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CASO CLÍNICO
PROCESO ENFERMERO ESTANDARIZADO, SIGUIENDO MODELO BIFOCAL DE
L.J.CARPENITO, PARA EL PACIENTE CON DOLOR TORÁCICO EN LA
ATENCIÓN PREHOSPITALARIA URGENTE.
Resumen: Las enfermedades cardiovasculares son una de las principales causas de muerte en
el mundo occidental, y de los pacientes que sufren una patología cardiaca isquémica, la gran
mayoría presentan dolor torácico.
El lenguaje estandarizado en enfermería puede ser un instrumento que permite la integración
de problemas, intervenciones y resultados de cuidados. La utilización en el ámbito de las
urgencias y emergencias extrahospitalarias puede ayudar a integrar su uso e influir en la
valoración de las personas que presentan dolor torácico desde una perspectiva integrada o
holística, incluyendo dimensiones que en situaciones de urgencia pueden pasar desapercibidas.
Objetivos: Unificar criterios de cuidados y actuaciones para atender a las personas y sus
familias ante sintomas de dolor toracico en el ámbito extrahospitalario y es atendido por
enfermeras de emergencias.
Metodologia: Desarrollo de un plan de cuidados utilizando taxonomia NANDA, NOC y NIC.
Conclusiones: El desarrollo de planes de cuidados y el uso del lenguaje esatandarizado ayuda
a consensuar los cuidados, favoreciendo el desarrollo profesional y los cuidados centrados en
la persona.
Palabras claves: dolor en el pecho, planes de cuidados, cuidados de enfermeria de
emergencias, cuidados de enfermeria de urgencias y lenguaje estandarizado.
Abstract: Cardiovascular diseases are one of the leading causes of death in the Western world.
The vast majority of patients with ischemic heart disease have chest pain.
Standardized language in nursing can be an instrument that allows the integration of problems,
interventions and care outcomes. Utilization in ambulance emergencies care and emergencies
departments could help to integrate their use and influence the assessment of those who present
chest pain from an integrated or holistic perspective, including dimensions that in emergency
situations may go unnoticed.
Aim: To unify criteria of care and actions to attend the individuals and their families to
symptoms of chest pain in the outpatient setting and is attended by emergency nurses.
Methodology: Development of a care plan using NANDA, NOC and NIC taxonomy.
Conclusions: The development of care plans and the use of standardized language helps to
agree on care, favouring professional development and care centred on the person.
Keywords: Chest pain, care plans, emergency ambulance nursing care, emergency department
nursing care, and standardized language.
INTRODUCCIÓN:
En 1955, Lidia Hall, enfermera americana, creo el término “Proceso de Enfermería” (PE) pero
su descripción tardó varios años en tener aceptación como parte del cuidado integral de
enfermería. El P.E es el sistema de la práctica de la enfermería y consiste en la aplicación del
método científico a la misma (1)
La evaluación del cuidado enfermero es un compromiso de la disciplina propiamente dicha, que
se instaura en el principio de la calidad de la práctica profesional. La finalidad del profesional,
según Leininger, es brindar cuidados pertinentes y oportunos a los individuos mediante la
identificación de sus necesidades y estos estar apoyados en el PE (2).
En 1973 la American Nurse Association (ANA), en el uso del proceso en el ejercicio clínico
obtuvo legitimidad cuando, publicando los estándares del ejercicio de la profesión de
enfermería, describió cinco etapas del PE: 1) valorar, 2) diagnosticar, 3) planificar, 4) actuar y
5) evaluar (3,4,5) .
En España en los años 70, se comienza a hablar de control de la calidad en enfermería cuando
se introdujo un cambio en la práctica centrado en la aplicación del PE como método de trabajo
y estrategia enfermera (6,7),éste coincide con el cambio de la profesión a nivel de estudios y se
pasa de ATS a diplomado en enfermería(8).Encontramos evidencia científica al respecto donde
se refiere que enfermería como profesión vive un gran desafío en la construcción y organización
del conocimiento sobre el cual se basa y orienta su práctica (9).
Las características del PE son aquellas que permitan tener un documento escrito que refleje el
quehacer de enfermería; tiene que ser un método sistemático, organizado y estructurado,
dinámico y cíclico, centrado en el paciente, orientado a resultados, basado en la evidencia y
aplicable universalmente, permitiendo una visión holística de las personas a la par que de la
respuesta del paciente a las alteraciones de salud reales o potenciales (1, 10,11) .
