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UNIVERSIDAD DE EL SALVADOR
FACULTAD DE MEDICINA
ESPECIALIDADES MÉDICAS
POSTGRADO MEDICINA FAMILIAR
INSTITUTO SALVADOREÑO DEL SEGURO SOCIAL
HOSPITAL AMATEPEC
“ESTRATEGIA CAMBIO DE HÁBITO EN DISMINUCIÓN DE RIESGOS Y
DESARROLLO DE ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES EN OBESOS.
UNIDAD MÉDICA MARZO-OCTUBRE 2011”.
Informe Final Presentado Por:
Dr. José Carlos Hernández Del Valle
Dr. José Gregorio Alberto Yanme Reyes
Para optar al título de:
MÉDICO DE FAMILIA
Asesor:
Dr. Ernesto Martínez Avilés
SAN SALVADOR, 7 DE DICIEMBRE DE 2011.
RESUMEN
. Objetivo: Desarrollar una estrategia preventiva, “Cambio de Hábito”, en la Unidad
Médica Soyapango del Instituto Salvadoreño del Seguro Social, modificando patrones de
conducta, disminuyendo factores de riesgo y su progresión a patologías crónicas y
degenerativas y sus complicaciones agudas. Hipótesis: “La herramienta Cambio de Hábito
es efectiva para lograr en los pacientes obesos disminución de factores de riesgo y prevenir
enfermedades crónicas y degenerativas”. Tipo de estudio: prospectivo, longitudinal, cuasi
experimental y comparativo. La muestra para fines del investigador 48 pacientes obesos
que cumplen criterios de inclusión y exclusión a los que se aplicó la estrategia cambio de
hábito (Modelo Proshaska y Di Climenti), comparando la fase de captación y la fase de
seguimiento a 6 meses.
Resultados: Sólo desearon participar mujeres, con edad promedio entre los 30 y 39 años.
En su mayoría en estado de sobrepeso y obesidad tipo I (según IMC). En el 58% de la
población en estudio está asociada la depresión al trastorno alimentario (escala de
Goldberg). La mayor parte de los pacientes, al tener un cambio de hábito dirigido por un
especialista, demostró reducción de su IMC así como de su categorización de riesgo cardiometabólico y mejoría en su estado de ánimo patológico.
Conclusiones: La estrategia cambio de hábito basada en la rueda del cambio, es efectiva
para disminuir gradualmente en la escala de obesidad según el índice de masa corporal y
reducir el riesgo de desarrollar patologías crónicas prevenibles y las consecuencias
personales, familiares, sociales e institucionales que traen inherentes.
Palabras claves: obesidad, cambio de hábito, riesgo cardio-metabólico, estrategia, índice de
masa corporal.
INDICE.
PAG
INTRODUCCIÓN………………………………………………..….1
OBJETIVOS………………………………………………...………..4
MARCO TEÓRICO……………………………………………...…..5
HIPÓTESIS……………………………………………………...……39
DISEÑO METODOLÓGICO…………………………………...……40
RESULTADOS Y ANÁLISIS………………………………………...48
DISCUSIÓN DE RESULTADOS…………………………………….59
CONCLUSIONES……………………………………………………..62
RECOMENDACIONES……………………………………………….63
BIBLIOGRAFÍA……………………………………………………….64
ANEXOS………………………………………………………………...65
INTRODUCCIÓN
El Instituto Salvadoreño del Seguro Social se ha destacado en el ámbito médico nacional
por su interés y vanguardia en la salud de los salvadoreños. Las residencias médicas son
una forma de heredar a la población, conocimiento y garantizar de esta forma la atención
médica de calidad a través de los años.
El avance de la tecnología y la inevitable adquisición de costumbres propias de otros países
desarrollados por la alta migración hacia ellos y el constante bombardeo mediático de las
empresas transnacionales de “comida rápida”, han traído como consecuencia el alza de
enfermedades que hace unos años se encontraban silentes.
Lastimosamente en El Salvador, aún se desarrolla una medicina curativa primordialmente,
con evidencia en otras regiones de ser el más caro enfoque de la medicina. La Medicina
Familiar es una especialidad médica que marca en sus principios la importancia de
prevenir, promoviendo hábitos saludables, disminuyendo riesgos y costos, constituyéndose
el médico de familia un gestor.
