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4.RINOSINUSITIS
RINOSINUSITIS AGUDA
Concepto:
-La rinosinusitis aguda se clasifica como rinosinusitis bacteriana aguda (RSBA) o
rinosinusitis viral (RSVA).
La rinosinusitis recurrente aguda se caracteriza por cuatro o más episodios
agudos de RSBA por año (Rosenfeld, et al., 2007); aquí se analiza junto con la
rinosinusitis crónica.
Fisiopatología:
-La rinosinusitis aguda es subsecuente a IRA viral o resfriado, como infección
bacteriana o viral no resuelta o Exacerbación de rinitis alérgica.
Factores que contribuyen a las sinusitis: La congestión nasal, causada por inflamación,
edema y trasudación de líquido debido a IRA, obstruye las cavidades sinusales (fig.2-1).
Esto proporciona un ambiente excelente para el crecimiento de bacterias.
En su estado normal la abertura de los senos en los conductos nasales son
permeables y las infecciones se resuelven con prontitud. Sin embargo, si el drenaje
se obstruye
-por un tabique desviado o por cornetes hipertrofiados, espolones, pólipos nasales o
tumores, la infección en los senos paranasales puede persistir como infección
secundaria latente (persistente) o convertirse en un proceso supurativo agudo que
causa secreción purulenta.
-otras afecciones que pueden bloquear el flujo normal de las secreciones sinusales
son: estructuras anormales de la nariz, adenoides crecidas, buceo y natación,
infección dental, traumatismo en la nariz, tumores y precisión de objetos extraños.
-También la exposición a ciertos riesgos ambientales, como pinturas, aserrín y
sustancias químicas, puede resultar en inflamación crónica de los conductos
nasales.
Etiología:
Los microorganismos bacterianos causan más de 60% de los casos de sinusitis
aguda. Entre los agentes patógenos típicos figuran: Streptococcus pneumoniae y
Haemophilus influenzae; los menos comunes son Staphylococcus aureus y
Moraxella catarrhalis (Tierney, et al,. 2007). En contraste con otras bacterias, las
biopelículas, formadas por comunidades de bacterias heterogéneas organizadas,
son 10 a 1000 veces más resistentes al tratamiento antibiótico y quizás contribuyen
a la resistencia del hospedador. Sirven como reservorio de bacterias que causan
enfermedad sistémica cuando se liberan a la circulación. Aunque los antibióticos
matan bacterias en el borde de la biopelícula, no afectan las células que están en lo
profundo, o que permite un nuevo crecimiento cuando se suspende la
antibioterapia. Los agentes patógenos que forman biopelículas en las vías
respiratorias altas se mencionaros líneas arriba, pero hay que agregar a
Pseudomonasaeruginosa (Post, Hiller, Nistico, et al., 2007).
Otros
microorganismos
aislados
son
Chlamydia
pneumoniae,
Streptococcuspyogenes, virus y hongos (Aspergillus fumigatus). Las infecciones
fúngicas ocurren con más frecuencia entre pacientes inmunodeprimidos.
Manifestaciones clínicas
Los síntomas de RSBA incluyen
-secreción nasal purulenta (anterior, posterior o ambas) acompañada de:
-1) obstrucción nasal. Los pacientes también reportan secreción nasal turbia o
coloreada, congestión, bloqueo u obstrucción, así como cefalea localizada o difusa.
-2) una combinación de dolor facial, o presión o una sensación de plenitud
(conjunto referido como dolor facial-presión-plenitud). El dolor facial-presiónplenitud puede afectar a la parte anterior de la cara o la región periorbitaria.
3) ambas.
La presencia de síntomas por diez o más días después del inicio de los síntomas en
las vías respiratorias altas indica RSBA. Una banda visible de color rojo en el receso
lateral de la orofaringe sugiere RSBA, pero su presencia requiere mayor estudio.
Para la valoración de RSVA hay que considerar que los síntomas son similares a los
de RSBA, excepto por la duración; los de RSVA duran menos de diez días después
del inicio de los síntomas en las vías respiratorias altas y no empeoran.