Estas características harán que el PE sea beneficiosos en algunos aspectos como por ejemplo:
facilita el diagnóstico de problemas de salud reales y potenciales, favorece el trato
personalizado, aumenta la calidad e integridad de los cuidados, mejora de la satisfacción del
paciente, posibilita la evaluación de la calidad del proceso y de los resultados obtenidos entre
otros(12,13) .
Dicho de otro modo, el PE permite una mejor evaluación de la eficacia de la atención prestada,
mejora la comunicación y la interdisciplinaridad pudiendo identificar los problemas y
necesidades de cuidados de los pacientes, que resultados esperamos y que intervenciones seran
necesarias aplicar
.Debe sumarse a todo lo mencionado, que enfermería además de
(14)
incorporarlo como método científico le sirve para resolver problemas de su ámbito
competencial.
Los avances de la profesión ha permitido a través de la incorporación del método científico, y
el sustento teórico de la práctica, visibilizar el quehacer enfermero(15) aun así existente una
importante invisibilidad ,tal como señalan Rifa y Pérez, porque en la mayoría de veces este
trabajo solo queda reflejado en la persona que ha recibido los cuidados (16).
Por cuidado “invisible” entendemos aquellas acciones de cuidado que las enfermeras llevan a
cabo en su quehacer profesional y que generalmente no son reconocidas como tales, resultando
intangibles o invisibles para los demás. Algunas de éstas acciones están vinculadas a estrategias
comunicativas que se ponen en práctica con los pacientes y familiares que requieren cuidado
emocional. También contempla el bienestar de la persona, el confort, el mantenimiento de la
intimidad y el alivio del dolor así como con la elaboración de estrategias creativas para poder
atender mejor las necesidades de cuidado que surjan (17).
Uno de los ejes que permite dar visibilidad y cuerpo a los nuevos retos de la profesión son los
lenguajes estandarizados en enfermería. Sin un lenguaje común la enfermería tiene dificultades
para ser visible para el Sistema Sanitario y sus usuarios (18) .
Dentro de este marco, la Organización Panamericana de la Salud (OPS) señaló que “las
terminologías estandarizadas del cuidado, conocidas también como nomenclaturas,
taxonomías, sistemas de clasificación o idiomas estandarizados, fueron desarrolladas para
aumentar la calidad de enfermería, así como su visibilidad, a través de la documentación de la
información confiable sobre la práctica de la enfermería” (19).
La aplicación PE y las taxonomías, como estrategia metodológica supone un avance en el
cuerpo de la enfermería, como menciona Alfaro, éste promueve el desarrollo del pensamiento
autónomo y flexible, tiene orientación humanista, se enfoca a la consecución de resultados,
fomenta la satisfacción de los profesionales y genera una seria de beneficiós beneficios
institucionales en relación con los costos, los registros, la calidad y la oportunidad en la atención
de enfermería (13).
La teòrica, Jean Watson en su publicación de 1999, destaca que sin un lenguaje propio
enfermería somos invisibles como disciplina. Por lo tanto la enfermería seguirá siendo percibida
como una práctica derivada de las ciencias médicas y sociales con un perfil totalmente
indiferenciado (20).
Por lo mencionado, el uso del Lenguaje Estandarizado Enfermero (LEE) promociona evidencia
científica a la práctica enfermera y permite la comparación de los registros porque
proporciona definiciones comunes de los conceptos de enfermería, homogeniza el lenguaje,
determina el nivel adecuado de los cuidados esperados, promueve el entendimiento y la
continuidad de cuidados compartidos (21) .
EL LENGUAJE ESTANDARIZADO DE ENFERMERÍA (LEE):
LEE es un conjunto de términos comúnmente entendidos, utilizados para describir los juicios
clínicos implicados en las evaluaciones (diagnósticos de enfermería), junto con las
intervenciones y los resultados relacionados configuran la documentación de los cuidados de
enfermería
, las cuales ayudan a unificar y sistematizar la práctica enfermera, esta serían:
(22)
North Amercian Nursing Diagnosis Association International (NANDA-I)(23),Nursing
Interventions Classification (NIC) (24)y Nursing Outcomes Classification (NOC) (25).
La taxonomía NANDA, NOC y NIC (NNN) como un lenguaje común y estandarizado se ha
ido refinando en los últimos años para unir los diagnósticos, los resultados y las intervenciones
(26)
.
El uso de las taxonomías contribuye a homogeneizar el lenguaje y la disciplina de los cuidados,
determina el nivel adecuado de los cuidados esperados y establece líneas de actuación para la
continuidad asistencial.
