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BRAZORIA COUNTY COLLECTIONS DEPARTMENT Application for Payment of Court Costs, Fine & Fees DEPARTAMENTO DE COLECCIONES DEL CONDADO DE BRAZORIA Aplicacion para Pago del Costo de la Corte & Multas. ANSWER ALL THE QUESTIONS ***IF NOT APPLICABLE, PLACE N/A*** CONTESTE TODAS LAS PREGUNTAS ***SI NO ES APPLICABLE, ESCRIBA UNA N/A*** Personal Information/Informacion Personal Name:(Last, First, Middle)/Nombre (Ultimo, Primero, Medio) Street/Calle: Address/Domicilio: Street/Calle: Mailing Address/Direccion de envio: Home Phone/Telefono de casa: Height/Altura Weight/Peso Verified Nickname, Maiden Name, AKA/Apodo, Nombre de Soltera, Tambien Conocido Como: Apt/Lot/Lote: City & State/Ciudad y Estado: Zip: Apt/Lot/Lote: City & State/Ciudad y Estado: Zip: Cell Phone/Telefono Cellular Eye Color/Color de ojos Hair Color/Color de pelo Verified SSN/NSS Driver License or ID Number/Numero de Licencia de Conducir o Identificacion Primary Number/Numero Principal Sex/Sexo Verified Date of Birth/Fecha de Nacimiento Email Address/Correo Electronico Marital Status/Estado Civil: (Check one/la marca uno) Married/Casado Single/Soltero Widowed/Viudo Separated/Separado Divorced/Divorciado_____ Name of Spouse if Married/Nombre de su Esposo/Esposa si esta Casado: ___________________________________________ Friends or References/Amigoes o Referencias Name/Nombre: Address/Domicilio City&State/Ciudad y Estado Phone Number/Numero Telefono Verified Relationship/la Relacion Name/Nombre: Address/Domlcilio City&State/Ciudad y Estado Phone Number/Numero Telefono Verified Relationship/la Relacion Office Use: ____Retained Attorney ____Standard Plan ____Appointed Attorney ____Pro Se ____Court Ordered Plan $______ per month Down Payment _____Yes ____ Other_____________________________ _____No If yes: Amount:__________ due:_______________ Method:______________ Assets/Activos If you are not working, state why. If you are in school, state which one/ Si no esta trabajando explique el porque. Si esta en la escuela el nombre de la Escuela donde estudia Supervisor Name/Nombre del Supervisor: Employer Name/Nombre del Empleador:_______________________________________________ Employer Address/Direccion Empleador:_______________________________________________ Employer Phone Number & Extension/Numero de Telefono y Extension: Position & Title/Puesto y Titulo:________________________________________ Pay Schedule/Calendario de Pago: (Check one/la marca uno) Hourly Wage/Pago por Hora:$_________ Weekly/Semanal __ Biweekly/Quincena __ Monthly/Mensual Monthly Pay/Paga Mensual: $__________ Salary/Salario: $ _________ School/University/College Name/Nombre de Ia Escuela/Universidad o Colegio: Student/Estudiante: (Check one/la marca uno) Part Time/Tiempo Parcial_ Full Time/Tiempo Complete_ Not a Student/No Estudiante_ Name of Bank/Nombre de su Banco: Checking Balance/Balance de su Cuenta de Cheques: Savings Balance/ Balance de su Cuenta de Ahorros: CHECK OTHER SOURCE OF INCOME YOU RECEIVE/MARQUE OTRA FUENTE DE INGRESOS QUE RECIBA Social Security/Seguridad Social: Retirement/Retiro: Disability/incapacidad: Welfare/Asistencla Social: Unemployment/IDesempleo: Child Support/Manutencion de los Hijos: Food Stamps/Estampias:_______________ WIC:______________ Medicaid:_______________ _____ CHIP:___________________ OBLIGATIONS/OBLIGACIONES List all your creditors (Mortgage Companies, Banks, Credit Cards,Finance Companies, Department Stores, etc.)