Download 1er Informe Comisión Salud (CAMARA) rendido con enmiendas
Document related concepts
no text concepts found
Transcript
ESTADO LIBRE ASOCIADO DE PUERTO RICO 3ra Sesión Ordinaria 17ma. Asamblea Legislativa CÁMARA DE REPRESENTANTES INFORME P. de la C. 1569 13 de junio de 2014 A LA CÁMARA DE REPRESENTANTES: La Comisión de Salud de la Cámara de Representantes del Estado Libre Asociado de Puerto Rico, previo estudio y consideración de la misma, tiene a bien someter su Informe con relación al Proyecto de la Cámara 1569 recomendando su aprobación con las enmiendas contenidas en el entirillado electrónico que se acompaña a este Informe. ALCANCE DE LA MEDIDA El Proyecto de la Cámara 1569 pretende enmendar requerir a todo asegurador y organizaciones de servicios de salud organizados conforme a la Ley Núm. 77 de 19 de junio de 1957, según enmendada, conocida como “Código de Seguros de Puerto Rico”, planes de seguros que brinden servicios en Puerto Rico y cualquier otra entidad contratada para ofrecer beneficios de salud en Puerto Rico, así como a la Administración de Seguros de Salud de Puerto Rico, y a cualquier entidad contratada para ofrecer servicios de salud o de seguros de salud en Puerto Rico, a través de la Ley Núm. 72 del 7 de septiembre de 1993, según enmendada, conocida como “Ley de la Administración de Seguros de Salud de Puerto Rico”, que incluyan, como parte de sus cubiertas, los equipos para el tratamiento de la condición de apnea del sueño. Informe - P. de la C. 1569 Página Número (2) De la Exposición de Motivos de la medida se desprenden los siguientes asuntos: Se indica en la misma que de acuerdo con el Instituto Nacional de Trastornos Neurológicos y Accidentes Cerebrovasculares (NINDS, por sus siglas en inglés) la apnea del sueño es un trastorno frecuente del sueño que se caracteriza por breves interrupciones de la respiración durante el sueño. Indica el Instituto que estos episodios por lo general duran 10 segundos o más y se presentan de forma repetitiva a lo largo de la noche. Las personas afectadas por la apnea del sueño se despiertan parcialmente en su lucha por respirar, pero por la mañana no estarán conscientes de la perturbación de su sueño. El tipo más frecuente de apnea del sueño es la apnea obstructiva del sueño, causada por la relajación de los tejidos blandos de la parte posterior de la garganta que bloquea el paso del aire. La apnea central del sueño está causada por irregularidades de las señales respiratorias normales del cerebro. Casi todos los afectados por la apnea del sueño tienen una combinación de los dos tipos. El Instituto expresa que la condición de la apnea del sueño se presenta con más frecuencia en hombres que en mujeres, y en personas que tienen sobrepeso u obesidad. Además, indican que el principal síntoma del trastorno es la somnolencia excesiva durante el día. Los síntomas adicionales de la apnea del sueño incluyen sueño inquieto, ronquidos intensos (con periodos de silencio seguidos de jadeos), quedarse dormido durante el día, dolores de cabeza por la mañana, problemas de concentración, irritabilidad, olvido, cambios en el estado de ánimo o la conducta, ansiedad y depresión. Y no todos los que tienen estos síntomas tienen apnea del sueño, pero se recomienda que las personas que experimentan algunos de estos síntomas acudan a su médico para una evaluación.1 Por tanto, la medida indica que de no tratarse esta condición adecuadamente, la apnea del sueño puede llegar a ser mortal. Esto es así ya que la somnolencia excesiva durante el día puede hacer que la gente se quede dormida en momentos inadecuados, como cuando están conduciendo un automóvil. Además, la apnea del sueño también parece poner a las personas en riesgo de accidentes cerebrovasculares (ACV) y ataques isquémicos transitorios (también conocido como "mini-ACV"), y la misma ha sido asociada con enfermedades coronarias, insuficiencia cardiaca, latidos cardiacos irregulares, ataques cardiacos e hipertensión arterial. Aunque no existe cura para la apnea del sueño, los estudios recientes indican que el éxito del tratamiento puede reducir el riesgo de problemas cardiacos y de la presión arterial.2 Actualmente, existen varios tratamientos para la apnea del sueño, dependiendo del historial clínico y de la gravedad del trastorno. Casi todos los regímenes de tratamiento comienzan con cambios del estilo de vida, como evitar el alcohol y los medicamentos que relajan el sistema nervioso central (por ejemplo, sedantes y relajantes musculares), bajar de peso y dejar de fumar. Algunas personas mejoran algo con almohadas especiales o dispositivos que impiden que duerman bocarriba, o aparatos orales para mantener la vía aérea abierta durante el sueño. No obstante, si estos métodos conservadores son inadecuados, los médicos a menudo recomiendan un aparato de presión positiva Extraído de la Exposición de Motivos P. de la C. 1569 Extraído del Instituto Nacional de Trastornos http://www.ninds.nih.gov/disorders/sleep_apnea/sleep_apnea.htm 1 2 Neurológicos y Accidentes Cerebrovasculares: Informe - P. de la C. 1569 Página Número (3) continua de la vía aérea [continuous positive airway pressure (CPAP)], que consiste en conectarse una mascarilla a un tubo y una máquina que sopla aire a presión dentro de la máscara y a través de la vía aérea para mantenerla abierta. También existen aparatos que ofrecen presión positiva variable a la vía aérea [variable positive airway pressure (VPAP)] y presión positiva automática a la vía aérea [automatic positive airway pressure (APAP)].3 Además, el Instituto expresa que existen procedimientos quirúrgicos que se pueden usar para extirpar tejidos y ampliar la vía aérea; en donde algunas personas pueden necesitar una combinación de las terapias para tratar con éxito su padecimiento de la condición de apnea del sueño. Estos aparatos que son utilizados para el tratamiento de la condición de la apnea del sueño en su forma severa o moderada, suelen costar aproximadamente desde los $1,000 hasta alcanzar los $3,000 o más, dependiendo de la marca y modelo del aparato y de sus características. También se pueden alquilar empezando por la cantidad mensual de $250 en adelante.4 Por tal razón, se expresa en la medida que se entiende necesaria la aprobación de esta medida porque aunque Medicare cubre la renta de equipos hasta el término de tres (3) meses, extendido nuevamente mediante la certificación de un médico certificado por Medicare; además de que planes cubren estos equipos, se hace necesario establecerlo mediante legislación para que de realizar cambios en las cubiertas de Medicare a nivel federal, se pueda mantener dichas cubiertas a nivel estatal en beneficio del paciente.5 Luego de expresada la intención del Proyecto de la Cámara 1569, esta Comisión para el análisis de esta medida; contó con los memoriales explicativos del: 1. 2. 3. 4. Fundación Ayuda a Pacientes de Apnea del Sueño, Inc. Oficina del Procurador del Paciente Asociación de Compañías de Seguros de Puerto Rico, Inc. Administration de Seguros de Salud Las posiciones de las entidades y agencias antes mencionadas son las siguientes: De acuerdo con la Fundación Ayuda a Pacientes de Apnea del Sueño, Inc., (en adelante “la Fundación”) expresaron que la Apnea del Sueño es una patología que según la literatura mundial puede tener una alta prevalencia en las culturas occidentales llegando a afectar hasta el 4 al 9 % de la población masculina y del 2 al 4 % de la población femenina. Afecta al 5% de la población adulta y al 2% de niños entre 4 y 5 años y de la que se ha planteado la importancia en su identificación debido a que se ha encontrado una relación importante con su presencia y la de múltiples comorbilidades con alta repercusión en la salud pública. Igualmente en la calidad de vida de las personas, como son las enfermedades mentales, el deterioro en los 3 id id 5 id 4 Informe - P. de la C. 1569 Página Número (4) procesos cognitivos, la hipersomnolencia diurna y múltiples enfermedades orgánicas (derivado de su influencia a nivel vascular, endocrinológico y metabólico). La Fundación indicó que actualmente se desconocen las características de la presentación de esta patología en Puerto Rico motivado por diferentes factores como la falta de conocimiento de la existencia de esta enfermedad y su sintomatología en la población en general. Incluso los altos costos para la realización de los estudios que permiten su correcto diagnóstico, la ausencia de protocolos gubernamentales e institucionales para su diagnóstico y respectivo manejo y finalmente por la escasa existencia en el sector salud de personal dedicado al estudio y manejo de las enfermedades del sueño. En la actualidad según su investigación, no existen informes corroborados sobre las características clínicas del síndrome de apnea del sueño en Puerto Rico en cuanto a sus particularidades de presentación clínica y epidemiológica, ignorándose datos importantes para su adecuado manejo. Se hace imperativo saber la incidencia en que se presenta esta patología entre las personas que asisten a las instituciones especializadas en el manejo de las alteraciones del sueño, sus diferentes variables sociodemográficas, los principales signos y síntomas de su manifestación clínica, la tipificación antropométrica entre la población que la sufre y finalmente su comorbilidad con las diferentes enfermedades mentales y no mentales que según la literatura mundial la suelen acompañar. A esos efectos, la Fundación recomendó que se comience con un registro de pacientes que padecen de Apnea del Sueño. Este vacío en el conocimiento sobre dichas características del síndrome de apnea del sueño y su forma de presentación en las instituciones dedicadas al estudio y el manejo de las enfermedades del sueño en Puerto Rico, impide crear un protocolo dentro del cuerpo médico para su apropiado diagnóstico y tratamiento acorde a las características del sistema de seguridad en salud. Esto a su vez limita la capacidad para emitir las recomendaciones para la implementación de estrategias de prevención y manejo en todos los niveles de atención por parte de los organismos de control sanitario, las instituciones gubernamentales y los entes de vigilancia epidemiológica, todo esto necesario para