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FARMACOLOGÍA EN OSTEOARTROSIS Y FIBROMIALGIA
Osteoartrosis
TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO
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Pérdida de peso: Está claro que la osteoartrosis tiene una estrecha relación con el peso y con la edad. La edad no se puede
modificar. Es la primera medida en el Tx de osteoartrosis, esto por una razón mecánica y una bioquímica. Lo primero es que hay
estructuras, como coxofemoral, rodillas o la misma columna lumbar, donde hay osteoartrosis que se benefician al bajar de peso.
La segunda razón es que se ha demostrado que los adipocitos son productores de citoquinas (leptina, adipoquina), que va ayudar
al proceso inmunológico y formación de osteofitos. Se puede ver que muchas de las lesiones son no tanto por el problema
mecánico, sino por el fenómeno bioquímico. El peso tiene que ver con el empeoramiento de la enfermedad, mecánica y
bioquímicamente hablando. El más efectivo es la natación para este tipo de padecimientos.
Fortalecimiento muscular: Esto por medio de fisioterapia. Por ejemplo: músculos del muslo cuando la rodilla está afectada.
Fortalecer los músculos y mejorar los rangos de movimiento ayuda a una articulación afectada, ya que le da más soporte.
Correción temprana de genus varo y genus valgo: El cirujano ortopédico nos ayuda a corregirlo porque algunas personas que
los presentan cuando llegan a cierta edad, algunas veces, con los años y el sobrepeso, van a tener más problemas.
Deambulación con apoyo: con bastones o este tipo de instrumentos, le disminuye el peso ejercido en articulaciones afectadas.
Disminuir o evitar actividades que produzcan trauma articular.
Acupuntura.
Para la osteoartrosis no se cuenta con ningún fármaco, como en AR, que modifique el curso de la enfermedad. La razón es que la
degradación del cartílago no es dolorosa, entonces cuando se manifiesta clínicamente es porque el proceso ya está avanzado. Por
ejemplo, el cartílago en la rodilla permite distribuir el peso en la articulación, pero cuando se pierde cartílago se tiene un problema
con la distribución de la carga. Los cambios en la redistribución del peso dan una reactivación de la enfermedad, en radiología se
empieza a ver una disminución del tamaño articular: pérdida del cartílago y una esclerosis ósea. El cartílago junto con la membrana
sinovial sirven para reducir la fricción, eso hace que el hueso subcondral responda con la esclerosis osteosubcondral. Después hay
una respuesta del hueso que forma “hueso nuevo”. Estos son los osteofitos, son estructuras gruesas, horizontalizadas, NO dolorosas.
Hasta que los osteofitos presionen tejidos conectivos, es cuando empieza a producirse el dolor mecánico. El dolor mecánico aumenta
con la actividad, disminuye con el reposo. Contrario al dolor inflamatorio que es un dolor que el reposo lo empeora, hay rigidez para
levantarse y la actividad física lo disminuye.
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
TÓPICOS: la penetracion de estos es muy escasa.
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Capsaicina: Es un alcaloide, se encuentra en el chile picante. Su acción es sobre receptores de sustancia P, penetra y bloquea
estos receptores y disminuye el dolor. Se aplica en ungüentos. Puede irritar la piel.
AINES Tópicos: en realidad no sirven bien. Como el Cofal, con el problema que la penetración es muy poca. Sirven más bien
como vasodilatadores. Para “calentar”. Hay gente que usa Manteca de chancho, zepol, calientan…hacen de todo :/ .
SISTÉMICOS:
 AINES y acetaminofén: es lo que usamos, pero ya los vimos. No hubo diferencia significativa entre placebo vs ibuprofeno vs
glucosamina (lo explica más adelante).
 Tramadol y opiáceos: no los usamos porque el paciente se pueden habituar.
INTRAARTICULARES:
 Corticosteroides: Se usan muy poco, sólo si está muy inflamado y se debe mantener en reposo.
 Derivados del ácido hialurónico.
NUTRACÉUTICOS (alimentos con acción farmacológica):
Conocidos también como moduladores de la enfermedad.
 Glucosamina: es la que tiene más investigación y evidencia se ha usado desde los 70’s.
