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Trastornos del sueño
Trastornos por deterioro cognitivo: delirium y demencia
Agresividad
Abusos, maltrato y violencia en la familia
Trastornos del sueño
Un tercio de la vida de la persona trascurre durmiendo, por lo que es lógico que la calidad y cantidad de éste repercuta en su estado
de vigilia. La incidencia de la alteración de éste es elevada, más de la mitad de la población ha sufrido en algún momento de su
vida este trastorno. Los mecanismos responsables de los períodos de sueño o de vigilia son el sistema reticular activador (el de la
vigilia) y el sistema reticular depresor (sueño por inhibición del sistema reticular activador). El sueño es un episodio dentro del
ritmo circadiano sueño-vigilia; es un proceso biológico fundamental, complejo y activo, compuesto de dos ciclos repetidos que
representan las diversas fases de la actividad cerebral y corporal.
Cada ciclo se constituye por una sucesión periódica de las distintas fases del sueño (REM y No REM) que tiene una duración
media de 90 minutos y que se presentan con una frecuencia de 4-6 veces por noche o período total de sueño. La fase REM se
caracteriza por una serie de movimientos oculares rápidos fácilmente observables donde los ritmos metabólicos y la actividad
cerebral son similares al estado de alerta, sin embargo el electromiograma refleja una abolición total del tono muscular; es el
período de "sueños" por excelencia;del período total de sueño un 20-25% corresponde a esta fase. La fase No REM se caracteriza
porque en ella no existen movimientos oculares rápidos y consta de 4 fases: fase 1 o de somnolencia (vigilia relajada, corresponde
a un 5% del sueño total), fase 2 o de sueño ligero (el sueño propiamente dicho, 50% del total), fases 3 y 4 o de sueño lento profundo (el sueño reparador, 10-20% del total); si en esta fase el sujeto se despierta por estímulos externos presentará un estado
psíquico próximo a la confusión mental.
A. Trastornos primarios del sueño
a. Disomnias
Trastorno primariamente psicógeno en la que la alteración consiste en la afectación de la cantidad, calidad o dirección del
sueño, debido a causas emocionales. Dentro de este grupo encontramos el insomnio primario, la hipersomnia primaria, la
narcolepsia, el trastorno del sueño relacionado con la respiración, el trastorno del ciclo circadiano y la disomnia no
especificada.
 Insomnio primario
El síntoma predominante es la dificultad para iniciar o mantener el sueño, o no tener un sueño reparador, durante al menos 1
mes. La alteración del sueño (o la fatiga diurna asociada) provoca malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral
o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.
La alteración del sueño no aparece exclusivamente en el transcurso de la narcolepsia, el trastorno del sueño relacionado con la
respiración, el trastorno del ritmo circadiano o una parasomnia. La alteración no aparece exclusivamente en el transcurso de otro
trastorno mental (p. ej., trastorno depresivo mayor, trastorno de ansiedad generalizada, delirium).
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La alteración no es debida a los efectos fisiológicos directos de sustancia (p. ej., drogas, fármacos) o de una enfermedad médica.
(CIE-10)
 Hipersomnia primaria
Presencia de somnolencia excesiva como mínimo durante 1 mes (o menos si se trata de la forma recurrente), tal y como ponen
de evidencia episodios prolongados de sueño nocturno o episodios de sueño diurno que tienen lugar casi cada día. La
somnolencia excesiva provoca un malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral, o de otras áreas importantes de
la actividad del individuo.
La somnolencia excesiva no puede explicarse mejor por la presencia de un insomnio y no aparece exclusivamente en el
transcurso de otro trastorno mental (p. ej., narcolepsia, trastorno del sueño relacionado con la respiración, trastorno del ritmo
circadiano o parasomnia) y no puede atribuirse a una cantidad inadecuada de sueño.
