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Información de Salud del Paciente (Actualizar cada dos años) Apellido del paciente:____________________________ Inicial segundo nombre: ___________ Primer nombre del paciente: __________________ Nombre que prefiere que ser llamado: __________________________Sexo: _______________ Número de teléfono: _______________________ Dirección: _____________________________________________________________________ Edad:___________ Fecha de nacimiento:______________________ Peso: _________ Proveedor de seguro dental: _________________________ # Seguro Dental: _______________ Idioma Principal del Paciente: ( ) Inglés ( ) Español ( ) Otro_____________________ Raza: ( ) Indio Americano o Nativo de Alaska ( ) Asiático ( ) Negro o Afroamericano ( ) Blanco ( ) Nativo de Hawái o de Otras Islas del Pacífico ( ) Otra Raza ( ) Rehúso especificar Origen: ( ) Hispano o Latino ( ) No Hispano o Latino ( ) Desconocido ( ) Rehúso especificar Motivo de la visita de hoy:________________________________________________________ ¿Cuándo fue la última visita dental y con qué frecuencia visita el Dentista?_________________ Nombre y número de teléfono del pediatra o médico del paciente:________________________ Nombre y número de teléfono de cualquier proveedor de atención médica de especialidad: _____________________________________________________________________________ Por favor, indique su farmacia de preferencia y dirección________________________________ Por favor indique los medicamentos recetados o medicamentos sin prescripción médica que está tomando el paciente._________________________________________________________ ¿Está la paciente embarazada? ( ) Si ( ) No Si la respuesta es “Si”, cuantas semanas?__________ Por favor, identifique cualquier problema dental o médico de atención especial, o proporcione cualquier otra información que crea que puede ser importante en el cuidado del paciente:______________________________________________________________________ ¿Es el paciente alérgico a cualquier material de uso general en un consultorio dental (es decir, guantes de látex, anestésicos, etc.)? Por favor explique:_________________________________ ¿Tiene el paciente antecedentes de reemplazo de articulaciones? (Cadera, rodilla, hombro, etc) Por favor explique.______________________________________________________________ No Si Explique por favor ¿Tiene el paciente algún problema de salud? ¿Está el paciente siendo atendido por un médico en este momento? ¿Ha sido el paciente hospitalizado alguna vez? ¿Sangra el paciente excesivamente al cortarse o se moretea con facilidad? ¿Tiene el paciente problemas emocionales o mentales? ¿Ha exhibido el paciente reacciones a medicamentos? ¿Ha recibido el paciente anestesia local alguna vez? ¿Ha tenido el paciente alguna experiencia dental poco favorable? ¿Ha sufrido el paciente alguna lesión en la boca o los dientes? ¿Tiene el paciente dolor en los dientes hoy o ha tenido dolor en el último mes? ¿Es el paciente alérgico/a algún medicamento? ¿Es el paciente alérgico/a algún alimento (por ejemplo, leche, bananas, etc.)? ¿Tiene el paciente alergias ambientales? ¿Ha tenido el paciente alguna historia o dificultad con lo siguiente? Si es así, por favor marque una “X". ( ) Cáncer ( ) Hígado ( ) Pulmón ( ) Riñón ( ) Vejiga ( ) Audición ( ) Fumar ( ) Autismo ( ) VIH ( ) Asma ( ) Desmayo ( ) Diabetes ( ) Paperas ( ) Sarampión ( ) Rubéola ( ) TMJ ( ) Anemia ( ) Mononucleosis ( ) Hepatitis ( ) Anemia de células falciformes ( ) Convulsiones ( ) Espina Bífida ( ) Problemas del habla ( ) Condición de la Piel ( ) Tuberculosis ( ) Labio leporino o paladar hendido ( ) La malignidad ( ) Fiebre reumática ( ) Hemofilia ( ) Tiroides ( ) Problemas del corazón / Defecto congénito Por favor explique: Estado de fumar (para pacientes mayores de 13 años de edad): ( ) Actualmente fuma todos los días ( ) Actualmente fuma algunos días ( ) Fuma tabaco ligeramente ( ) Fuma tabaco intensamente ( ) Nunca ha sido fumador ( ) Se desconoce si ha fumado Comentarios adicionales: ( ) Fibrosis quística ( ) Parálisis Cerebral ( ) Desorden Nervioso ( ) Cirugía Cardíaca ( ) Retraso en el desarrollo ( ) Hidrocefalia/Derivaciones ( ) Presión Arterial Alta ( ) Fumador, estado actual desconocido ( ) Ex fumador (fumador antiguo) ( ) Menor de 13 años de edad CERTIFICACIÓN Y CONSENTIMIENTO PARA TRATAMIENTO Certifico que soy el paciente o padre / tutor legal del paciente mencionado arriba y la información proporcionada en este formulario es verdadera y correcta a lo mejor de mi conocimiento. También doy mi consentimiento para que mi hijo o yo mismo reciba un examen completo oral y dental (incluyendo las radiografías necesarias) y la limpieza dental. Después de la consulta, doy mi consentimiento para todas las formas de tratamiento, la medicación y la terapia indicada para el cuidado dental del paciente antes mencionado. Este consentimiento permanecerá en pleno vigor y en efecto hasta que sea cancelado por cualquiera de las partes. También, entiendo que soy personalmente responsable de cualquier porción de los gastos remanentes en esta cuenta. Este acuerdo se realiza con All Kids Dental, LLC. Firma: _______________________________________________________________ Fecha:_________________ Relación con el paciente (si es menor de edad): ______________________________ ACUSE DE RECIBO AVISO DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD Nombre del paciente: _______________________________Fecha de Nacimiento: ____ / ____ / _____ Al firmar este formulario, usted reconoce que le hemos proporcionado con nuestro Aviso de Privacidad. Se le informó sobre cómo podemos utilizar y divulgar su información de salud. También describe ciertos derechos que usted tiene sobre su información de salud mantenida por nosotros. Autorización del PHI Divulgación: Autorizo a información personal de salud para ser revelada a los siguientes destinatarios: Nombre de la Persona # 1: ________________________Relationship a usted: ____________________ Nombre de la persona # 2: ________________________Relationship a usted: ____________________ _________________________________________________ __________________________ Firma del paciente, padre o representante autorizado Fecha _________________________________________________ Imprimir Nombre del paciente, padre o representante autorizado For office use only To be completed only if Acknowledgement is not signed. 