Cambiar un hábito es un trabajo arduo, que necesita destrezas y habilidades médicas que
van más allá del simple uso de psicología. Los resultados son lentos y a largo plazo que se
traduce en abandono del tratamiento, sin la presencia de un profesional de la salud
capacitado en dicha área y con la pericia clínica que ello conlleva.
Desde hace unos años en el país, la obesidad ha tomado auge considerada como una
enfermedad per se y no un estado o modo de vida como antes se pensaba. La propaganda
sobre su tratamiento está ligada a la estética y el concepto de belleza y salud que eso
implica; anualmente se invierten millones de dólares del bolsillo salvadoreño en gastos para
lograr figuras esbeltas. Cambiar un hábito va más allá, es cambiar patrones de conducta y
modificar la “psique” para lograr que el paciente mantenga un plan terapéutico y lo adopte
como forma de vida.
Es indiscutible el alto gasto nacional a causa de atención de enfermedades crónicas
degenerativas, algunas de ellas prevenibles, y las complicaciones que ellas generan y
conllevan a ingresos hospitalarios en instituciones de segundo y tercer nivel de atención,
generando procedimientos atenuantes, exámenes diagnósticos y medidas terapéuticas solo
de mantenimiento y soporte. Solo en el Hospital Amatepec del Instituto Salvadoreño del
Seguro Social, se atienden en la Unidad de Emergencia un promedio de 67 pacientes al día
por enfermedades cardíacas y metabólicas y/o las complicaciones agudas y crónicas que
estas generan, un promedio de 18 a 22 ingresos hospitalarios día y una mortalidad de 7 a 10
pacientes mensuales. 1
La Medicina Familiar ha cobrado importancia con el pasar de los años a nivel mundial, en
países en desarrollo aún no se explota el verdadero potencial de esta especialidad. La
visión hacia la “superespecialización” persiste en el estudiante de pre-grado, e impide que
el sistema de salud progrese, centrando la atención para cierto y escaso grupo poblacional,
saturándolo; a pesar que la mayoría de problemas de salud no requieren la intervención de
una subespecialidad para su resolución.
La obesidad, así como el tabaquismo y el alcoholismo son entidades clínicas prevenibles
que dependen de la conducta humana, con factores en su génesis modificables que se
traducen en disminución de calidad de vida y pobre sobrevida. La sociedad aún no le
brinda la importancia que se merece a estas enfermedades y no asimilan que es necesario la
guía profesional con el apoyo de un equipo multidiciplinario.
En el país existen actualmente “clínicas antitabaco” como intentos de emprender el camino
hacia una visión preventiva, en cuanto a obesidad no existen programas o clínicas
integradas que busquen modificar conductas sino, solo las clínicas metabólicas que se
dedican a pacientes con enfermedades crónicas degenerativas.
El cambio de hábito es una técnica que inicia con la pre-contemplación de un problema y
luego la determinación de realizar una acción hacia cambio de condiciones y actitudes de
vida que suponen una mejoría clínica en términos de prevención.
1
Datos obtenidos en Departamento de Estadística Hospital Amatepec Instituto Salvadoreño del Seguro
Social 2010.
Se pretende demostrar que está herramienta de la Medicina Familiar logra cambiar en el
paciente su “psique” y que conozca sobre “obesidad” y las consecuencias de lo mismo,
disminuyendo de esa forma riesgos y evitando su progresión hacia otras patologías, a un
bajo costo institucional.
OBJETIVO GENERAL:
Desarrollar una estrategia preventiva, “Cambio de Hábito”, en la Unidad Médica
Soyapango del Instituto Salvadoreño del Seguro Social, modificando patrones de conducta,
disminuyendo factores de riesgo y su progresión a patologías crónicas y degenerativas y sus
complicaciones agudas.
OBJETIVOS ESPECIFICOS:
1-Establecer la distribución de pacientes obesos según sexo y edad.
2-Determinar la población obesa y clasificarla según sus medidas antropométricas y
factores de riesgo.
