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Complicaciones Agudas de DM
La Diabetes Mellitus en cualquiera de sus presentaciones afecta hasta el 20% de los estadounidenses mayores a 60 años y las emergencias
causadas por esta enfermedad son comunes en los salones de emergencia y atención privada de este país. Las emergencias causadas por
diabetes se pueden dividir en dos categorías; aquellas que cursan con hiperglicemias, que son estado hiperosmolar hiperglicémico (EHH) y
cetoacidosis diabética (CAD) y la hipoglicemia propiamente dicha.
CETOACIDOSIS DIABÉTICA (CAD)
De manera general, los desórdenes metabólicos de la CAD se originan por una deficiencia de insulina y un exceso de hormonas
contrarreguladoras de la insulina (glucagón, catecolaminas, cortisol y hormona de crecimiento). El déficit de insulina puede ser
absoluto, o relativo a un exceso de éstas hormonas. Esto conduce a trastornos catabólicos en el metabolismo de carbohidratos, proteínas y
grasa, que llevan a las dos características fundamentales de la CAD: hiperglicemia y cetogénesis (Charfen et al., 2005).
Hiperglicemia: Resulta de una sobreproducción de glucosa y de una disminución de su uso. En ausencia de insulina, el cuerpo es incapaz
de usar o guardar la glucosa circulante y aumentan los niveles de hormonas contrarreguladoras de la insulina. El glucagón es la principal
hormona en el metabolismo de los carbohidratos, ya que estimula la glucogenólisis y gluconeogénesis hepática. Ambas aumentan la
producción hepática de glucosa y disminuyen su uso periférico. La mayor causa de hiperglicemia es el aumento de la gluconeogénesis
hepática. La hiperglicemia lleva a glucosuria, diuresis osmótica, deshidratación y grandes pérdidas de sodio, potasio y cloruro, y finalmente
hipovolemia (Charfen et al., 2005).
Cetogénesis: La deficiencia de insulina y el aumento de las hormonas contrarreguladoras de la insulina promueven la degradación de
triglicéridos y liberación de ácidos grasos libres al torrente sanguíneo. La disminución de la insulina es responsable de la movilización de los
ácidos grasos libres y el glucagón es el responsable de la acelerada oxidación de estos ácidos grasos libres. Como el glucagón bloquea la
lipogénesis, los ácidos grasos son incapaces de entrar al ciclo de Krebs y más bien ingresan a la mitocondria donde son oxidados y
convertido en cuerpos cetónicos (acetoacetato y -hidroxibutirato principalmente). Los cuerpos cetónicos son ácidos débiles pero se van
acumulando hasta sobrepasar la capacidad de buffering del cuerpo llevando a acidosis metabólica (Charfen et al., 2005).
Existen factores precipitantes para el desarrollo de CAD: debut clínico de DM1, errores en la administración de la insulina,
situaciones en las que se produce un aumento de las necesidades de insulina (transgresiones dietéticas, ejercicio físico exagerado,
estrés físico o químico, enfermedades metabólicas, infecciones, drogas, entre otras), así como la forma idiopática (Charfen et al.,
2005).