 Condroitín sulfato
 Extractos de jengibre
 Productos insaponficables de aguacate y soya
 Uña de gato
 Cartilago de tiburón
 S-Adenosil-l-metiona (SAMe)
En la artrosis hay una alteración en el cartílago y lo ideal es que se regenere, pero ningún producto lo ha logrado. Artrifin® es sulfato
de glucosamina y sulfato de condroitín, lo venden por la tele pero en realidad no funciona mucho.
GLUCOSAMINA: 1500 mg
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Es un aminosacárido. Sustrato en la biosíntesis de cadenas de glucosaminoglicanos y por ende en la producción de agrecanos y
otros proteoglicanos de la matriz del cartílago. Es de los pocos de estos suplementos que pueden funcionar. Se da porque se tiene
un problema en cartílago, existe degradación del cartílago, en la matriz del cartílago hay proteoglicanos y esta ayuda en la síntesis
de glucosaminoglicanos y proteoglicanos. Recordar que las osteoartrosis en los primeros años es asintomática, cuando hay
síntomas y se hace el Dx ya esto no es tan efectivo. Se dice que la intervención debe hacerse 10 años antes de la aparición de los
Sx pero esto es difícil de predecir en todos los casos.
Aumenta la expresión de agrecanos y disminuye la expresión de metaloproteinasas en la matriz. Los leucocitos, macrófagos
producen metaloproteasas, como la colagenasa. También se han usado algunos antibióticos como la amoxiclina, una tetraciclina,
que inhibe la síntesis de metaloproteasas.
Los estudios sugieren que la glucosamina puede ser beneficiosa en osteoartrosis, debido a sus efectos en el balance entre síntesis
y degradación del cartílago y en la función del cartílago articular. Se dice que evita que siga el proceso de degradación, pero no
produce regeneración.
En Estados Unidos la FDA la tiene como un suplemento de consumo humano, y por esto no piden ningún estudio de investigación.
Hay mucha variación de dosis entre marcas de glucosamina.
En estudios clínicos controlados contra placebo, se demuestra mejoría significativa del dolor y la función (EVA) (1993). El problema
de estos estudios es que muestran evidencia, pero con muy pocos pacientes; en cuanto a efectos adversos no hay diferencia con
el placebo.
Los efectos adversos fueron menores con glucosamina (8% vs 35%) al comparar con ibuprofeno (1994).
En un estudio clínico controlado con glucosamina a dosis de 1500 mg contra placebo por 3 años se vio menos estrechez del espacio
articular con GS. El porcentaje de pacientes con un estrechamiento del espacio articular clínicamente relevante (> 0,5 mm) fue
significativamente menor (p < 0,013) en el grupo con glucosamina. (Reginster et al. Lancet 357: 251-256. 2001).
Estudio de Casos y Controles en 202 pacientes; de Glucosamina (GS) contra placebo, por 3 años:
 Los beneficios de GS fueron significativos desde el primer año en el espacio articular.
 Reducción significativa ( p < 0.03) en el empeoramiento del puntaje de osteofitos (20% en el grupo placebo y 6% en el grupo de
GS)
 Empeoramiento de síntomas con placebo comparado con mejoría de GS (Pavelka et al. Arch Intern Med 162: 2113 – 2123. 2002)
Básicamente lo que se ha visto en estos estudios con GS, es que contra placebo, si se mejora la sintomatología y se retrasa levemente
la degeneración del cartílago articular.
Estudio GATE: Glucosamina contra ibuprofeno: Se vió que tenían efectividad similar, sin embargo con GS habían menos efectos
adversos. Fue muy criticado por su diseño y porque el placebo tuvo una respuesta del 50% (GS 60% e Ibuprofeno 55%).
Un problema que hay con GS es que en FDA está considerada como un suplemento nutricional (no un medicamento), y esto hace que
el control de su calidad y la concentración de principio activo sean muy variables. Lo cual puede ser un inconveniente en efectividad y
tolerabilidad.
