otitits externa maligna, producida en la
mayoría de los casos por gérmenes del tipo de la Pseudomona aeruginosa. Puede
complicarse con meningitis y trombosis de los senos venosos. La mucormicosis
rinocerebral se presenta en más del 75% de los casos en pacientes acidóticos, en
especial con cetoacidosis diabética. Las primeras manifestaciones clínicas son
congestión nasal con rastros de sangre, hinchazón y dolor facial u orbitario. El
examen de la mucosa nasal pone de manifiesto cornetes sucios, rojos o negros y
necrosados. Puede haber celulitis facial, perforación del paladar o del tabique
nasal y signos de sinusitis. La diseminación de la infeccción a la órbita causa
celulitis orbitaria, proptosis y desmejoría de la visión. La destrucción de los pares
craneanos III, IV y VI, de la rama oftálmica del V par y de los vasos sanguíneos que
cruzan el agujero óptico y la hendidura esfenoidal produce oftalmoplejía completa,
pupila fija y dilatada, anestesia corneal y facial superior, quemosis y hemorragia
conjuntival, y ceguera por obstrucción de la arteria central de la retina. Por lo
común la enfermedad se extiende para afectar la arteria carótida interna y a veces
el seno cavernoso, la lámina cribosa, las meninges, el encefalo y los huesos del
cráneo. Es frecuente el infarto cerebral producido por trastorno vascular.
Neuropatía aguda. Se la puede observar en general durante o a continuación de un
período de mal control metabólico. En ocasiones es la primera manifestación de
una diabetes desconocida. Pueden hallarse una variedad de síndromes neuropáticos
que afectan nervios motores y sensitivos de las extremidades superiores e
inferiores, incluyendo mononeuritis múltiples. Así, por ejemplo, la parálisis radial
puede producir la mano en gota. La parálisis de los nervios oculomotores, motor
ocular externo, motor ocular común y patético, así como la del facial, se observa
con frecuencia. El compromiso de los nervios motores oculares se instala en forma
brusca y se acompaña de dolores oculares; no existen modificaciones pupilares.
Complicaciones crónicas
Lipodistrofia insulínica. Lipoatrofia y lipohipertrofia. Ocurren en los sitios de
inyección de la insulina. Su observación es actualmente excepcional. La primera,
debida a impurezas en la preparación de insulina, se presentaba fundamentalmente
con la insulina de origen bovino, y consiste en la desaparición del tejido celular
subcutáneo, principalmente en jóvenes del sexo femenino. La hipertrofia se
atribuye a la acción lipogénica local de la insulina inyectada.
Enfermedad vascular periférica. La arteriopatía periférica en miembros inferiores
puede ser asintomática, poniéndose de manifiesto sólo por la exploración y pruebas
de esfuerzo, o bien puede expresarse por claudicación intermitente, dolor de
reposo y/o necrosis y gangrena. El dolor de la claudicación intermitente aparece
característicamente con la marcha y calma con el reposo. La localización más
habitual es a nivel de las pantorrillas, indicando una lesión femoropoplítea. Las
obstrucciones aortoilíacas se manifiestan por dolor en la zona glútea y el muslo; las
poplíteas y del tronco tibioperoneo por dolor en el tobillo y el pie. El dolor de
reposo indica que la isquemia es más severa. Aparece cuando el paciente adopta la
posición horizontal y se alivia algo en posición sentada, con las piernas pendientes,
que favorecería el flujo sanguíneo por la acción de la gravedad. Por otra parte,
esta posición puede provocar la aparición de edema, que agravaría la isquemia. El
dolor de reposo empeora con el frío y la deambulación. En el estudio fluxométrico
por efecto Doppler, un índice tobillo/brazo mayor de 0,50, y/o una presión
absoluta mayor de 80 mm Hg, excluyen la posibilidad de la isquemia como causa
del dolor. Los signos obtenidos en el examen clínico incluyen disminución o
desaparición de los pulsos periféricos, existencia de soplos, falta de vello,
disminución del crecimiento y alteraciones tróficas de las uñas, piel atrófica,
reluciente y delgada, palidez, disminución de la temperatura y pérdida de la grasa
subcutánea en el dorso de los pies. Los pulsos pueden ser normales y los soplos no
existir en reposo, desapareciendo los primeros y evidenciándose los últimos a
continuación de un ejercicio (caminar, subir escaleras, etc.). La elevación de los
miembros inferiores a 45’ produce aumento de la palidez cutánea y del
vaciamiento venoso. Con las piernas pendientes sin tocar el suelo, un tiempo de
relleno venoso mayor de 15 a 20 segundos, acompañado de rubor y en ocasiones de
tinte cianótico, indica insuficiencia arterial.