/Escriba las Companias de Credito (Pago de Casa, Bancos, Tarjetas de Credito, Companias Financieras, Departamentos de Tiendas, Etc.) Company Name/Nombre de la Empresa:____________________________ Balance Owed/ Balance que se debe: $__________________ Monthly Payment Amount/Pago Mensual: $____________ Company Name/Nombre de la Empresa:____________________________ Balance Owed/ Balance que se debe: $__________________ Monthly Payment Amount/Pago Mensual: $____________ SUMMARY/RESUMEN Your Monthly Income/Su lngresos Mensual: $___________________ Your Spouse Monthly lncome/ Ingresos mensuales de su Esposo/Esposa : $_____________ Salary (monthly)/Salario (mensual): $________________ Salary (monthly)/Salario (mensual): $_____________ Child Support Received/Manutencion de Menores Recibido: $_______________ Child Support Received/ Manutencion de Menores Recibido: $________________ Other Income/Otros Ingresos: $_______________ Other Income/Otros Ingresos: $_______________ TOTAL/el Total: $_________________ TOTAL/el Total: $___________________ Monthly Expenses/Gastos Mensuales: Rent/Renta: $______________ Utilities/Utilidades: $_____________ Food/la Comida: $_______________ Car Payment/Pago de Auto: $_______________ Insurance/Aseguranza: $________________ Others (explain)/Otros (explique): $_________________ Child Support – Alimony/Manutencion – Pension Almenticia: $_______________ Cable Bill/Pago de Cable: $______________ Cell Phone-Home phone/Telefono Movil-Telefono de Casa: $________________ Gym Fees/Pago de Gimnasio: $_______________ Medical Expenses/Gastos Medicos: $_______________ Personal Expenses (hair, nails, tanning, etc.)/Gastos Personales (cabello, unas, bronceado, etc): $_____________ TOTAL/el Total: $_______________________ Number of Dependents Supported/Numero de Dependes: ___________________ ACKNOWLEDGEMENT AND DECLARATION/CONOCIMIENTO Y DECLARACION I agree that the Brazoria County Collections office may contact me by telephone at any telephone number associated with my case including wireless telephone numbers, which could result in charges to me. The Collections office may also contact me by sending text messages or e-mails, using any e-mail address provided to them. Methods of contact may include using prerecorded/artificial voice messages and/or use of an automatic dialing device, as applicable. I hereby certify that the information and statements made on this application and all information furnished in support of the application are true and correct. I agree to give the Brazoria County Collections office any information necessary to prove statements made in this application. I furthermore give them permission to contact my employer, benefit provider, or creditors to verify information I have provided. I understand that this application will be considered without regard to race, color, religion, creed, national origin or political belief. Estoy de acuerdo en que el Condado Brazoria colecciones office pueden ponerse en contacto conmigo por teléfono a cualquier número de teléfono asociado con mi caso, incluidos los números de teléfono inalámbrico, lo cual podría resultar en cargos a mí. Las Colecciones de Office también puede ponerse en contacto conmigo enviando mensajes de texto o correos electrónicos, utilizando cualquier dirección de correo electrónico proporcionada a ellos. Los métodos de contacto puede incluir la utilización de mensajes de voz artificial o pregrabada y/o el uso de un dispositivo de marcación automática, según corresponda. Certifico que la información y las declaraciones hechas sobre esta aplicación y toda la información presentada en apoyo de la solicitud son verdaderas y correctas. Me comprometo a dar el Condado Brazoria colecciones oficina toda la información necesaria para verificar las declaraciones hechas en esta aplicación. Además me dan permiso para contactar a mi empleador, proveedor de beneficios, o los acreedores para verificar la información que he proporcionado. Entiendo que esta solicitud será considerada sin raza, color, religión, credo, nacionalidad o credo político. _________________________________________________ ___________________________________ Applicant’s Signature Date Comments Defendant Interviewed by: Deputy:_______________________________________ Date: _________________________________ (OFFICE USE ONLY/SOLO PARA USO DE OFCINA) This application and contact Information has been reviewed and verified by collection staff. By_________________________________, Deputy Date:_______________________________