Valoración y datos diagnósticos
Se basa en un cuidadoso interrogatorio clínico y un estricto examen físico. Se
examina cabeza y cuello, en particular nariz, oídos, dientes, senos paranasales,
faringe y tórax. Puede haber hiperestesia a la palpación del seno infectado. Se
percute sobre los senos con el dedo índice, golpeando con suavidad para
determinar cuánto dolor experimenta el paciente. Aunque se usa poco, la
transiluminación del área afectada por rinosinusitis puede revelar disminución en
la transmisión de luz. No se recomienda diagnóstico de imagen (radiografía,
tomografía por computadora [TC] o resonancia magnética nuclear [IRM]) y en
general es innecesaria si el paciente satisface los criterios clínicos diagnósticos. Se
puede utilizar la TC cuando se sospecha una complicación o un diagnóstico
alternativo, ya que así se identifican cambios inflamatorios y destrucción del hueso
o variaciones anatómicas que indicarían la necesidad de cirugía de senos
paranasales.
Los aspirados de los senos son útiles para confirmar el diagnóstico de rinosinusitis
maxilar y frontal e identificar el agente patógeno; con ese fin se usan técnicas de
cultivo con endoscopio flexible y limpieza de los senos paranasales.
Complicaciones
La rinosinusitis aguda no tratada puede causar complicaciones graves: locales e
intracraneales
Las complicaciones locales incluyen osteomielitis y mucocele (quiste de los senos
paranasales). La osteomielitis requiere antibioticoterapia prolongada y a veces
remoción del tejido óseo necrosado.
A veces los casos de mucoceles requieren tratamiento quirúrgico, que consiste en
drenaje intranasal o escisión completa con ablación de la cavidad del seno.
Las complicaciones intracraneales, aunque raras, incluyen trombosis del seno
cavernoso, meningitis, absceso cerebral, infarto cerebral isquémico y celulitis
orbitaria grave. Los abscesos cerebrales son causados por propagación directa y
pueden poner en riesgo la vida. Los abscesos epidurales frontales suelen ser
asintomáticos, pero se detectan por TC.
Tratamiento médico
Los objetivos del tratamiento de rinosinusitis aguda son reducir la mucosa nasal,
aliviar el dolor y tratar la infección.
El tratamiento de rinosinusitis aguda depende de la causa; las terapias orales
incluyen antibióticos para los casos bacterianos y corticoesteroides orales para la
inflamación aguda.
Debido al uso inapropiado de antibióticos para tratar enfermedades no
bacterianas, incluida la rinosinusitis viral, y la resistencia microbiana que ha
resultado de ello, deben tomarse precauciones cuando se prescriben antibióticos
orales. El lavado con solución salina es una alternativa a los antibióticos orales
efectiva para el alivio de los síntomas: reduce la inflamación, despeja los conductos
de moco estancado y disminuye la probabilidad de infecciones oportunistas.
Una opción apropiada para algunos pacientes con RSBA no complicada (dolor leve,
temperatura menor de 38,3 ᵒC [101 ᵒF]) es permanecer en observación sin usar
antibióticos. En este caso el seguimiento es indispensable. Cuando se confirma
RSBA, se prescribe antiobiticoterapia. La amoxicilina es el antibiótico de primera
elección. Algunas alternativas para pacientes alérgicos a la penicilina son:
trimetoprima-sulfametoxazol, macrólidos (claritromicina, acitromicina) y
quinolonas (ciprofloxacina, levofloxacina). Otros antibióticos usados para tratar
RSBA incluyen cefalosporinas, como cefalexina, cefuroxima, cefaclor y cefixima. La
mayoría de los pacientes mejora de manera espontánea de modo que los
antibióticos deben reservarse para pacientes con síntomas prolongados. Sin
embargo, la rinosinusitis bacteriana profunda en las cavidades sinusales puede ser
una infección grave y debe tratarse con antibiótico durante dos a tres semanas.
El tratamiento tópico de la rinosinusitis aguda incluye lavado nasal salino y
administración de descongestionantes (guaifenesina/seudoefedrina). Los
desongestionantes o aerosoles nasales salinos pueden mejorar la permeabilidad de
la unidad ostiomeatal e incrementar el drenaje de los senos paranasales. No deben
usarse descongestionantes tópicos por más de tres o cuatro días. En pacientes con
hipertensión los descongestionantes orales deben usarse con mucha cautela.
Cuando se sospecha un componente alérgico se usan antihistamínicos sin
prescripción, como difenhidramina y cetiricina, y antihistamínicos prescritos como
fexofenadina.
