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GRANDES SÍNDROMES
GERIÁTRICOS:
EL INMOVILISMO
“Lo que no se utiliza,
se pierde”
EL INMOVILISMO
SÍNDROME DE INMOVILIZACIÓN
MANEJO DE LA ENFERMEDAD INCAPACITANTE
El movimiento es un componente esencial de la vida del hombre, pues
todos sus sistemas corporales funcionan con mayor eficacia cuando está
activo. El anciano inmovilizado es considerado un paciente de alto riesgo, por
ello, la capacidad de movilización es un indicador del nivel de salud del
anciano y su calidad de vida.
Podemos definir el inmovilismo como el descenso de la capacidad
para desempeñar actividades de la vida diaria por el deterioro del
sistema musculoesquelético.
El envejecimiento conlleva ciertos cambios fisiológicos: atrofia
muscular, enfermedades articulares...; cambios psicológicos: soledad,
depresión, deterioro cognitivo...así como cambios socioeconómicos:
limitación de recursos, aislamiento social...que todos ellos pueden inducir a
una cierta limitación de la movilidad.
La inactividad y la inmovilidad resultan problemas relativamente
comunes en la población anciana. De ahí que el inmovilismo agudo, entendido
éste como el episodio de declive rápido de la independencia en la movilidad
(vida sillón-cama), durante un mínimo de tres días, constituye una auténtica
emergencia médica que requiere atención inmediata, tanto por su pronóstico
funcional, como por la elevada mortalidad que conlleva, pues se asocia éste
con una mortalidad del 33% a los tres meses y hasta un 55% al año.
Para fomentar la movilidad, se requiere en ocasiones un considerable
esfuerzo para vencer, no sólo nuestra propia inercia, sino también la del
paciente y los cuidadores. Asimismo, la actitud del personal sanitario ante
este problema encuentra que muy pocas veces queda reflejado en la historia
clínica y que a menudo, ni médicos ni enfermeras son capaces de definir el
grado de inmovilidad de sus pacientes.
El inmovilismo, como uno de los grandes síndromes geriátricos y al
igual que los restantes, debe ser llevado de forma interdisciplinar.
Este gran síndrome, requiere por tanto, prevención, detección y
aplicación de un programa terapéutico integral.
EPIDEMIOLOGIA
En conjunto, se estima que por encima de los 65 años, el 18% de las
personas presentan dificultades para desplazarse, y a partir de los 75 años,
más del 50% tienen problemas para salir de casa, estando alrededor del
20% confinados en su domicilio. Estas cifras se disparan si analizamos a los
ancianos hospitalizados en unidades de agudos o larga estancia. De un 7 a un
22% de los ancianos hospitalizados sufren restricciones físicas, bien en el
período posquirúrgico inmediato, bien por alteraciones del estado mental,
demencia o caídas.
LUMBALGIAS
ANOREXIA
PERDIDAS DE PESO
TRASTORNO DISTÍMICO
POLIFARMACIA
DISMINUCIÓN DE LA MOVILIDAD
( no sale a la calle, usa bastón, baño, vestido...)
INGRESO EN RESIDENCIA
+
CAIDA
DOLOR LUMBAR
MIEDO A CAERSE
INMOVILIDAD
VIDA SILLON-CAMA
BARTHEL= 45 O MENOS
ESTREÑIMIENTO
INCONTINENCIA
ATROFIA MUSCULAR
DEBILIDAD
DEPRESION
UPP
DESNUTRICIÓN
MOVILIDAD FÍSICA DETERIORADA
CONOCIMIENTOS BÁSICOS
El deterioro de la movilidad física es el estado en el que el individuo
experimenta una limitación de su capacidad de movimiento físico
independiente.
El deterioro de la movilidad es el problema más frecuente
experimentado por los ancianos ingresados en instituciones.
Algunas causas de deterioro de la movilidad son las reacciones a los
fármacos, el dolor, la nutrición deficiente y la debilidad, la depresión (falta
de motivación), el deterioro sensorial, el temor a las caidas, la falta de
condiciones después de un reposo prolongado en cama y la inmovilidad
forzada a consecuencia de llevar sujeciones físicas.
Algunas alteraciones específicas que fuerzan el deterioro de la
movilidad, son las fracturas, la enfermedad vascular periférica, EPOC, la
enfermedad arterial coronaria, la insuficiencia cardíaca congestiva, los
ACVs. la esclerosis múltiple, la enfermedad de Parkinson, la artritis, la
osteoporosis, las alteraciones malignas, las lesiones de la médula espinal y la
cirugía.
Los efectos del deterioro prolongado de la movilidad en los ancianos
puede ser irreversible, provocando una pérdida permanente de la función
Para mantener la fuerza, el músculo debe contraerse activamente;
para incrementarla, debe haber aumento del número de contracciones o un
incremento de la resistencia.
Los músculos más afectados por el deterioro de la actividad son los
necesarios para la locomoción y para el mantenimiento de la postura erecta.
La resistencia muscular requiere una nutrición adecuada y una función
respiratoria y circulatoria apropiadas para que las células musculares
reciban oxígeno y nutrientes y puedan eliminar los productos de desecho.
El tejido articular, seguirá siendo elástico sólo mientras dure el
movimiento. Sin movimiento, el líquido articular se hace espeso y pegajoso,
el tejido conjuntivo se hace fibrótico y los ligamentos, tendones y músculos
se acortan hasta alcanzar su máxima capacidad de extensión, provocando
contracturas.
La rigidez articular temprana puede ser reversible con terapia;
posteriormente, sólo la intervención quirúrgica puede liberar la articulación.
La falta de un programa planificado de ejercicio puede causar la
prolongación del tiempo de recuperación de la fuerza muscular.
Conseguir un equilibrio en posición sedente es el primer paso para
repetir el aprendizaje de las acciones de vestirse, cambiar de posición, la
deambulación y otras actividades de la vida diaria.
El miedo a las caidas, debe reconocerse y superarse
La recuperación de la movilidad debe constituir un proyecto de
colaboración con el equipo de salud. Para que el anciano tenga éxito, son
necesarios la programación adecuada, la progresión paso a paso, la paciencia
y la alabanza.
La nutrición inadecuada, especialmente de ingesta de proteinas, pone
en peligro los programas de RHB para las personas ancianas.