Como parte del proceso fisiopatológico se generan distintas alteraciones. La glicemia normalmente esta elevada sobre 250mg/dl, sin
embargo se pueden encontrar pacientes con glicemia normal en los siguientes casos: que se pusieran la insulina antes de consultar o que
tengan un deterioro en la gluconeogénesis ya sea por falla hepática o por abuso de alcohol. La glucosa ejerce un efecto osmótico arrastrando
agua del espacio intracelular al extracelular, generando así una hiponatremia dilucional. A pesar de la disminución del agua corporal total, el
sodio puede estar disminuido, por lo que debe corregirse con la siguiente formula: [NA]+
[1,6 glucosa (mg/dL)-100]
100
. (Charfen et al., 2005)
Los valores iniciales de potasio son normales o altos a pesar de las pérdidas corporales. Hay un cambio del potasio intracelular al extracelular
como resultado de la deficiencia de insulina, de la hipertonicidad y de la academia. La insulina transporta glucosa a la célula junto con potasio
y magnesio, por esto al estar disminuida contribuye a una hiperkalemia. Los hidrogeniones por mecanismo buffer se intercambian con el
potasio y se movilizan del espacio extracelular al intracelular. Se debe corregir el potasio en presencia de acidemia agregándole al potasio
medido 0,6 mEq/L por cada 0,1 en la caída del pH en sangre arterial. (Charfen et al., 2005)
Los niveles de bicarbonato disminuyen dependiendo de la severidad de la cetoacidosis: 15-18mmol/L en leve, 10-14mmol/L en moderado y
<10mmol/L en severos. A menudo se presenta una leucocitosis secundaria a: hemoconcentración, cetosis o infección. Este es un hallazgo
poco específico y puede estar asociado a factores precipitantes. En la mayoría de los pacientes con cetoacidosis, la amilasa se encuentra
elevada. Suele ser subclínica y puede representar los efectos de hipertonicidad o hipoperfusión. (Charfen et al., 2005)
ESTADO HIPEROSMOLAR HIPERGLICÉMICO (EHH)
Las dos grandes causas que se encuentran en relación con el desarrollo del estado hiperosmolar hiperglicémico son el déficit relativo de
insulina y el aporte insuficiente de líquidos. En pacientes diabéticos con pobre control de la glicemia el proceso de EHH suele instalarse
típicamente durante un período de días a semanas y puede ser iniciado o sostenido por factores desencadenantes, dentro de los cuales los
procesos infecciosos (por ejemplo neumonía, ITU o sepsis) corresponden a la causa más común de precipitantes de la enfermedad y ocurre
hasta en el 60% de los casos; sin embargo no son exclusivas, otras condiciones que pueden provocar una liberación de hormonas
contrareguladoras y por ende desencadenar el inicio de un EHH son embolias pulmonares, ECV, trombosis mesentérica, pancreatitis aguda,
IAM, fármacos, abuso de alcohol o drogas entre otros. En el diabético existe de base déficit o resistencia a la insulina, por lo tanto una
situación de estrés fisiológico puede desencadenar una reducción en la eficacia de la insulina (Longo et al., 2012; García et al., 2008; Bruce
et al., 2005). Además se debe añadir la elevación de hormonas contrareguladoras (como glucagón, catecolaminas, cortisol y GH) que
contribuyen en la alteración del uso de glucosa en tejido periférico. En consecuencia, la hipercortisolemia genera un aumento en la
proteólisis, que conlleva a la producción de aminoácidos precursores de la gluconeogénesis hepática, y el incremento sérico del glucagón
provoca una mayor glucogenólisis hepática. Al igual que en CAD, el incremento en la generación de glucosa y la disminución de su utilización
en tejido periférico es el principal mecanismo por el cual se genera la hiperglicemia en EHH (García et al., 2008; Bruce et al., 2005).
El estado de hiperglicemia generado conlleva a glucosuria, diuresis osmótica hipotónica y deshidratación; la explicación
fisiopatológica de este proceso se debe a que al ser la glucosa osmóticamente activo crea un gradiente que genera la salida de agua del
compartimento intracelular al extracelular, cuando las concentraciones séricas de glucosa superan los 180mg/dl se supera la capacidad renal
para reabsorber glucosa y con esto por lo tanto se exacerban las pérdidas de agua. En este punto si la ingesta de líquidos es adecuada, la
excreción renal de glucosa puede ser suficiente para prevenir un incremento marcado de la glicemia, pero si el paciente es incapaz de
mantener un aporte adecuado de líquidos (por enfermedad aguda, inmovilización u otras pérdidas de líquido, etc.) se va a presentar
disminución en la perfusión renal, lo que agrava considerablemente la elevación de la glicemia. (Bruce et al., 2005). Esta condición de menor
perfusión renal que se presenta en EHH provoca niveles extremadamente altos de glucosa sérica, mayores a 600mg/dl y que con frecuencia
superan los 1000mg/dl (mucho mayores que en CAD) generalmente proporcionales al grado de deshidratación y como consecuencia se
traduce en un estado de hiperosmolaridad severa y de deshidratación intracelular (Bruce et al., 2005).