disminuir el impacto de esta enfermedad en la salud de las personas y prevenir sus consecuencias ambientales, sociales y económicas en la comunidad. Los pacientes que acuden a su siquiatra con una queja de insomnio en muchos casos no se documentan la Apnea del Sueño, llevando esto a que el paciente sea medicado para el insomnio empeorando así su Apnea del Sueño. Planteó la Fundación que las primeras referencias relacionadas con el síndrome de apnea del sueño salieron a la luz en el año de 1956 en el trabajo realizado por los doctores Burwell y colaboradores, en el que describían un prototipo de paciente con obesidad, hipersomnolencia, hipercapnia, cor polmunare y eritrocitosis, el cual denominaron “el síndrome de Pickwick”, en honor al libro de Charles Dickens "The Posthumous Papers of the Pickwick Club" (Los papeles póstumos del Club Pickwick) y a su personaje llamado "Joe, the fat boy" cuyas características de hipersomnolencia, ronquido intenso, facies congestiva y obesidad extrema coincidían con las características descritas por los investigadores norteamericanos. Más adelante este Informe - P. de la C. 1569 Página Número (5) complejo patológico se denominó como el síndrome hipoventilación y obesidad, el cual hoy en día se sabe que representan del 10 al 15 % del total de los pacientes con diagnóstico de SAHOS. Guilleminault y colaboradores en 1976 Introdujeron el termino de síndrome de apnea del sueño para describir pacientes con excesivo insomnio matutino y la presencia de apneas en los registros polisomnográficos, que por consenso y tras el estudio de individuos sin esta patología, se definió como la ausencia de la señal respiratoria de por lo menos 10 segundos de duración. Dicho concepto se ha mantenido hasta el día de hoy, inclusive cuando la ausencia respiratoria supera el 90 % de la línea normal del trazado polisomnográfico. Patricia Kurtz y Kennedy Krieger del Kennedy Krieger Institute sugirieron por primera vez el concepto de hipopneas como una reducción parcial de la señal respiratoria que cursaba con desaturación en el nivel de oxígeno en sangre y comprobaron que sus repercusiones clínicas eran similares a las apneas, acuñándose el término de síndrome de hipopneas durante el sueño (SAHOS). Continuó exponiendo la Fundación que la Dra. Jennifer Accardo del mismo Krieger Institute en un artículo publicado en marzo 7 del 2013 trae a la atención los ronquidos en niños con necesidades especiales dice y citaron: “Children who struggle to breathe or who noisily pause, gasp or choke in their nighttime breathing are at risk for obstructive sleep apnea. This treatable condition prevents a child from achieving deep, restful sleep and often results in daytime attention and behavior problems”. De acuerdo con la Fundación, la posición de la aseguradora SSS para los pacientes de Reforma que es el universo más grande de pacientes en Puerto Rico y de los que más ayuda necesitan por sus necesidades económicas es concretamente que la polisomnografía no es cubierta y así lo expresa en la página 50 de su Manual al Suscriptor. Por tal motivo, expresó la Fundación que los grupos médicos primarios luchan con sus pacientes para no enviarlos a los especialistas que vienen llamados a diagnosticar la condición como lo son los Neumólogos, Cardiólogos, Otorrinolaringolos y Neurólogos. Igualmente los planes médicos privados depende del tipo de cubierta contratada, lo cubre con unos deducibles altos, lo cubre con la restricción ilógica de que es uno de por vida lo que ocasiona en algunos pacientes que si durante su primera sesión de la Polisomnografía no entra en la etapa REM lo suficiente y debe regresar para poder culminar el estudio y poder saber en cuanto será su necesidad de presión de aire positiva que le proporcionara la CPAP pues se queda inconcluso, o no lo cubre. Comentó la Fundación que en octubre de 2013 se dieron a la tarea de investigar ¿qué se podía hacer por los pacientes de Apnea del Sueño en Puerto Rico?, a tales fines el 25 de octubre de 2013 crearon La Fundación para Ayuda a Pacientes de Apnea, Inc.; Registro número 331696. Comenzaron su investigación para de ese modo poder acudir ante la Asamblea Legislativa para pedir un Proyecto de Intención con la información necesaria que demostrara la necesidad en su población del diagnóstico y su debido tratamiento encontrándose con gran entusiasmo por parte de las personas que los atendían pero con el pesimismo de que no existía información alguna de la población que la padecía. La información que han podido recopilar de esta enfermedad mayormente ha sido de otros países como Estados Unidos, España, Chile, Colombia, Informe - P. de la C. 1569 Página Número (6) Argentina y Republica Dominicana, países que cuentan con organizaciones comprometidas con la población que padece Apnea del Sueño. La Fundación indicó que se comunicaron con ASES a la oficina del Sr. Manuel Tristany, Supervisor de Servicio al Cliente y los refirieron al Sr. Carlos Guzmán, quien les dijo que debido a que estos servicios están excluidos, tendría el paciente que recibir dos denegaciones por parte de la aseguradora SSS para poder