A medida que la movilidad se deteriora, el anciano puede
experimentar muchas reacciones psicológicas, tales como la ira,
retraimiento, depresión, cambio de autoconcepto y por supuesto
dependencia.
La evaluación de enfermería de los resultados en el cuidado del
anciano que presenta deterioro de la movilidad es la prevención de cualquier
otros deterioro de su capacidad, y a la vez la prevención de dependencias
adicionales.
ENVEJECIMIENTO Y MOVILIDAD
Existe una idea muy extendida entre la población en gral. e incluso
entre los profesionales de la salud, de que gran parte del deterioro físico
que acompaña frecuentemente al envejecimiento es inevitable y que se debe
“al propio hecho de envejecer”. Sin embargo, cada vez es más evidente que
al menos parte del deterioro físico se debe a complejas interacciones entre
determinantes genéticos del envejecimiento, enfermedades a menudo
subclínicas y al desuso.
Centrándonos en el desuso, varios estudios demuestran los efectos
beneficiosos de la actividad física en mejorar el estado de salud, disminuir
la incidencia de enfermedad coronaria y aumentar la longevidad en hombres
y mujeres de edad mediana. Sin embargo, pocos son los estudios que
relacionan la inactividad física con la morbi-mortalidad en la población
anciana. Muchos de estos trabajos no excluyen del estudio aquellas personas
con enfermedades incapacitantes que puedan limitar la actividad física. Esto
impide distinguir si la morbi-mortalidad depende de la inactividad física o
de la enfermedad que produce dicha inactividad.
Hace más de 40 años, que aparecieron los primeros estudios
científicos que relacionaban la inactividad física con una mayor tasa de
mortalidad. En EEUU se realizó durante los años 80 un amplio estudio
epidemiológico en tres ciudades diferentes ( estudio EPESE ) para analizar
entre otras variables la relación entre actividad física y mortalidad.
Estudiaron 5177 ancianos físicamente independientes ( se excluían aquellos
con algún grado de incapacidad física ), encontrando que aquellos sujetos
con un alto grado de actividad física tenían una mortalidad 1.5-2 veces
menor que los inactivos, tanto a los 3 como a los 6 años de seguimiento. En
otras publicaciones recientes, como el estudio Framinghan, en el que la
muestra de ancianos era menor se observó que las mujeres con vida más
activa tenían una tasa de mortalidad de un 68% más baja que las más
inactivas a los 10 años de seguimiento y un 28% a los 16 años. Respecto a los
hombres, la mortalidad fue un 32& menor par el grupo más activo a los 10
años y un 14% a los 16 años.
Quizá de todo esto podemos deducir entonces que el anciano
inmovilizado es un paciente de alto riesgo para la aparición de
complicaciones médicas, dependiente en las ABVDs y candidato a la
institucionalización.
Podemos hablar de una inmovilidad relativa, en la que el anciano lleva
una vida sedentaria, pero es capaz de movilizarse y de una inmovilidad
absoluta que implica el encamamiento, siendo muy limitada la variabilidad
postural incluso aunque el encamamiento no exista.
El control postural y la marcha son actividades complejas que
requieren la interacción del sistema nervioso y del sistema
musculoesquelético, basándose en una adecuada información de los sistemas
visuales, vestibular y propioceptivo.
El envejecimiento determina ciertos cambios fisiológicos que
justifican una cierta limitación de la movilidad. Ocurre una discreta atrofia
muscular, seguida de fibrosis, por lo que la contracción muscular es más
lenta. Se reducen sobre todo el número de fibras musculares rápidas,
encargadas de los ejercicios isométricos. En gral., la fuerza muscular
disminuye un 15% entre los 30 y 70 años. Por otra parte, tanto los
ligamentos como los tendones y superficies articulares ven reducida su
capacidad de amortiguación.
En consecuencia aparece debilidad muscular y cierta resistencia a la
movilidad articular. Estas alteraciones pueden ser a su vez secundarias a
una menor actividad física, cerrándose así un círculo vicioso que conduce a
la inmovilidad.
Hay otros cambios que ocurren fuera del aparato locomotor que
también van a influir en la movilidad. La disminución de la agudeza visual es
un factor limitante a destacar. La disfunción vestibular, frecuente en el
anciano. La sensibilidad propioceptiva y vibratoria también están
disminuidas, así como la velocidad de conducción nerviosa y ciertas
respuestas posturales reflejas. Finalmente, aunque la capacidad
cardiopulmonar no varía en situación basal, está disminuida la reserva para
una actividad física máxima.
El anciano sano, refiere con frecuencia dificultad para la
deambulación. Hasta la séptima década, ésta conserva el mismo patrón del
adulto joven. A edades más avanzadas se observan ligeros cambios: se
enlentece la marcha con pasos cortos, ampliándose en mujeres la base de
sustentación. La velocidad máxima se alcanza aumentando el número de
pasos en vez de la amplitud de estos. El centro de gravedad se desplaza
arriba y adelante siendo más difícil mantener el equilibrio. La cabeza se
balancea en sentido lateral y se reduce la amplitud de los movimientos
articulares (balanceo de los brazos, flexión y extensión de la cadera,
rotación de la pelvis, elevación del pie...)
Estas alteraciones, también conllevan que la marcha del anciano tenga un
consumo energético mayor.
CAUSAS DE INMOVILIDAD
ENFERMEDADES MUSCULOESQUELETICAS
OSTEOARTROSIS Y OTRAS ENFERMEDADES REUMÁTICAS
OSTEOPOROSIS
ENFERMEDADES MALIGNAS Y METASTASIS
TRAUMATISMOS CON Y SIN FRACTURA
PROBLEMAS PODOLÓGICOS
ENFERMEDADES NEUROLÓGICAS
ACV
ENFERMEDAD DE PARKINSON
HIDROCEFALIA NORMOTENSIVA
NEUROPATÍAS PERIFERICAS
ENFERMEDADES PSÍQUICAS
SÍNDROME CONFUSIONAL AGUDO
DEMENCIA
DEPRESIÓN
ENFERMEDADES NEUROSENSORIALES
ALT. DE LA VISIÓN Y AUDICIÓN
ALT. VESTIBULARES
VERTIGO POSICIONAL BENIGNO
INESTABILIDAD Y/O TEMOR A LAS CAIDAS
ALT. DE LA MARCHA
ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES
INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA
CARDIOPATIA ISQUEMICA (GRADO III Y IV)