La alteración en la conciencia manifestada en EHH corresponde directamente con la elevación de la osmolaridad plasmática
efectiva donde niveles superiores a 320 mOsm/L pueden involucrar alguna alteración cognitiva, además los pacientes en condición
de coma causada por EHH suelen presentar niveles mayores a 340mosm/L; junto a esto la alteración de la conciencia puede estar
relacionada con deshidratación intracelular cerebral, cambios en los niveles de neurotransmisores y microisquemia (Bruce et al., 2005).
Como parte del proceso fisiopatológico se generan como consecuencia alteraciones hidroelectrolíticas. Las concentraciones séricas de sodio
se ven afectadas por la hiperglicemia y deshidratación, por lo tanto se deben corregir (aumento de 1,6mEq/dl en el sodio por cada 100mg/dl
que se incremente la glicemia por encima de 100), una hiponatremia leve o un nivel normal de sodio por lo general sugiere deshidratación
moderada, mientras que si la concentración de sodio es alta a pesar de la hiperglicemia severa se ha producido una pérdida significativa de
agua y sugiere una extrema contracción del volumen circulante efectivo y de deshidratación. La concentración total de potasio se encuentra
disminuida en EHH, sin embargo los laboratorios a menudo muestran un potasio sérico normal o alto por contracción del volumen, deficiencia
de insulina y paso del potasio intracelular al líquido extracelular. Las reservas corporales tanto de fosfato y magnesio se reducen también,
aunque los niveles plasmáticos pueden ser normales o altos, lo mismo sucede con calcio, proteínas, amilasa, lactato deshidrogenasa,
transaminasas y creatinina quinasa cuyas concentraciones plasmáticas se ven incrementadas por la deshidratación (Bruce et al., 2005).
Producto de la deshidratación se genera también azoemia prerrenal (con una relación BUN:Cr p que puede ser mayor a 30:1), puede
presentarse leucocitosis secundaria al estrés y a hemoconcentración (aunque se debe considerar infecciones como causa también), además
las concentraciones de hemoglobina y hematocrito pueden estar falsamente elevados por hemoconcentración, por lo que puede presentarse
anemia aún con concentraciones séricas normales. La alteración acido base que se suele presentar en EHH es una leve acidosis,
caracterizada por un pH aproximado en 7,3 y un bicarbonato mayor a 15mEq/L, este trastorno se piensa que es multifactorial donde están
involucrados tanto la deshidratación, el fallo renal y la inanición (Bruce et al., 2005).
Durante el estado hiperosmolar hiperglicémico hay ausencia de cetosis significativa y la razón de esta condición no se conoce del
todo pero se ha propuesto que los niveles de insulina en EHH y los menores niveles de hormonas contrareguladoras (en
comparación con cetoacidosis diabética) pueden ser adecuados para prevenir la lipólisis y posterior cetogénesis (ya que en el
adipocito la hormona sensible a la lipasa que libera ácidos grasos libres es estimulada por las hormonas contrarreguladoras e
inhibida por la insulina), sin embargo los niveles de insulina son insuficientes para generar la translocación adecuada de GLUT 4 en
tejido periférico por lo que se trastorna la captación de glucosa en músculo y tejido graso y sí se genera gluconeogénesis hepática
(García et al., 2008).
MANEJO DE COMPLICACIONES DEL EHH Y CAD
El manejo de las complicaciones debe incluir la hidratación con fluidos intravenosos, administración de insulina y el reemplazo electrolítico. La
presencia de infecciones o factores precipitantes debe tomarse en cuenta, ya que son factores que deben de tratarse específicamente de ser
necesario. Se debe vigilar y monitorizar al paciente para disminuir la posibilidad de posibles complicaciones del tratamiento en sí. Además, la
glucosa sérica debe revisarse cada hora, mientras que los electrolitos cada 2-4 horas para comprobar la eficacia del tratamiento (Charfen et
al., 2005).
Fluidos intravenosos:
La resucitación de fluidos debe iniciarse inmediatamente posterior al diagnóstico, ya que atrasos en el inicio del mismo puede llevar a
deterioro del estado hemodinámico. El objetivo primario es restaurar el volumen intravascular y mejorar la perfusión tisular, al tiempo que
normaliza la tonicidad, disminuye los niveles de hormonas contrarreguladoras de insulina, disminuye la formación de lactato, mejora la
perfusión renal promoviendo la excreción renal de glucosa y cuerpos cetónicos, y disminuye la osmolaridad plasmática al disminuir la
concentración sérica de glucosa (Charfen, 2005; Corwell et al., 2014).