Enfermedad coronaria. La enfermedad coronaria puede presentarse clínicamente
como angina de pecho, infarto agudo de miocardio, insuficiencia cardíaca o muerte
súbita. Es importante destacar que las manifestaciones dolorosas de la isquemia
miocárdica están ausentes en una proporción importante de los casos (25%),
probablemente por el compromiso concomitante de la inervación cardíaca.
Nefropatía. El examen del paciente diabético con insuficiencia renal y uremia
puede revelar hipertensión arterial, pericarditis, anemia (palidez, taquicardia,
soplo de eyección sistólico que se ausculta mejor en la zona pulmonar y angina de
pecho en pacientes con enfermedad coronaria de base), diátesis hemorrágica
(epistaxis, metrorragias, equimosis postraumáticas), infecciones, trastornos
gastrointestinales (anorexia, náuseas, vómitos, hemorragias digestivas),
osteodistrofia, neumopatía, miopatía y prurito. La existencia de un síndrome
nefrótico se manifiesta por la presencia de edema y proteinuria importante.
Neuropatía crónica. Neuropatia diabética periférica. Entre las manifestaciones
sensitivas se encuentran el dolor y las parestesias. El dolor es un síntoma
primordial de la neuropatía; se localiza en los miembros inferiores y se presenta o
se exacerba durante el reposo, y es urente y fulgurante. Puede comprometer el
estado general del paciente, dado que no permite el reposo. Las parestesias, que
topográficamente se presentan en las mismas zonas que los dolores y en los
extremos distales de los miembros inferiores, se acentúan con el decúbito y el
reposo, y son aliviadas por el ejercicio, la marcha y el frío. Existe disminución de la
sensibilidad táctil y termoalgésica, responsables de las quemaduras que se
producen como consecuencia del uso de bolsas de agua caliente, y de lesiones
tróficas de los pies, así como disminución de la sensibilidad vibratoria
(apalestesia). Las alteraciones motoras, menos frecuentes, consisten en sensación
de inseguridad en la marcha, astenia y disminución de fuerzas, paresias y
raramente parálisis, seguida esta última de atrofia muscular. La hiporreflexia y la
arreflexia constituyen un signo fundamental de neuropatía periférica. El reflejo
más frecuentemente afectado es el aquiliano, siguiéndole en orden de frecuencia
el patelar. Las alteraciones musculares pueden ser secundarias a la lesión nerviosa
o primarias. Las lesiones secundarias se presentan especialmente en los extremos
distales de los miembros, fundamentalmente los inferiores. La atrofia de los
músculos propios del pie produce alteraciones estructurales por modificación de las
líneas de fuerza y puntos de apoyo, lo cual determina la aparición de
hiperqueratosis que se ulceran con facilidad a nivel de las cabezas del primero y
quinto metatarsianos y el pulpejo de los dedos, constituyendo la puerta de entrada
de infecciones. La ampolla o flictena inicial puede evolucionar a una úlcera
indolora, el mal perforante plantar.
La amiotrofia diabética primaria se caracteriza clínicamente por la presencia de
atrofia muscular a nivel de las cinturas escapular y pelviana, acompañadas de
algias musculares y disestesias.
