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Tumores y quistes benignos de ovario
Edad reproductiva
Dos tercios de los tumores ováricos se encuentran durante la edad reproductiva.
El 80-85% son benignos y dos tercios de éstos aparecen en mujeres de 20 a 44
años. La probabilidad de que un tumor ovárico primario sea maligno, en una
paciente menor de 45 años, es menor de 1 por cada 15. Durante la edad
reproductiva, las tumoraciones ováricas más frecuentes son benignas. Pueden ser
funcionales o neoplásicas, y los tumores neoplásicos pueden ser benignos o
malignos.
La mayoría producen pocos o leves síntomas no específicos, como distensión,
dolor o molestias abdominales, sensación de presión en el hipogastrio y síntomas
gastrointestinales o urinarios. Si el tumor es activo hormonalmente, pueden
aparecer síntomas de desequilibrio hormonal, como el sangrado vaginal
relacionado con la producción de estrógenos. El dolor agudo puede aparecer
con la torsión anexa, rotura de un quiste o con el sangrado dentro de un quiste.
Tumoraciones funcionales: quistes foliculares y quistes del cuerpo lúteo.
Las tumoraciones unilaterales, quísticas, móviles y blandas es más probable que
sean benignas, mientras que las bilaterales, sólidas, fijas, irregulares, asociadas con
ascitis, nódulos en el fondo de saco y que crecen de manera rápida es más
probable que sean malignas.
Tumoraciones ováricas no neoplásicas
Los quistes funcionales son los foliculares, los de cuerpo lúteo y los tecaluteínicos.
Todos son benignos y con frecuencia no provocan síntomas, no requieren
tratamiento quirúrgico. El consumo de cigarrillos y de marihuana se ha asociado
con un aumento del riesgo de quistes funcionales, este riesgo puede ser menor
en mujeres con sobrepeso u obesas. Los anticonceptivos orales se han asociado
con una disminución del riesgo de desarrollar quistes ováricos, aunque las
píldoras en dosis bajas pueden tener un efecto menor y este tratamiento no
acelera la resolución de los quistes. Índice anual de hospitalizaciones por quistes
funcionales 500 por 100000 mujeres por año en Estados Unidos.
Los quistes funcionales más habituales son los foliculares, que rara vez son
mayores de 8cm. Un folículo quístico puede definirse como quiste folicular
cuando su diámetro es mayor de 3cm; estos suelen ser un hallazgo casual en la
exploración pélvica, aunque pueden romperse o torsionarse y provocar dolor y
signos peritoneales, en general desaparecen a las 4 a 8 semanas con conducta
expectante.
Los quistes lúteos son menos frecuentes que los foliculares, pueden romperse,
provocando un hemoperitoneo y requiriendo tratamiento quirúrgico. Tienen
riesgo aumentado las pacientes en tratamiento con anticoagulantes o con
diátesis hemorrágica, la rotura del quiste aparece con más frecuencia en el lado
derecho y puede producirse durante las relaciones sexuales. La mayoría de las
roturas aparecen entre los días 20 a 26 del ciclo. Los quistes lúteos sin romper
pueden provocar dolor, presumiblemente debido al sangrado dentro de la
cavidad quística cerrada y es difícil distinguir de una torsión anexa.
Los quistes tecaluteínicos son la causa menos frecuente de quistes ováricos
funcionales. Suelen ser bilaterales y aparecen con el embarazo, incluyendo el
embarazo molar. Pueden asociarse con embarazo múltiple, gestaciones molares,
coriocarcinoma, diabetes, sensibilización Rh, tratamiento con citrato de
clomifeno, inducción de la ovulación con gonadotropina coriónica humana y
con el uso de análogos de la GnRH. Pueden ser muy grandes, hasta de 30cm, son
multiquísticos y desaparecen de manera espontánea.
