Download Hipertiroidismo subclínico: es un estado inicial - medicina

HIPERTIROIDISMO
Epidemiología:
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En Estados Unidos:
 1.2% (0.7% hipertiroidismo subclínico). *
HSJD:
 20 pacientes referidos por mes por problemas de tiroides.
 Son el 10% de todos los pacientes nuevos referidos al servicio.
* Hipertiroidismo subclínico: es un estado inicial que se basa en resultados de laboratorio, se encuentra un TSH
suprimido (< 0,1), con niveles de T3 y T4 normales. El paciente no va a tener síntomas sin embargo algunos sí van a
progresar a un hipertiroidismo establecido.
Hipertiroidismo es diferente a tirotoxicosis
El hipertiroidismo es un exceso en la producción de hormonas en la glándula tiroides; y tirotoxicosis se refiere a las
manifestaciones clínicas que se presentan por el exceso de hormonas tiroideas circulantes, es independiente del origen
de la hormona circulante, por ejemplo tirotoxicosis medicamentosa por exceso de levotiroxina, tiroiditis, entre otros.
Causas de tirotoxicosis:
Frecuentes:
- Enfermedad de Graves. +
- Bocio multinodular (BMN) tóxico. +
- Adenoma tóxico o Nódulo autónomo.+
- Tiroiditis (subaguda, linfocítica/indolora/silente,
inducida por drogas)
- Inducida por Yodo (inducida por amiodarona)
- Tirotoxicosis facticia: por exeso de levotiroxina,
pero por automedicación.
+:
Estas 3 causas juntas suman más del 90 % de
las tirotoxicosis.
-
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Raras:
Adenoma hipofisiario productor de TSH (TSHoma)
Tumores trofoblásticos: Semejanza con hormonas
por subunidad Beta (mola hidatiforme y
coriocarcinoma)
Struma ovarii (tumor que puede tener en su
interior diferentes tejidos y dentro de ellos
puede haber tejido tiroideo híperfuncionante,
porque es un tumor muy primitivo)
Carcinoma tiroideo, por definición no son
funcionantes, tienen la capacidad de producir
hormonas pero la mayoría de los casos no son
funcionantes. En condiciones de gran volumen de
la enfermedad tumoral, como un carcinoma bien
diferenciado principalmente carcinoma folicular
de tiroides con enfermedad metastásica extensa.
Síntomas y signos:
Bocio (en adultos mayores puede no presentarse, hipertiroidismo apático), taquicardia, hiperkinesia, hiperreflexia,
retracción palpebral, mirada brillante, tremor distal, piel tibia/terciopelo, palmas húmedas, debilidad muscular
(principalmente proximal, cintura escapular o cintura pélvica), insomnio, intolerancia al calor, sudoración, palpitaciones,
hiperdefecación (no necesariamente diarrea, no heces liquidas, aumento en la frecuencia), hiperfagia, pérdida de peso
(más del 10% de peso corporal, un 20% no pierden peso, incluso pueden aumentarlo por la hiperfagia), nerviosismo,
debilidad, labilidad emocional, ginecomastia.
El signo más frecuente es la taquicardia.
La retracción palpebral y la mirada brillante se presentan independientemente de si hay oftalmopatía.
La causa más frecuente de hipertiroidismo es la enfermedad de Graves.
ENFERMEDAD DE GRAVES
Es de etiología autoinmune: se presentan anticuerpos que van a activar el receptor de TSH, son anticuerpos
contra el receptor que tienen una acción activante/estimulante del receptor (TSAb contra el TSHr) a través de
adenilato ciclasa que favorece la producción de hormona tiroidea, crecimiento de la célula folicular tiroidea,
aumento de tamaño y de la vascularidad de la glándula tiroidea. Va a presentar hiperplasia e hipertrofia de los
folículos tiroideos, normalmente es un crecimiento difuso generalizado, pero podría ser también un crecimiento
asimétrico.
- Al aumentar la vascularidad y flujo sanguíneo de la glándula se puede palpar el frémito o auscultar el soplo
tiroideo que es un signo patognomónico de aumento de la función de la tiroides.
- Hay hiperplasia e hipertrofia de folículos tiroideos.