llevar un proceso de apelación. También les indicó que para este procedimiento básicamente no habían recibido apelaciones. Se comunicaron con la Asociación Puertorriqueña del Corazón y su educadora en Salud les indicó que no contaban con datos ni con material informativo acerca de la condición. Se comunicaron con la Asociación Puertorriqueña del Pulmón y su educadora en Salud también les indicó que no contaban con datos ni material informativo acerca de la condición. Se comunicaron con la Comisión de Seguridad en el Transito y en la oficina de estadísticas les indicaron que desde la Ley Num. 7, solo tienen un empleado y que las estadísticas estaban sumamente atrasadas por lo cual las autoridades federales les habían requerido que para el mes de enero del 2014 tendrían que estar listos los informes del 2010 al 2013, por lo cual del 2010 hacia atrás no iba a estar disponible, pero le hicieron la salvedad que con sus quince años de experiencia en esa oficina no existía nada reportado sobre un conductor que se hubiese quedado dormido a consecuencia de esta enfermedad. En su argumento, le comentó a la Fundación que sucedía por varias razones, primero; que el formulario que llena el Agente del Orden Publico no contenía ningún encasillado para ello, segundo; que los Agentes del Orden Publico no se les ha instruido documentar eso en su explicación del accidente y tercero; que entendían que no podían entrar en esos detalles amparándose en la confidencialidad cobijada por la ley HIPAA. Por lo cual, se les refirió a la Oficina de Análisis de Accidentes del Departamento de Transportación y Obras Públicas. La Fundación explicó que se comunicaron con la Oficina de Análisis de Accidentes del Departamento de Transportación y Obras Publicas en octubre del año 2013 y al momento de su comparecencia ante nuestra Comisión, estaban a la espera de su respuesta. Le solicitaron vía correo electrónico al Instituto de Estadísticas de Puerto Rico que les ayudaran con la información que tuviesen disponible. El Instituto a su vez le pidió la información a ASES. Al recibir las estadísticas (Véase Anejo de este Informe) se percataros que éstas se referían a personas que tuvieran el diagnostico, mas no se documentaba si los pacientes habían recibido diagnóstico y tratamiento para la condición, por tanto, volvieron a solicitar una estadística que concluyera específicamente el pago de la polisomnografía y entonces, el 31 de enero del 2014, les proporcionaron una estadística (Véase Anejo de este Informe) que indica que los asegurados por ASES, solamente aquellos que estén bajo Medicare y Reforma conjuntamente son los que han recibido el estudio. Expresó la Fundación que también tuvieron reunieron con la Oficina de la Hon. Luisa Gándara, quienes les atendieron y le escucharon sus planteamientos; y con el Dr. Carlos Mellado y su equipo de trabajo quienes los atendieron inmediatamente y encontraron que en su Oficina no se contaba con una estadística específica, pero con Informe - P. de la C. 1569 Página Número (7) la voluntad de comenzar a levantar los datos necesarios para de ese modo la Fundación pudiese presentar un proyecto de intención. Le informaron que tenían reclamos de personas que contaban con planes médicos privados pero les indicó que aunque con mucho gusto atendería esos reclamos, la realidad era que no estaba facultado en ley para poder intervenir con las aseguradoras privadas. Por limitación de los datos de morbilidad, también se analizaron los datos de mortalidad para Puerto Rico, según la base de datos de mortalidad por causas múltiples del National Center for Health Statistics para el 2010. Encontraron que reportando como primera causa de muerte la Apnea del Sueño tres (3) casos del sexo masculino. Reportados en el cual el médico que certifica la muerte indica que al menos una de las causas de muerte o de padecimientos al morir era la Apnea del Sueño cuarenta (40) de los cuales eran treinta y tres del sexo masculino y siete del sexo femenino. En resumen, la Fundación indicó que treinta y seis (36) hombres y siete (7) mujeres, perdieron la vida con el padecimiento de Apnea. Las edades de estos pacientes fluctuaron desde quince (15) años a ochenta y un (81) año para una media de 55 años. En cuanto a los costos de la prueba de la Polisomnografía, la Fundación expresó que la misma oscila de los seiscientos cincuenta dólares (650.00) a novecientos dólares (900.00) según información brindada por varios laboratorios. Por su parte, una de sus colaboradoras y asesoras en el área de equipo médico, la Sra. Eileen Sierra, les indicó que los costos aproximados son como siguen: Los equipos de Combo de Cpap: S9 Cpap Escape +H5I Humidifier + Mascarilla Nasal Mirage FX (standard) $ 645.00 S9 Cpap Escape Auto + H5I Humidifier (no incluye mascarilla) $ 968.00 S9 Cpap Escape Auto Set +H5I Humidifier (no incluye mascarilla) $1,110.00 S9 Vpap S + H5I Humidifier + Full face Mask + $ 1,889.99 S9 Vpap Auto + H5I Humidifier (no incluye mascarilla) $ 2,129.99 Otros productos necesarios: Chin Retrainer (chin strap) $ 26.00 Tubo corrugado $ 16.00 Filtros para Cpap y Vpap desde $ 10.00 - $ 