Neuropatía autonómica. Cuando existe una vejiga neurogénica el paciente puede
referir micciones espaciadas, prolongadas, con chorro débil y sensación de pesadez
hipogástrica. La aparente incontinencia de orina puede ser expresión de una
micción por rebalsamiento. Es frecuente que los pacientes portadores de vejiga
neurogénica mejoren aparentemente de una polaquiuria nocturna previa. Cuando
se mide la primera micción matinal, se encuentran volúmenes de orina
anormalmente elevados, debido a que los pacientes orinan literalmente en su
propia vejiga durante la noche, y eliminan la orina al levantarse. El volumen de la
primera micción matinal es un dato importante para evaluar la existencia de una
vejiga neurogénica. La impotencia sexual generalmente coexiste con otros signos y
síntomas de nouropatía periférica y visceral, especialmente con una vejiga
neurogénica. El paciente puede referir igualmente eyaculación retrógrada como
expresión de la lesión del sistema nervioso autónomo, por falla en el cierre del
esfínter vesical interno. La presión de los testículos no despierta dolor. Las
manifestaciones clínicas de la neuropatía cardíaca incluyen taquicardia fija de
reposo sin respuesta a la maniobra de Valsalva, hipotensión ortostática, con mareos
y episodios sincopales al asumir en forma brusca la posición erecta, y la producción
de un infarto de miocardio que se presenta sin dolor. Puede haber alteraciones de
la sudoración. Los pacientes presentan hiperhidrosis e intolerancia al calor en la
mitad superior del cuerpo, especialmente en cara, cuello, axilas y manos. Esto
contrasta con la anhidrosis por debajo del ombligo, con piel seca, resquebrajada y
con descamación fácil, que se infecta fácilmente. Los trastornos digestivos se
manifiestan por retraso de la evacuación y retención e hipotonía gástrica, que se
traducen en náuseas, distensión abdominal y malestar posprandial general. Como
este síndrome altera los hábitos de ingestión alimentaria y la absorción de
alimentos, pueden ocurrir episodios de hipoglucemia. Pueden existir diarreas, de
aparición nocturna, acompañadas de incontinencia esfinteriana; evolucionan en
episodios y se acompañan en algunas ocasiones de esteatorrea. Se producen por
una motilidad intestinal disminuida, con sobrecrecimiento bacteriano exagerado.
En cuanto a las alteraciones pupilares se observa reducción del diámetro pupilar en
reposo, reflejo perezoso a la luz y contracciones fibrilares de escasa cuantía
(hippus).
Alteraciones osteoarticulares. Neuropatía (artropatía de Charcot). La diabetes
melliius es la causa más común de artropatía de Charcot. Se desarrolla por lo
general en pacientes con diabetes mal controlada de largo tiempo de evolución y
neuropatía periférica concomitante. Habitualmente no existe insuficiencia
vascular. Los pies se encuentran particularmente afectados, en especial las
articulaciones del tobillo y las metatarsofalángicas y metatarsianas.
Característicamente un traumatismo de menor cuantía es seguido por una
hinchazón indolora. Cuando algún tipo de dolor o de molestia están presentes, son
de mucha menor jerarquía considerando el grado de deformidad del pie. Con
frecuencia hay subluxación de la región mediotarsiana o de las articulaciones
metatarsofalángicas. El pie no tiene aspecto isquémico, presenta temperatura
normal y puede ser anhidrótico o hiperhidrótico. Los pulsos son habitualmente
palpables. Existe cierto grado de hipermovilidad articular.
Síndrome de la mano diabética. Se lo conoce con diversos términos, incluyendo
los de ”rigidez articular” y ”movilidad articular limitada”. Común en diabéticos
juveniles, se caracteriza por una movilidad limitada de pequeñas y grandes
articulaciones. Se puede demostrar pidiendo al paciente que intente aproximar
ambas manos en actitud de oración, oponiendo las superficies palmares de las
articulaciones interfalángicas proximales y distales. La incapacidad de lograr el
contacto de las superficies palmares de estas articulaciones demuestra la movilidad
limitada de las mismas. Puede asociarse con piel gruesa, tensa, de aspecto céreo,
particularmente en el dorso de las manos. Se acompaña igualmente, muy a
menudo, de una microangiopatia diabética.
Periartritis. La bursitis y la periartritis, que comprometen particularmente el
hombro, con frecuencia en forma bilateral, se observan más a menudo en
pacientes diabéticos.
Contractura de Dupuytren. La contracción de la fascia palmar, con nódulos
fibrosos e imposibilidad de extender los dedos, constituye un hallazgo
relativamente común en individuos con diabetes mellitus.