- Existen factores genéticos (multigénicos), ambientales (dieta) y constitucionales. Sólo la predisposición genética
no es suficiente. Hay una concordancia de 20% en gemelos idénticos: los factores genéticos no son determinantes
absolutos sino que se requiere un factor externo. Se habla de posible relación con antígenos virales, también la
asociación con factores estresantes severos por ejemplo la pérdida de un ser querido, alguna condición que ponga
en peligro su vida, un divorcio, perdida de trabajo, un accidente, etc.
- Más frecuente en mujeres:
 Mujer 7-10 : 1 hombre.
 Es más frecuente en < 40 años.
- 80% de todas las causas de hipertiroidismo.
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Síntomas y signos clásicos de la enfermedad de Graves
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Signos:
Bocio difuso: frémito y/o soplo tiroideo, por la hipervascularidad, es patognomónico.
Exoftalmopatía infiltrativa: tiene carácter autoinmune, se produce por depósito de complejos inmunes a nivel de
los músculos extra oculares y del espacio retro ocular, hace que el ojo protruya, exoftalmo. Compromete el
movimiento de los músculos extra oculares. Un 10% de casos se presentan en
eutiroideos, solo presentan la orbitopatía, sin disfunción tiroidea.
Cambios dermatológicos:

Mixedema pretibial: clínicamente no siempre se va a detectar,
histológicamente es una condición muy frecuente en enfermedad de Graves, es
una infiltración de glucosaminoglucanos en tejido subcutáneo, hay
engrosamiento, entonces se adquiere un aspecto de piel de
naranja y tiene un color café-naranja.

Onicólisis (es específico de enfermedad
tiroidea autoinmune o enfermedad de Graves) es un
desprendimiento e irregularidad del lecho ungueal,
normalmente la porción blanca del extremo distal que no está
adherida al lecho ungueal tiene un borde visible homogéneo, en onicólisis la línea
estará un poco irregular.
Estos cuatro signos no tienen que evolucionar de forma paralela, así que puede presentarse sólo uno de los 3.
Los bocios difusos hipercaptante tienen una captación homogénea de radiotrazantes en
la gamagrafía tiroidea por enfermedad de Graves, no es indispensable hacer gammagrafía
para el diagnóstico. Sólo se requiere tener que hay presencia de un bocio difuso
hiperfuncionante, el diagnóstico puede ser clínico. Es mejor solicitar un US que puede
valorar el componente difuso de la glándula.
A continuación se observan varias fotografías de pacientes con Graves. Se observa
un crecimiento difuso de la tiroides con ambos lóbulos grandes, hay mirada brillante
(retracción palpebral y ojos muy brillantes) que es de cualquier hipertiroidismo y no
exclusivo de Graves.
La foto de perfil de la paciente muestra mejor el tamaño
del bocio y que hay cierto grado de exoftalmos (protrusión
del globo ocular). Los exoftalmos se miden con un
exoftalmómetro, mide la distancia del ángulo de la órbita
hacia la córnea, se ve la distancia que presenta el ojo.
Normalmente la distancia entre el ángulo de la órbita y la córnea es entre 12-18 ml, si es
mayor ya se habla de exoftalmos. Clínicamente se coloca el paciente con la frente totalmente
recta, y la línea de la frente va estar por delante del ojo, se puede sentar al paciente en una
silla y se observa desde arriba, si se observa la línea de la frente y se ve el ojo es porque este se ha salido. La frente está
más salida para proteger el ojo.
Orbitopatia de enfermedad de Graves: Se puede ver toda la esclerótica alrededor
del iris, normalmente no debe verse toda esa área blanca rodeando el iris. Se observa
edema palpebral, ojos rojos por congestión vascular, inyección conjuntival en los
ángulos, protrusión del globo ocular que puede llevar a compromiso de los músculos
extraoculares que puede posteriormente añadir limitación a la movilidad ocular. Las
otras causas de hipertiroidismo no tienen por qué producir estas manifestaciones
oculares.
Lagoftalmos: es muy frecuente, ocurre por la hipertonía de los parpados, el paciente
no logra cerrar los ojos, el problema es cuando el paciente duerme porque les puede
ocasionar muchas lesiones a nivel de la córnea, infecciones, ulceraciones, etc. Se debe
recomendar que usen antifaz para dormir.
Onicolisis, la parte blanca de la uña esta más ancha,
desprendida, es irregular. Es una manifestación de
enfermedad autoinmune a nivel de las uñas en pacientes con enfermedad de Graves.