El tratamiento con anticonceptivos orales monofásicos combinados reduce el
riesgo de quistes ováricos funcionales. El efecto sobre la supresión del quiste con
dosis bajas es menor. El uso de ACO trifásicos no se asocia con un incremento
apreciable del riesgo de quistes ováricos funcionales.
Otras tumoraciones benignas
Endometriomas o quistes de “chocolate”: en mujeres con endometriosis, pueden
llegar a 6-8cm de tamaño. Una tumoración que no desaparezca con la
observación puede ser un endometrioma. Es preferible la escisión a las técnicas
ablativas en lo que respecta a resolución del dolor, lograr el embarazo de
manera espontánea y al riesgo de recurrencia.
Ovarios poliquísticos: aunque en un principio los ovarios poliquísticos aumentados
de tamaño se consideraron la condición sine qua non para el SOP y están
incluidos dentro de los criterios diagnósticos de Rotterdam, no siempre están
presentes con otras de las características de este síndrome. Se ha sugerido el
aumento del volumen ovárico como un criterio diagnóstico alternativo, aunque
se debate si el umbral debe ser de 10cm3 o 7cm3. La prevalencia de SOP en la
población general depende de los criterios diagnósticos utilizados. En un estudio
de 257 mujeres el 22% tenían ovarios poliquísticos.
Tumoraciones neoplásicas
Más del 80% de los teratomas quísticos benignos (quistes dermoides) aparecen
durante la edad reproductiva, aunque tienen una distribución etaria más amplia
que otros tumores ováricos de células germinativas. En algunas series hasta el 25%
de estos tumores se presentan en mujeres posmenopáusicas, pero pueden
presentarse en neonatos. Los teratomas quísticos benignos tienen una mezcla de
elementos. En un estudio de tumoraciones ováricas extirpadas en cirugía, los
teratomas representaban el 62% de todas las neoplasias ováricas en mujeres
menores de 40 años. El riesgo de torsión de un teratoma es de un 15% y aparece
con más frecuencia que con los tumores ováricos en general (quizá por el
contenido de grasa que les permite que floten en la cavidad pélvica y
abdominal). En un 10% de los casos son bilaterales. La quistectomía ovárica casi
siempre es posible, incluso si sólo se dejase una pequeña cantidad de tejido
ovárico restante (siempre se va a preferir esto a la pérdida del ovario completo en
una paciente joven con una lesión benigna). Es frecuente realizar una
quistectomía laparoscópica (el derrame intraquirúrgico del contenido del tumor
es una complicación rara, aunque se ha comunicado peritonitis granulomatosa).
La escisión laparoscópica puede asociarse con un alto riesgo de recurrencia.
El riesgo de tumores epiteliales aumenta con la edad. Aunque los cistoadenomas
serosos se consideran los tumores benignos más habituales, en un estudio, los
teratomas quísticos benignos fueron el 66% de los tumores benignos en mujeres
menores de 50 años; los tumores serosos sólo el 20%. Los tumores serosos en
general son benignos, del 5-10% tienen un potencial maligno dudoso y del 20-25%
son malignos. El cistoadenoma seroso con frecuencia es multilocular y a veces
con componentes papilares. Las células epiteliales superficiales segregan un
líquido seroso que constituye el contenido acuosos del quiste. Los cuerpos de
psamoma que son áreas de granulación fina calcificada, pueden estar dispersos
a lo largo del tumor y ser visibles en la radiografía. Para distinguir entre los tumores
serosos benignos, límite o malignos es necesario el estudio de cortes congelados.
Los tumores ováricos mucinosos pueden crecer mucho. Los tumores mucinosos
benignos típicamente tienen una superficie suave, lobulillada, son multiloculares y
pueden ser bilaterales en un 10% de los casos. El material mucoso está presente
en los compartimentos del quiste. Entre el 5-10% de los tumores mucinosos
ováricos son malignos. Puede ser difícil diferenciarlos de metástasis de tumores
gastrointestinales.