 Puede haber variabilidad de hasta el 200% en la composición de las diferentes suplementos de GS, por lo cual se recomienda
que se use producto de marca de calidad, se recomienda en el GATE el uso del Viatril® (Sulfato de Glucosamina de Rottapharm
S.A.)
o Se recomienda dosis de 1500mg/diaria (El Viatril® viene en sobres en polvo, cada uno de 1500mg).
El Dr. cuenta que en su práctica clínica ha tenido éxito con algunos pacientes. El costo del tratamiento es 15-20mil por mes.
Condroitín Sulfato
Es un glucosaminoglucano, que es componente de los proteoglicanos. Hay pocos estudios que demuestren eficacia.
 Se ha visto en algunos estudios que aumenta la producción de proteoglicanos de la matriz extracelular, por lo que se ha visto que
tiene un efecto protector y regenerativo en el cartílago dañado.
 También se ha visto que contrarresta los efectos de citoquinas y metaloproteasas, reduciendo la actividad inmunológica
colagenolítica y aumentando la producción de componentes de la matriz.
 En Pricesmart venden.
Aceites de aguacate y soya
Son aceites polinsaturados de Aguacate y soya (Llamados Insaponificables de Aguacate y Soya ó ASU). Se habla principalmente de
que aumentan la síntesis de colágeno. Lo han hecho más que todo los franceses. Hay pocos estudios pero si han demostrado
cualidades:
 Revierte el efecto inhibitorio de IL-1 en la síntesis de colágeno.
 Inhibe citoquinas (IL-6, IL-8 y PGE2), bloquea activación de metaloproteasas y estimula la expresión de TGF-β1.
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En estudios clínicos controlados ASU redujo la necesidad de AINEs. (1997), Se demostró disminución del dolor y de la necesidad
de AINEs (1998), pero NO demostró efecto estructural (2002), tampoco ha demostrado influencia en la progresión de la
enfermedad.
Diacereína
Es un inhibidor de la producción y actividad de IL-1 y de metaloproteasas.
 En estudio clínico randomizado (ECR) de 3 años, en 507 pacientes con OA de cadera. Se les dio Diacerein 50 mg bid vs placebo.
o 47% abandonó el estudio por efectos adverso del Diacerein (25% vs 12% del placebo) o por ineficacia del placebo (14% vs
7%).
o Se observó menor progresión de Osteoartrosis en Rx con el Diacerein. NO tuvo efectos en los síntomas (2001)
Gengibre Chino
En ECR de 40 pacientes, con OA de rodilla y cadera. El extracto de gengibre chino, fue colocado entre el ibuprofeno y el placebo en
alivio del dolor y mejoría de la función. (2000).
 ECR de 6 meses, de 261 pacientes con OA de rodilla se mostró efecto moderado pero clínicamente significativo, pero más efectos
adversos (2000)
Ácido hialurónico
Este es un proteoglicano, se aplica de manera intraarticular, donde tiene un efecto mecánico (como aceitar directamente una bisagra).
 Tiene una vida media larga (meses), por lo que puede que tenga más efecto. Sin embargo, se está usando desde hace rato, pero
no logró ser lo que se esperaba.
 Estudio clínico abierto de 40 pacientes, con OA de rodilla. Se dio Ácido hialurónico intraarticular (5 aplicaciones semanales). Se
hizo evaluación ciega basal y a 6 meses. Donde se obtuvo: 60% sin cambios 32,5% con mejoría y 7,5% peor. (1998)
 Tiene cierto efecto inmunoregulador.
 Hay que poner por lo menos 3 dosis para que funcione, y debe ser inyectado intraarticularmente por personal con experiencia.
En cadera es muy difícil entrar. Costaría como 200mil.
RESUMEN DE DROGAS PO TENCIALES MODIFICADORAS DE LA ESTRUCTURA Y LA ENFERMEDAD EN O STEOARTRITIS
 Tetraciclinas
 Inhibidores de metaloproteinasas o colagenasa
 Glucosamina
 Diacereína
 Antagonistas de factores del crecimiento y manipulación de citoquinas (receptor de interleucina-1 [IL-1Ra], transforming growth
factor-β [TGF-β])
 Terapia génica: Inhibiendo directamente receptores involucrados en la inflamación (IL-1Ra, IL-1Rll)
 Trasplante de condrocitos y células madre (apenas está en evaluación y desarrollo).