ENFERMEDAD VASCULAR PERIFERICA
HIPOTENSION ORTOSTATICA
ENFERMEDADES PULMONARES
BRONCONEUMONÍA OBSTRUCTIVA CRÓNICA
ENFERMEDADES RESTRICTIVAS RESPIRATORIAS
NEUMONÍAS HIPOSTÁTICAS
ENFERMEDADES METABÓLICAS Y HORMONALES
ALT. HIDROELECTROLITICAS
ANEMIAS
HIPER O HIPOTIROIDISMO
ENFERMEDADES YATROGÉNICAS O AMBIENTALES
INMOVILIDAD FORZADA O INNECESARIA (HOSPITALIZACION)
AYUDAS INADECUADAS O INEXISTENTES
BARRERAS ARQUITECTÓNICAS
INCORRECTA ILUMINACIÓN
ERRORES DEL EQUIPO ASISTENCIAL ( Desinterés, falta de medios...)
FALTA DE PLANIFICACION REHABILITADORA
ABANDONO FAMILIAR Y SOCIAL
INCORRECTA ILUMINACIÓN
FÁRMACOS: Benzodiacepinas, narcóticos, neurolépticos, hipotensores, AINES,
anticolinérgicos, hipnóticos...)
Muchas enfermedades comunes son con frecuencia causa de
inmovilidad y encamamiento.
Las enfermedades reumatológicas conllevan inmovilidad por dolor y
deformidad articular. En el anciano es preciso destacar, aunque no sea tan
frecuente, la polimialgia reumática como causa aguda o subaguda de
incapacidad física severa en un sujeto que hasta entonces podía realizar una
vida activa normal. La gravedad de las posibles complicaciones y la respuesta
espectacular al tto. obligan a un alto grado de sospecha diagnóstica.
Patologías neurológicas incapacitantes como la enfermedad
cerebrovascular, la enf. De Parkinson e incluso las demencias en fases
avanzadas conllevan ya de entrada una alteración del tono postural con
contracturas en flexión de los miembros y disminución de la fuerza
muscular. Si se añade un cuadro confusional agudo con agitación, se imponen
con frecuencia restricciones mecánicas que inmovilizan al paciente. Es
especialmente difícil el diagnóstico diferencial entre la enfermedad de
Parkinson en estadía precoz y las alteraciones de la marcha propias del
envejecimiento, por lo que es preciso valorar con detenimiento el cuadro
clínico así como la progresión del mismo.
La hidrocefalia normotensiva se caracteriza por la triada: demencia,
incontinencia urinaria y ataxia... Las neuropatías periféricas más frecuentes
son por la diabetes, deficiencias vitamínicas y alcoholismo.
Las cardiopatías y enfermedades respiratorias actúan limitando
progresivamente la tolerancia al ejercicio aunque esté conservada
potencialmente la movilidad.
Se observan cuadros constitucionales con debilidad generalizada en
casos de malnutrición, pero sobre todo en neoplasias en fase terminal. A
veces, tras un período de hospitalización prolongado se hace imposible la
vuelta a la deambulación del paciente a pesar del éxito terapéutico sobre el
proceso responsable del ingreso, debido a la deshabituación funcional del
paciente, que ha “olvidado” como debe movilizarse  síndrome del desuso.
Hasta un 40% de los ancianos mayores de 70 años, sufren un deterioro
mental y físico, no relacionado con la causa del ingreso.
En ausencia de enfermedad, existen trastornos de la marcha que
producen incapacidad en un 15% de los ancianos:
Trastorno idiopático de la marcha en el que se acentúan los cambios
normales del envejecimiento originando una inestabilidad y
un
enlentecimiento motor.
Síndrome del defecto sensorial múltiple o “desequilibrio benigno
del anciano” debido al deterioro simultáneo de los sistemas de información
neurosensorial,
visual, vestibular y propioceptivo, determinan una marcha inestable. Con
frecuencia un mínimo apoyo (la mano del cuidador), corrige el defecto.
Vértigo posicional benigno es frecuente en ancianos y consiste en un
vértigo agudo e intenso, de menos de 1 minuto de duración, inducido por
ciertas posiciones de la cabeza.
Síndrome postcaidas es típico en mujeres que sufren caidas de
repetición o tienen accidentes cercanos de caidas. El miedo a caerse
incapacita para la marcha. No pueden andar sin ayuda, pero no se objetiva
patología que lo justifique. Suele ceder con un programa de
reentrenamiento.
En el grado de movilidad influyen otros muchos factores: el
sobrepeso, la falta de motivación o estados depresivos, un apoyo social
insuficiente y una inadecuada información sobre cómo debe reiniciarse la
movilización y qué ayudas técnicas son necesarias.
El anciano utiliza fármacos que pueden acelerar la inmovilidad por
efectos secundarios como hipotensión ortostática, deterioro del nivel de
conciencia o efectos extrapiramidales. Hay que destacar la falta de
atención al cuidado de los pies, con alteraciones que limitan progresivamente
la movilidad: callosidades, trstornos ungueales y deformidades, son
causantes de un patrón inadecuado de la marcha. Son pacientes de alto
riesgo aquellos con patologías como la diabetes, arteriopatía periférica,
insuficiencia venosa, neuropatías y artritis deformantes.
El deterioro funcional no siempre se relaciona con problemas médicos:
simplemente el cambio de domicilio puede determinar inmovilidad, al perder
el anciano los puntos de referencia para desplazarse. También la
prolongación diurna de las horas de sueño conducirá invariablemente en
corto plazo al encamamiento.
COMPLICACIONES
INMOVILIDAD
ASOCIADAS
A
LA
Su repercusión en el pronóstico del anciano inmovilizado puede ser
más relevante que la propia enfermedad subyacente. Aparecen incluso tras
cortos períodos de encamamiento.
SISTEMA MUSCULOESQUELETICO
Las rigideces y contracturas que se definen como la pérdida de la
movilidad articular activa o pasiva, debida a la limitación de la articulación,
músculo o tejidos blandos. Son varias sus causas pero el factor más
frecuente es la ausencia de la movilidad articular en el rango total del
movimiento. Casi cualquier articulación inmovilizada en una posición
defectuosa desarrollará un rigidez. Su impacto será fundamentalmente en
dos áreas: la interferencia en la movilidad y la habilidad para realizar la
ABVDs y a nivel de los cuidados del paciente.
Todas tienen en común un acortamiento de las fibras colágenas,
seguido de una proliferación de las mismas, que originará una fibrosis. Las
enfermedades degenerativas de la edad actúan como factores
predisponentes. Son:



Rigideces
articulares.
Unas
articulaciones
están
más
predispuestas que otras. Las que se afectan con mayor frecuencia
son la del hombro, que puede ocasionar un hombro congelado. La
segunda es la rodilla, como consecuencia de una prolongada flexión.
Rigideces de los tejidos blandos. Limitan el movimiento en un solo
eje, como ocurre en los quemados, por lo que hay que situarlos en
una postura que se oponga al acortamiento.
Contracturas miógenas. Van a afectar preferentemente a aquellos
músculos que cruzan varias articulaciones, como los músculos
isquios y los de la espalda, siguiéndoles los flexores de cadera,
recto femoral, gemelos y tensor de la fascia lata y en los MMSS
los rotadores internos del hombro.
En los encamados la tendencia a la retracción muscular está acelerada por la
típica posición de confortabilidad: caderas y rodillas flexionadas y tobillos
en flexión plantar (postura fetal). También algunos pacientes como los
amputados de miembro inferior, tienden a formar rigideces mecánicas en la
rodilla y en la cadera según el nivel de amputación.
Múltiples factores afectan al grado de desarrollo de una rigidez,
tales como las causas precipitantes, la duración y grado de inmovilización,
las limitaciones articulares preexistentes y la edad avanzada que por sí
misma supone una pérdida de fibras musculares y un incremento relativo en
la proporción del tejido conectivo.
El tratamiento de las rigideces se establecerá en base a un cuidadoso
análisis de los factores predisponentes y el conocimiento de qué
componente articular está afectado, siendo esencial un exámen
neuromuscular que ponga especial énfasis en la movilización articular activa
y pasiva.
El objetivo del tto., es la restauración de la función, por lo que
insistir en la deambulación u otras actividades ayudarán a mantener la
función de las zonas no alteradas y focalizar la atención en el uso normal de
la articulación. El otro objetivo primordial del tto. es el reforzamiento
muscular para obtener un balance de fuerzas a través de las articulaciones
y eliminar hábitos mal adquiridos en la deambulación y la postura, siendo
necesario para mantener lo ganado y prevenir rigideces recurrentes. El
mejor tto. es la prevención que incluye por una parte un análisis cuidadoso
de la postura y de la movilidad articular y por otro la movilización temprana.
La debilidad muscular y atrofia, ya que la inmovilidad afecta
directamente al tamaño y la fuerza muscular. La debilidad originará una
pobre coordinación y la calidad del movimiento cuando el enfermo vaya a
movilizarse. Algunos músculos se atrofian más rápidamente que otros,
especialmente los extensores de la espalda, provocando una dificultad para
caminar y subir escaleras, así como dolores de espalda.
La osteoporosis. La osteopenia por inmovilización se acelera si existe
parálisis o si previamente existía una osteoporosis de origen hormonal. El
nivel de Ca sérico es normal, pero existe una marcada hipercalciuria
pudiendo persistir un balance negativo del Ca durante meses o años. El
balance negativo del Ca, también puede ser inducido por una disminución de
la actividad física sólo, sin que exista confinamiento en cama. Las personas
sedentarias tienen mayor tendencia a esta descalcificación ósea. Puede dar
lugar a fracturas de cadera y vertebrales por un traumatismo mínimo y a
calcificaciones ectópicas alrededor de las grandes articulaciones, así como
favorecer la litiasis urinaria como complicaciones secundarias.
Síndrome del dolor de espalda. Algunos estudios han demostrado
que el reposo prolongado en cama puede ser causa del dolor de espalda al
reanudar la movilidad. Este dolor se encuentra relacionado con varios
factores como la rigidez de espalda y los músculos posteriores del muslo, la
debilidad de la musculatura abdominal y de la espalda, que puede ocasionar
un aumento de la curvatura espinal y osteoporosis de la columna por
inmovilización.
SISTEMA CARDIOVASCULAR
Los principales efectos del inmovilismo sobre el sistema
cardiovascular son la hipotensión ortostática, la reducción del volumen
plasmático, la reducción del trabajo cardíaco, los fenómenos
tromboembólicos y la disminución de la capacidad cardiovascular.
Hipotensión ortostática Es uno de los efectos más significativos por
la dificultad de ajustarse a la posición erguida. Con el paso del decúbito a la
bipedestación hay una redistribución del volumen circulante provocando un
descenso transitorio de la presión sistólica en 14 mm de Hg. La prevención
de estas alteraciones se realiza mediante una respuesta simpática con un
incremento de los niveles de epinefrina, renina y angiotensina. Durante el
encamamiento el sistema circulatorio no es capaz de mantener una presión
sanguínea estable prolongada y por razones que se desconocen es también
incapaz de mantener una respuesta simpática adecuada. Consecutivamente
se altera el retorno venoso, por lo que el volumen sistólico puede no ser
suficiente para mantener una adecuada perfusión cerebral. Tendrá especial
importancia en pacientes con enfermedad coronaria, frecuente en ancianos,
porque los síntomas anginosos pueden ser importantes por la disminución de
flujo coronario.
La movilización precoz es la vía más eficaz para prevenir y
contrarrestar la hipotensión ortostática, incluyendo también ejercicios de
movilización articular y reforzamiento muscular y la deambulación, según los
tolere el paciente. La elevación de MMII, los sistemas de contención y la
ingesta adecuada de sal y líquidos prevendrán cualquier empeoramiento de la
hipotensión secundaria a la contracción del volumen sanguíneo.
Reducción del rendimiento cardíaco y redistribución del volumen
plasmático. La reducción del rendimiento cardíaco se manifiesta por la
disminución del gasto cardíaco, el volumen sistólico y la función ventricular
izda., que se produce durante la inmovilización, dando como sintomatología la
taquicardia y la diseña. Se ve favorecida por el decremento progresivo del
volumen sanguíneo, cuya máxima reducción se da al sexto día. La reducción
de las proteinas plasmáticas, sobre todo la albúmina, producida por el
encamamiento también favorecerá la reducción de volumen y la disminución
de la presión hidrostática. Se ha comprobado que los ejercicios isotónicos
tienen doble efectividad que los isométricos en prevenir la reducción del
volumen plasmático. La pérdida proteica también se puede reducir con el
ejercicio.
Tromboembolismo. Las trombosis venosas son muy frecuentes siendo
múltiples los factores que contribuyen: edad del paciente, el sexo femenino,
la obesidad y los estados de hipercoagulabilidad. La inmovilización expone a
los ancianos a dos de los factores de la tríada de Virchow: la estasis
circulatoria ocasionada en MMII por una disminución de la actividad de la
bomba muscular y la discrasia sanguínea producida por la deshidratación y
aumento de la viscosidad sanguínea. Se recomienda profilaxis con heparina y
tratamiento físico: deambulación precoz, elevación de los pies, medias de
compresión decreciente, ejercicios de las extremidades inferiores y
compresión neumática externa intermitente.
ALTERACIONES METABÓLICAS Y HORMONALES
La inactividad conduce a un catabolismo proteico con un balance
nitrogenado negativo: esto justifica una mayor demanda nutricional del
paciente inmovilizado, sobre todo proteica (110 gr. más por día). Asimismo
existe un balance mineral negativo, con pérdida de Ca, sulfuro, fósforo,
magnesio, potasio y sodio. Incluso cortos períodos de inactividad física
pueden reducir la sensibilidad a la insulina, lo que junto al sobrepeso
conduce a la intolerancia hidrocarbonada. Se acompaña de hiperlipidemia y
disminución del colesterol HDL.
SISTEMA NERVIOSO
Los efectos de la deprivación sensorial que acompañan a menudo a la
inmovilidad han sido comprobados tras unos días, produciéndose una
disminución en la capacidad de concentración e intelectual, estados de
confusión, desorientación... También pueden sobrevenir estados de
ansiedad, depresión, intolerancia al dolor, insomnio e irritabilidad, así como
alteración del balanceo y coordinación, ya que se pierde el automatismo y los
reflejos posturales.
A nivel del sistema nerviosos periférico se pueden producir
mononeuritis por compresión, siendo los nervios más afectados el ciático, el
poplíteo externo, el radial y el cubital. Evidentemente con la movilización y
el ejercicio van a poder prevenirse parte de estos cambios.
ULCERAS POR PRESION
SISTEMA RESPIRATORIO
Las complicaciones respiratorias, son las mejor conocidas y más
temidas, ya que si se establecen, son más amenazantes para la vida que la
enfermedad base. La posición en decúbito impide la función óptima de los
músculos respiratorios favoreciendo la hipoventilación pulmonar. Hay una
disminución del volumen corriente y del volumen minuto, cambios regionales
en la relación ventilación/perfusión, una disminución de la tos y la actividad
ciliar bronquial y como consecuencia de todo ello atelectasias y neumonías
