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BRAZORIA COUNTY COLLECTIONS DEPARTMENT
Application for Payment of Court Costs, Fine & Fees
DEPARTAMENTO DE COLECCIONES DEL CONDADO DE
BRAZORIA
Aplicacion para Pago del Costo de la Corte &
Multas.
ANSWER ALL THE QUESTIONS
***IF NOT APPLICABLE, PLACE N/A***
CONTESTE TODAS LAS PREGUNTAS
***SI NO ES APPLICABLE, ESCRIBA UNA N/A***
Personal Information/Informacion Personal
Name:(Last, First, Middle)/Nombre (Ultimo, Primero, Medio)
Street/Calle:
Address/Domicilio:
Street/Calle:
Mailing Address/Direccion de envio:
Home Phone/Telefono de casa:
Height/Altura
Weight/Peso
Verified
Nickname, Maiden Name, AKA/Apodo, Nombre de Soltera, Tambien Conocido
Como:
Apt/Lot/Lote:
City & State/Ciudad y Estado:
Zip:
Apt/Lot/Lote:
City & State/Ciudad y Estado:
Zip:
Cell Phone/Telefono Cellular
Eye Color/Color
de ojos
Hair Color/Color
de pelo
Verified
SSN/NSS
Driver License or ID Number/Numero de Licencia de Conducir o Identificacion
Primary Number/Numero Principal
Sex/Sexo
Verified
Date of Birth/Fecha de Nacimiento
Email Address/Correo Electronico
Marital Status/Estado Civil: (Check one/la marca uno)
Married/Casado
Single/Soltero
Widowed/Viudo
Separated/Separado
Divorced/Divorciado_____
Name of Spouse if Married/Nombre de su Esposo/Esposa si esta Casado: ___________________________________________
Friends or References/Amigoes o Referencias
Name/Nombre:
Address/Domicilio
City&State/Ciudad y Estado
Phone Number/Numero
Telefono
Verified
Relationship/la Relacion
Name/Nombre:
Address/Domlcilio
City&State/Ciudad y Estado
Phone Number/Numero
Telefono
Verified
Relationship/la Relacion
Office Use:
____Retained Attorney
____Standard Plan
____Appointed Attorney
____Pro Se
____Court Ordered Plan $______ per month
Down Payment _____Yes
____ Other_____________________________
_____No If yes: Amount:__________ due:_______________ Method:______________
Assets/Activos
If you are not working, state why. If you are in school, state which one/ Si no esta trabajando explique el porque. Si esta en la escuela el
nombre de la Escuela donde estudia
Supervisor Name/Nombre del Supervisor:
Employer Name/Nombre del Empleador:_______________________________________________
Employer Address/Direccion Empleador:_______________________________________________
Employer Phone Number & Extension/Numero de Telefono y
Extension:
Position & Title/Puesto y Titulo:________________________________________
Pay Schedule/Calendario de Pago: (Check one/la marca uno)
Hourly Wage/Pago por Hora:$_________
Weekly/Semanal __
Biweekly/Quincena __
Monthly/Mensual
Monthly Pay/Paga Mensual: $__________
Salary/Salario: $ _________
School/University/College Name/Nombre de Ia
Escuela/Universidad o Colegio:
Student/Estudiante: (Check one/la marca uno)
Part Time/Tiempo Parcial_
Full Time/Tiempo Complete_ Not a Student/No Estudiante_
Name of Bank/Nombre de su Banco:
Checking Balance/Balance de su Cuenta de Cheques:
Savings Balance/ Balance de su Cuenta de Ahorros:
CHECK OTHER SOURCE OF INCOME YOU RECEIVE/MARQUE OTRA FUENTE DE INGRESOS QUE RECIBA
Social Security/Seguridad Social:
Retirement/Retiro:
Disability/incapacidad:
Welfare/Asistencla Social:
Unemployment/IDesempleo:
Child Support/Manutencion de los Hijos:
Food Stamps/Estampias:_______________
WIC:______________
Medicaid:_______________
_____
CHIP:___________________
OBLIGATIONS/OBLIGACIONES
List all your creditors (Mortgage Companies, Banks, Credit Cards,Finance Companies, Department Stores, etc.)/Escriba las Companias de Credito (Pago de Casa, Bancos, Tarjetas de
Credito, Companias Financieras, Departamentos de Tiendas, Etc.)