 Plasma del paciente: contiene factores de crecimiento, está en estudio.
FIBROMIALGIA
DEFINICIÓN Y EPIDEMIOLOGÍA
Fibromialgia se define como un estado doloroso generalizado no articular, que afecta predominantemente a las zonas musculares y
el raquis, y que presenta una exagerada sensibilidad en múltiples puntos predefinidos.
Tiene prevalencia de un 2 - 3% en la población adulta (3,4% en mujeres y 0,5% en hombres). La prevalencia se incrementa con la edad,
siendo de un 7,4% en mujeres entre 60 – 79 años. No tiene relación con los estrógenos, a pesar de que sea una patología de mayor
prevalencia en mujeres. Tiene dos picos de presentación, uno a los 20 años y otro en las mujeres postmenospausicas, después de los
50, ligándose más bien con niveles circulantes de andrógenos.
Antes se le llamada fibrositis y hasta en 1992 la OMS la reconoce como una entidad y sale en la CIE.
FISIOPATOLOGÍA
Actualmente tiende a considerarse a la fibromialgia como un síndrome somático funcional, en el que el paciente sufre de dolor crónico
como consecuencia de una alteración de la percepción dolorosa, probablemente mediada por alteraciones de los neurotransmisores
químicos (disminuye serotonina y aumenta sustancia P y la estimulación de receptores NMDA), que cursa con amplias manifestaciones
somáticas y se asocia frecuentemente con alteraciones de tipo psiquiátrico (depresión), sin que exista evidencia de un agente causal,
sin embargo se ha asociado a algunos virus como Ebstein Barr y un aumento de la IL6. Hay una hiperestimulación en el SNC dando
como producto la percepción dolorosa. Esta no es una patología periférica, más bien es una patología de origen central, con ciertas
manifestaciones periféricas.
Antes la tendencia era usar analgésicos pero hoy en día como se sabe que hay un problema de hipersensibilidad en el SNC y que el
uso de antidepresivos tricíclicos funciona entonces se usa mucho medicamentos que actúan en la neurotransmisión.
CLÍNICA
A. Dolor difuso
 “Le duele todo”
 Se exacerba con estrés o cambios climáticos (Frío, humedad)
 No cede con el reposo
B. Fatiga
 Contrasta con el buen aspecto general del paciente.
C. Sueño poco reparador
D. Dolor generalizado, por lo menos por 3 meses
E. Dolor a la presión en al menos 11 de 18 puntos (puntos gatillo – ya casi no se usa esto):
 Occipucio
 Epicóndilo
 Cervical bajo
 Glúteo
 Trapecio
 Trocánter mayor
 Supraespinoso
 Rodillas
 Segunda costilla
Lo anterior eran los criterios tradicionales, ahora se usa más los índices de dolor generalizado y de gravedad del dolor, están en la
presentación pero no son muy importantes porque se enfoca más en lo que es el tratamiento. El pronóstico de esta enfermedad es
muy bueno, el paciente no se va morir de esto, ni tampoco produce discapacidad.
Tratamiento
Información al paciente
 Dar información directa, objetiva y de acuerdo al grado de conocimiento científico del paciente.
 Dar el Diagnóstico, pronóstico y terapéutica oportunamente
o Explicar que es una enfermedad de buen pronóstico, pero que no hay tratamiento específico, solo sintomático.
 NO minimizar el trastorno.
o No decir cosas como: (no es nada o solo son nervios)
TERAPIA FARMACOLÓGIC A
NO se dispone por el momento de tratamiento totalmente efectivo. Los que están en azul fue los que hablo este año, el resto ni los
mencionó.
 AINES tradicionales y COXIBs: coxib es más norteamericano.
 Acetaminofén
 Tramadol (100 - 400 mg /día): Algunos lo usan; al doctor no le gusta dar el Tramadol, porque es un opiáceo y hay que tener
cuidado porque los pacientes se pueden habituar al fármaco.
o Comenta caso de una paciente que ya llegó a usar 4 ampollas diarias de tramadol, y al final tuvieron que mandarla hasta al
IAFA para ayudarle a deshabituarse al Tramadol, porque ya había generado dependencia en a paciente.