Otros tumores ováricos benignos: fibromas (foco de células estromales), tumores
de Brenner (iguales a los fibromas cuando se ven en microscopio) y tumores
mixtos (como el cistoadenofibroma).
Los tumores malignos de útero, gástrico, de mama y colorrectal pueden
metastatizar a los ovarios, estos se dan con frecuencia en la posmenopausia.
Diagnóstico
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Exploración pélvica completa (incluyendo exploración rectovaginal y una
citología)
Estimación del tamaño de la tumoración en centímetros
Después de descartar un embarazo, una técnica simple en la consulta que
puede ayudar a determinar si una tumoración es uterina o anexa es el
sondado y medida de la profundidad de la cavidad uterina.
Pruebas de laboratorio: en mujeres de edad reproductiva con una
tumoración pélvica son la prueba de embarazo, citología cervical y
hemograma completo. Marcadores tumorales como el CA125; sin
embargo varias enfermedades benignas como los leiomiomas, la EIP, el
embarazo y la endometriosis provocan una elevación de las
concentraciones de CA125, por lo tanto, la medida de éstos no es útil la
mayoría de las veces puesto que conduciría a intervenciones quirúrgicas
innecesarias. Las características ecográficas tienen más utilidad que el
CA125 para orientar acerca de los riesgo de malignidad en mujeres
premenopáusicas.
Pruebas de imagen: la que más se solicita es la ecografía pélvica para
documentar el origen del tumor (uterino, anexo, intestinal), el tamaño y la
consistencia de la tumoración (quiste unilocular, ecogenicidad mixta,
quiste multiloculado, tumoración sólida). Los componentes sólidos, los
nódulos intramurales, las excrecencias papilares y la ascitis aumentan la
sospecha de malignidad.
La precisión diagnóstica de la ecografía transvaginal para diagnosticar un
endometrioma puede ser muy alta. Los endometriomas pueden tener distinta
apariencia ecográfica desde puramente quísticos, y distintos grados de
complejidad, con septos o detritos, hasta una apariencia sólida.
El flujo por Doppler color se ha añadido a otras características ecográficas para
predecir el riesgo de malignidad. La confirmación histológica de la pieza
quirúrgica en tumoraciones persistentes es el estándar para el tratamiento.
En la radiografía abdominal pueden verse calcificaciones pélvicas (dientes) que
concuerdan con un teratoma quístico benigno
La aplicación actual de la ecografía al examen ginecológico ha provocado un
diagnóstico más frecuente de quistes ováricos, en ocasiones como hallazgo
casual. Es una técnica relativamente fácil de realizar, pero esta sencillez ha
llevado a etiquetar formas ováricas fisiológicas y quistes foliculares como
anómalas, con la consecuente derivación de las pacientes a tratamiento,
incluyendo la cirugía, sin estar indicado. El abordaje de tumoraciones ováricas
sospechosas, de ser funcionales, es expectante. Varios estudios han mostrado
que no se acelera la resolución de los quistes funcionales ováricos (algunos de los
cuales estaban asociados con el uso de citrato de clomifeno o de
gonadotropinas “menopáusicas” humanas) con anticonceptivos orales, frente a
la mera observación. Los anticonceptivos orales son efectivos para reducir el
riesgo de quistes ováricos posteriores y pueden ser adecuados en mujeres que
desean sus beneficios tanto anticonceptivos como no anticonceptivos.
Los quistes sintomáticos deben ser estudiados en seguida, aunque las
tumoraciones con síntomas moderados que se sospeche que sean funcionales,
deben tratarse con analgésicos más que con cirugía, para evitar el riesgo de
complicaciones quirúrgicas, incluyendo el desarrollo de adherencias que pueden
afectar a la fertilidad futura. Se justifica la cirugía en presencia de dolor intenso,
sospecha de malignidad o torsión. En la ecografía, debe sospecharse neoplasia
cuando hay quistes grandes, multiloculados con septos o papilas y con aumento
el flujo vascular. Si se sospecha una tumoración maligna a cualquier edad, debe
realizarse en seguida una evaluación quirúrgica.
