Download Síndrome malabsortivos y Diarrea crónica – Dr - medicina

SINDROMES MALABSORTIVOS
DR Campos
DIARREA CRONICA:
DEFINICIÓN CLINICA DIARREA:
DEFINICIÓN TEORICA DIARREA (PARA FINES
CIENTIFICOS):
“Aumento en la frecuencia de las
defecaciones y disminución en la
consistencia de las heces”.
“3 o más movimientos intestinales, o más
de 200 grs, esto en 24hrs para población
occidental”.
Historia Clínica es elemental. La diarrea crónica como síndrome tiene “cientos” de
diagnósticos diferenciales. Cada persona tiene su Es propio rol defecatorio propio y es el mismo
paciente el que se da cuenta que algo está pasando. Es muy importante la entrevista para identificar
las características de esta diarrea.
CLASIFICACION:
AGUDAS
CLASIFICACION DE DIARREAS
TIEMPO
CRONICAS
ALTAS
ANATOMIA
BAJAS
ACUOSAS
FISIOPATOLOGIA
diarreas de origen colónico.
GRASOSAS
INFLAMATORIAS
1
En cuanto a TIEMPO, se clasifica en
AGUDA a las diarreas de menos de
4 semanas y CRONICAS las que
duran 4 semanas en adelante. El
profe dice que son 4 semanas para
darle tiempo a las diarreas agudas
infecciosas que son autolimitadas
hayan resuelto. (en otras clases
nos han dicho 3 semanas).
En cuanto a a la LOCALIZACION
ANATOMIA, se consideran ALTAS
las diarreas que se originan en el
intestino
delgado
(duodeno,
yeyuno, íleon) y las BAJAS las
Diarrea Crónica como Síndrome
Características de las diarreas de se DEBEN preguntar en la historia clínica, no son patognomónicas
pero si altamente sugestivas del origen de cada diarrea según la localización de la zona afectada.
Altas (ID)
Bajas (colónicas)
Frecuencia
Baja
Alta
Volumen
Aumentado
Disminuido
Dolor Adominal
Espasmódico (cólico)
Persistente usual loc FID
Pujo/Tenesmo
(-)
(+)
Diarrea pred Nocturna
(+/-)
(+)
Pred Post Prandial (PPP)
(+++)
(+/-)
Sangre moco /pus
(-)
(+)
Urgencia
(+)
(-)
 Diarreas altas:↑volumen ↓frecuencia Dolor Espasmódico, mas osmótica/acuosa,
peligro de desidratación.
 Diarreas Bajas:↓volumen ↑frecuencia Dolor persistencia, disentérica
fiebre(algunod), nocturna, hay que ponerle mas cuidado.
 PPP es un reflejo de la distención de la cámara gástrica que aumenta la peristalsis,
el pte va al baño en los 30 min posteriores de la gesta de alimentos.
 El pred osmótica/ acuosa es de diarreas altas predominante.
Clasificación Fisiopatológica
Primero examen de Heces para definir esta clasificación, los hallazgos pueden ser: Dx parasitos,
Leucocitos, Eritrocitos, etc
Acuosas (Altas)
Osmóticas
Secretoras
Osmóticas:

Intolerancia a la
lactosa
Laxantes

Secretora
Funcionales:

SII pred diarreico

Enteropatia
diabética.

Endocrinopatias

Idiopática.

Medicamentos


Grasosas (Altas)
Esteatorrea
Heces: Gotas de grasa, fétidas, flotan,
Amarillentas/blancuzcas
Malabsorción
Maladigestión
(↑grasa en heces)

Enfermedad Celiaca

Sindrome de
sobrecrecimiento
Bacteriano

Síndrome de
Interstino Corto

Sprue Tropical

Parasitosis crónica
(ppal Giardia)
(restos de comida en heces)

Insuficiencia Pancreática
Exocrina → Pancreatitis
Crónica.

Defiencia de ácidos biliares
en
TGI
(ptes
con
colesistectomia que comen
alimentos altos en grasa y
tienen esteatorrea, por
pérdida de reserva de bilis de
la vesícula).
Inflamatorias
(Bajas)
Leucocitos (+)
eritrocitos (+)
Moco





EII (Crohn + CUCI)
Proctitis por
Radiación
Amebiasis Crónica
Cáncer Colon.
Inmunosuprimidos:
CMV/Herpes/TB
Todas las causas marcadas en negrita, son las causas principales en cada uno de los
apartados.
Excepciones Crohn en intestino delgado, va a tener características altas.
2
DIARREA CRÓNICA INFLAMATORIA