3-Identificar según su categorización en estadios de obesidad, el riesgo cardíaco y
metabólico.
4-Analizar la pesquiza de pacientes y detección temprana de enfermedades crónicas y
degenerativas como parte del proceso de investigación.
5-Determinar el componente afectivo en el paciente con obesidad y su relación con el
tratamiento.
6-Analizar el impacto de la estrategia cambio de hábito, cuantificando el número de
pacientes con disminución de valores de medidas antropométricas.
MARCO TEORICO.
I. OBESIDAD.
I.1 INTRODUCCIÓN:
Si bien la desnutrición es una de las causas más frecuentes de muerte en el mundo, es
francamente notoria la importancia creciente que, desde principios de este siglo, han
adquirido el sobrepeso, la obesidad y los trastornos relacionados con la alimentación.
La obesidad es una enfermedad caracterizada por el aumento total de la grasa corporal y
constituye una de las patologías crónicas más prevalentes de los países industrializados
occidentales. Tanto la sociedad como los seguros de salud la siguen entendiendo como un
problema de “mala conducta” o “malos hábitos” (comer mucho o moverse poco) y no como
una condición crónica de gran complejidad en su manejo.
La población obesa presenta mayor riesgo de enfermar y de morir que la población no
obesa. El médico de familia debe comprender que el manejo de esta enfermedad es muy
difícil y que las posibilidades de éxito terapéutico son muy bajas por ahora.
Para realizar un correcto abordaje de la obesidad, es importante contar con algunas
definiciones.
Peso corporal ideal o normopeso: para determinar qué es normal, se establecieron tablas
que dan cuenta de cuál es el peso teórico adecuado sobre la base de la talla, el sexo y la
edad del individuo. En la práctica cotidiana el médico no debe recurrir a estas tablas, sino a
índices fáciles de calcular.
Sobrepeso: es el aumento inferior al 10% del peso corporal ideal a expensas de la masa
grasa. No representa un problema de salud en sí mismo sino un factor sociocultural que
puede ocasionar gran sufrimiento e intensa demanda por parte del paciente.
En algunas poblaciones de riesgo (adolescentes, deportistas, modelos) puede actuar como
factor desencadenante de otros trastornos más graves de la alimentación, como anorexia y
bulimia.
Obesidad: es el aumento superior al 10% del peso corporal ideal, a expensas de la masa
grasa. En esta entidad se encuentra alterada la regulación del apetito y la relación que
existe entre el balance metabólico y el gasto energético. Tiene origen multifactorial y se
reconocen en ella factores genéticos, ambientales, psicosociales y culturales. La diferencia
entre obesidad y sobrepeso es fundamental debido a que el aumento de la morbilidad fue
demostrado sólo en los pacientes obesos.2
I.2EPIDEMIOLOGÍA
Históricamente, el hombre nómada debía trasladarse de manera continua para obtener sus
alimentos. Sobrevivía el que ahorraba más energía. En la época victoriana, la obesidad era
sinónimo de riqueza, salud, erotismo y belleza. Quien más tejido adiposo tenía, más
resistía a las enfermedades crónicas, como la tuberculosis.
Dos grandes eventos provocaron el cambio: por un lado, la Revolución Industrial puso al
hombre delante de una máquina, y así redujo su consumo energético a 200 calorías diarias
(antes de la industrialización, el consumo promedio era de 1500 calorías al día). Los
alimentos comenzaron a ser más elaborados, aumentando el porcentaje de grasas y
disminuyendo el contenido de fibras y residuos. Por otro lado, el descubrimiento de los
antibióticos modificó el concepto de salud, con lo que ya no fue necesario tener grasa
acumulada para resistir las infecciones. En 1901 se publicó un artículo sobre el aumento de
la morbimortalidad de las personas con sobrepeso. A partir de ese momento, todas las
compañías aseguradoras se interesaron por el tema y la obesidad comenzó a entenderse
como una enfermedad.
Los conceptos de salud y belleza se modificaron en toda la
sociedad.
2
Conceptos de normopeso, sobrepeso y obesidad. Medicina Familiar y Práctica Ambulatoria. Rubinstein
Adolfo. Segunda Edición.