La alteración no aparece exclusivamente en el transcurso de otro trastorno mental. La alteración no se debe a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej., drogas fármacos) o de una enfermedad médica. (CIE-10)
 Narcolepsia
Ataques de sueño reparador irresistibles que aparecen diariamente durante un mínimo de 3 meses. Presencia de uno o ambos de
los siguientes síntomas: cataplejía (es decir, episodios breves y súbitos de pérdida bilateral del tono muscular, la mayoría de las
veces en asociación con emociones intensas); e intrusiones recurrentes de elementos del sueño REM en las fases de transición
entre el sueño t, la vigilia, tal y como indican las alucinaciones hipnagógicas o hipnopómpicas o las parálisis del sueño al principio
o al final de los episodios de sueño.
La alteración no se debe a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej., drogas, fármacos) o de una enfermedad médica.
(CIE-10)
 Trastorno del sueño relacionado con la respiración
Desestructuración del sueño que provoca somnolencia excesiva o insomnio y que se considera secundaria a una patología
respiratoria relacionada con el sueño (p. ej., síndromes de apnea obstructiva del sueño o de apnea central del sueño o de
hipoventilación alveolar central).
La alteración no se explica mejor por la presencia de otro transtrono mental y no se debe a los efectos fisiológicos directos de una
sustancia (p. ej., drogas, fármacos) o de otra enfermedad médica (diferente de un trastorno de la respiración relacionado con el
sueño). (CIE-10)
 Trastorno del ritmo circadiano
Presencia persistente o recurrente de un patrón de sueño desestructurado que obedece a una mala sincronización entre el sistema
circadiano endógeno de sueño-vigilia del individuo, por una parte, y las exigencias exógenas de espaciamiento y duración del
sueño, por otra. Las alteraciones del sueño provocan un malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras
áreas importantes de la actividad del individuo. Las alteraciones del sueño no aparecen exclusivamente en el transcurso de otro
trastorno del sueño u otro trastorno mental. El trastorno no se debe a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej.,
drogas, fármacos) o de una enfermedad médica. Existen distintos tipos que se detallan a continuación.
Tipo sueño retrasado: patrón de sueño persistente que consiste en acostarse y despertarse tarde, con incapacidad para conciliar el
sueño y levantarse a horas más tempranas pese a desearlo.
Tipo jet lag: somnolencia y estado de alerta presentes en momentos del día inadecuados, y que aparece después de repetidos viajes
transmeridionales a zonas con diferente horario.
Tipos cambios de turno de trabajo: insomnio que aparece durante las horas que el individuo debería dormir o somnolencia excesiva
durante las horas en que debería estar despierto, debido a un turno de trabajo nocturno o a un cambio repetido del turno de trabajo.
b. Parasomnias
Conjunto de alteraciones cualitativas, fenómenos anómalos que aparecen durante el sueño. Dentro de este grupo se incluyen: las
pesadillas, los terrores nocturnos, el sonambulismo y la parasomnia no especificada.
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 Pesadillas
Despertares repetidos durante el período de sueño mayor o en las siestas diurnas, provocados por sueños extremadamente
terroríficos y prolongados que dejan recuerdos vividos, y cuyo contenido suele centrarse en amenazas para la propia supervivencia,
seguridad o autoestima. Los despertares suelen ocurrir durante la segunda mitad del período de sueño. Al despertarse del sueño
terrorífico, la persona recupera rápidamente el estado orientado y despierto (a diferencia de la confusión y desorientación que
caracterizan los terrores nocturnos y algunas formas de epilepsia). Las pesadillas, o la alteración del sueño determinada por los
continuos despertares, provocan malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la
actividad del individuo.
Las pesadillas no aparecen exclusivamente en el transcurso de otro trastorno mental (p. ej., delirium, trastorno por estrés
postraumático) y no se deben a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej., drogas, fármacos) o de una enfermedad
médica. (CIE-10)
 Terrores noctunos
Episodios recurrentes de despertares bruscos, que se producen generalmente durante el primer tercio del episodio de sueño mayor
y que se inician con un grito de angustia. Aparición durante el episodio de miedo y signos de activación vegetativa de carácter
intenso, por ejemplo, taquicardia, taquipnea y sudoración. El individuo muestra una falta relativa de respuesta a los esfuerzos de
los demás por tranquilizarle. Existe amnesia del episodio: el individuo no puede describir recuerdo alguno detallado de lo
acontecido durante la noche. Estos episodios provocan malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral, o de otras
áreas importantes de la actividad del individuo.