hipostáticas. Los pacientes incapaces de mantenerse sentados o de girar
hacia los lados de la cama, están expuestos a aspiraciones pulmonares
durante la ingesta, más aún en el caso de alimentación por SNG (hasta un
50% de casos)
La prevención sigue pasando por la movilización temprana y una
adecuada higiene bronquial, cuyo objetivo es obtener la mejor función
pulmonar posible mediante la facilitación de un modelo respiratorio normal,
la enseñanza de un control respiratorio con el mínimo esfuerzo, favorecer la
movilización de secreciones y la reexpansión pulmonar y movilizar la caja
torácica: (respiración diafragmática, expansión torácica o costal, tos y
expectoración, espiración forzada, drenajes posturales y fisioterapia
respiratoria...).
APARATO DIGESTIVO
El reposo afecta al sistema neurovegetativo y como resultado hay
trastornos frecuentes de la deglución y digestiones lentas. El
estreñimiento, de por sí frecuente en el anciano, se acentúa con períodos de
encamamiento, por la inactividad misma y otros factores como deficiente
ingesta de agua y fibra, pérdida del ritmo de defecación o inhibición
voluntaria del mismo y yatrogenia por fármacos. A veces se agrava por
estasis venoso pelvico, con proctalgia y hemorroides.
SISTEMA GENITOURINARIO
El inmovilismo puede ser factor desencadenante de una retención
urinaria sobre todo en ancianos varones con obstrucción del tracto urinario.
Las micciones, tardías por falta de acceso al WC e incompletas por la
postura, facilitan la estasis urinaria, debilitando la musculatura pélvica y del
músculo detrusor.. El aumento del residuo vesical favorece el desarrollo de
cálculos ( también relacionados con la hipercalciuria ) e infecciones urinarias
recurrentes.
ALTERACIONES PSICOLÓGICAS
Un factor frecuente es la depresión. La pérdida progresiva de las
relaciones sociales, es un factor importante. Por ejemplo, un 12% de los
pacientes que viven en residencias asistidas sufren depresión que se
interrelaciona directamente con la pérdida de movilidad. Otras reacciones
posibles son miedo, ansiedad y agitación. A veces desorientación o paranoia.
La aplicación de tratamientos sedantes o neurolépticos limitarán aún más la
movilidad.
VALORACIÓN
INMOVIL
CLINICA
DEL
PACIENTE
En la valoración clínica del paciente inmóvil es de capital importancia
la coordinación entre el equipo multidisciplinar.
ANAMNESIS
Ante todo paciente inmovilizado, debemos tener en cuenta una serie
de parámetros:
La situación basal. Se debe determinar el tipo y la frecuencia con la
que el sujeto realizaba habitualmente ejercicio físico, incluyendo todas las
actividades de la vida diaria, subir escaleras, coger peso, o realizar
gimnasia.
Quedará reflejada cualquier patología causante de incapacidad física
o que reduzca la tolerancia al ejercicio, sobre todo el antecedente de
ingresos hospitalarios recientes.
Es importante detectar otros posibles factores implicados en la
inmovilidad: estado mental, actitud y motivación, visión, audición, estado de
nutrición y peso, etc. Incluye conocer el entorno en el que se desenvuelve el
paciente ( espacio, luz, suelo...) así como la situación social.
Finalmente se anotará si el paciente utiliza ayudas técnicas y si ha
seguido previamente programas de rehabilitación o si al menos, ha recibido
adecuadas instrucciones de movilización.
EXPLORACIÓN
Debe prestarse especial atención al examen de los sistemas
cardiovascular y respiratorio, el aparato locomotor y en la valoración
neurológica.
Los tres pilares básicos de la movilización son:
 La fuerza muscular: en decúbito, contra gravedad, contra
resistencia.
 La amplitud de movimiento articular: activa o pasiva.
 El equilibrio: (Escala Tinetti) Tono y reflejos posturales.
Así la exploración se centrará en los mismos,
prestando especial atención al estado sensorial (visión y audición) y a la
sensibilidad (superficial, profunda y estereoagnósica).
Hay que observar cómo el paciente mueve el cuello y los miembros;
cómo flexiona el tronco y gira y si es capaz de levantarse de la cama o de la
silla. En bipedestación se valorará cómo mantiene el equilibrio y se
realizarán las pruebas del empujón y de Romberg. Se especificarán las
características de la marcha.
La valoración del deterioro funcional debe realizarse a partir de las
necesidades del sujeto en su medio habitual. Se definirá el índice de Katz.
Otra valoración es si el anciano puede como mínimo poder andar 300 metros
a una velocidad mayor del 50% de la considerada normal (más de 40 m/min),
poder subir 3 escalones y una pendiente del 3%.
ESCALAS DE VALORACIÓN DEL GRADO DE MOVILIDAD
Ramsome, 1980.
BUENA MOVILIDAD
MODERADA
DEFICIENTE
Casi completa o total
Capacidad funcional limitada,
pero aceptable
Se precisa ayuda física.
Frazer,1979.
Movilidad independiente
Ligeramente limitada
Limitada al domicilio: ligeras tareas domésticas
Limitada al domicilio: cuidado personal AVD
Limitada al domicilio: precisa ayuda para AVDs
Limitada a la silla: precisa ayuda para las AVDs
Totalmente dependiente
Escala de incapacidad de la Cruz Roja
0
1
2
3
4
5
Se vale totalmente por sí mismo, anda con normalidad
Realiza suficientemente los actos de la vida diaria. Deambula con
alguna dificultad en los actos diarios por lo que en ocasiones
necesita ayuda.
Alguna dificultad en los actos de la vida diaria. Deambula con ayuda
de un bastón o similar. Continencia total o rara incontinencia.
Grave dificultad en bastantes actos de la vida diaria. Deambula
difícilmente ayudado al menos por una persona. Incontinencia
ocasional.
Necesita ayuda para casi todos los actos de la vida diaria. Deambula
ayudado con extrema dificultad (dos personas), Incontinencia
habitual.
Inmovilizado en cama o sillón. Incontinencia total. Cuidados continuos
de enfermería.
VALORACIÓN DEL EQUILIBRIO Y LA MARCHA: ESCALA DE TINETTI
I.EQUILIBRIO
El sujeto debe estar sentado en una silla dura y sin brazos. Deben
describirse los resultados de las maniobras.
Equilibrio sentado
0 Se inclina o desliza en la silla
1 Firme y seguro
Levantarse
0 Incapaz sin ayuda
1 Capaz utilizando los brazos como ayuda
2 Capaz sin utilizar los brazos
Intentos de levantarse
0 Incapaz sin ayuda
1 Capaz pero necesita más de un intento
2Capaz de levantarse en el primer intento
Equilibrio inmediato (primeros 5 seg al levantarse)
0 Inestable (se tambalea, mueve los pies, marcado balanceo de tronco)
1 Estable, pero usa andador, bastón, muletas u otros objetos de soporte.
2 Estable sin usar bastón u otros soportes.
Equilibrio en pie
0 Inestable
1 Estable con aumento de la base de sustentación ( los talones separados
más de 10 cm) o usa bastón, andador u otras ayudas
2 Base de sustentación estrecha: no requiere ayudas.
Empujón (paciente en posición firme con los pies tan juntos como sea
posible. El examinador empuja ligeramente el esternón del paciente con la
palma de la mano 3 veces)
0 Este tiende a caerse
1 Se tambalea, se sujeta, pero se mantiene solo.
2 Firme
Ojos cerrados (en la misma posición que la anterior)
0 Inestable
1 Estable
Giro de 360 grados
0 Pasos discontinuos
0 Inestable
1 Pasos continuos
1 Estable
Sentarse
0 Inseguro
1 Usa los brazos o tiene un movimiento que no es suave
2 Seguro, movimiento suave
PUNTUACIÓN TOTAL DEL BALANCE (máximo 16)
II. MARCHA
El sujeto valorado camina por el pasillo, primero con su paso habitual,
regresando con paso rápido usando sus ayudas habituales.
Inicio de la marcha (Inmediatamente después de decirle “camine”)
0 Cualquier duda o vacilación, o múltiples intentos para comenzar
1 No está vacilante
Longitud y altura del paso
Balanceo del pie dcho.
0 No sobrepasa el pie izdo. con el paso
1 Sobrepasa el pie izdo. al dar el paso
0 El pie dcho. no se levanta completamente del suelo al dar el paso
1 Se levanta completamente del suelo
Balanceo del pie izdo.
0 No sobrepasa el pie dcho. con el paso
1 Sobrepasa completamente el pie dcho. al dar el paso
0 El pie izdo. no se levanta completamente del suelo
1 Se levanta completamente
Simetría del paso
0 Se detiene o hay discontinuidad entre los pasos
1 Los pasos son continuos
Trayectoria
0 Desviación de la marcha
1 Desviación moderada o leve
2 Recto, sin utilizar ayuda
Tronco
0 Marcado balanceo o utiliza ayudas para caminar
1 No hay balanceo, pero hay flexión de las rodillas o espalda, o separa los
brazos hacia fuera
2 No hay balanceo, no hay flexión y no utiliza los brazos ni usa ayuda
Postura en la marcha
0 Talones separados
1 Talones casi se tocan
PUNTUACIÓN TOTAL DE LA MARCHA (máximo 12)
PUNTUACIÓN TOTAL GRAL. (máximo 28)
TRATAMIENTO
Tras enfermedades incapacitantes crónicas el objetivo es recuperar
la situación basal previa, si la RHB total no es posible.
El programa de entrenamiento debe ser progresivo y supervisado,
asegurando que no sobrepasa la capacidad funcional del sujeto, que la
respuesta cardiovascular sea la adecuada y se evite el riesgo de lesiones.
Para pacientes encamados se debe iniciar un programa de movilización
pasiva y activa, con ejercicios de flexión extensión para aumentar la
amplitud articular.