20.00 aproximados Mascarilla Nasal variedad comienzan desde $ 110.00 hasta $ 200.00 Full Face variedad desde $ 200.00 hasta $ 300.00 Cánula Nasal desde $200.00 hasta $ 250.00 Por tanto, la posición de la Fundación en cuanto a esta medida es que para que sea eficaz hay que ampliar la visión en cuanto a la cubierta de los planes de salud en Puerto Rico. Que se incluyan el diagnóstico inicial, la Polisomnografía sin limitarla a una de por vida, el costo de la maquina según sea recetada por el medico incluyendo Informe - P. de la C. 1569 Página Número (8) los suplidos mensuales. La Apnea del Sueño tiene tratamiento eficaz y rentable, por lo cual es imperativo su diagnóstico y tratamiento. Por su parte, la Oficina del Procurador del Paciente expreso el martes, 4 de febrero de 2014 tuvieron la oportunidad de participar de la Vista Publica en la que se atendio este proyecto de ley. En aquella ocasión acompañaron al Sr. Ángel E. Torres Rodríguez, Presidente de la Fundación Ayuda a Pacientes de Apnea del Sueño quien brindo su ponencia y comentarios sobre esta medida legislativa. Expresó el Procurador, que como Procurador del Paciente coinciden y se hacen eco de la posición esbozada por el Sr. Torres uniéndose a sus reclamos y sugerencias al respecto. Por lo antes expuesto, la Oficina del Procurador del Paciente endosa esta medida y reitera su disponibilidad para comparecer en esta y otras medidas en defensa de los pacientes. La Asociación de Compañías de Seguros de Puerto Rico, Inc., (en adelante ACODESE), expreso que no endosa la aprobación del Proyecto de la Cámara 1569 por las siguientes razones: ACODESE indicó que reconoce que la apnea del sueño, que consiste de un trastorno frecuente del sueño que se caracteriza por breves interrupciones de la respiración durante el sueño, es una condición seria de salud que debe tratarse para evitar complicaciones. Según estadísticas del Instituto Nacional de Trastornos Neurológicos y Accidentes Cerebrovasculares (NINDS, por sus siglas en inglés) que se citan en la Exposición de Motivos de esta medida, estos episodios por lo general duran 10 segundos o más y se presentan de forma repetitiva a lo largo de la noche. Las personas afectadas por la apnea del sueño se despiertan parcialmente en su lucha por respirar, pero por la mañana no están conscientes de la perturbación de su sueño. Se ha encontrado que la condición de la apnea del sueño se presenta con más frecuencia en hombres que en mujeres, y en personas que tienen sobrepeso u obesidad. El principal síntoma del trastorno es la somnolencia excesiva durante el día. Entre los síntomas adicionales de la apnea del sueño, están el sueño inquieto, ronquidos intensos (con periodos de silencio seguidos de jadeos), quedarse dormido durante el día, dolores de cabeza por la mañana y problemas de concentración. Comentó ACODESE que existen varios tratamientos para la apnea del sueño, dependiendo del historial clínico y de la gravedad del trastorno. Casi todos los regímenes de tratamiento comienzan con cambios del estilo de vida, como evitar el alcohol y los medicamentos que relajan el sistema nervioso central, bajar de peso y dejar de fumar. Algunas personas mejoran algo con almohadas especiales o dispositivos que impiden que duerman boca arriba, o aparatos orales para mantener la vía aérea abierta durante el sueño. Cuando los métodos conservadores son inadecuados, los médicos a menudo recomiendan un aparato de presión positiva continua de la vía aérea [continuous positive airway pressure (CPAP)], que consiste en conectarse una mascarilla a un tubo y una máquina que sopla aire a presión dentro de la máscara y a través de la vía aérea para mantenerla abierta. Indicaron además, que también existen aparatos que ofrecen presión positiva variable a la vía aérea [variable Informe - P. de la C. 1569 Página Número (9) positive airway pressure (VPAP)] y presión positiva automática a la vía aérea [automatic positive airway pressure (APAP)]. Planteó ACODESE que estos aparatos que son utilizados para el tratamiento de la condición de la apnea del sueño en su forma severa o moderada, suelen costar aproximadamente desde los $1,000 hasta alcanzar los $3,000 o más, dependiendo de la marca y modelo del aparato y de sus características. Indicaron que también se pueden alquilar. Ellos indicaron que realizaron una investigación de cómo se trata este beneficio en las pólizas ofrecidas por los aseguradores socios de ACODESE y encontraron que se trata de un beneficio que no se contempla de forma uniforme en todos los contratos. En algunos planes médicos sí se contempla el beneficio y la cubierta está sujeta a ciertos requisitos para evitar el abuso o sobreutilización del mismo. En ese sentido, existen planes médicos que ofrecen la cubierta, requiriendo una prueba de polisomnografía positiva de conformidad con los parámetros que el médico disponga en la orden. Ese estudio debe, además, realizarse en un centro especializado con técnicos certificados para realizar el estudio y sólo se aprueba el servicio si el mismo es ordenado por un neumólogo y/o neurólogo. Con eso, se evita abrir las puertas a