La alteración no se debe a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej., drogas, fármacos) o de una enfermedad médica.
(CIE-10)
 Sonambulismo
Episodios repetidos que implican el acto de levantarse de la cama y andar por las habitaciones en pleno sueño, que tienen un lugar
generalmente durante el primer tercio del período de sueño mayor. Durante estos episodios, el individuo tiene una mirada fija y
perdida, se muestra relativamente arreactivo a los intentos de los demás para establecer un diálogo con él y sólo puede ser
despertado a base de grandes esfuerzos. Al despertar (tanto en pleno episodio como a la mañana siguiente), el sujeto no recuerda
nada de lo sucedido. A los pocos minutos de despertarse del episodio de sonambulismo, el individuo recobra todas sus facultades y
no muestra afectación del comportamiento o las actividades mentales (aunque en un primer momento puede presentar confusión o
desorientación).
Los episodios de sonambulismo provocan malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas
importantes de la actividad del individuo. La alteración no se debe a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej.,
drogas, medicamentos) o de una enfermedad médica. (CIE-10).
B. Trastornos del sueño relacionados con otro trastorno mental
a. Insomnio relacionado con otro trastorno mental
Dificultad para conciliar o mantener el sueño, o la sensación de sueño no reparador al despertarse, durante al menos 1 mes,
asociadas a fatiga diurna o afectación de las actividades diarias. Las alteraciones del sueño (o sus secuelas diurnas) provocan
malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo. El
insomnio se considera relacionado con otro trastorno (p. ej., trastorno depresivo mayor, trastorno de ansiedad generalizada, trastorno adaptativo con síntomas de ansiedad), pero reviste la suficiente gravedad como para merecer una atención clínica
independiente. Estas alteraciones no se explican mejor por la presencia de otro trastorno del sueño (p. ej., narcolepsia, trastorno del
sueño relacionado con la respiración o una parasomnia).
Estas alteraciones no se deben a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej., drogas, fármacos) o de una
enfermedad médica. (CIE-10)
b. Hipersomnia relacionada con otro trastorno mental
Presencia de somnolencia excesiva durante al menos 1 mes, tal como ponen de relieve episodios de sueño nocturno más
prolongados de lo normal o aparición casi diaria de episodios de sueño diurno. La somnolencia excesiva provoca malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo. La hipersomnia se
considera relacionada con otro trastorno (p. ej., trastorno depresivo mayor, trastorno distímico), pero es de suficiente gravedad
como para merecer una atención clínica independiente. Estas alteraciones no se explican mejor por la presencia de otro trastorno
del sueño (p. ej., narcolepsia, trastorno del sueño relacionado con la respiración o una parasomnia) o por una cantidad insuficiente
de sueño.
Estas alteraciones no se deben a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej., drogas, medicamentos) o de una
enfermedad médica. (CIE-10)
C. Otros trastornos del sueño
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a. Trastorno del sueño debido a una enfermedad médica
Alteración prominente del sueño de suficiente gravedad como para requerir una atención clínica independiente. A partir de la
historia clínica, la exploración física o las pruebas de laboratorio hay pruebas de que las alteraciones del sueño son la
consecuencia fisiológica directa de una enfermedad médica. Estas alteraciones no se explican mejor por la presencia de otro
trastorno (p. ej., trastorno adaptativo en el que el agente estresante es una enfermedad médica grave). Estas alteraciones no
aparecen exclusivamente en el transcurso de un delirium. Estas alteraciones del sueño no cumplen los criterios para la narcolepsia
ni trastorno del sueño relacionado con la respiración.