 Relajantes musculares: Ciclobenzapina y Dorixina Relax
o Pueden ayudar mucho, pero no hay en la CCSS. El efecto adverso es que dan sueño, por lo que se pueden usar en la noche
mejor.
o En la CCSS los únicos fármacos que pueden funcionar como relajante son las BZD a altas dosis (15mg de Diazepam) pero
dan mucho sueño.
 Analgésicos opioides: NO es recomendado usarlos (Así como con Tramadol). Se pueden hacer adictos a la morfina si no se
controla muy estrictamente su uso.
Los siguientes aumentan los mecanismos inhibidores de la nocicepción o inhiben la recaptación de neurotransmisores o inhiben
los canales como los de NMDA.
 Antidepresivos: Se han usado desde los 70s. El que más se ha usado es la Amitriptilina (antidepresivo tricíclico).
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En Fibromialgia son eficaces dosis menores (10 a 50mg), como antidepresivo se usa de 75 mg para arriba. Entonces se usa
un analgésico con amitriptilina.
o Desventaja que tiene son sus efectos adversos anticolinérgicos principalmente (sueño, xerostomía, retención aguda de
orina, estreñimiento, aumento de apetito y peso, etc)
ISRS: Con los inhibidores selectivos hay menos estudios, y además son más caros, pero tienen menos efectos adversos, y se
pueden usar si no se tolera Amitriptilina.
o Fluoxetina se puede agregar y tiene menos efectos adversos que Amitriptilina. Se puede dar en la mañana.
o Paroxetina
o Citalopram
Zolpidem: para problemas de insomnio y ayudar a mejorar la calidad de sueño, pero requiere receta especial. Lo manejan los
psiquiatras.
Pregabalina (Lyrica®) 150-300 mg/día (2007): Es un precursor de GABA, y disminuye la neurotransmisión del dolor. Parece que
funciona para dolor neuropático, pero hay poca evidencia. Sin embargo la FDA aprobó su uso para fibromialgia
o Normalmente se comienza con dosis de 75mg. Y se le va subiendo conforme lo necesite.
o Hay estudio que se evaluó en 2006, pero se usó con dosis muy altas (300 mg), que causan sueño, población pequeña y
además fue un estudio muy corto (6 meses).
o El estudio del 2007, con base en el cual FDA aprueba su uso, demuestra evidencia significativa, comparado con placebo.
o El problema con Pregabalina es que es un medicamento muy caro, entonces el paciente lo descontinua. Y además a
algunos pacientes les funciona mucho, a otros no les hace nada y da MUCHO sueño.
Duloxetina (Cymbalta®) 60-120 mg/día (2008): Inhibidor de tipo dual. Al igual que Fluoxetina, si hay en la CCSS.
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Milnacipram (Savella®) 100-200 mg/día (2009): no hay en cr.
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OTROS TRATAMIENTOS
 Tratamiento rehabilitador y físico:
Varía en función del tipo e intensidad de la clínica del paciente
Prioridad: dolor, disfunción muscular e impotencia funcional debido al dolor
Participación activa del paciente
Objetivo: Disminuir la hipertonía muscular y actuar sobre factores conductuales de sobrecarga, eliminando la aparición de
factores exógenos como el frío, la humedad, la sobrecarga postural y el estrés.
Los pacientes sometidos a ejercicios de fortalecimiento y tonificación, en condiciones aeróbicas, tienen una mejoría del dolor y
la fatiga superior a los pacientes controles o a aquellos que realizan ejercicios de estiramiento.
Supervisión en casos moderados o graves.
Instalación gradual y control de su realización.
RECORDAR: LA fibromialgia es una enfermedad más neurológica que reumatológica. Y se relaciona con muchas posibles causas que
no se conocen todavía (trastornos genéticos, virus que desencadenen la enfermedad, etc) Los analgésicos y otros fármacos
mencionados realizan su principal acción a nivel central y no periférico, en esta enfermedad.
El dr. Hablo 15 minutos de Frida Kahlo y su fibromialgia no diagnosticada.