El objetivo es reemplazar el 50% del déficit de fluido en las primeras 12 horas y el resto en las próximas 12-24 horas. El fluido de
elección inicial es la solución salina al 0.9%. Para la mayoría de pacientes adultos que se encuentran hipotensos, la solución salina al 0,9%
se administra en dosis de 15-20 ml/kg/h (en promedio de 1-1,5 L) durante la primera hora.
Después de esto, la tasa de administración y el fluido utilizado se debe individualizar y ajustar de acuerdo con los signos vitales, niveles de
electrolitos séricos y la producción de orina. En general, una vez que los volúmenes circulantes se han restaurado, la sustitución se
llevará de forma más lenta, y la solución empleada será solución salina al 0,45% para evitar sobrecarga osmótica. Las guías de la
American Diabetes Association recomiendan revisar el sodio sérico corregido. Si es normal o elevado, la solución salina al 0,45% se
infunde en 4-14 mL/kg/h (300-1200 mL) dependiendo del estado de hidratación. Si está bajo, se continúa con solución salina al 0,9% a la
misma velocidad. Otra forma sería buscar la osmolaridad eficaz. Si la osmolaridad es de menos de 320-330 mOsm /L se recomienda utilizar
solución salina al 0,9%; si la osmolaridad está por encima de ese nivel se recomienda usar solución salina al 0,45% (Bruce et al., 2005). Para
evitar este riesgo el objetivo es no exceder el cambio en la osmolaridad más allá de a 3 mOsm/kg/h (Bruce et al., 2005).
Insulina:
La administración de insulina es esencial ya que promueve la utilización de glucosa por los tejidos periféricos, disminuye la glucogenólisis y la
gluconeogénesis, y además suprime la cetogénesis. Se prefiere la administración intravenosa. Se recomienda un bolo inicial de insulina
regular a 0.1 U/Kg, seguido por una infusión contínua de 0.1 U/Kg/h. Existe evidencia de que infusión contínua de 0.14 U/Kg/h se puede
administrar desde un inicio sin la necesidad del bolo inicial. Si la glucosa plasmática no disminuye en al menos 10% en la primera hora de la
infusión se puede dar otro bolo de insulina (Gosmanov et al., 2014; Corwell et al., 2014).
Se deben determinar los niveles de glucosa en suero cada hora y seguidamente se debe ajustar la infusión de insulina. Si ha habido una
buena hidratación, la dosis de insulina mencionada normalmente disminuye la glicemia a una velocidad de 50-75 dl por hora. El
objetivo es disminuir la glucosa hasta un máximo de 50-75 mg/dl por hora y el objetivo es llegarla hasta a 300 mg/dL en el caso de
EHH y 250 mg/dL para CAD. Una vez que la glicemia alcance 300 mg/dL o menos se debe añadir dextrosa al 5% a los fluidos
intravenosos y la tasa de infusión de insulina se puede disminuir a la mitad en 0,05 U/kg por hora.
Posteriormente, una vez estabilizado el paciente, se realiza un traslape a insulina subcutánea, utilizando la misma dosis total que se
le estaba dando al paciente para su estabilización, distribuido en el esquema de elección.
Potasio:
Los niveles séricos de potasio deben ser monitorizados durante el tratamiento con insulina, ya que puede presentarse hipokalemia
que puede llevar a arritmias y arresto cardiaco. Si el potasio sérico disminuye a 3.3 mmol/L la insulina se debe detener y se debe administrar
potasio intravenoso. Pequeñas cantidades de potasio de 20-30 mEq/L se añaden rutinariamente a los fluidos intravenosos cuando el potasio
sérico se encuentre entre 3.3-5.3 mmol/L, mientras que no es necesario corregir potasio si su nivel es de 5.4 mmol/L (Gosmanov et al., 2014).