Company Name/Nombre de la Empresa:____________________________
Balance Owed/ Balance que se debe: $__________________
Monthly Payment Amount/Pago Mensual: $____________
Company Name/Nombre de la Empresa:____________________________
Balance Owed/ Balance que se debe: $__________________
Monthly Payment Amount/Pago Mensual: $____________
SUMMARY/RESUMEN
Your Monthly Income/Su lngresos Mensual: $___________________
Your Spouse Monthly lncome/ Ingresos mensuales de su Esposo/Esposa : $_____________
Salary (monthly)/Salario (mensual): $________________
Salary (monthly)/Salario (mensual): $_____________
Child Support Received/Manutencion de Menores Recibido: $_______________
Child Support Received/ Manutencion de Menores Recibido: $________________
Other Income/Otros Ingresos: $_______________
Other Income/Otros Ingresos: $_______________
TOTAL/el Total: $_________________
TOTAL/el Total: $___________________
Monthly Expenses/Gastos Mensuales:
Rent/Renta: $______________
Utilities/Utilidades: $_____________
Food/la Comida: $_______________
Car Payment/Pago de Auto: $_______________
Insurance/Aseguranza: $________________
Others (explain)/Otros (explique): $_________________
Child Support – Alimony/Manutencion – Pension Almenticia: $_______________
Cable Bill/Pago de Cable: $______________
Cell Phone-Home phone/Telefono Movil-Telefono de Casa: $________________
Gym Fees/Pago de Gimnasio: $_______________
Medical Expenses/Gastos Medicos: $_______________
Personal Expenses (hair, nails, tanning, etc.)/Gastos Personales (cabello, unas, bronceado, etc): $_____________
TOTAL/el Total: $_______________________
Number of Dependents Supported/Numero de Dependes: ___________________
ACKNOWLEDGEMENT AND DECLARATION/CONOCIMIENTO Y DECLARACION
I agree that the Brazoria County Collections office may contact me by telephone at any telephone number associated with my case including wireless
telephone numbers, which could result in charges to me. The Collections office may also contact me by sending text messages or e-mails, using any e-mail
address provided to them. Methods of contact may include using prerecorded/artificial voice messages and/or use of an automatic dialing device, as
applicable.
I hereby certify that the information and statements made on this application and all information furnished in support of the application are true and correct. I
agree to give the Brazoria County Collections office any information necessary to prove statements made in this application. I furthermore give them
permission to contact my employer, benefit provider, or creditors to verify information I have provided. I understand that this application will be considered
without regard to race, color, religion, creed, national origin or political belief.
Estoy de acuerdo en que el Condado Brazoria colecciones office pueden ponerse en contacto conmigo por teléfono a cualquier número de teléfono asociado con mi caso,
incluidos los números de teléfono inalámbrico, lo cual podría resultar en cargos a mí. Las Colecciones de Office también puede ponerse en contacto conmigo enviando
mensajes de texto o correos electrónicos, utilizando cualquier dirección de correo electrónico proporcionada a ellos. Los métodos de contacto puede incluir la utilización de
mensajes de voz artificial o pregrabada y/o el uso de un dispositivo de marcación automática, según corresponda.
Certifico que la información y las declaraciones hechas sobre esta aplicación y toda la información presentada en apoyo de la solicitud son verdaderas y correctas. Me
comprometo a dar el Condado Brazoria colecciones oficina toda la información necesaria para verificar las declaraciones hechas en esta aplicación. Además me dan permiso
para contactar a mi empleador, proveedor de beneficios, o los acreedores para verificar la información que he proporcionado. Entiendo que esta solicitud será considerada sin
raza, color, religión, credo, nacionalidad o credo político.
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___________________________________
Applicant’s Signature
Date
Comments
Defendant Interviewed by:
Deputy:_______________________________________
Date: _________________________________
(OFFICE USE ONLY/SOLO PARA USO DE OFCINA)
This application and contact Information has been reviewed and verified by collection staff.
By_________________________________, Deputy
Date:_______________________________