La obesidad, en el siglo XX, comenzó a ser considerada como una enfermedad. Este
concepto es correcto. Sin embargo, el efecto adverso de este cambio de paradigma fue que
la sociedad comenzó a relacionar a la delgadez con la salud, la belleza y los logros
económicos, afectivos y sociales. Diferentes estudios dan cuenta de que las medidas y el
peso de las modelos y actrices, en los últimos 20 años, disminuyeron significativamente.
Encuestas en colegios de los Estados Unidos, comprobaron que la discriminación a causa
de la obesidad es mayor que por cualquier otra discapacidad (incluso la mental). Otro
estudio, donde intervinieron más de 1000 hombres de negocios, mostró una fuerte relación
entre tener una figura delgada y musculosa y la posibilidad de lograr mejores puestos de
trabajo y mejores ingresos.
Los datos comenzaron a alarmar cuando distintas encuestas, realizadas en Estados Unidos,
mostraron que, respecto de la percepción de sí mismos, sólo el 12% de la población estaba
satisfecha con su forma y peso corporal, mientras que más del 40% de los hombres y el
50% de las mujeres estaban insatisfechos. El 71% de los jóvenes norteamericanos entre 14
y 20 años se consideran obesos, independiente de su peso.
La obesidad se ha convertido en uno de los problemas más importantes de Salud Pública en
los países industrializados. Representa una importante proporción del costo total en salud.
Su prevalencia ha aumentado drásticamente desde la década del sesenta sin distinguir raza,
edad, sexo.
En 1996, la Organización Mundial de la Salud clasificó oficialmente a la obesidad como
una enfermedad epidémica. En los Estados Unidos, se realizó un estudio en la población
adulta, encontrándose que la prevalencia de la obesidad había aumentado en un 5% entre
1987 y 1993.
3
El NHANES III, efectuado desde 1994 hasta 1998 en los Estados Unidos, muestra que el
35% de las mujeres y el 31% de los hombres mayores de 20 años tiene un IMC mayor de
27.4
3
4
Historia de la Obesidad. Organización Mundial de La Salud. Artículo 2009.
Third National Health and Nutrition Examination Survey, reporte official 1999.
Ante estos resultados, se elaboraron programas gubernamentales que tuvieron como
objetivo lograr que en de la población fuera obesa. Las cifras, hasta el momento, son
sumamente desalentadoras, pues el número de obesos sigue aumentando. Con respecto a
Argentina, algunos datos de centros urbanos de Medicina Familiar son similares a los de
Estados Unidos.
La obesidad es un factor de riesgo independiente de enfermedad cardiovascular. Además,
los pacientes obesos tienen mayor incidencia de otros factores de riesgo vascular como
hipertensión arterial, hipercolesterolemia y diabetes, que aumentan más la probabilidad de
un evento cardiovascular. Por ejemplo, la hipertensión en adultos obesos es 3 veces más
frecuente y la prevalencia de diabetes en la población obesa es 2.9 veces mayor que en la
población general
(este riesgo es mayor si presenta antecedentes familiares y si la obesidad es de distribución
central); además, se asocia con el aumento del colesterol total, LDL y triglicéridos y con
disminución de la HDL. A medida que se incrementa el IMC (a partir de 25) aumenta el
riesgo de enfermedad coronaria.5
Además, la obesidad facilita la aparición o el empeoramiento de diferentes condiciones
como trastornos funcionales respiratorios (somnolencia, apnea del sueño), litiasis biliar,
empeoramiento de gota y osteoartritis. La asociación de la obesidad con el cáncer fue
evaluada en diversos estudios que han mostrado causalidad. En la mujer, se asocia con
mayor riesgo de cáncer de mama, endometrio, ovario y vejiga, mientras que en el hombre,
se asocia con cáncer de colon y próstata.
Además, la incidencia de adenocarcinoma esofágico aumenta en los pacientes de ambos
sexos a medida que aumenta el IMC. La obesidad también se asocia con depresión y peor
calidad de vida.
La ganancia de peso se relaciona con deterioro en la función física y una sensación de
meno vitalidad, mientras que el descenso de peso voluntario genera mayor vitalidad y
mejor percepción de la condición física. El riesgo quirúrgico está aumentado en los obesos.