que indiscriminadamente se ordene y apruebe el equipo. Algunas pólizas excluyen el estudio mediante el cual se llega al diagnóstico de apnea del sueño, mientras que en otras cubiertas se limita el estudio a uno (1) por vida. En el caso de los empleados del Estado Libre Asociado, la última carta circular disponiendo los términos de la contratación, contempla el beneficio. Por su parte, comentó ACODESE que el plan de salud federal Medicare, cubre el alquiler de equipos hasta el término de tres (3) meses, que pueden ser extendidos nuevamente mediante la certificación de un médico certificado por Medicare. En el caso de Mi Salud, las pruebas diagnósticas para esta condición están excluidas. Además, el equipo médico duradero también es una exclusión de la cubierta. Este tipo de equipo (el que se usa para la apnea) se clasifica como equipo médico duradero. Ciertamente, esta Comisión de Salud debe procurar el insumo de la ASES sobre la medida, pues la inclusión del beneficio va a impactar significativamente el presupuesto del Programa Mi Salud. Entiende ACODESE que para el análisis de la medida, se debe considerar el hecho de que existen múltiples tipos de pruebas para diagnosticar la condición de apnea del sueño. Los tipos de pruebas oscilan entre las más simples hasta las más complicadas que incluso conllevan la admisión del paciente en una instalación durante toda la noche y el monitoreo simultáneo de las ondas cerebrales mediante encefalogramas. A modo de referencia, ACODESE le entró a esta Comisión una recopilación de literatura médica sobre la condición y sobre la gama de equipos disponibles. Dependiendo de los hallazgos y severidad de la condición, es el equipo que puede ordenarse en cada caso. De modo que, ACODESE planteó, que de aprobarse la medida, se debe estar consciente del amplio abanico de alternativas y debe precisarse cuál prueba y qué equipo se tendría que cubrir, después de realizar un estudio serio y ponderado de los impactos actuariales. Informe - P. de la C. 1569 Página Número (10) Por otra parte, ACODESE destacó lo establecido en la Exposición de Motivos en el sentido de que casi todos los planes de tratamiento comienzan con cambios del estilo de vida, como evitar el alcohol y los medicamentos que relajan el sistema nervioso central, bajar de peso y dejar de fumar. De igual manera, en este caso, ACODESE planteó que debe requerirse un compromiso del paciente para que tome las medidas a su alcance para mitigar o erradicar la condición, como bajar de peso o dejar de fumar. De nada sirve proveer cubierta para la apnea del sueño si la condición causal persiste porque el paciente no toma acción, aun cuando tiene una cubierta que le ayuda. Una recomendación que plasmó ACODESE es que para cubrir el equipo, se debe exigir tener la prueba de polisomnografía positiva y que el estudio se conduzca en un centro especializado con técnicos certificados para realizar el estudio, mediante orden de un neumólogo y/o neurólogo. Estos especialistas deben ser, a su vez, quienes ordenen el uso de equipo médico. Un punto que trajo ACODESE a esta discusión es que se hace necesario aquilatar esta medida legislativa dentro del marco histórico que vivimos. El pasado domingo, 2 de febrero, se publicó un artículo sobre el impacto de los planes médicos que fueron certificados por la Oficina del Comisionado de Seguros en cumplimiento con los requisitos de la Ley federal de Protección al Paciente y Cuidado de Salud a Bajo Precio (Affordable Care Act, ACA)6. Bajo esas disposiciones, la suscripción a los planes médicos es garantizada y no se puede discriminar al asegurado por condiciones preexistentes. Según información provista por la Oficina del Comisionado de Seguros, entre el 1 de octubre y el 31 de diciembre de 2013, sólo se firmaron 2,737 contratos entre las cinco aseguradoras cuyas cubiertas fueron aprobadas (First Medical, Humana, MCS, Plan de Salud Menonita y Triple S). Estos contratos representan 3,114 vidas, de las cuales sólo 1,882 personas carecían de un plan médico. Esto representa sólo 0.67% del estimado de 282,000 personas sin seguro médico en la Isla. Entiende ACODESE que aun cuando bajo estos planes se ofrecen primas más módicas que aquéllas de las cubiertas comerciales, se aduce que el costo de los planes es uno de los factores que disuade al público a adquirir el seguro. El costo de esos planes, aunque reducido, está impactado por requisitos de cubierta de la Ley ACA, que abarcan la eliminación de límites monetarios y el tener que proveer una cubierta de medicinas, entre otros. Este dato es importante al considerar la imposición de nuevos beneficios mandatorios, lo cual indudablemente tiene un efecto inflacionario en las primas que ya de por sí se han encarecido por los requisitos de la ley federal. En la medida en que sigamos incorporando más beneficios por legislación a las cubiertas, servicios que probablemente son de alta utilización, las primas seguirán encareciéndose y menos personas podrán adquirir las cubiertas en el sector privado, dependiendo más del gobierno para la obtención del seguro, lo cual afectará las ya menoscabadas finanzas públicas. Artículo “A paso lento la implantación del Obamacare”, publicado el domingo, 2 de febrero de 2014, en diario El Nuevo Día, páginas 4-6. 