Estas nomenclaturas son instrumentos para poder mejorar la fiabilidad, la validez y la utilidad
de la documentación en enfermería (27-28).
En él quehacer diario los enfermeros detectan problemas clínicos, tradicionalmente la
enfermera dependía de los diagnósticos médicos para dirigir los cuidados que se realizaban al
paciente. En la actualidad el rol de enfermería puede responder a dos paradigmas:el holísitco y
el biomédico (29).
En nuestra legislación, encontramos el Real Decreto 1093/2010, del 3 de septiembre, por el que
se aprueba el conjunto mínimo de datos de los informes clínicos en el Sistema Nacional de
Salud y en el anexo VII se describen que tipo de variables integran el conjunto mínimo de datos
en los informes de enfermería y para ello se deben utilizar las taxonomías (NNN)(30).
La Justificación de este trabajo viene dada por la implementación de las Guías de Actuación
Enfermera (GAE) que ha puesto en marcha el Sistema de Emergencias Mèdiques de Cataluña
con la aprobación de su Junta Clínica y el Consell de Col.legis d’Infermeria de Catalunya(31).
La GAE, está estructurada en planes de cuidados estandarizados (PCE)(imagen 1),y la metodología
utilizada en la elaboración de las mismas se base en la conceptualización descrita por
J.LCarpenito.
En 1983, la autora introdujo un modelo para la práctica que describe el enfoque clínico de la
enfermería profesional que debe ser añadido a los diagnósticos NANDA, modelo bifocal de
práctica clínica donde se identifican las dos situaciones clínicas en que las enfermeras
intervienen: una como prescriptora primaria y la otra, en colaboración con otros profesionales.
Este modelo no sólo organiza el enfoque de la práctica enfermera, también ayuda a diferenciar
la enfermería de otras disciplinas de la salud (32,33).
El modelo bifocal de la práctica clínica identifica estas respuestas como diagnósticos
enfermeros o problemas de colaboración, los cuales representan el abanico de situaciones en
las que los cuidados enfermeros son necesarios la valoración bifocal enfermera que podemos
hacer del individuo, familia/o comunidad a problemas de salud o procesos vitales reales o con
riesgos potenciales(32,33) .
Para llevar a cabo estos PCE se ha utilizado el LEE con las taxonomías NANDA, NOC y NIC.
La metodología de utilización del PE en la GAE es:
1.-VISIÓN HOLÍSTICA:
-
Recogida de datos siguiendo un modelo conceptual enfermero, Majorie Gordon,
atendiendo problemas de respuestas humanas presentados, sean reales o potenciales.
-
Diagnósticos enfermeros principales (NANDA I), con su codificación.
-
Resultados (NOC)
(imagen 2),
escogidos para poder planificar y evaluar para poder dar
solución a los problemas de salud, con su codificación. Entre los indicadores que tiene
cada NOC hemos escogido el que más se ceñía a las necesidades, llamándole, “indicador
estrella”.Los NOCs tiene una escala de evaluación del tipus Liker de modo objetivo,
para poder evaluar el estado de la persona en términos de salut al inicio (planificación
del PE) y al final (evaluación PE).
-
Intervenciones (NIC) resultantes, con su codificación.
2.-VISIÓN BIOMÉDICA:
-
Recogida de datos mediante un modelo de valoración de signos y símptomas por
sistemas corporales.
-
Clasificación de los Riesgos de Complicaciones (RC) para el grupo sindrómico
específico (dolor torácico).
-
Resultados (NOC) (imagen 2) ,para cada RC, escogidos para poder planificar y evaluar para
poder dar solución a los problemas de salud, con su codificación. Los NOCs tiene una
escala de evaluación del tipus Liker de modo objetivo, para poder evaluar el estado de
la persona en términos de salut al inicio (planificación del PE) y al final (evaluación
PE).
-
Intervenciones (NIC) resultantes, con su codificación.
OBJETIVOS:
Elaboración un plan de cuidados en extra hospitalaria al paciente/familia con dolor torácico.
Realizar cuidados integrales del paciente y su familia cuando presenta dolor torácico.
Registrar las actividades de enfermería.
Educar e implicar al paciente y familia sobre el proceso de su enfermedad y en los cuidados
básicos.
DESCRIPCIÓN DEL CASO CLÍNICO
Hombre de 63 años, que llama al 061 Cat Salut Respon, por tenir dolor torácico, alrededor de las 23:12 y hora de
finalización a las 00:30 horas durante el mes de mayo.
