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Uso clínico de Glucocorticoides
En la clase básicamente se abordara las siguientes características de los
glucocorticoides:
A.
B.
C.
D.
E.
F.
Farmacología general
Mecanismos de acción
Distintos tipos de indicaciones
Valoración previa al inicio del tratamiento
Distintas pautas de dosificación
Efectos indeseables
Historia de los Glucocorticoides:
El descubrimiento de los glucocorticoides se remonta al Dr Addison en
1849, y sigue con Cushing entre 1912 y 1932 cuando describe tumores en la
hipófisis productores de ACTH, entre estos dos describen el efecto en
exceso de los glucocorticoides en el cuerpo y la ausencia de los mismos.
Hasta ese momento el uso de los glucocorticoides fue fundamentalmente
para el tratamiento de la insuficiencia suprarrenal y no sino fue hasta 1949
cuando; gracias a los médicos Kendall y Hench; se empieza a utilizar en
otras enfermedades como artritis reumatoide. Luego de esto en la década
de los 50 se empiezan a utilizar en más enfermedades y en altas
cantidades, lo que llevó a una gran acumulación de efectos indeseables,
incluido entre estos la inhibición del eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenales.
Desde la época de Kendall y Hench en la cual se usaba la hidrocortisona
(molécula natural igual al cortisol), se han venido haciendo cambios en las
distintas moléculas,
Glucocorticoide
Dosis
Actividad
para así poder crear
Equivalente mineralocorticoide
glucocorticoides que
Cortisona
25
+++
tengan una mayor
potencia
Hidrocortisona
20
+++
antiinflamatoria, una
Deflazacort
6
+
vida
media
más
Prednisolona
5
+
prolongada y un
Metilprednisolona 4
+
menor
efecto
Triamcinolona
4
mineralocorticoide
Dexametasona
0,75
En el cuadro de la
par los de color rojo son los corticosteroides de acción corta: duran hasta
12 horas, por lo que hay que usarlo de 2 a 3 veces al día. Los de color
negros son los de duración duración intermedia, estos duran de de 12 a 24
horas y se usan una vez al día. Los de color Rojo son de larga duración,
estos tienen un ion flúor y les permite una duración de acción de más de
36 h.
En cuanto a lo que es la dosis equivalente (muy relacionada con la
potencia) se toma como base 20 mg de hidrocortisona porque eso es lo
que se produce de cortisol por día en condiciones normales. Si se observa
por ejemplo la cortisona se ve que es menos potente, pues se requieren 25
mg para equiparar los 20 mg de hidrocortisona, mientras que la
prednisolona es cuatro veces más potente que la hidrocortisona.
El conocer la dosis equivalente es importante a la hora de cambiar de
glucocorticoide, por ejemplo si se tiene un paciente con dexametasona IV
y se quiere pasar a vía oral se hace una regla de tres y se calcula: si 0.75
mg de dexametasona es equivalente a 5 mg de prednisolona y yo estoy
administrando dos ampollas de 5 mg, cuanta prednisolona VO le debo
dar al paciente?
Lo que es la actividad mineralocorticoide se refiere a
que tanto activa ese glucocorticoide los receptores de
aldosterona. L a hidrocortisona y cortisona son los que
más
activan,
mientras
que
dexametasona
y
triamcinolona las que menos, por lo que es preferible
utilizar estos últimos en un paciente con ICC por ejemplo.
Mecanismos de acción
Acción antiinflamatoria
2.
Capacidad
de
estabilización
del
sistema
circulatorio: les permite ser usados en shock porque:
A. Producen vasoconstricción.
B. Aumentan
la contractibilidad y el gasto
cardiaco.
1.
* En caso de dar
glucocorticoides con
actividad
mineralocorticoide a niños
se debe recordar dar
suplementos de K+.
* Al ser esta una hormona
de estrés, cuando un
paciente va a ser sometido
a estrés crónico, una
cirugía o algún proceso
infeccioso, los niveles de
ACTH van a estar
aumentados y se producen
hasta más de 100 mg de
hidrocortisona, en
pacientes que son tratados
crónicamente con
glucocorticoides pueden
tener supresión del eje y
pueden hacer una
insuficiencia suprarrenal
aguda.
C. Mantienen la integridad de la pared vascular.
3.
Efectos inmunosupresores:
A. Redistribución de linfocitos y monocitos.
B. Disminución de IL-2 y otras citoquinas (FNT / IFN / GM-CSF).
C. Disminución de la función de monocitos.
D. Redistribución de eosinófilos y disminución de su quimiotaxis.
E. Producen neutrofilia.
Pautas de dosificación
Se utiliza como ejemplo la prednisolona:
A. Menos de 5 mg: muy pequeña pues 5 mg de prednisolona equivalen
a 20 mg de hidrocortisona que es la producción diaria en
condiciones normales.
B. 6 - 15 mg: pequeña.
C. 16 - 60 mg: media, suele equivaler a 0.5 mg/kg.
D. Mayor de 60 mg: es elevada, suele equivaler a 1 mg/kg.
E. Mayor de 1 g: dosis masiva.
Usos:
1234567-
Tratamiento sustitutivo a dosis fisiológicas.
Tratamiento sustitutivo en crisis suprarrenal.