En el hombre las manifestaciones algunas veces no son tan
evidentes como en la mujer, en este caso el paciente se internó
con diagnóstico de pérdida de peso, no con diagnóstico de hipertiroidismo. Si se observa no
tiene manifestaciones oculares, no hay edema, exoftalmos, retracción palpebral. Si tiene
bocio, atrofia de músculos temporales. Esas pueden ser las manifestaciones de un
hipertiroidismo.
Toda perdida de peso debe estudiarse. Si el paciente come
normal y está perdiendo peso, no por ser hipertiroideo quiere
decir que no vamos a estudiar la pérdida de peso. No existe
una cifra establecida para pérdida de peso en pacientes
hipertiroideos.
Preguntan si es reversible el exoftalmos. Es reversible sobre
todo el componente inflamatorio como el edema y el
compromiso de los músculos inflamados, pero muchas veces
la protrusión del globo ocular por el acúmulo de complejos
inmunes retrooculares no es reversible espontánea o
medicamente. Hay terapias que se usan para corregir esto,
una es la radioterapia q puede reducir esos complejos y lo otro
es el tx quirúrgico q probablemente es lo más efectivo y existen especialistas en neurooftalmología que logran hacer
una especie como de plastía en los párpados y músculos para que le ojo regrese a su forma y posición original.
Bocio multinodular hiperfuncionante:
es la segunda causa más frecuente es entre el 5 y el 15% de las causas de hipertiroidismo. Usualmente a diferencia de la
enfermedad de graves esta más bien es una enfermedad de personas de más edad, mayores de 50 años y va a ir
aumentano la incidencia con la edad.
Más frecuente en mujeres, más prevalente en personas con deficiencia de yodo que ya per se es una condición que
hace que el bocio aparezca. Lo que se ve es que hay autonomía de alguno de esos nódulos en un bocio multinodular de
larga evolución. No se asocia ni a dermopatía ni a oftalmopatía , es un hipertiroidismo menos severo, las
manifestaciones clínicas más severas de tirotoxicosis generalmente están asociadas a enfermedad de graves, las otras
etiologías tienen manifestaciones menos severas y lo que se ha visto es que son mutaciones somáticas del receptor de
TSH que lo activan de forma autónoma y no por el estímulo de un anticuerpo sino por una mutación de ese receptor y
por eso se vuelve autónomo y empieza el hipertiroidismo.
Tiene una captación más homogénea, con mayor captación en el lóbulo más activo y menor en el lóbulo contralateral e
inclusive zonas totalmente fotodeficinetes donde debe ser tejido fibroso, no funcional que da ese tipo de imagen; por lo
que si hay diferencias gamagráficas entre los dos tipos de bocio.
Adenoma tóxico
Es un nódulo único. Usualmente para que un nódulo único sea hiperfuncionante tiene que tener por lo menos tres
centímetros de tamaño. Es muy poco frecuente que nódulos pequeños vayan a producir hipertiroidismo.
Evolución lenta con autonomía progresiva, no dependen del TSH y también se ve que son mutaciones del receptor de
TSH que lo vuelve de forma activada.
Principalmente en personas entre la 3ª y 4ª década (osea entre graves y bocio multinodular) puede producir
hipertiroidismo solo x T3, lo que le confiere una característica interesante, ya que no todos los hipertiroidismos van a
tener T3 y T4 altos, pueden tener una o la otra. En el gama de tiroides lo que se ve es un nódulo hipercaptante con
supresión del resto de la glándula.
Tipos de tiroiditis que causan tirotoxicosis
La linfocítica o la silente o la indolora (todas son lo mismo)
Para diferenciarlo de la subaguda esta última tiene la característica de que duele. Este tipo de tiroiditis tiene un
componente inmunológico y hay un proceso inflamatorio de la glándula que produce destrucción de la tiroides y
liberación de la hormona preformada en los folículos tiroideos y esa es la causa de tirotoxicosis: que salga la hormona
que estaba formada, elevando las concentraciones sanguíneas y por eso produce los síntomas.
Hay otro tipo de tiroiditis que también tiene una etiología similar pero que característicamente se presenta en las
primeras semanas postparto. 1-16% de los embarazos normales pueden hacer esta tiroiditis, la cual muchas veces pasa
desapercibido, principalmente por ser un proceso autolimitado, pero algunos pacientes prolongan esa fase sintomática y
requieren algún tipo de intervención. En los 2 o 3 meses postparto es relativamente frecuente que la mujer tenga una
tiroiditis linfocítica. Se ha visto que muchas de las psicosis postparto están asociadas a tiroidits linfocíticas postparto,
algunas de las depresiones postparto tmbn.