Primer escalón. El paciente debe realizar
ejercicios de
movilización en cama: girar hacia los lados y flexionar el tronco
hacia adelante, ayudado por barras a los lados de la cama o un
trapecio en la cabecera de ésta. Si la inmovilidad es total deben
realizarse cambios posturales pasivos, como mínimo cada dos
horas, asegurando que la postura sea correcta. Posteriormente,
hay que ayudar al paciente a sentarse en el borde de la cama
periódicamente, aumentando el tiempo de sedestación poco a poco
hasta que mantenga el equilibrio sin ayuda y pueda estar sentado
media hora 3 veces al día.

Segundo escalón. Se practica que el paciente sentado se levante,
situado frente a un andador que le sirva de apoyo para mantener la
bipedestación. Los primeros días es normal que el paciente refiere
gran inestabilidad, lo cual no debe llevar al abandono del ejercicio.
Sino a un ajuste de la duración del mismo. Una vez lograda una
movilización básica, el terapeuta le enseñará el aprendizaje de las
técnicas de transferencia cama-sillón.

Tercer escalón. Se debe incrementar progresivamente el tiempo
que el paciente está sentado fuera de la cama a lo largo del día,
comenzando por una hora 2 veces /día. Es importante que
mantenga una postura correcta, si es preciso con la ayuda de
almohadas.