La respuesta a la demanda viene dada por una unidad de soporte vital avanzado medicalizado (SVAm),
comprendido por médico, enfermero y técnico en emergencias sanitarias, de la zona rural de Lleida más cercana al
domicilio del alarmante.
Antecedentes patológicos de HTA, dislipèmia, sin alergias medicamentosas.
La recogida de datos/Valoración:
VISIÓN HOLÍSTICA:
Patrón 1: percepción de la salud: fumador de 20 cigarillos al día
Patrón 2: nutricional – metabólico: los parámetros antropométricos son de 1’85 de talla y 100 kg de peso, estos datos
son dados por la persona.
Patrón 3: eliminación: no refiere problemas.
Patrón 4: diariamente no practica ejercicio, sedentarisme. El inicio del dolor torácico fue en reposo.
Patrón 5: sueño-descanso: no refiere problemas.
Patrón 6: cognitivo-perceptivo: no refiere problemas.
Patrón 7 : autopercepción - autoconcepto: no valorado.
Patrón 8: rol - relaciones: no valorado.
Patrón 9: sexualidad – reproducción: no valorado.
Patrón 10: tolerància al estrés: no valorado.
Patrón 11: valores – creencias: no valorado.
VISIÓN BIOMÉDICA
Exploración física I:
Consciente y orientado,via aerea permeable, eupneico, pupil·les isocóricas, normoreactivas. Sin hemorráguias
externes. Pulso radial, relleno capilar de >de 2 segundos, piel temperatura fría, sudorosa y ligeramente pálida.
Exploración física II:
Stma. Respiratorio: normal a la auscultación. FR: 20x’. Sat O2:90%
Stma. Cardiovascular: rítmico a la auscultación y edemes en las extremidades.FC:110x’. TA: 190/140 mmHg.
Stma Neurológico: normal, sin focalidad.
Stma. Locomotor: sin anomalias. Dolor dolor hemitorax Izquierdo, irradiado a zona mandibular. Escala EVA 7-10.
En este caso al tratrarse de una persona potencialmente en riesgo de surgieran complicaciones alta las valoracions
fueron más amplias en la valoración de signos y símptomes.
En la hoja del registro clínico (Imagen 3) se puede observar como queda plasmado el desarrollo del trabajo
enfermero en los cuidados a la persona atendida.
PROCESO ENFERMERO ESTANDARIZADO, SIGUIENDO MODELO BIFOCAL DE L.J.CARPENITO, PARA
EL PACIENTE CON DOLOR TORÁCICO EN LA ATENCIÓN PREHOSPITALARIA URGENTE.
Imagen 1.
CLASIFICACIÓN DE RESULTADOS DE ENFERMERÍA (NOC) e indicador “Estrella”.
Imagen 2.
REGISTRO DOLOR TORÁCICO
Imagen 3.
CONCLUSIONES:
Todo resultado utilizado, permitirá la evaluación de calidad de las intervenciones enfermeras (NIC)
indicando intervenciones a realizar y otras realcionadas.
Los PCE, tiene que ser una herramienta de trabajo que facilite al colectivo de enfermería unas
directrices homogéneas para dar atención al paciente, mejorando la calidad de los cuidados y
augmentando la seguridad entorno al paciente, a la vez que daría visibilidad e identidad a la actividad
enfermera de una manera objetiva, permitiendo Se tiene que entender que es las GAI para cuidados
extrahospitalaria, son un documento dinámico, que se han establecido por consenso del grupo de
trabajo, para la consulta de profesionales en la materia después de diversas reuniones y debates
previos a las políticas a publicar. Estas políticas pueden cambiar posteriormente.
Es necesario seguir trabajando y desarrollando estudios prospectivos en la mejora de la metodología
propuesta en las GAI, así como en la impartición de la formación para implementar un registro de
cuidados centrado en la atención prestada, que a nuestra modo de ver, éste tendría que ser electrónico
para facilitar el cumplimiento del mismo, a día de hoy se está trabajando en la versión.2 en programa
informático.
Las empreses sanitarias tendrían que ser punta de lanza en este tipo de proyectos y crear así “cultura
de empresa “en esta metodología de trabajo, tal como expresan los autores Diárbor y Rossi que
puntualizan que el desconocimiento de la institución acerca del PE, recae en lo anteriormente
mencionado en la posible falta de identidad del colectivo enfermero(34). Si a esto se le suma el
desinterés por asumir la responsabilidad de solucionar problemas propios, puede ocasionar que otras
disciplinas diferentes, tomen las decisiones que atañen a los profesionales de enfermería en los
asuntos de gestión y del cuidado.
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