Tx breve duración con dosis masivas como en los estados de shock.
Tx breve duración con dosis medias elevadas.
Tx crónico a dosis pequeñas, por ejemplo la artritis reumatoide.
Tx intermedio con dosis media-elevada.
Tratamiento prolongado para generar supresión del eje.
Valoración previa al tratamiento
Se deben tener las
glucocorticoides:
siguientes
precauciones
a la hora de usar
A. Descartar la presencia de infección latente como por ejemplo TB
B. Determinar aquellos pacientes con intolerancia a la glucosa o DM,
esto por el efecto hiperglicemiante de los glucocorticoides.
C. Vigilar por osteoporosis pues puede verse inducida por el uso de
esteroides.
D. Valorar en casos de ulcera péptica (se asocia más a AINEs).
E. Hipertensión arterial.
F. Cardiopatía.
G. Alteraciones psíquicas graves.
Efectos adversos
Dependen mucho del tiempo de administración y que tan altas sean las
dosis. Un curso corto (2 sem) aunque sea con dosis altas, como en las crisis
agudas de asma, tiene un bajo riesgo de presentar efectos adversos, por
otro lado dosis sustanciales como pueden ser 30 mg de prednisolona por 3
meses es casi seguro que producen efectos adversos, sin embargo la dosis
umbral difiere entre los individuos.
A. Inmunológicos:
Son debido a la inmunosupresión que causan y a los efectos cinéticos
sobre los leucocitos o las citoquinas por lo que pueden dar una mayor
susceptibilidad a infecciones, además de que pueden generar una
disminución en la síntesis de ácido araquidónico y por consiguiente de
prostaglandinas, lo que lleva a enmascarar fiebre y signos de inflamación.
B. Gastrointestinales:
Pueden provocar pancreatitis y úlceras pépticas (no definido
completamente si es cierto)
C. Musculoesqueléticos:
Pueden provocar necrosis avascular (principalmente en la cabeza del
fémur) o miopatía, pero el efecto adverso más frecuente en este campo
es la osteoporosis, el uso de glucocorticoides no sólo disminuye la
absorción intestinal de calcio, si no también el traslado del mismo al hueso
y aumenta la perdida renal.
Inhibe además la función del osteoblasto y estimula el osteoclasto,
aumentando así la resorción ósea. Al ser un efecto tan importante se
deben tomar medidas de prevención como lo son el uso de dosis bajas, no
fumar ni beber, el ejercicio y el suplemento de calcio y vitamina D.
D. Cardiovasculares:
Hipertensión arterial por el efecto de la vasoconstricción arteriolar y un
mayor desarrollo de aterosclerosis.
E. Dermatológicos:
Puede aumentar el acné, generar estrías, dar hirsutismo y adelgazar la piel.
F. Oftalmológicos:
Cataratas y glaucoma por el aumento de la presión intraocular.
G. Neuropsiquiátricos:
Pueden dar cambios en el humor, labilidad emocional, insomnio,
depresión, psicosis y un pseudotumor cerebral (que ya no se llama asi pero
asi lo dijo y asi está en la presentación).
H. Metabólicos (carbohidratos):
Intolerancia a la glucosa, resistencia a la insulina e hiperglicemias
asociadas al uso de esteroides que llevan a DM o empeoramiento del
control de la misma.
I. Metabólicos (tejido graso):
Aumento de peso, obesidad centrípeta, fascies de luna llena y giba de
búfalo.
J. Metabólicos (proteínas):
Inhibe la función del fibroblasto y genera problemas en cicatrización o
supresión del desarrollo.
K. Metabólicos (mineralocorticoides):
Aumenta la pérdida de potasio y puede producir alcalosis hipokalémica,
además de que puede haber retención de sodio y agua.
Supresion del eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal
¿Cuánto tiempo se deben dar esteroides y a que dosis para suprimir el eje?
De 3-4 semanas con dosis mayores de 15 mg. Si por alguna razón se cree
que se ha suprimido el eje no se pueden quitar abruptamente los
esteroides (puede haber supresión del eje hasta por un año luego de la
suspensión del tratamiento)
. Por otra parte sin importar la dosis, si han pasado:
1- 7-10 días: no hay precauciones.
2- Menos de 14 días: se puede hacer una suspensión brusca.
3- Mas de 14 días: debe ser una interrupción gradual porque hay una
gran probabilidad de haber suspendido el eje.
El mejor ejemplo es el asma, pues se utilizan dosis altas de 1mg/kg (dosis
alta) por menos de 15 días, por lo que no hay problema de retirarlo
abruptamente. En cuanto a las pautas que se pueden utilizar a la hora de
la suspensión gradual existe una que es fraccionar la dosis y cuando por
ejemplo llega un paciente en fase aguda se puede utilizar prednisolona
(que se usa una vez al día) dividida en dos o tres dosis.
Ya una vez contolada la enfermedad se puede dar una dosis matinal, esto
por el ritmo de liberación del cortisol, ya que al administrarlo en la mañana
cuando hace pico nos permite “agarrar” el eje ya suprimido y evitar otra
supresión al dar el fármaco. Otras pautas son dar las dosis día por medio o
lo que ya se mencionó reducir la dosis poco a poco.