Alteraciones cutáneas. Necrobiosis lipoidea. Las lesiones precoces están
constituidas por pápulas lustrosas ligeramente elevadas, de l a 3 mm de diámetro,
con bordes bien definidos. Pueden mostrar una leve descamación o ser
moderadamente eritematosas. No desaparecen con la presión. Posteriormente se
trasforman en placas redondeadas, ovales o de forma irregular, con bordes bien
definidos, consistencia firme y una superficie que simula papel celofán estirado.
Dermopatía diabética. Estas lesiones son comunes en la región tibial, aunque
también pueden observarse en antebrazos y muslos. Comienzan como pequeñas
pápulas rojizas de 5 a 12 mm de diámetro, redondas u ovales, planas, que curan
gradualmente, dejando zonas atróficas e hiperpigmentadas.
Xantomas. Son expresión de la deposición tisular de lípidos en piel y algunas veces
en los tendones. Existen cuatro variedades clínicas de xantomas: plano, tuberoso,
eruptivo y tendinoso. Los pacientes diabéticos con hiperlipoproteinemia severa
presentan comúnmente xantomas eruptivos, conocidos anteriormente como
xantomas diabeticorum. Son pápulas firmes, rojo brillantes, que aparecen en las
zonas glúteas y en las extremidades, particularmente en las partes laterales y
dorsales de los antebrazos y alrededor de codos y rodillas. Un halo inflamatorio
peripapular constituye un importante signo diagnóstico. Las lesiones varían en
tamaño y pueden alcanzar un diámetro de 5 milímetros. Dado que son expresión de
una hipertrigliceridemia severa, que produce un plasma turbio lechoso, puede
observarse concomitantemente lipemia retinal. Cuando los xantomas planos se
localizan en los párpados, reciben el nombre de xantoma palpebral. Constituyen el
tipo más común de xantomas y comienzan como pequeñas lesiones amarillo naranja
del tamaño de una cabeza de alfiler, cubiertas por epidermis normal. Con el
trascurso de los meses se unen y engrosan formando eventualmente placas
irregulares que pueden cubrir casi enteramente la piel de los párpados. Es común
encontrar hipertrigliceridemia e hipercolesterolemia concomitantes. La
xantocromía consiste en un color amarillento observable en oportunidades en la
piel de pacientes diabéticos, principalmente en las palmas de las manos, plantas
de los pies y surcos nasolabiales. Es producida por la menor conversión de los
carotenos en vitamina A en el hígado.
Acantosis nigricans. Es una lesión simétrica, pigmentada, verrucosa, que se
presenta en los pliegues cutáneos. Se observa en diversas afecciones malignas y
endocrinopatías, incluyendo la diabetes mellitus. Otros tipos de lesiones cutáneas
se describen en los párrafos dedicados a complicaciones agudas y crónicas de la
diabetes.
Alteraciones oftalmológicas. Variaciones en la agudeza visual. Las variaciones en
la agudeza visual son comunes especialmente en pacientes insulinodependientes
con niveles de glucosa plasmática ampliamente fluctuantes; son producidas
principalmente por diferencias en la presión osmótica entre el cristalino y el
líquido extracelular.
Cataratas. Son producidas específicamente por la diabetes. Pueden ocurrir en
pacientes jóvenes, ser bilaterales, con una apariencia de copos de nieve en la
región subcapsular del cristalino. Las cataratas seniles aparecen más comúnmente
y a edad más temprana en individuos con diabetes.
Iridopatía. Esta alteración se observa en algunos diabéticos jóvenes mal
controlados, en quienes se deposita glucógeno en el epitelio pigmentario de la
superficie posterior del iris. Posteriormente una red de nuevos vasos sanguíneos se
desarrolla sobre la superficie anterior del iris circundando eventualmente la pupila.
El resultado final de este proceso puede ser un glaucoma.