Tiroiditis subaguda o granulomatosa o de Quervain
Característicamente lo que van a tener es dolor a nivel de la glándula tiroidea y en este caso la etiología no es
totalmente similar a las otras, sino que hay un factor desencadenante que es una infección viral y posterior a esta se
desencadena un proceso de tipo inflamatorio de tipo autoinmune, que podría perpetuar por ma´s tiempo la liberación
de hormona tiroidea.
Drogas
Amiodarona y litio principalmente son drogas que pueden producir tiroiditis y otras menos frecuentes como el alfa
interferón y las interlequinas (sobretodo la IL2)
Dolor
El doctor dice que le gusta preguntar: causas de dolor tiroideo aparte de la tiroiditis de Quervain: el sangrado
intranodular es la causa, asi como vimos que los nódulos hiposfisiarios pueden sangrar, tmbn los tiroideos. Esto pasa
por que como en cualquier tumor se presentan vasos que no están completamente fijados y fácilmente se rompen y eso
tmbn sucede en tiroides, produciendo una distención brusca de la cápsula y va a producir dolor. Otras causas menos
frecuentes son los crecimientos rápidos de una neoplasia tiroidea.
El dolor en Quervain, en cara anterior del cuello que puede irradiar a mandíbula o al oído, con síntomas constitucionales
como fiebre, malestar, dolor general y los síntomas de tirotoxicosis hasta en 50% de los casos, xq hay una liberación de
la hormona tiroidea preformada que produce la tirotoxicosis. Va a estar precedida por una infección viral que no
siempre el pte lo va a recordar por que puede suceder desde 2 hasta 4 semanas antes y es tiempo después que empieza
el proceso doloroso y los síntomas. Vamos a tener reactantes de fase aguda como la velocidad de eritrocedimentación y
PCR elevadas que son parte de la forma de monitorización de estos pacientes, puede haber leucocitosis y puede haber
elevación de la tiroglobulina por la misma destrucción del tejido que causa liberación de tiroglobulina.
La tiroiditis linfocítica silente es indolora, es una exacerbación aguda de la enfermedad tiroidea subyacente; de
predominio en mujeres (aunque no tanto como en las otras condiciones, más o menos de 2:1), es un bocio pequeño (en
comparación a la enfermedad de graves) y puede tener anticuerpos anti-tiroideos, principlamente antiperoxidasa
también elevados.
Las tiroiditis asociadas a fármacos son indoloras. Se dan también por un mecanismo autoinmune, por que este tipo de
fármacos lo que hacen es simplemente funcionar como un desencadenante de un proceso de tipo autoinmune y
algunas de ellas como el interferón alfa, también tienen un efecto tóxico sobre la tiroides y produce una tiroiditis de tipo
destructiva. Igulamente la amiodarona tiene un triple mecanismo por el cual puede producir disfunción tiroidea:
1- el exceso de yodo va a producir un efecto de Jodd-Basedow (glándula que previamente ha estado deprivada de
yodo, cuando le llega un aporte de yodo va a empezar a producir más cantidad de hormona de la que
normalmente debe producir, por un proceso de tipo compensatorio por esa deprivación crónica que tuvo de
yodo)
2- 2- Por un mecanismo autoinmune, que en una persona con una autoinmunidad latente, al ingerir este
medicamento, se desencadena.
3- Una tiroiditis destructiva, un efecto tóxico directo sobre la tiroides.
Las tiroiditis pueden tener una evolución trifásica, cuando están en esa fase de liberación de hormona preformada, va a
haber síntomas de tirotoxicosis (que puede durara 2-4 meses) se liberó toda la hormona tiroidea, se metabolizó la
hormona, esa glándula está inflamada, lesionada, no puede empezar a producir hormonas, entonces más bien queda en
una fase de hipotiroidismo. Conforme la glándula se va recuperando, otra vez empieza a producir hormonas y llega a
una tercera fase de eutiroidismo. Entonces 1-tirotoxicosis 2- hipotiroidismo 3- eutiroidismo en el 98% de los casos. El
resto, queda lesionada la glándula y presentan un hipotiroidismo permanente.
Tratamiento
Dice que eso lo vemos en farma, por lo que solo nos recordará algunas generalidades.