Estas alteraciones provocan malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la
actividad del individuo. (CIE-10)
b. Trastorno del sueño inducido por sustancias
Alteración prominente del sueño de suficiente gravedad como para merecer una atención clínica independiente. A partir de la
historia clínica, la exploración física, o los hallazgos de laboratorio, hay pruebas de que 1 o 2: los síntomas del Criterio A aparecen
durante la intoxicación o la abstinencia, o dentro del mes siguiente, el fármaco está relacionado etiológicamente con la alteración
del sueño. La alteración no se explica mejor por la presencia de un trastorno del sueño no inducido por sustancias. Entre las
pruebas que demuestran que los síntomas se explicarían mejor por la presencia de un trastorno del sueño no inducido por
sustancias se incluyen las siguientes: la aparición de los síntomas precede al consumo de la sustancia (o fármaco); los síntomas
persisten por un período considerable de tiempo (p. ej., alrededor de 1 mes) tras el período agudo de abstinencia o intoxicación
grave, o exceden claramente de los que cabría esperar teniendo en cuenta el tipo o la cantidad de sustancia consumida o la duración
de este consumo; o existen otras pruebas que sugieren la existencia de un trastorno del sueño no inducido por sustancias
independiente (p. ej., una historia de episodios de carácter recurrente no relacionados con sustancias).
La alteración no aparece exclusivamente en el transcurso de un delirium. La alteración provoca malestar clínicamente significativo
o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo. (CIE-10).
D. Tratamiento
El tratamiento de este tipo de trastornos se basa en: medidas de higiene de sueño, intervenciones psicológicas específicas y uso de
psicofármacos (hipnóticos) en los casos necesarios.
E. Diagnósticos de enfermería
Los diagnósticos de enfermería más frecuentes en los trastornos del sueño son:
Deterioro del patrón del sueño
Ansiedad
Alteración de los procesos del pensamiento
F. Intervenciones de enfermería
Las intervenciones de enfermería irán encaminadas a instruir al paciente sobre medidas que favorezcan el descanso y sueño
reparador, se educará sobre normas higiénicas del sueño, sobre técnicas de relajación, sobre conductas que debe evitar y como
siempre hacer un plan de cuidados individualizado dependiendo del trastorno específico y de las necesidades de cada paciente.
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Trastornos por deterioro cognitivo: delirium y demencia
A. Delirium
El delirium formaría parte de los trastornos exógenos agudos, en los cuales la sintomatología principal es un alteración de la
conciencia. La forma de presentación es variada y como, característica principal del delirium, es una fluctuación del cortejo
sintamatológico. La etiología es múltiple y variada, pero existen factores predisponentes como son la edad (es más frecuente en
niños y ancianos), enfermedades previas, factores psicológicos y factores ambientales como el aislamiento social. Su duración es
variable y su gravedad fluctúa desde leve a muy grave. Encontramos diversos tipos que se detallan a continuación.
a. Delirium debido a enfermedad médica
Alteración de la conciencia (p. ej., disminución de la capacidad de atención al entorno) con disminución de la capacidad para
centrar, mantener o dirigir la atención. Cambio en las funciones cognoscitivas (como déficit de memoria, desorientación, alteración
del lenguaje) o presencia de una alteración perceptiva que no se explica por la existencia de una demencia previa o en desarrollo.
La alteración se presenta en un corto período de tiempo (habitualmente en horas o días) y tiende a fluctuar a lo largo del día.
Demostración a través de la historia, de la exploración física y de las pruebas de laboratorio de que la alteración es un efecto
fisiológico directo de una enfermedad médica. (CIE-10)
b. Delirium por intoxicación por sustancias
Alteración de la conciencia (p. ej., disminución de la capacidad de atención al entorno) con disminución de la capacidad para
centrar, mantener o dirigir la atención. Cambio en las funciones cognoscitivas (como déficit de memoria, desorientación, alteración
del lenguaje) o presencia de una alteración perceptiva que no se explica por la existencia de una demencia previa o en desarrollo.
La alteración se presenta en un corto período de tiempo (habitualmente en horas o días) y tiende a fluctuar a lo largo del día. El
consumo de medicamentos se estima relacionado etiológicamente con la alteración. (CIE-10)
c. Delirium por abstinencia de sustancias
Alteración de la conciencia (p. ej., disminución de la capacidad de prestar atención al entorno) con reducción de la capacidad para
centrar, mantener o dirigir la atención. Cambio en las funciones cognoscitivas (como deterioro de la memoria, desorientación,
alteración del lenguaje) o presencia de una alteración perceptiva que no se explica por una demencia previa o en desarrollo.