Figura 1. Corrección del potasio de acuerdo con el potasio sérico (Corwell et al., 2014)
Bicarbonato:
Con respecto al bicarbonato, no está indicado en formas leves, medias ya que la acidosis metabólica se va a corregir con la terapia de
insulina. El uso de bicarbonato en formas severas es controversial debido a la falta de estudios prospectivos randomizados, y a que se piensa
que la administración de bicarbonato puede llevar a hipoxemia periférica, empeoramiento de la hipokalemia y alteraciones nerviosas. Debido
a que la acidosis severa está asociada con problemas en el sensorio y en la contractilidad miocárdica, se indica el tratamiento con
bicarbonato si el pH es 6.9 o menos. Por consiguiente, la infusión de 100 mmol de bicarbonato en 400 mL de agua estéril junto a 20 mEq
de KCl en 2 horas, y repetir la infusión hasta lograr un pH de 7 o mayor, se recomienda, pendiente de futuros estudios randomizados
controlados (Gosmanov et al., 2014).
Fosfato:
Puede existir déficit de fostato, que en promedio es de 1 mmol/Kg. La terapia con insulina disminuye la concentración de fosfato hasta en el
90% de los pacientes, sin embargo se considera una deficiencia autolimitada y estudios no han demostrado algún beneficio en cuanto a
morbimortalidad o duración de la cetoacidosis, por lo que no hay indicación de tratar rutinariamente. En pacientes con niveles séricos de
fosfato menores a 1 mg/dL o en pacientes con niveles entre 1-2 mg/dL con disfunción cardiaca, anemia o depresión respiratoria, se podría
considerar la corrección del déficit. La estrategia inicial incluye infusión de fosfato de potasio de 0.1-0.2 mmol/Kg por 6 horas, a sabiendas de
que 10 mL de fosfato de potasio contiene 30 mml de fósforo y 44 mmol de potasio, y de que la corrección del fosfato puede resultar en
hipocalcemia (Gosmanov et al., 2014; Corwell et al., 2014).
A manera general, ante estados hiperglicémicos se deben tener en cuenta una serie de criterios para evaluar tanto la CAD como el EHH,
como se puede observar en la Figura 2, además de cambios típicos que se pueden observar a nivel de laboratorio en la Figura 3 (Corwell et
al., 2014).
Figura 2. Criterios Diagnósticos en EHH y CAD (Corwell et al., 2014).
Figura 3. Datos de laboratorio en EHH y CAD
HIPOGLICEMIA
La hipoglicemia es una emergencia endocrinológica que se presenta normalmente cuando la glicemia se encuentra menor a los 70-60 mg/dL
y presente además los síntomas consistentes cono hipoglicemia, como lo son los síntomas neuroglicopénicos que abarcan cambios
conductuales, fatiga, insomnio, perdida de la conciencia hasta muerte y los síntomas neurogénicos como palpitaciones, temblores y diaforesis
entre otros (Longo et al., 2012; Su, 2015).
En los pacientes diabéticos la hipoglicemia comúnmente viene dada en el contexto de consumo de medicamentos hipoglicemiantes, véase
sulfonilureas, meglitinides e insulina. Los factores de riesgo para que ocurran estos episodios son: que la dosis de insulina o secretagogo sea
elevada, que disminuya la ingesta de carbohidratos, que aumente la utilización de glucosa insulinodependiente, se intensifique la sensibilidad
a la insulina, que disminuya la producción endógena de insulina o que se reduzca la capacidad del cuerpo para eliminar la insulina (Longo et
al., 2012; Gehlaut & Shubrook, 2015).
Las personas tienen diferentes métodos reguladores cuando los niveles de glucosa empiezan a disminuir de los valores normales, el primer
mecanismo en activarse es la disminución de la secreción de insulina posteriormente se secreta glucagón, en caso de que no se normalice la
glicemia después de estas medidas, se activan las demás hormonas contrarreguladores incluyendo la activación del sistema simpatoadrenal,
que causa los síntomas neurogénicos y a su vez libera epinefrina que aumenta los niveles de glucosa en sangre, el cortisol y la hormona del
crecimiento funcionan a largo plazo y están más en relación con hipoglicemias crónicas (Longo et al., 2012; Gehlaut & Shubrook. 2015).
Manejo
El manejo de la hipoglicemia en pacientes diabéticos es básicamente el mismo entre las guías recomendadas por la Canadian Diabetes
Association y la American Diabetes Association en lo que varían entre ellas es que la guía Canadiense clasifica la hipoglicemia en:
asintomático, leve, moderada y severa, mientras que la Americana sólo define si el paciente tolera la vía oral o no (Ford et al., 2013; Instituto
Mexicano de Seguridad Social, 2012).