Cuarto escalón. Se practica la deambulación diaria, a paso lento y
con distancias crecientes, inicialmente con andador y
posteriormente con bastón. El objetivo puede ser que a los 2
meses el anciano sea capaz de deambular sin ayuda y realizar en lo
posible las AVDs

Quinto escalón. Se fija un programa de mantenimiento, adecuado
a la tolerancia física del anciano. Incluye ejercicios respiratorios,
flexionar y extender los miembros, practicar levantarse-sentarse,
dar paseos cortos...
En último término, el programa va encaminado a
reforzar los grupos musculares directamente implicados en asegurar la
autonomía en las actividades de la vida diaria, sobre todo para la
deambulación.
Diseñar el conjunto de actividades tendentes a prevenir las
consecuencias negativas de la inmovilidad, que a su vez facilitarán el
restablecimiento total o parcial del funcionamiento fisiológico normal,
reintegrando a los pacientes lo más precozmente a su medio con una calidad
de vida satisfactoria.
RIESGOS Y CONTRAINDICACIONES DE LA
MOVILIZACIÓN
Aunque Los beneficios de la actividad física son indiscutibles y
disminuye la morbi-mortalidad en el anciano, debemos conocer sus
limitaciones en un plan de prevención y movilización activa. Los riesgos del
ejercicio dependerán de la intensidad y duración del mismo: incluyen el
cansancio extremo, respuestas hipertensivas, riesgo de muerte súbita,
infarto de miocardio y lesiones.
Servirán como signos de alarma: la disnea intensa, la tos, sibilancias,
sudoración excesiva, lipotimias, molestias musculares o articulares o fatiga
que persiste más de ½ h tras finalizar el ejercicio.
Excepcionalmente, la movilidad puede estar contraindicada:





Cuando hay deterioro severo del equilibrio o debilidad muscular
extrema
En fases agudas de procesos artríticos
Cuando hay dolor incontrolable desencadenado or la movilización
Si hay falta absoluta de colaboración y motivación del anciano
Si existe riesgo de agravar una patología subyacente.
Forzar a toda costa la sedestación no previene las
complicaciones de la inmovilidad. Si el paciente no se
moviliza será mayor la éstasis venosa, se elevará la presión sobre los puntos
de apoyo (aparecen las UPP en diferente localización), puede adquirir
posturas que dificultan la recuperación funcional... Forzar la movilización en
pacientes que no colaboran puede desencadenar cuadros depresivos.
Tampoco tiene sentido incomodar a pacientes con enfermedades en fase
terminal. Es pues conveniente movilizar precozmente al anciano encamado
pero en cuanto a su condición física lo permita.
Hay que tener en cuenta también, que los descansos son beneficiosos
y no hay que escatimarlos, el umbral de esfuerzo en el un anciano es bajo,
por lo que habrá que descansar con mayor frecuencia, y el tiempo de
recuperación es mayor, por lo que los descansos serán más prolongados.
PROTOCOLO
PROPUESTO
INMOVILISMO
SOBRE
EL
VALORACIÓN CLINICA DEL RESIDENTE
Anamnesis
Valoraremos en el residente:
 Situación basal: al ingreso o cuando descubramos
que ha sufrido un deterioro en su capacidad funcional o movilidad ( tras
enfermedad aguda o incapacitante, recaidas, ingresos hospitalarios,
caidas...)
 Motivo que ocasiona la incapacidad
 Otros factores asociados a la inmovilidad
 Si utiliza o precisa alguna ayuda técnica, quedará
Reflejado
Exploración
Reflejaremos:
 Problemas musculoesqueléticos o del equilibrio
(junto con TO)
 Problemas audiovisuales
 Valoración del deterioro funcional (Barthel).
Revisiones frecuentes.
CUIDADOS DE ENFERMERIA
Inmovilidad total
CUIDADOS DEL ESTADO GRAL. DEL RESIDENTE
 Cuidados del aparato locomotor. Movilización activa, pasiva y
resistida.
 Alineación corporal
CUIDADOS DEL APARATO CARDIOVASCULAR
 Actividad corporal. Control de TA y FC en busca del alteraciones
en el ritmo
 Levantar si es posible al anciano de la cama
 Prevención de la éxtasis venosa y embolismos pulmonares y
flebitis.
CUIDADOS DEL APARATO RESPIRATORIO




Ejercicios respiratorios
Movilización de secreciones y drenajes posturales (fisioterapia
respiratoria)
Incorporación en la cama.
Administras abundante agua con fines mucolíticos
CUIDADOS DEL APARATO DIGESTIVO




Dieta rica en fibra y equilibrada, de fácil digestión y absorción.
Aporte hídrico
Ayuda en las comidas y posición elevada para evitar
broncoaspiraciones
Higiene bucal.
CUIDADOS DEL APARATO EXCRETOS



Vigilar y evitar la retención urinaria
Maniobras activas y pasivas para favorecer la eliminación
Proporcionar intimidad
CUIDADO DE LA PIEL



Baño diario
Masaje tonificante
Prevención de UPP.
preventivas.
Cambios
posturales.
Otras
medidas
CUIDADOS DEL ESTADO AFECTIVO Y SOCIAL


Animar al anciano a compartir emociones respecto a la limitación
del movimiento
Mantener la motivación hablando de un objetivo accesible a corto
plazo
Inmovilidad parcial
 Movilización (pulsiones) a los residentes en sedestación
 Según su capacidad, moverse en cama
 Pasarse de la cama a la silla (si es capaz de mantenerse en
bipedestación)


Asearse parcialmente, comer, tomar la medicación...
Ayuda para caminar
Buena movilidad
 Caminar
 Cuidados de los pies y el calzado
 Ayudas técnicas si precisa
 Mantenimiento de las AVDs
Inmovilidad yatrogénica o frozada

Comprobar periódicamente el grado de orientación del residente y
si todavía necesita la inmovilización.

Retirar la inmovilización mientras le cuidamos o está la familia con
él

Comprobar que las prominencias óseas del paciente que queden
bajo la inmovilización, estén almohadilladas. Retirar si es posible la
inmovilización c/2h. Masajear las zonas de presión y colocar la
inmovilización de nuevo sólo si es necesario.

Palpar frecuentemente los puntos distales a la inmovilización.
Observar el área que cubre la inmovilización en busca de signos de
abrasión o hematomas, inflamaciones... Si inmovilizamos
extremidades, comprobar su alineación y circulación.

Si el residente se resiste a la inmovilización, vigilancia estrecha
para evitar que se produzca lesiones o posible estrangulación.

Realizar cambios posturales a pesar de la inmovilización.

Hacerle caminar si es capaz, cada 2 h. Si no es capaz,
inmovilizaciones pasivas.

Tener en cuenta su necesidad de ir al baño, o cambio de pañales.
Si la inmovilización interfiere en actividades que puede hacer,
como la toma de alimentos, quitarla durante esos períodos para
mantener su capacidad.
PILARES BÁSICOS DEL TTO. EN LA INCAPACIDAD

PRIMER ESCALON:
Movilización en cama
Sedestación del residente

SEGUNDO ESCALON:
De sedestación a bipedestación
Transferencias sillón-cama

TERCER ESCALON
Incrementar progresivamente el tiempo de sedestación
Mantenimiento de la postura

CUARTO ESCALON
Practicar la deambulación diaria progresivamente, hasta que sea
capaz de deambular solo.

QUINTO ESCALON
Fijar un programa de mantenimiento y revisión.
Control de síntomas asociados
Control del dolor
Prevención de posibles complicaciones del inmovilismo
BIBLIOGRAFÍA

INTERVENCIÓN CLINICA Y PSICOSOCIAL EN EL ANCIANO;
S.Rodríguez Moreno. Edit. ICPES, 1995.

ENFERMERIA MEDICO-QUIRÚRGICA;
Interamericana Mc Graw Hill, 1993

ENFERMERIA FUNDAMENTAL; Kozier. Edit. Interamericana Mc
Graw-Hill, 1993

ENFERMERIA GERIATRICA; Edit. Paraninfo, 1998.

FACTORES DE RIESGO EN LA PATOLOGÍA GERIATRICA; Edit.
Clínicas Geriátricas, Madrid 1996.

REHABILITACIÓN EN EL PACIENTE QUIRÚRGICO ANCIANO;
Chumillas Luján, Peñalver, Ruiz y Mora. Rev. Geriatrika, Octubre
1995

GERIATRIA; Edit. Uriach. Madrid, 1992.

PLANES DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA GERIATRICA; Edit.
Masson-Salvat. Barcelona 1995

CUIDADOS GERIÁTRICOS EN ENFERMERIA; Edit. Doyma.
Barcelona 1985.
Long-Philipps.
Edit.