La alteración se presenta en un corto período de tiempo (habitualmente en horas o días) y tiende a fluctuar a lo largo del día.
Demostración, a través de la historia, de la exploración física y de las pruebas laboratorio, de que los síntomas de los Criterios A y
B se presentan durante poco después de un síndrome de abstinencia.
Este diagnóstico debe hacerse en lugar del diagnóstico de abstinencia de sustancias sólo cuando síntomas cognoscitivos excedan de
los propios del síndrome de abstinencia y cuando los síntomas sean la suficiente gravedad como para merecer una atención clínica
independiente. (CIE-10)
d. Delirium debido a múltiples etiologías
Alteración de la conciencia (p. ej., disminución de la capacidad de prestar atención al entorno) con reducción de la capacidad para
centrar, mantener o dirigir la atención. Cambio en las funciones cognoscitivas (como deterioro de la memoria, desorientación,
alteración del lenguaje) o presencia de una alteración perceptiva que no se explica por una demencia previa o en desarrollo.
La alteración se presenta en un corto período de tiempo (habitualmente en horas o días) y tiende a fluctuar a lo largo del día.
Demostración, a través de la historia, de la exploración física o de las pruebas de laboratorio, de que el delirium tiene más de una
etiología (p. ej., más de una enfermedad médica, una enfermedad médica más una intoxicación por sustancias o por efectos
secundarios de los medicamentos). (CIE-10)
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En el delirium debe iniciarse un tratamiento etiológico cuanto antes para evitar complicaciones. El tratamiento farmacológico se
administrará a aquellos pacientes que requieran sedación, puede usarse tioridacina o clormetiazade.
B. Demencia
Síndrome adquirido, de naturaleza orgánica, caracterizado por un deterioro permanente de la memoria y otras funciones
intelectuales y frecuentemente acompañado de otros trastornos psiquiátricos que ocurre sin alteración del nivel de conciencia
afectando al funcionamiento social.
La sintomatología que suele aparecer afecta a diversos campos: a nivel de conciencia (omnubilación y confusión, deteriorando
ambas el rendimiento intelectual y dando una apariencia demencial), a nivel afectivo (labilidad emocional, cierto grado de
indiferencia afectiva, estados depresivos y ansiedad inespecífica), a nivel de lenguaje (disartria, hipofonía, lentitud, omisiones
gramaticales, parafasias, e hiperseveraciones verbales como ecolalia y palilalia), a nivel de memoria (en ocasiones son las primeras
manifestaciones de la enfermedad con evolución rápida y el individuo no parece ser consciente de ello), praxias (incapacidad para
llevar a cabo movimientos y gestos simples o escalonados debido a lesiones cerebrales), y a nivel de orientación (pierden primero
la temporal, seguida de la espacial y por último la de las personas). Existen distintos tipos de demencias que se detallan a
continuación.
a. Demencia tipo Alzheimer
Presencia de múltiples déficit cognoscitivos que se manifiestan por: deterioro de la memoria (deterioro de la capacidad para
aprender nueva información o recordar información aprendida previamente), una (o más) de las siguientes alteraciones cognoscitivas: afasia (alteración del lenguaje), apraxia (deterioro de la capacidad para llevar a cabo actividades motoras, a pesar de que
la función motora está intacta) , agnosia (fallo en el reconocimiento o identificación de objetos, a pesar de que la función sensorial
está intacta), alteración de la ejecución (p. ej., planificación, organización, secuenciación y abstracción). También se ve alterada la
conducta, presentando inquietud, agresividad verbal y física, vagabundeo, desinhibición sexual, conductas infantiles, etc.
El curso se caracteriza por un inicio gradual y un deterioro cognoscitivo continuo; el paciente va perdiendo su capacidad funcional
hasta llegar a perder el mantenimiento de su autonomía.