6 Informe - P. de la C. 1569 Página Número (11) Por tanto, entiende ACODESE que en vista de la situación económica que vivimos y para evitar que haya más personas sin seguro médico, no favorecen la idea de establecer el beneficio según propone el Proyecto de la Cámara 1569. Ahora bien, de aprobarse la medida, entendemos indispensable que se incorpore a la misma un lenguaje para establecer ciertos controles que contribuyan a amortiguar el golpe actuarial. Es necesario incluir límites en cuanto al tipo de pruebas a cubrir, requisitos sobre quiénes serían los llamados a ordenar los estudios e interpretar los resultados y a prescribir el uso de los equipos, así como fijar límites al término o extensión de la cubierta de los equipos; buscando el peritaje de los profesionales en este campo de la medicina y recibiendo el insumo de la Secretaria de Salud. Por su parte, la Administración de Seguros de Salud, (en adelante la ASES), expreso que en la Exposición de Motivos del Proyecto se destaca la naturaleza y consecuencias de esta condición la cual se caracteriza por breves interrupciones de la respiración de la persona durante su sueño. Dichos episodios, los cuales se repiten durante la noche, duran generalmente diez (10) segundos o más. Las personas afectadas por la apnea del sueño se despiertan de forma parcial, tratando de respirar, aunque al momento de despertar finalmente del mismo, no están conscientes de la perturbación de su sueño. De acuerdo con ASES, en la Exposición de Motivos también se informa sobre los distintos tipos de apnea del sueño, a saber, la apnea obstructiva del sueño y la apnea central del sueño y describe las razones fisiológicas de ambas. Igualmente se indica que casi todos los afectados por dicha condición, sufren una combinación de los dos tipos. Asimismo, y conforme al Instituto Nacional de Trastornos Neurológicos y Accidentes Cerebrovasculares (NINDS, por sus siglas en ingles), dicha condición se presenta con más frecuencia en hombres y en personas con sobrepeso u obesidad. Se indica también en la Exposición cuales son los síntomas de dicha condición, siendo el principal de estos, una somnolencia excesiva durante el día. La apnea del sueño es una condición que puede ser mortal. Entre otras cosas, la somnolencia manifestada durante el día en las personas afectadas por la misma, los pone en riesgo cuando conducen automóviles, Además, dichas personas pueden estar en mayor riesgo de accidentes Cerebrovasculares (ACV) y ataques isquémicos transitorios. La condición también se asocia con enfermedades coronarias, insuficiencia cardiaca, ataques cardiacos, hipertensión arterial y latidos irregulares del corazón. Aunque la apnea del sueño no tiene cura, los riesgos asociados con problemas cardiacos y de presión arterial pueden reducirse mediante tratamientos adecuados disponibles actualmente. Dichos tratamientos dependen del historial clínico de la persona y de la gravedad de su trastorno. Casi todos tienen como base los cambios en los estilos de vida del que lo padece, Entre otras cosas, se debe evitar la ingesta de alcohol, el uso de medicamentos que relajan el sistema nervioso central, deben reducirse de peso y eliminar el hábito de fumar. De igual forma, algunos dispositivos tales como aparatos orales para mantener la vía aérea abierta durante el sueño y almohadas especiales que previenen el dormir boca arriba, pueden mejorar la condición en algunas personas. Informe - P. de la C. 1569 Página Número (12) No obstante, continuó ASES que en la Exposición de Motivos se expresa que existen equipos menos conservadores para mantener las vías aéreas abiertas, recomendados por los médicos. Entre estos se encuentra el "continuous positive airway pressure" (CPAP), el "variable positive airway pressure" (VPAP) y el "automatic positive airway pressure" (APAP). Estos aparatos son utilizados en casos moderados y severos de apnea del sueño. El costo de los mismos se estima entre mil (1,000.00) y más de tres mil (3,000.00) dólares. Estos también pueden alquilarse al costo de doscientos cincuenta (250.00) dólares en adelante. Cabe señalar que actualmente Medicare cubre el alquiler de dichos equipos por un periodo de tres (3) meses, el cual puede ser extendido previa certificación de un medico certificado por Medicare. Sin embargo, la Exposición de Motivos no orienta sobre el número de personas afectadas por dicha condición en nuestro país, de manera que ASES pueda tener un cálculo del efecto fiscal que la aprobación de este medida podría tener en la cubierta de los planes de salud que administran. Expresó ASES que es el brazo operacional del sistema de salud del Estado Libre Asociado de Puerto Rico y consecuentemente, tiene asignadas importantes responsabilidades en aras de garantizar los servicios de salud a nuestra población y de propiciar el acceso y ofrecimiento eficiente de dichos servicios a esta, sin exclusiones ni excepciones. De igual forma, mediante el Plan de Reorganización Núm. 3 del 