Se ha demostrado que los corticoesteroides nasales causan mejoría completa o
notable de los síntomas agudos de rinosinusitis; sin embargo, no se recomiendan
como tratamiento rutinario. La tabla 22-2 presenta ejemplos de efectos colaterales
de los corticoesteroides intranasales y las debidas precauciones.
Si los pacientes continúan con síntomas después de siete a diez días, puede ser
necesaria una irrigación de los senos paranasales.
Cuidados de enfermería
Enseñanza del autocuidado a los pacientesLa enseñanza a los pacientes es un
aspecto importante de la atención de enfermería en casos con rinosinusitis aguda.
La enfermera instruye a los pacientes acerca de los síntomas de las complicaciones
que requieren seguimiento inmediato. Está indicado referir al paciente a un
médico si hay edema periorbitario y dolor grave a la palpación. La enfermera debe
enseñar a los pacientes los métodos para favorecer el drenaje de los senos
paranasales, como un humidificación de aire en el hogar y uso de compresas tibias
para aliviar la presión. Durante la infección aguda se aconseja a los pacientes evitar
la natación, buceo y viajes en avión. A los consumidores de tabaco se les pide
interrumpir de inmediato dicho hábito. La mayoría de los pacientes usa mal los
aerosoles nasales, lo que puede tener varios efectos colaterales, entre ellos
irritación nasal, ardor nasal, mal sabor, drenaje faríngeo o incluso epistaxis. Por lo
tanto, si se prescribe un corticoesteroideintranasal, es importante enseñarle a los
pacientes cómo se usan correctamente los aerosoles nasales prescritos; para ellos
se debe recurrir a la demostración, explicación y demostración de retorno con el
paciente, de modo que sea posible evaluar si se entendió el método de
administración correcto. La enfermera también enseña a los pacientes los efectos
colaterales de los aerosoles nasales prescritos y no prescritos y acerca de la
congestión medicamentosa de rebote. Una vez suspendido el descongestionante,
los conductos nasales se cierran y el resultado es una congestión. Los
medicamentos apropiados para aliviar el dolor incluyen paracetamol, un AINE
(como ibuprofeno o naproxeno sódico) y ácido acetilsalicílico (para adultos
mayores de 20 años de edad).
Se debe instruir a los pacientes con sinusitis recurrente para que inicien los
descongestionantes al primer signo de rinosinusitis. Esto favorece el drenaje y
disminuye el riesgo de infección bacteriana. Los pacientes también deben consultar
a un experto en salud o al farmacéutico antes de usar medicamentos sin
prescripción, pues muchos fármacos para el resfriado empeoran los síntomas u
otros trastornos (en especial la hipertensión).
La enfermera debe subrayar la importancia de seguir el régimen antibiótico
recomendado, pues la concentración sanguínea constante del medicamento es
decisiva para en tratamiento de la infección. La enfermera también enseña a los
pacientes los signos iniciales de infección en los senos paranasales y recomienda
medidas preventivas, como seguir prácticas saludables y evitar el contacto con
personas con IRA.
Además, es su responsabilidad explicar a los pacientes que la fiebre, cefalea grave y
la rigidez de la nuca (envaramiento del cuello o incapacidad para inclinarlo) son
signos de posibles complicaciones. Los pacientes con síntomas crónicos de
rinosinusitis sin mejoría notable en 4 semanas de tratamiento médico continuo
pueden ser candidatos a aspiración o cirugía de los senos paranasales.
ALERTA DE ENFERMERÍA
Los pacientes con sonda nasotraqueal y nasogátrica permanente están en riesgo
de desarrollar infecciones en los senos paranasales. Por lo tanto, es muy
importante valorarlos con precisión. Tan pronto como la condición del paciente lo
permita, hay que retirar la sonda nasotraqueal o nasogástrica; esto favorece el
drenaje de los senos paranasales y evita posibles complicaciones sépticas.
RINOSINUSITIS CRÓNICA Y RINOSINUSITIS RECURRENTE AGUDA
Importancia del problema: La rinosunisitis crónica (RSC) afecta de 14 a 16% de la
población de Estados Unidos. Es más frecuente en mujeres que en varones. La RSC
es la causa de casi 20 millones de visitas anuales al consultorio; se prescriben cinco
veces más medicamentos a personas con RSC que a pacientes con otras
enfermedades.