Distinguimos dos tipos de demencia tipo Alzheimer, la de inicio temprano (su inicio es a los 65 años o antes) y la de inicio tardío
(su inicio es después de los 65 años).
b. Demencia vascular
Presencia de los múltiples déficit cognoscitivos que se manifiestan por: deterioro de la memoria (deterioro de la capacidad para
aprender nueva información o recordar información aprendida previamente), una (o más) de las siguientes alteraciones
cognoscitivas: afasia (alteración del lenguaje), apraxia (deterioro de la capacidad para llevar a cabo actividades motoras, a pesar de
que la función motora está intacta), agnosia (fallo en el reconocimiento o identificación de objetos a pesar de que la función
sensorial está intacta), alteración de la actividad constructiva (p. ej., planificación, organización, secuenciación y abstracción).
También aparecen signos y síntomas neurológicos (alteraciones en la marcha, enlentecimiento psicomotor y alteraciones
esfinterianas).
La sintomatología tiene un inicio brusco y curso fluctuante aunque no es determinante, se acepta que en estadíos iniciales son más
acentuadas las alteraciones del humor que la pérdida de memoria. La labilidad emocional y síntomas depresivos son más frecuentes
y hay mejor conservación de la personalidad que en la enfermedad de Alzheimer.
c. Demencia debida a otras enfermedades médicas
Existen diversos tipos de demencias debidas a otras enfermedades médicas como pueden ser por VIH, traumatismo craneal,
enfermedad de Parkinson, enfermedad de Huntington, enfermedad de Pick o enfermedad de Creutzfeldt-Jakob.
C. Tratamiento
El tratamiento farmacológico de las demencias va encaminado a evitar o paliar la degeneración neuronal, potenciar su actividad y
metabolismo cerebral, y aliviar síntomas asociados al deterioro cognitivo,demás también se centrará en evitar síntomas
depresivos y psicóticos.
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Los fármacos empleados son inhibidores de acetilcolinesterasa que posibilitan la recuperación _ración de ciertas funciones
cognitivas. Las terapias no farmacológicas se llevarán a cabo -especialmente en fases leve y moderada, utilizando técnicas de
psicoestimulación cer finalidad rehabilitadora; esta intervención es útil cuando se combina con fármacos. Par, este tipo de
trastornos se emplean programas de rehabilitación cognitiva: programa _de psicoestimulación integral, taller de memoria y
actividades de la vida diaria, taller psicoestimulación cognitiva, taller de psicoexpresión y taller ocupacional.
D. Diagnósticos de enfermería
Los diagnósticos de enfermería más frecuentes en los trastornos por deterioro cogn:
tivo: delirio y demencia, son:
Alteración de la percepción sensorial
Confusión
Alteración de los procesos del pensamiento
Deterioro de la memoria
Ansiedad
Afrontamiento inefectivo
Aislamiento social
Interrupción de los procesos familiares
Riesgo de violencia autodirigida
Alteración del patrón del sueño
Déficit de autocuidados
Déficit de actividades recreativas
Deterioro de la movilidad física
Baja autoestima
Trastornos de la identidad personal
Déficit de conocimiento
Patrón sexual inefectivo
Deterioro de la comunicación verbal.
E. Intervenciones de enfermería
Las intervenciones de enfermería en los trastornos por deterioro cognitivo irán encaminadas a establecer una relación de confianza
para facilitar un buen abordaje terapéutico, aportar información sobre su enfermedad al paciente y su familia, determinar si el
paciente requiere ayuda exterior para mantener un estado óptimo de salud, establecer junto con el cuidador una serie de cambios en
el entorno con el fin de evitar accidentes, favorecer la relación con otras personas del entorno, orientar frecuentemente al paciente
en tiempo y espacio, fomentar la autoestima, establecer objetivos realistas con la colaboración del paciente, instruir sobre técnicas
de relajación y realizar terapia familiar si precisa. Las actividades más específicas se determinarán en el plan de cuidados
individualizado que se realizará a cada paciente.
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Agresividad
La agresividad es un estado emocional que consiste en sentimientos de odio y deseos de dañar a otra persona, animal u objeto. La
agresión es cualquier forma de conducta que pretende herir física y o psicológicamente a alguien. La agresividad es un factor del
comportamiento normal puesto en acción ante determinados estados para responder a necesidades vitales, que protegen la
supervivencia de la persona y de la especie, sin que sea necesaria la destrucción del adversario.