La clásica diarrea crónica inflamatoria va a ser causada principalmente por Enfermedad
Inflamatoria Intestinal (EII) la cual tiene 2 variantes: la Colitis Ulcerativa Crónica Inespecífica
(CUCI) y la enfermedad de Crohn.
 Recordar que el Cáncer de Colón puede sangrar (rectorragia, sangre viva), para tener en
cuenta dentro de los DxDiferenciales.
 TODA DIARREA BAJA DE CARACTERISTICA INFLAMATORIA Requiere BIOPSIA por
endoscopia (para esto nos sirve la clasificación). Es lo UNICO que nos va a dar el Dx. Por
ende este es el MANEJO de las diarreas bajas inflamatorias.
DIARREA CRONICA GRASA
 El Síndrome de sobrecrecimiento bacteriano se va a ver principalmente en ptes diabéticos,
↑Bacterias en TGI, las bacterias “roban” los nutrientes, y ↓absorción intestinal.
 El Síndrome de Intestino Corto: Diarrea malabsortiva por ↓ área de absorción.
 Sprue tropical (Sprue no celiaco): Toda la clínica de enfermedad celiaca con biopsia positiva
compatible con EC, que responde a ATB. Hay una bacteria que la produce, pero no se ha
identificado aún, Es una enfermedad rara y es Dx de descarte. Importante tiene
Anticuerpos negativos. Manejo: biopsia compatible con EC, y AnTc (-) Tx (+) ATB, Dx: Sprue
tropical.
DIARREAS ACUOSAS
DIARREA OSMOTICA: Ocasionada por una sustancia osmóticamente activa intraluminal que
“arrastra” agua al lumen y genera la diarrea acuosa por osmosis.


Laxantes: usualmente son osmóticamente activos, ejemplos: manitol, sorbitol (edulcorante
artificial muy usado, hasta en chicles sin azúcar), glicerina, sulfato de magnesio (todo lo que
tenga magnesio), lactulosa.
Síndrome de Intolerancia a la Lactosa: puede ser a cualquier disacárido, (manosa, fructosa
etc) pero en general es a la lactosa que no se digiere (deficiencia de lactasa), la cual
permanece intraluminal y se da la diarrea por acción osmótica.
DIARREA SECRETORA