Retinopatía. Puede ser inespecífica, resultado de cambios producidos por
aterosclerosis o hipertensión arterial, o ser consecuencia específica de la
microangiopatía diabética. Las lesiones de la retinopatía diabética incluyen: a)
cambios venosos que se caracterizan inicialmente por una dilatación venosa
generalizada, seguida luego de arrosariamiento, tortuosidad en el trayecto y
varicosidades con envainamiento que pueden preceder al desarrollo de
microaneurismas; b) cambios arteriales consistentes en hialinización y
estrechamiento de las arteriolas, resultado en parte de la aterosclerosis; c)
microaneurismas, hallazgo característico de la diabetes, que semejan hemorragias
puntiformes de tamaño variable distribuidas a nivel del polo posterior y en la
región macular; d) hemorragias, de forma redondeada, color rojo y mayor tamaño
que los microaneurismas; e) exudados, habitualmente duros y de color blanco o
amarillento; f) lesiones en forma de algodón en rama. Son infartos retinianos
resultantes de oclusión arterial y constituyen un signo de mal pronóstico; g)
enfermedad macular, que es una causa importante de ceguera; contribuyen a su
desarrollo los exudados, microaneurismas o hemorragias, siendo el edema macular
la causa principal de alteración de la visión; h) hemorragias del vítreo, que ocurren
a partir de vasos de neoformación como parte de la retinopatía proliferativa de la
diabetes. La fibrosis posterior puede llevar al desprendimiento de retina.
Metodología de estudio
Frente a la existencia de antecedentes familiares de diabetes, enfermedad
arteriosclerótica precoz, antecedentes obstétricos sugestivos, obesidad y/o
glucemias en ayuno ”border line”, corresponde efectuar una prueba oral de
tolerancia glúcida para diagnosticar una diabetes o una intolerancia a los hidratos
de carbono. El paciente debe recibir los tres días previos a la prueba una dieta
normal con por lo menos 200 gramos de hidratos de carbono; no debe tomar
medicamentos susceptibles de interferir en el metabolismo de los hidratos de
carbono ni presentar enfermedades intercurrentes. Estando en ayunas y sin
efectuar actividad física alguna, se le extrae sangre para cuantificar la glucemia
basal y luego se le administran 75 gramos de glucosa en 375 ml de agua,
evaluándose la glucemia a los 60 y 120 minutos. La curva normal muestra valores
menores de 110, 200 y 140 mg /dl a los 0,60 y 120 minutos, respectivamente.
Cifras entre 140 y 200 mg a los 120 minutos indican intolerancia a los hidratos de
carbono. Valores en ayunas iguales o superiores a 126 mg/dl y a 200 mg/dl a los
120 minutos indican diabetes franca. La existencia de dos glucemias en ayunas
superiores a 126 mg/dl indica diabetes y hace innecesaria la realización de una
prueba de tolerancia glúcida. Glucemias de ayuno entre 110 y 125 mgs/dl indica lo
que se designa como glucemia alterada de ayuno. En un paciente en el cual ya se
ha diagnosticado una diabetes, la evaluación del grado de control metabólico se
hace fundamentalmente midiendo las glucemias en ayunas y posprandiales, ya sea
en el laboratorio o por automonitoreo, y cuantificando las proteínas glucosiladas,
que miden el control metabólico durante un período de una semana, o la
hemoglobina glucosilada (HbA1c), que refleja el control durante las 6 a 8 semanas
precedentes. En un individuo no diabético o en un paciente diabético bien
controlado, la hemoglobina glucosilada es menor del 6,2% de la hemoglobina total.
Corresponde igualmente evaluar los lípidos plasmáticos, colesterol total, colesterol
HDL y triglicéridos, ya que las dislipoproteinemias constituyen otro factor de riesgo
para el desarrollo de enfermedad macrovascular arteriosclerótica. Considerando las
complicaciones neurológicas y vasculares a que son susceptibles los enfermos con
diabetes, debe efectuarse periódicamente un fondo de ojo con
retinofluoresceinografía, una evaluación de la función renal incluyendo la
cuantificación de la microalbuminuria (30 a 300 mgs/24 horas) o de la
macroproteinuria (mayor de 300 mgs/24 horas) y estudios de evaluación de la
circulación coronaria, cerebral y en extremidades inferiores, cuya magnitud estará
indicada por la presencia de síntomas y el criterio clínico. De observarse síntomas y
signos de neuropatía se podrá efectuar una medición de la velocidad de conducción
de los nervios periféricos.