Definición: El diagnóstico debe establecerse cuando por 12 semanas o más los
pacientes experimentan dos o más de los siguientes síntomas: secreción
mucopurulenta, obstrucción nasal, dolor facial-presión-sensación de plenitud en la
nariz y disminución del sentido del olfato. Casi del 29 al 36% de los pacientes con
RSC se acompaña de pólipos nasales.
La rinosinusitis recurrente aguda se diagnostica cuando hay cuatro o más episodios
de RSBA por año sin signos o síntomas de rinosinusitis entre ellos. Las personas con
rinosinusitis recurrente aguda usan más antibióticos que las personas con RSC; sin
embargo, ambos trastornos afectan la calidad de vida y las funciones físicas y
sociales de las personas.
Fisiopatología
La causa habitual de RSC y rinosinusitis recurrente aguda es la obstrucción
mecánica de las ostium de los senos frontal, maxilar y etmoidal anterior
(conocidas en conjunto como complejo ostiomeatal).
La obstrucción evita el drenaje adecuado de los conductos nasales, lo que resulta
en acumulación de secreciones, que son un medio ideal para el crecimiento de
bacterias.
En los adultos el bloqueo persistente puede deberse a infección, alergia o
anormalidades estructurales. Otras afecciones y factores relacionados pueden ser
fibrosis quística, discinesia ciliar, trastornos neoplásicos, enfermedad de reflujo
gastroesofágico, consumo de tabaco y contaminación ambiental.
Al parecer las bacterias aerobias y anaerobias están relacionadas con la
rinosinusitis crónica y la recurrente. Las bacterias aerobias más comunes son:
estreptococo hemolítico alfa, estreptococo microaerófilo y S.aureus. Por su parte,
las bacterias anaerobias más comunes son: bacilos gramnegativos,
Peptostreptococcus y Fusobacterium.
Se debe sospechar inmunodeficiencia en pacientes con RSC o rinosinusitis
recurrente aguda. La sinusitis fulminante aguda/invasiva es una enfermedad que
amenaza la vida; en pacientes inmunocomprometidos suele atribuirse a
Aspergillus. La sinusitis fúngica crónica también significa un riesgo para la vida. La
sinusitis fúngica crónica invasiva ataca pacientes inmunocomprometidos, junto con
aspergiloma/micetoma y sinusitis fúngica alérgica, las formas más comunes de
sinusitis fúngica crónica consideradas afecciones no invasivas en pacientes
inmunocomprometidos. El aspergiloma suele ser un material marrón o negro
verdoso con consistencia de mantequilla de maní o requesón. Los síntomas
incluyen obstrucción nasal, secreción nasal y dolor facial.
Manifestaciones clínicas
Las manifestaciones clínicas de RSC incluyen depuración mucociliar y ventilación
defectuosas, tos (porque la secreción espesa gotea continuamente hacia atrás en la
nasofaringe), ronquera crónica, cefalea crónica en la región periorbitaria y dolor
facial.
Como resultado de la congestión nasal crónica, los pacientes casi siempre respiran
por la boca.
También pueden presentar dolor de garganta y en algunos casos hipertrofia
adenoidea.
Muchos pacientes experimentan disminución del olfato y del gusto y una sensación
de plenitud en los oídos.
Estos síntomas suelen ser más pronunciados al despertar por la mañana.
Evaluación y datos diagnósticos
La evaluación de la salud se enfoca en el inicio y duración de los síntomas. Se
orienta hacia la cantidad y calidad de la secreción nasal y la tos, presencia de dolor,
factores que la alivian o agravan y alergias. Es indispensable obtener los
antecedentes de cualquier enfermedad comórbida, incluyendo asma y
antecedentes de consumo de tabaco. También debe obtenerse los antecedentes
de fiebre, fatiga, episodios y tratamientos previos y respuesta a terapias anteriores.
En el examen físico se evalúa el exterior de la nariz en busca de cualquier evidencia
de anormalidad anatómica. Una nariz incurvada puede ser signo de desviación
interna del tabique nasal. En el examen de la membrana mucosa nasal se busca
eritema, palidez, atrofia, edema, encostramiento, secreción, pólipos, erosiones y
perforaciones o desviaciones del tabique. Una iluminación apropiada mejora la
visión de la cavidad nasal por lo que debe usarse en todos los exámenes. El dolor
en los dientes durante el examen y al golpearlos con un abatelenguas sugiere
infección dental.