5
Componente de Score de Framingham para riesgo de coronariopatía a 10 años.
I.3ETIOLOGÍA Y FISIOPATOLOGÍA
“No todos los gordos son grandes comedores, ni todos los delgados son cuidadosos de las
comidas”.6 Ese concepto es correcto. Para entender a la obesidad, es imprescindible
desterrar el mito que los gordos lo son sólo porque comen en exceso. La obesidad resulta de
una sutil y aún no conocida interacción entre la herencia y el medio ambiente. Esto
significa que cada individuo expresa su carga genética en forma y en tiempos particulares
como respuesta al medio en que crece y se desarrolla.
I.3.1Causas de la obesidad
Para entender la etiología de la obesidad, primero hay que tener claro que la obesidad es
una enfermedad multifactorial.
1- Factores genéticos:
En 1994, un grupo de investigadores descubrió el “gen de la obesidad” en las ratas.
Este gen luego fue homologado en el hombre y se lo denominó “G-OB”. Se
encuentra expresado en las células adiposas. Se cree que determina la producción
de una proteína (leptina) que, al ser liberada al torrente circulatorio, interactúa con
receptores específicos hipotalámicos, regulando la ingesta, modulando el estímulo
de la saciedad y el gasto energético.
En otras palabras, regula la acción
hipotalámica dando la orden de comer menos y gastar más. Cuando el gen G-OB
muta, produce una leptina alterada.
Esta leptina alterada circula por el torrente sanguíneo, pero el hipotálamo no
responde ella. Esta leptina “mutada” determinaría que el individuo coma más y
gaste menos.
Pese a la importancia del descubrimiento del G-OB, la herencia de la OB está
determinada por muchos otros genes, la mayoría de los cuales son aún desconocidos
(herencia poligénica).
6
Edimburg 1760 enunciado sobre obesidad.
Existe gran controversia en cuanto a la real trascendencia de la genética en la
etiología de la obesidad. Muchos autores consideran que, si bien los factores
genéticos son importantes, la obesidad es una enfermedad predominantemente de
etiología ambiental. Esto se justifica por ejemplo, si se tiene en cuenta que la
prevalencia de la obesidad en Europa al terminar la Segunda Guerra Mundial era
baja (menor de 15%) y actualmente supera al 30%. Se considera que la obesidad
tiene una predeterminación genética. Sin embargo, es necesario que exista un
medio ambiental propicio para que los genes puedan expresarse.
2-Balance energético:
El exceso de tejido adiposo que caracteriza a la obesidad es producto de un ingreso
que supera al gasto. Este desequilibrio puede estar dado por un alto ingreso, un bajo
gasto o por la combinación de ambos. Desde sus orígenes, se consideró a la
obesidad como una entidad única con un solo factor etiológico: la sobreingesta. A
partir de 1980 se realizaron estudios que examinaron la cantidad y calidad de la
comida ingerida por las personas obesas y las no obesas y no se encontraron
diferencias significativas en ambos grupos de pacientes. Hoy se asume que los
pacientes obesos metabolizan los alimentos de una manera menos eficiente. El
aumento del tejido adiposo sería el resultante de desequilibrio en el balance
energético. El gasto energético es un proceso de liberación de energía química
contenida en los alimentos, que permite mantener las estructuras vitales.
Está integrado por los siguientes componentes:
a) Metabolismo basal: es la suma total de la energía necesaria para la síntesis
proteica y el mantenimiento de las funciones vitales (balance iónico,
metabolismo cerebral y hepático, etc); representa el 60-75% de las necesidades
totales diarias de energía.
b) Efecto térmico de la alimentación: constituye el aumento del gasto cardíaco que
sigue al ingreso de la comida, necesario para la digestión; representa el 10% del
gasto energético diario.
c) Actividad física: corresponde al 15% del gasto energético total. Es el único
componente donde se puede intervenir para aumentar el gasto.
d) Termogénesis: tiene por función la transformación de la energía de los
triglicéridos almacenados en calor.