La torsión ovárica o añexa se sospecha con base en los signos peritoneales y la
agudeza del inicio. El estudio del flujo Doppler que sugiera un flujo anómalo es
muy predictivo de torsión, aunque esta puede verse con flujo normal. La ausencia
de flujo ovárico interno no es específica de la torsión y puede verse en otras
lesiones quísticas, aunque en este caso normalmente se observa flujo periférico.
El tratamiento de una sospecha de torsión ovárica, que puede aparecer a
cualquier edad, desde prepuber hasta la posmenopáusica, es quirúrgico. Cuando
se confirma la torsión ovárica por laparoscopia, en general esta indicada la
reversión de la torsión y la consercacion del ovario, mas que la extirpación. No
esta bien establecido el valor de la ovariopexia para prevenir la torsión recurrente.
Las técnicas de aspirado de tumoraciones ováricas guiadas por ecografía o por
TC no deben utilizarse en mujeres con sospecha de malignidad. Aunque es
posible realizar con seguridad estadificaciones y cirugía de tumores con bajo
potencial maligno o en estados iniciales, de manera segura, por vía
laparoscópica, se ha debatido el papel de esta frente a la laparotomía en
mujeres con cáncer de ovario. Las preocupaciones sobre la laparoscopia en el
tratamiento de la enfermedad maligna ginecológica son la precisión del
diagnóstico intraoperatorio, la resección incompleta, la importancia de la
extensión por rotura tumoral, la imprecisión o el retraso en la estadificación
quirúrgica, el retraso en el tratamiento y la posibilidad de metástasis en las
incisiones laparoscópicas. En la ovariectomia laparoscópica por un presunto
tumor benigno, hay una posibilidad de error diagnóstico de malignidad, que
necesitara una segunda exploración, incluso con los cortes congelados. No está
claro si el tratamiento laparoscópico produce una afectación a largo plazo en los
resultados o en los beneficios y, en consecuencia, tampoco está clara la función
del tratamiento laparoscópico de las tumoraciones complejas que pueden ser
malignas.
Las tumoraciones ováricas, presuntamente benignas, se tratan con laparoscopia
quirúrgica, aunque los índices de complicaciones pueden ser más altos en
intervenciones complicadas, como en el caso de endometriosis externa. La
elección de la vía quirúrgica debe basarse en las indicaciones quirúrgicas, la
afección de la paciente, la experiencia y la formación del cirujano, las
preferencias de la paciente informada y los datos más recientes que apoyen la
elección de la vía elegida. Los beneficios de esta técnica son la menor duración
de la hospitalización, el menor tiempo de recuperación y el menos dolor
postoperatorio.
La función de la laparoscopia ha sido incluso más controvertida en la resección
de teratomas que con otras tumoraciones benignas. La preocupación se centra
en la prevención de la salida del contenido del quiste. Algunos estudios sugieren
que es más frecuente que el contenido del quiste se salga con la laparoscopia
mientras que otros estudios no encuentran diferencias o no ven aumento de la
morbilidad cuando hay salida del contenido. La culdotomia y el uso de una bolsa
endoscópica para muestras se han asociado con menores índices de salida.