La exploración de la parte posterior de la orofaringe puede revelar secreción
purulenta o mucoide, signo de infección causada por RSC. En los ojos del paciente
se debe buscar eritema conjuntival, lagrimeo, fotophobia y edema palpebral. Las
técnicas adicionales de valoración incluyen transiluminación y palpación de los
senos. Se palpan los senos frontal y maxilar y se pregunta a los pacientes si
perciben dolor. En el examen de la faringe se trata de identificar eritema y
secreción, y se palpa para encontrar adenopatía de ganglios cervicales.
En el diagnóstico de rinosinusitis crónica pueden usarse estudios de imagen, como
radiografía y senoscopia, ultrasonido, TC e RM. La radiografía es poco costosa y
rápidamente disponible para valorar trastornos de los senos paranasales. La TC de
los senos paranasales puede identificar anormalidades mucosas obstrucción de las
ostium, variantes anatómicas, poliposis nasal y enfermedad neoplásica. Además, la
endoscopia nasal permite ver la cavidad nasal posterior, Nasofaringe y vías de
drenaje sinusales; también puede identificar la desviación posterior del tabique y
pólipos. La destrucción del hueso, la extensión de la enfermedad fuera de los senos
y la invasión local sugieren enfermedad maligna.
Complicaciones
Las complicaciones de la rinosinusitis crónica aunque poco comunes, incluyen
celulitis orbitaria grave, absceso subperiostial, trombosis del seno cavernoso,
meningitis, encefalitis e infarto isquémico.
La rinosinusitis crónica puede causar infección intracraneal por propagación
directa a través del hueso o los canales venosos, resultando en absceso epidural,
empiema subdural, meningitis y absceso cerebral. Las secuelas clínicas del absceso
en el lóbulo frontal incluyen cambios de personalidad, cefalea, síntomas de
elevación de la presión intracraneal (como alteraciones de la conciencia, trastornos
visuales, déficits neurológicos focales, convulsiones) y finalmente, coma y muerte.
La rinosinusitis frontal puede producir ostemielitis de los huesos frontales. Los
pacientes suelen presentar cefalea, fiebre y edema pastoso característico sobre el
hueso afectado. La rinosinusitis del etmoides puede causar celulitis orbitaria; esta
suele iniciarse con edema palpebral y progresar rápidamente a ptosis (párpado
caído), proptosis (abultamiento del ojo), quemosis (edema de la conjuntiva bulbar)
y movimiento extraoculares disminuidos. En general los pacientes se muestran
febriles, muy enfermos; requieren atención inmediata pues la presión sobre el
nervio óptico puede causar pérdida de la vista y la propagación de la infección
puede conducir a infección intracraneal. La infección extendida a lo largo de los
conductos venosos de la órbita, etmoides, seno frontal o la nariz puede causar
tromboflebitis en seno cavernoso. Entre los síntomas figuran alteración de la
conciencia, edema en el párpado y proptosis, así como parálisis de los nervios
craneales tercero, cuarto y sexto.
Tratamiento médico
El tratamiento de la rinosinusitis crónica y la rinosinusitis recurrente aguda es
similar al de la rinosinusitis aguda. La identificación oportuna de los factores de
riesgo guía la selección del tratamiento y agiliza la intervención, lo que se traduce
en mejores resultados para los pacientes. Las medidas generales incluyen
hidratación adecuada, inhalación de vapor 20 a 30 min 3 veces al día siempre que
sea posible, irrigación salina y administración de gotas de solución salina en la
nariz. Se instruye a los pacientes que deben dormir con la cabecera de la cama
elevada y evitar a la exposición al humo de cigarrillos y emanaciones tóxicas.
También deben suspender el consumo de cafeína y alcohol porque pueden
causarles deshidratación.