SINDROME DE INTESTINO IRRITABLE DE PREDOMINIO DIARREA (SII): Principal causa de
todas las diarreas crónicas en adultos jóvenes.
ENTEROPATIA DIABETICA: Diabeticos de larga data con neuropatía diabética, el daño a
los nervios causa mal función gastrointestinal por disautonomias de los plexos mientéricos,
hacen gastroparesia, diarrea, constipaciones, etc.
ENDOCRINOPATIAS: Enfermedad de Addison, feocromocitoma, Hipertiroidismo, Síndrome
carcinoide.
MEDICAMENTOS: metformina (tx DM), Inhibidores de la recaptura de serotonina(ISRS):
Flouxetina, Paxil (uso SII, TxPsiquiatria y neurología), hay medicamentos que producen
diarrea clásicamente y hay otros que el paciente muestra cierto grado de alergia al
medicamento a través de la diarrea.
3
MANEJO:
1. Historia clínica (APP, AHF, medicamentos)+ Hemograma con bioquímica+ Frotis de heces
(+ leucos eritros + parasitos): alta o baja. + Desparasitar al paciente.
2. Baja: Biopsia (+)EII, (-)otras causas.
3. Caracteristicas de diarrea Alta grasosa + frotis de heces normal + descartar EC
(especialmente si es mujer joven con AHF de EC): anTc: 2 cr AnTc: antitrasglutaminasa
humana y antiendomisio: (AnTc (+) 95% de los ptes con EC).+ Gastroscopia con biopsia de
2da porción del duodeno que busca 2 cosas: Atrofia de vellocidades (Sx Diarrea
malabsortiva) y linfocitosis duodenal, biopsia (+) AnTc (-) y el Tx ATB da resultados: Sprue
Tropical y si es DM de larga data: Tx ATB x 1 mes: Sx sobrecrecimiento bacteriano (factores
de Riesgo: adulto mayor, inmunocomprometido, DM). Si (-) a todo lo anterior: Buscar
Pancreatitis Cronica y otras causas.
4. Diarrea alta acuosa: Obs Medicamentos, laxantes y comidas (intolerancia a la lactosa),
buscar otras causas CA cabeza del páncreas, si APP DM de larga data: Enteropatia diabética,
paleativo tx Loperamida. Recordar que SII es la causa más común de diarrea crónica en ptes
jóvenes previamente sanos.
Con este abordaje le pueden dar manejo al 80% de los casos de diarrea crónica y sólo quedan
los casos más infrecuentes. Ya pueden referir a Especialista.
Manejo de Diarrea Crónica
Historia clínica (APP DM, Medicamentos AHF),
hemograma frotis de heces, bioquímica, pruebas de
función tiroidea, desparasitar.
Alta
Baja
Acuosa
Biopsia
Grasa
SII, Enteropatia, descartar med y
laxantes
BIOPSIA + AnTc
EC
(-) CA, Proctitis,
(+) EC
(-): Pancreatitis crónica CA pancreas,
Sprue, Sx sobrecrecimiento
bacteriano, Sx intestino corto.
4
(+) EII
REPERCUSION SISTEMICA DE LA DIARREA: Signos de alarma de afectación sistémica: pérdida súbita
de peso, deshidratado, con bioquímica alterada.
Enfermedad Celiaca
La clásica diarrea malabsortiva (grasa), respuesta inmunológica al GLUTEN, que es una sustancia
obtenida prolaminas (proteínas) del trigo, en el caso del centeno cecalinas, opseinas la avena y la
cebada oxalaminas,. Es una Intolerancia REAL al gluten, Reaccion alérgica, (respuesta inflamatoria
inmune) difiere de la intolerancia a los carbohidratos o a la lactosa (deficiencia de enzima que
degrada), ya que en éstas es meramente un problema enzimático y no media una reacción
inflamatoria. Es una sustancia almidonosa, por esto se usa en el procesamiento de alimentos,
cosméticos, cremas, etc. La importancia de esto radica en que en algunos pacientes, no solo la
ingesta va a desencadenar la respuesta inmune, si no con el sólo contacto con la piel o mucosas.
FISIOPATOLOGIA
EL GLUTEN, la cecalina y las demás prolaminas básicamente son antígenos de Trigo,
centeno, cebada avena y demás granos que a nivel de los enterocitos desencadenan una respuesta
inmunológica, dicha respuesta hace inflamación y destrucción de los enterocitos. Crónicamente se
va a observar atrofia de las vellocidades, la cual va a ↓ la superficie de absorción y crónicamente
se va representar por diarrea malabsortiva.
La respuesta no es necesariamente proporcional a la Anticuerpos asociados a
exposición. El Gluten llega al borde en cepillo, por diferentes EC: Anticuerpo transglutaminasa,
mecanismos, transcelular, en las endiduras intercelulares y tTG, tTGA, ATGA, anticuerpos
antiendomisio (EMA), anticuerpos
translocación por anticuerpos, accesan al enterocito y se frente al péptido desamidado de la
comienza a dar la respuesta inmune. Se producen AnTc contra la gliadina (DGP), anticuerpos
antireticulina (ARA), IgA.
transglutaminasa, al final apoptosis de los Enterocitos. Se ve un
infiltrado mononuclear, (linfocitosis intraepiteliar), luego se da
hiperplasia de las criptas duodenales y por último es atrofia, reflejada histológicamente como
aplanamiento de las vellocidades
HALLAZGOS EN BIOPSIA
Existen muchas clasificaciones patológicas en CR se usa la
clasificación de MARSH que clasifica en 3 grupos:
5
La clasificación MARSH toma en cuenta la linfocitosis Intraepiteliar, la hiperplasia de las
criptas duodenales y el grado de atrofia de las vellocidades, para clasificar las lesiones del epitelio
duodenal en 3 grupos y el grado 3 lo divide a su vez en 3 subtipos a, b, c. MARSH 3c,o 3b son grandes
sugerentes de enfermedad celiaca.
DIAGNOSTICO EC
3 parámetros: Clinica (Diarrea Alta Malabsortiva) + serología (AnTc tTGA y EMA + , 95%
ptes)+ biopsia (linfocitosis, atrofia, hiperplasia de las criptas). Si tiene clínica y serología (+), la
biopsia solo se haría para saber el grado de lesión.
Hay pacientes que tienen déficit congénito de IgA, difícil el Dx porque las serologías son IgA,
estos pacientes va a tener las serologías (-) porque no tienen IgA, entonces en conjunto con las
serogias se piden niveles de IgA.
Recordar el Sprue Tropical y el síndrome de sobrecrecimiento bacteriano, pueden tener
biopsias sugestivas, pero con AnTc (-) y al tratarlos con ATB resuelven la sintomatología y mejoran
el daño histológico.Otros pacientes con AnTc (+) y biopsia normal, se clasifican como el espectro
celiaco, o Iceberg celiaco.
Clasificaciones del Espectro/iceberg Celiaco:
-
Enfermedad Celiaca clásica.
Enfermedad Atipica
Enfermedad Celiaca Silente.
Enfermedad Celiaca potencial.
Enfermedad Celiaca latente.
MANIFESTACIONES EXTRAINTESTINALES DE EC:
A) Dermatitis Herpetiforme: muy ligada a EC, y
enfermedades autoinmunes.
B) ↑riesgo de padecer otras enfermedades autoinmunes,
DMtipo1, Enf. Graves, Hipotiroidismo, Sjogren, anemia
por def hierro, púrpura trombocitopénica ideopática.
Tratamiento:
Dieta libre de Gluten, la cual es fea, cara y alta en grasa, pero es necesaria, recordar que la
cerveza el pan y casi todo tiene gluten, mejor referir a un Nutricionista. (efectividad 95%), pero es
muy difícil adherencia al Tx.
ENFERMEDAD CELIACA REFRACTARIA:
5% de los pacientes no responden a la dieta (no mejoran, primero evaluar adherencia a la dieta),
hay que referirlos, son más complicados. En cuanto a cuadros anafilácticos es rarísimo, pero en un
refractario, cuando vuelve a comer gluten puede desarrollar una tormenta celiaca (vomito, perdida
acelerada de peso y diarreas muy profusas).
Transcrito por Wen Ramirez :D
6