Menopausia
En la posmenopausia, los ovarios se hacen más pequeños. El volumen ovárico se
relaciona con la edad, el estado menopaúsico, el peso, la talla y el uso de
hormonas exógenas Una constitución corporal y un tamaño uterino mayores
hacen más difícil la palpación y la evaluación del tamaño ovárico, en particular
en mujeres posmenopaúsicas y la ecografía transvaginal es bastante más precisa
que la exploración clínica. Se sugiere la ecografía transvaginal junto con el
examen pélvico anual en mujeres posmenopáusicas con sobrepeso. Aunque es
muy difícil diagnosticar el cáncer de ovario en etapas tempranas, el concepto de
que este es con frecuencia asintomático, ha sido cuestionado. Los síntomas
pueden incluir dolor de espalda, fatiga, distensión y dolor abdominal,
estreñimiento y síntomas urinarios. Estos síntomas son más graves y de inicio más
reciente en mujeres con neoplasias malignas de ovario. Sin embargo, el valor
predictivo positivo de estos síntomas no es alto para predecir la enfermedad en
etapas tempranas y su uso para iniciar la evaluación sobre el cáncer de ovario
resulta en el diagnostico en solo 1 de cada 100 mujeres de la población general
con estos síntomas. El cáncer de ovario es fundamentalmente una enfermedad
de la posmenopausia. La incidencia aumenta con la edad y la media de edad
de las pacientes es de 56 a 60 años.
Con el aumento del uso de la ecografía ha aparecido un nuevo problema en las
mujeres posmenopáusicas: el hallazgo de un quiste ovárico pequeño. Esto es
problemático de modo particular en una mujer totalmente asintomática y cuya
exploración ecográfica se realizó por otra indicación no relacionada con un
trastorno pélvico. Se ha sugerido que cuando el quiste es asintomático, pequeño
(menor de 5-10cm de diámetro), unilocular y con un tabique fino, con una
concentración normal de CA125, el riesgo de malignidad es muy bajo y estas
tumoraciones pueden llevar a un tratamiento conservador sin cirugía. La cirugía
estará indicada en algunas mujeres con antecedentes familiares evidentes de
cáncer de ovario, mama, endometrio o colon, o con una tumoración en
crecimiento. El uso de Doppler color y de otras técnicas ecográficas puede ser de
ayuda para distinguir los tumores benignos de los malignos, aunque la función de
la ecografía Doppler continua siendo controvertida.
Diagnóstico
Los antecedentes personales y familiares son útiles para detectar a mujeres con
aumento del riesgo de desarrollar cáncer de ovario. Varios síndromes hereditarios
cancerosos incluyen neoplasias ováricas. Sin embargo, las pacientes con formas
hereditarias de cáncer epitelial de ovario solo son un pequeño porcentaje de
todos los casos, del 90% al 95% de los casos de cáncer de ovario son esporádicos
y sin riesgos hereditarios identificables.
En las mujeres posmenopáusicas con tumoración pélvica, la medida del CA125
puede ser útil para predecir una mayor probabilidad de malignidad, que puede
orientar las decisiones sobre el abordaje, las revisiones o la derivación a otro
profesional. En la actualidad, un alto índice de sospecha, tanto por la mujer como
por el médico, representa la mejor forma de detectar un cáncer de ovario en
etapas tempranas.
Los síntomas persistentes como el aumento del tamaño del abdomen, distensión,
astenia, dolor abdominal, indigestión, incapacidad para comer normalmente,
frecuencia urinaria, dolor pélvico, estreñimiento, dolor de espalda, incontinencia
urinaria de nueva aparición o pérdida de peso no esperada requieren el estudio y
la consideración de un posible cáncer de ovario. Están indicadas la exploración
física, la ecografía transvaginal y la medida del CA125. Una concentración de
CA125 normal se descarta el cáncer de ovario. Hasta el 50% de los tumores
malignos de ovario en etapa temprana y del 20% al 25% de los cánceres
avanzados tienen valores normales del CA125.
Tratamiento
Una tumoración compleja sospechosa o persistente requiere el estudio quirúrgico.
La cirugía debe realizarla un médico adecuadamente entrenado en estadificar y
citorreducir el cáncer de ovario, como un especialista en ginecología
oncológica, en un hospital con los medios y los especialistas necesarios para
optimizar los resultados. La estadificación quirúrgica exhaustiva facilita el
tratamiento oportuno y optimiza el pronóstico.