El tratamiento va a depender de muchos factores y las 3 opciones de tratamiento que hay para el hipertiroidismo son
válidas, solo que hay que individualizar al paciente de acuerdo a los beneficios, la velocidad de respuesta esperada del
Tx, la posibilidad de recaidas, los efectos adversos, costo, etc. Todo esto cuenta a la hora de decidir si recetamos
tionamidas (antitiroideos como PTU o metimazol) o si es yodo radioactivo o cirugía como el tx del hipertiroidismo.
En ptes con enfermedad de Graves, hasta un 30-40% pueden entrar en remisión espontánea.
El nódulo tóxico y el bocio multinodular hiperfuncionante NO van a entrar en remisión espontánea y por eso es que van
a necesitar algún tipo de tx definitivo para su enfermedad, xq sino van a continuar hipertiroideos.
El tx con drogas antitiroideas en la enfermedad de graves, se logra una remisión únicamente de un 30 a 40% en
remisión prolongada, es decir que después de 10 años, el paciente persista eutiroideo. Por lo tanto, muchas veces si el
pte no ha repsondido adecaudamente, van a necesitar utilizar algún tipo de terapia. Esto en el sentido de que se sabe
que el porcentaje de remisión no va a aumentar después de 18 meses de tx.
Recurrencias: uno le puede dar tx, el pte entra en remisión, cesa el tx pero puede tener recurrencia o recaída y eso se va
a dar principalmente en los primeros 3 a 6 meses de haberle quitado el tx.
Factores asociados a mayor riesgo de recurrencia de hipertiroidismo al suspender el tx con tionamidas en enfermedad
de Graves? Los factores que me predicen si el pte queda en remisión prolongada después del tx son:
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antecedente de una recaida
mayor duración antes de iniciar el tx (si llevaba 2 años de síntomas es más probable)
ptes más jóvenes y ptes masculinos
historia de enfermedad autoinmune
Algunos marcadores genéticos de tipo de antígeno de histocompatibilidad pero que no son de uso en la
práctica clínica
Fumado. También aumenta el riesgo y empeora la oftalmopatía de graves.
Presecias de exoftalmopatía
Hipertiroidismo severo
Relación de T3-T4 elevada: si el hipertiroidismo tiene una predominancia de producción de T3 sobre T4 tmbn
hay más riesgo.
Que le pte haya tenido que utilizar dosis altas de tionamidas
Niveles altos de antieucerpos contra el receptor de TSH
Bocio grande que no se reduce con el Tx con tionamidas. Esto es un parámetro clínico muy importante. Si uno ve
que el bocio disminuye con solo tx, es muy probable que el paciente se cure con solo tionamidas. Si no
disminuye, consierar yodo radioactivo o qx.
Ecogenicidad o gran aumento de flujo sanguíneo intratiroideo tmbn son factores de peor pronóstico.
Causas raras de tirotoxicosis:
TSHoma.
Muestra una paciente con un carcinoma folicular de tiroides y tenía una metástasis submamaria.
Cuando tratar el hipertiroidimso sublclínico.
El hipertiroidismo subclínico es una manifestación únicamente de laboratorio donde se tiene un TSH suprimido pero
hormonas tiroideas normales en sangre. Decimos normales por que es la sensibilidad del laboratorio que no logra
detectar que las hormonas tiroideas están altas, pero ya la hipófisis que es un órgano mucho más sensible a cambios en
la hormona tiroidea, si logró detectar que hay un exceso de hormona tiroidea y por eso suprimió la producción de TSH
pero con los métodos actuales no podemos detectar esas variaciones tan pequeñas.
Hay algunas condiciones que se han visto que si están relacionadas a este estadía sublcínico y que podrían ser
deletéreos para el pte, por lo que es mejor darles tx.
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Personas mayores de 65 años, pricnipalmente por el reisgo aumentado de osteoporosis y enfermedad cardiáca
como fibrilación auricular o insuficiencia cardiaca, sobretodo si tienen riesgo de enfermedad cardiovascular.
Mujeres postmenopáusicas que no tengan tratamiento con TRH o no tengan tx para osteoporosis y tengan
algún grado de osteoporosis, aunque no tengan 65 años.
Algunos ptes podrían tener síntomas que no hay ninguna otra explicación que no fuera la tirotoxicosis y estos
podrían requerir tx para corregir los síntomas que tengan.