1. Was the patient given a copy of the Notice of Privacy Practices? [ ] YES [ ] NO 2. Please explain why the patient was unable to sign this Acknowledgement and our efforts to try to obtain the patient’s signature: ______________________________________________________________________________ ______________________________________ Name / Title _________________________ Date CERTIFICACIÓN Y CONSENTIMIENTO PARA TRATAMIENTO Certifico que soy el paciente o padre / tutor legal del paciente mencionado anteriormente y la información proporcionada en este formulario es verdadera y correcta a lo mejor de mi conocimiento. También doy mi consentimiento para que mi hijo o yo mismo para recibir un examen completo oral y dental (incluyendo radiografías necesarias) y la limpieza dental. Después de la consulta, doy mi consentimiento para todas las formas de tratamiento, la medicación y la terapia indicada para el cuidado dental del paciente antes mencionado. Este consentimiento permanecerá en pleno vigor y en efecto hasta que sea cancelada por cualquiera de las partes. También entiendo que soy personalmente responsable de cualquier paciente porciones dejadas en mi cuenta. Este acuerdo se realiza con All Kids Dental, LLC Fecha: _______________________________ Firma: ______________________________________________________________ Nombre del paciente: __________________________________________________ Consentimiento Informado para Fotografías Nombre del Paciente:_______________________________ #ID del Seguro: _____________________ Nombre del Padre o Tutor: _______________________________Fecha de la Cita: ________________ Fotografías del Paciente: Se tomarán fotografías cuando se considere necesario por el doctor con el propósito de documentar, planificar procedimientos de tratamiento, referidos para atención especial, o presentar reclamaciones a compañías de seguros. Permiso / Denegación para usar fotografías (Escriba sus iniciales al lado de su selección): ____________ Yo mediante este medio concedo permiso para tomar fotografías con el propósito de documentar, planificar procedimientos de tratamiento, referidos para atención especial, o presentar reclamaciones a compañías de seguros. Las fotografías se mantendrán como parte de la historia clínica del paciente. Al firmar este formulario, usted da consentimiento para nuestro uso y divulgación de información de salud protegida para llevar a cabo el tratamiento, actividades de pago y operaciones de atención médica. ____________ Yo no concedo el permiso para tomar fotografías con el propósito de documentar, planificar procedimientos de tratamiento, referidos para atención especial, o presentar reclamaciones a compañías de seguros. He leído y comprendido el "Consentimiento Informado para Fotografías": Firmado:____________________________________________________________________________ Relación con el Paciente:____________________________________________Fecha:______________ Uso de Teléfono en la Oficina y Otras Normas de Dispositivos Electrónicos Lo invitamos a que disfrute su teléfono u otro dispositivo electrónico en nuestra oficina dental, sin embargo existen algunos límites. Le informamos que con el fin de proteger la privacidad de los pacientes, padres y personal, le pedimos que limite algunos de los usos; nosotros le ayudaremos a comprender los límites destacados abajo. Usted puede utilizar su teléfono y otros dispositivos electrónicos libremente en la sala de espera: Puede tomar imágenes de sus hijos (especialmente en su primera visita al dentista) en el área de imagen designada en la sala de espera. Al utilizar su teléfono, por ejemplo, al leer, enviar mensajes de texto, jugar y otros le pedimos, por favor, mantener la prudencia. Por favor, apague el volumen del audio, o utilice auriculares. Cualquier conversación debe mantenerse tranquila y discreta, y cualquier contenido debe ser adecuado para los niños que podrían estar expuestos a ver u oír el dispositivo o la conversación. Para respetar la privacidad y permanecer atento a nuestros pacientes que reciben tratamiento, el uso de dispositivos está limitado en las áreas de tratamiento: En todo momento: no fotos, video o grabaciones de audio se pueden tomar para proteger la privacidad de otros pacientes que reciben tratamiento, de los pacientes y del personal. Antes de comenzar el tratamiento: le invitamos a utilizar el teléfono para actividades silenciosas, como juegos, redes sociales y mensajes de texto. Una vez que el tratamiento comience: por favor, no utilice ningún dispositivo electrónico, todas las personas deben estar completamente enfocados en apoyar el cuidado del paciente durante el tratamiento. o Si recibe alguna llamada u ocurre alguna actividad urgente, por favor remítase a la sala de espera. He leído, entiendo y estoy de acuerdo con esta norma. Entiendo que cualquier imagen, grabación de audio o de vídeo fuera de las autorizadas en este documento, creada en el consultorio dental, serán propiedad exclusiva de la oficina dental, y no puedo usar, exhibir o distribuir los archivos de ninguna manera. Nombre del Paciente:__________________________________________ Fecha:__________________ Firma del Paciente/Padre/Tutpr Legal: ____________________________________________________