La psicopatología de la agresividad incluye diversas variantes. Son numerosos los problemas psicopatológicos que pueden
presentar asociada a la conducta agresiva. Las formas más graves suelen presentar varios de estos trastornos (por ejemplo, alcohol
y epilepsia). Las formas concretas en que se expresa la agresión manifiestan las características particulares de simpleza o
elaboración, de exageración o incoherencia, según los casos y su contexto.
A. Manifestaciones clínicas
Puede aparecer esta conducta agresiva con distintas manifestaciones clínicas que se detallan a continuación.
a) Retraso mental
b) Trastornos mentales de base orgánica (demencias, trastornos postraumáticos, algunos trastornos epilépticos, otros asociados a
problemas no primariamente cerebrales).
c) Estados de intoxicación por sustancias psicoactivas (alcohol, psicoestimulantes, nuevas sustancias alertizantes, desinhibición de
la agresividad por psicofármacos y mezcla de sustancias).
d) Trastornos del control de los impulsos. Según la CIE-10, el llamado Trastorno explosivo intermitente que se define por varios
episodios aislados de dificultad para controlar los impulsos agresivos, que dan lugar a violencia o a destrucción de la propiedad. El
grado de agresividad durante los episodios es desproporcionado con respecto a la intensidad de cualquier estresante psicosocial
precipitante.
e) Trastornos de personalidad de tipo antisocial.
f)Trastornos afectivos (estados maníacos con rabia intensa, suicidios depresivos en los que se puede actuar contra la vida de seres
queridos que están subordinados al paciente).
g) En los trastornos del tipo de la esquizofrenia, aunque infrecuente, suele parecer extremadamente dramática, mal adaptativa e
incoherente.
B. Tratamiento
El tratamiento irá encaminado a controlar la agresividad con medidas farmacológicas y psicoterapéuticas. A nivel farmacológico se
utilizan neurolépticos, ansiolíticos, litio, hipotensores, cafeína (por su efecto paradójico). Y desde el punto de vista psicoterapéutico
pueden destacarse el entrenamiento en habilidades sociales, las técnicas de relajación y visualización, el psicodrama y la
bioenergética. Otras actividades corporales como el deporte en grupo o las artes marciales pueden facilitar una conducta más
consciente y social.
C. Diagnósticos de enfermería
Los diagnósticos de enfermería más frecuentes en la agresividad son:
Ansiedad
Riesgo de violencia dirigida a otros
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Afrontamiento familiar inefectivo
Manejo inefectivo del régimen terapéutico Aislamiento social
Dificultad en el mantenimiento del hogar
D. Intervenciones de enfermería
Las intervenciones de enfermería más frecuentes en este tipo de pacientes irán encaminadas en un principio a crear un clima de
confianza en el que el sujeto pueda expresar sus sentimientos mostrando por parte de enfermería una actitud asertiva sin emitir
juicios de valor, instruir en técnicas de relajación, apoyo emocional tanto al individuo como a su familia y las actividades más
específicas vendrán determinadas en cada caso concreto a través de un plan de cuidados individualizado.
Abusos, maltrato y violencia en la familia
A. Violencia familiar
Son innumerables las formas la violencia familiar.
Puede pensarse en violencia hacia los mayores, entre cónyuges, hacia los niños, las mujeres, los hombres, los discapacitados, etc.
Además siempre es difícil precisar un esquema típico familiar, debido a que la violencia puede ser física o psíquica, y ocurre en
todas loas clases sociales, culturas y edades. La mayoría de las veces se trata de los adultos hacia una o varios individuos. La
violencia en el seno de la familia se produce de diferentes maneras. Algunas de las más frecuentes son el abuso físico, emocional o
sexual, y el abandono de las parejas, los niños y los ancianos.