A veces es necesario prescribir medicamentos. Los antibióticos recomendados son:
amoxicilina, trimetoprima-sulfametoxazol, doxiclina, amoxicilina-ácido clavulánico,
cefpodoxamina, axetilcefuroxima, telitromicina, acitromicina, claritromicina y
levofloxacina. El tratamiento antibiótico para rinosinusitis crónica y rinosinusitis
bacteriana aguda recurrente que pretende eliminar de manera efectiva los
microorganismos causales debe durar de 3 a 4 semanas. Los fármacos más usados
para aliviar los síntomas son: loratadina, fexofenadina, cetiricina, clorfeniramina y
difenhidramina. En pacientes con asma concomitante se administran inhibidores
de leucotrienos como montelukast y zafirlukast. Los esteroides nasales más usados
son furoato de mometasona y propionato de fluticasona. Si las alergias son una
causa posible de rinosinusitis crónica, también pueden prescribirse
antihistamínicos orales o corticoesteroides nasales. Se ha relacionado el uso de
inhalaciones intranasales con mejoría significativa de los síntomas de rinosinusitis
crónica y reducción de las bacterias nasales
Tratamiento quirúrgico
Está indicado cuando la terapia médica estándar fracasa y los síntomas persisten; el
procedimiento más común, la operación endoscópica corrige las deformidades
estructurales que obstruyen las ostium (aberturas) de los senos. Los
procedimientos quirúrgicos empleados son poco invasivos, a fin de reducir el
malestar posoperatorio y mejorar de manera significativa la calidad de vida de los
pacientes. Algunos de los procedimientos específicos incluyen escisión y
cauterización de pólipos nasales, corrección de un tabique desviado, incisión y
drenaje de senos paranasales, aireación de los senos paranasales y extirpación de
tumores. Antes y después de la operación se administran agentes antimicrobianos.
El procedimiento quirúrgico es asistido o guiado por computadora, para
incrementar su precisión y reducir las complicaciones. Algunos pacientes con
rinosinusitis crónica grave obtienen alivio solo con mudarse a un lugar de clima
seco.
Si la causa de la rinosinusitis es una infección fúngica, se necesita una operación
para escindir el aspergiloma y el tejido necrosado y drenar los senos paranasales.
Los pacientes requieren desbridamiento quirúrgico radical y drenaje, además de
los medicamentos sistémicos antifúngicos. Aunque la rinosinusitis fúngica crónica
invasiva tiende a responder bien al tratamiento médico conservador, a veces en la
rinosinusitisfúgica aguda invasiva se necesita una intervención quirúrgica.
Cuidados de enfermería
Debido a que los pacientes en general adoptan medidas para atender la sinusitis
en su hogar, los cuidados de enfermería consisten principalmente en la enseñanza
de los pacientes.
Enseñanza del autocuidado a los pacientes
Muchas personas con infección en los senos paranasales tienden a sonarse la nariz
con mucha frecuencia y fuerza para despejar los conductos nasales. Sin embargo,
esto empeora los síntomas. Por lo tanto, las enfermeras deben instruir a los
pacientes para que se suenen con cuidado y con pañuelos desechables. También
deben enseñarles que pueden favorecer el drenaje de los senos paranasales si
incrementan la ingestión de líquido, aplican calor local (toallas húmedas calientes)
y elevan la cabecera de la cama. Además, debe insistir en la importancia de
obedecer el régimen de medicación prescrito. Es importante que los pacientes
conozcan los primeros signos de infección en los senos y las medidas preventivas.
La enfermera debe proporcionarles información e instrucciones verbales y escritas
acerca de los signos y síntomas que requieren seguimiento. En algunos casos
pueden necesitarse las instrucciones en formatos alternos (p.ej. letra grande o en
la lengua del paciente) para incrementar la comprensión de los pacientes y su
acatamiento al plan del tratamiento. Si los síntomas persisten, la enfermera debe
aconsejar al encargado de atención primaria a la salud dar seguimiento a los
pacientes.
ALERTA DE ENFERMERÍA
Las IRA, en especial la rinosinusitis crónica y aguda recurrente, pueden estar
relacionados con deficiencia inmunitaria primaria o secundaria o tratamiento con
terapia inmunosupresora (es decir, para cáncer o trasplante de órgano). Los
síntomas típicos pueden estar amortiguados o ausentes debido a la
inmunosupresión. Los pacientes inmunocomprometidos están en mayor riesgo de
contraer infecciones fúngicas agudas o crónicas; estas infecciones pueden
progresar con rapidez hasta poner en riesgo la vida.