Lo primero que se debe hacer en el caso de tener un paciente hipoglicémico es verificar si está consciente y puede tolerar la
ingesta de comidas, si es así se le administra una comida que contenga de 15g
a 20g de carbohidratos simples y se debe verificar en 15 minutos el aumento de
Hipoglucemia grave: la que ocasiona coma,
los niveles de azúcar en sangre, algunos alimentos con este contenido de
convulsiones o alteraciones neurológicas que impiden
carbohidratos son: media taza de gaseosa, 1 taza de leche entera, 4 o 5 galletas
que el paciente pueda autotratarse, precisando ayuda
de otra persona. Durante estos episodios la
saladas, una cucharada de miel o 4 cucharaditas de azúcar. En caso de que no
recuperación neurológica relacionada con la subida de
se normalicen los niveles de glucosa en sangre se puede repetir de nuevo esta
glucosa es la evidencia de atribuir el episodio a una
medida (Ford et al., 2013; Gehlaut & Shubrook. 2013; Beltran., 2014).
hipoglucemia, siendo de poco interés la medición de
los niveles de glucosa al inicio del cuadro.
En caso de que el paciente esté consciente pero no tolere la vía oral por alguna
razón estudios han demostrado que la aplicación de una solución de 44 mg/dL
Hipoglucemia moderada o documentada: existe
de sacarosa sublingual, esta al parecer funciona de la misma manera que la
evidente alteración de la función motora, confusión o
medida anterior para normalizar la glicemia (Beltran, 2014).
conducta inadecuada, pero está lo suficientemente
alerta para el autotratamiento. Los síntomas típicos
Si el paciente viene inconsciente por su sintomatología lo que se recomienda es
acompañados de una glucemia < 70 mg/dl
la aplicación de 25 gramos de glucosa IV (por ejemplo 50mL de una solución
diagnostican el cuadro.
de dextrosa al 50%), en caso de que no haya la posibilidad de abrir una vía
intravenosa o interósea se debe aplicar 1mg de glucagón IM, el glucagón puede
Hipoglucemia leve o sintomática: el paciente siente
causar nauseas y/o vómitos (Ford, et al., 2013 y Beltran, 2014).
necesidad de tomar alimento, sin presentar afectación
neurológica. Generalmente no se suele acompañar de
En caso de que la hipoglicemia se mantenga se debe dar una infusión
una determinación de glucosa.
continua de dextrosa mientras se interna y se evalúa la causa de la
hipoglicemia del paciente (Ford et al., 2013).
Hipoglucemia asintomática: Valores de glucemia <
70 mg/dl sin acompañarse de síntomas típicos.
Si después de estas medidas los niveles de glucosa subieron por encima
de los 60-70mg/dL y la sintomatología del paciente mejoró se le debe dar
una comida entera para evitar el riesgo de recurrencia de la hiperglicemia,
esta debe tener altos niveles de carbohidratos complejos a menos de que el
paciente este con inhibidores de -glucosidasa ya que la absorción de los
carbohidratos más bien sería más lenta de la cuenta por lo que el paciente
podría desarrollar un nuevo episodio (Ford et al., 2013; Gehlaut & Shubrook,
2013; Beltran, 2014).
Hipoglucemia relativa: La persona relata síntomas de
hipoglucemia pero sus niveles plasmáticosde glucosa
son > 70 mg/dl. Esto refleja mal control metabólico de
forma crónica, siendo el umbral hipoglucémico más
elevado que el habitual.
La hipoglicemia refractaria asociada a sulfonilureas se presenta en aquellos pacientes que realizan hipoglicemias por este fármaco y a
pesar de que se les de soluciones de dextrosa ni la sintomatología ni los niveles en sangre de glucosa mejoran, para estas se debe aplicar
100-125 mcg/h IV o 50-100 mcg cada 6 a 12 horas de octreótido, que es un análogo de la somatostatina, hay que monitorizar estos
pacientes por el riesgo de hipercalemias (Ford et al., 2013; Beltran. 2014).
RESUMEN POR: José Aguilar, Diego Briceño, Andrés Camacho, Noel Furcal, Jorge Rodríguez