El abuso o maltrato se define por la producción voluntaria de lesiones físicas o angustia y privaciones mentales por parte de un
suministrador de servicios ensenciales. El término de violencia hace referencia a la fuerza física que se ejerce con el propósito de
violentar o dañar,injusta manifestación de poder que suele dar lugar a lesiones físicas. La violencia doméstica es la descripción de
la presencia de maltrato en la familia. Encontramos distintos tipos de violencia: física, psicológica, material, social y sexual.
a. Violencia física
Golpes, heridas, cortes, disparos, quemaduras, violación; privación de atención personal de las necesidades básicas de
alimentación, agua, calor, limpieza, atención sanitaria incluida la preventiva, contacto social, educación y supervisión de los hijos.
b. Violencia psicológica
Agresión verbal y amenazas de daño físico generalmente con el fin de intimidar y manipular; sarcasmo, humillación,
desvalorización, crítica; patrones de comunicación deteriorados e inconsistentes incluidos el vacío y el silencio.
c. Violencia material
Robo de dinero o propiedades; uso indebido de dinero o propiedades.
d. Violencia social
Violación de los derechos de la persona; aislamiento de la víctima.
e. Violencia sexual
La actividad sexual bajo presión o por fuerza que incluye el lenguaje o acciones sexualmente estimulantes, los tocamientos o
contactos sexuales impropios y la violación; y el incesto que consiste en el contacto sexual entre parientes consanguíneos.
B. Etiología
La etiología de la violencia familiar no responde a una sola causa sino que intervienen múltiples factores: biológicos, familiares,
socioculturales, conductuales, etc.
Las familias disfuncionales son las que tienen mayor riesgo de sufrir violencia doméstica. Las características de éstas son las
siguientes: los miembros de la familia están centrados en sí mismos, la autoridad es inconsistente, los padres sienten que no pueden
controlar a sus hijos, los roles no están claramente definidos, los miembros son incapaces de hacer frente a sus propias necesidades
o las de los demás, no se fomenta el individualismo, falta autonomía y confianza entre los miembros, no se identifican objetivos
comunes, las comunicaciones son frías e indiferentes, el conflicto se percibe de forma negativa y se expresa como una lucha de
poderes o agresividad sexual, los límites familiares son rígidos, la familia se siente amenazada si personas ajenas tratan de
incorporarse al grupo, y los miembros están socialmente aislados.
La prevalencia de casos de violencia familiar es difícil de determinar con precisión ya que estos hechos se denuncian poco.
Los actos violentos no ocurren al azar sino que constituyen un ciclo predecible que consta de 3 fases:
 fase de aumento de la tensión, el agresor echa a la víctima la culpa de los problemas que él tiene en la vida;
 fase de incidentes abusivos graves, donde se alivia la tensión del agresor;
 y fase de luna de miel, donde al agresor se vuelve amable.
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C. Diagnósticos de enfermería
Los diagnósticos de enfermería más frecuentes en los abusos, maltrato y violencia en la familia, son:
Alteración de los procesos familiares
Afrontamiento familiar inefectivo
Deterioro de la adaptación
Déficit de conocimientos
Incumplimiento del tratamiento
Temor
Síndrome traumático de la violación
Alteración del patrón del sueño
Dolor
Riesgo de lesiones
Alteración de la nutrición por exceso o por defecto
Aislamiento social
Ansiedad
Deterioro de la interacción social
Déficit de actividades recreativas
Afrontamiento individual inefectivo
Trastorno de la autoestima
Desesperanza
Impotencia
Disfunción sexual
D. Intervenciones de enfermería
Las intervenciones de enfermería en los casos de violencia familiar irán encaminadas a proporcionar a la víctima primeros
auxilios o tratamiento que precise, realizar prevención si la violencia o abusos son de carácter inminente, proporcionar a los
servicios estatales de protección los informes que requiere la ley junto con otros profesionales, proporcionar apoyo emocional a
la víctima, fomentar que se acepte la responsabilidad que se acepten las conductas violentas por parte del agresor, animar a
aceptar el tratamiento en los casos que exista psicopatología, establecer prioridades en las intervenciones familiares, apoyar los
intentos de cambio de las conductas desadaptativas y ayudar a la familia a usar recursos personales y comunitarios.
Bibliografía:
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