2010, se ampliaron las responsabilidades de la ASES. En virtud de dicho Plan, se transfirió a esta Administración la facultad de negociar, contratar y gestionar los beneficios de salud para empleados públicos. Estas funciones les fueron asignadas adicionalmente a la responsabilidad que la Ley Núm. 72 del 7 de septiembre de 1993, según enmendada (en adelante, Ley Núm. 72), les confiere, en cuanto a contratar con aseguradoras y organizaciones de servicios de salud los planes médicos para Puerto Rico. ASES planteó que ha reiterado ante esta Honorable Asamblea Legislativa y sus distintas comisiones, que el derecho a la salud de los ciudadanos es uno que nuestro gobierno considera fundamental y corolario del derecho constitucional a la vida. Por otro lado, su ley habilitadora, le requiere que los planes de salud a ser contratado, tengan "una cubierta amplia, con un mínimo de exclusiones." 24 LPRA 7032. Ciertamente, medidas legislativas como las que nos ocupan, adelantan dicho interés. No obstante, ASES entiende que toda vez que el Proyecto no provee los datos suficientes para calcular el impacto fiscal que sobre las cubiertas de los planes médicos tendría el proveer compulsoriamente dichos equipos a los beneficiarios del plan Mi Salud, al momento no les es posible endosar el Proyecto, a pesar de su loable proposito. De igual forma, es de rigor destacar que el Proyecto no contiene ninguna disposición para proveer a la ASES fuentes de financiamiento o fondos adicionales para absorber los aumentos en primas que conllevaría añadir la cubierta mandataria que dispone la medida. Reconocen que es responsabilidad de la ASES velar porque a los beneficiarios de nuestro plan de salud se les provea el mejor servicio posible. Sin embargo, el costo de dichos servicios, dada la frágil estructura financiera de la ASES, es un factor a considerarse cuando de la ampliación de la cubierta de los beneficios a sus asegurados se trata. A tenor con lo anterior, de cuantificarse el número de personas a beneficiarse por esta medida, de Informe - P. de la C. 1569 Página Número (13) poderse calcular el costo implícito en la misma y de identificarse y proveerse a la ASES los fondos para asumir los costos adicionales que ello conllevaría, la ASES expresó que no tendría objeción en promover esta medida, ya que la misma es cónsona con el mandato que dimana de su ley habilitadora, de proveer la más amplia cubierta para sus beneficiarios tener un cálculo del efecto fiscal que la aprobación de este medida podría tener en la cubierta de los planes de salud que administramos. Sin embargo, en ausencia de dicha información la ASES no está en posición de endosar el Proyecto, sobre todo si no se dispone para proveer a esta Administración los mecanismos fiscales para asumir los costos adicionales de que conllevaría la misma. Luego de expresadas las posiciones y planteamientos de todos los deponentes; se recomienda la aprobación de esta medida con las enmiendas sugeridas en el entirillado electrónico por las siguientes razones: Reconocemos lo expresado por ACODESE y la ASES en cuanto a los costos que podría tener la implantación de esta medida. No obstante a esto, también es meritorio indicar que el no tratar una condición de una forma adecuada, ultimadamente, tendrá un efecto exponencial en los recursos que tendrán que invertir los planes médicos en el tratamiento correctivo de una complicación o de condición posterior que pudo haber sido atendida a un menor costo y en beneficio del paciente porque se pudo haber evitado cualquier complicación que hubiera surgido. De eso se trata la prevención, de poder atender una condición de forma adecuada para que la misma no se complique y pueda controlar, atenuar o curar una condición en un paciente. Como expresaran varios deponentes, actualmente existen varias pólizas que cubren ciertos beneficios pero que no se cubren forma uniforme en todos los contratos. En algunos planes médicos sí se contempla el beneficio y la cubierta está sujeta a ciertos requisitos para evitar el abuso o sobreutilización del mismo. También, el plan de salud federal Medicare, cubre el alquiler de equipos hasta el término de tres (3) meses, que pueden ser extendidos nuevamente mediante la certificación de un médico certificado por Medicare. En el caso de Mi Salud, las pruebas diagnósticas para esta condición están excluidas y el equipo médico duradero también es una exclusión de la cubierta. Por tanto, esta Comisión respetuosamente entiende la necesidad de aprobar esta medida para uniformar las cubiertas que sean ofrecidas en Puerto Rico para tratar esta condición; dejando el espacio para que CONCLUSIÓN Por todo lo antes expuesto, la Comisión de Salud de la Cámara de Representantes del Estado Libre Asociado de Puerto Rico, previo estudio y Informe - P. de la C. 1569 Página Número (14) consideración de la misma, tiene a bien someter su Informe con relación al Proyecto de la Cámara 1569 recomendando su aprobación con las enmiendas contenidas en el entirillado electrónico que se acompaña a este Informe. Respetuosamente sometido, LYDIA MÉNDEZ SILVA Presidenta Comisión de Salud