De este balance energético, ya enunciado como primera línea de intervención en los
primeros planes terapéuticos, se mantiene aún vigente una sencilla ecuación para el
tratamiento de la obesidad:
Disminución de peso = Disminución de la ingesta + Aumento del gasto
3-Factores socioculturales
Dos grandes factores socioculturales, desde principios de siglo hasta nuestros días,
tienen influencia desfavorable en la prevalencia de la obesidad.
Ellos son el
sedentarismo y los cambios en el patrón de alimentación. A principios de siglo, el
común de la sociedad occidental tenía un gasto calórico de 1000 a 1200 cal/día en
su actividad cotidiana.
Actualmente, con la incorporación de mejoras en el
transporte, cintas, escaleras mecánicas, ascensores, etc., dicho gasto se ha reducido a
200 calorías por día, diferencia que se traduce en un aumento de cuatro a cinco
kilogramos por año. Los ingleses realizaron mediciones similares, determinando
que el patrón de actividad cotidiana en estos últimos 20 años presenta una
disminución de 800 calorías por día.
A este factor de marcado descenso del gasto calórico se le suma el fuerte aumento
del porcentaje de grasa en los alimentos.
Los cambios en la alimentación, la incorporación de la comida “chatarra”, hacen
impacto en la sociedad en todos sus estratos, fundamentalmente los niños y
adolescentes.
4-Factores familiares:
Es evidente que la obesidad muestra una agregación familiar. Existe una fuerte
correlación entre el IMC de los esposos y el del resto de la familia.
5-Factores psicológicos:
Los problemas emocionales, como las situaciones de pérdida, crisis vitales,
sentimiento de frustración o respuestas defensivas ante la ansiedad, angustia o
depresión, pueden ser detonantes para el desarrollo y perpetuación de la obesidad.
Estas situaciones pueden generar sobreingesta, a la que se denomina sobreingesta
compensadora.
No queda claro por qué ante situaciones similares de estrés, algunos individuos
responden con hiperfagia y otros con anorexia. Diversos estudios realizados dan
cuenta de que los pacientes obesos presentan, en general, una estructura de
personalidad infantil y narcisista, en la que se gobierna el principio del placer y la
ley de la satisfacción inmediata. Tienen muy poca tolerancia a la frustración y
tienden a la depresión. Son pacientes “evitadores” de conflictos y negadores.
Hasta los años cincuenta, los fracasos terapéuticos llegaban al 100%. En los años
sesenta, con el desarrollo de las escuelas psicológicas conductistas y el abordaje
sistémico, se observó una mejoría significativa en los resultados del tratamiento de
la obesidad, especialmente en el logro del descenso de peso durante la
implementación del tratamiento inicial.
6-Factores endocrinos y metabólicos primarios:
Algunas fallas endocrinológicas primarias son causantes de exceso de peso y
obesidad. Las más importantes son el hipotiroidismo, el síndrome de Cushing y el
síndrome de ovario poliquístico.
Sin embargo, la suma de todas las causas
endocrinológicas juntas constituyen sólo el 2% de las causas de la obesidad.
7-Mecanismos que desencadenan o reciclan la obesidad:
A principios de la década de los setenta se formuló la teoría del “set point
metabólico”.7 Esta teoría revolucionó el enfoque de la obesidad, concluyendo que
las
dietas
periódicas
restrictivas
desarrollan
mecanismos
compensadores
metabólicos que facilitan el ahorro de calorías. Estos mecanismos compensadores
son dos:
a)Mecanismos metabólicos
Debido al “efecto yo-yo” de las dietas (se denomina así a la tendencia a recuperar la
cantidad de kilos bajados en una dieta “clásica” o restrictiva), el peso se recupera
más fácilmente luego de cada nueva dieta. Por otro lado, ante un nuevo intento de
bajar de peso, el descenso se producirá más lentamente. En otras palabras, luego de
cada descenso de peso a causa de una dieta, se recuperará más fácilmente el peso
inicial y se adelgazará más lentamente ante un nuevo intento. Posiblemente, las
fallas en las respuestas terapéuticas al tratamiento de la obesidad se deban a
mecanismos metabólicos compensatorios, que intentan mantener el peso corporal
alterado.
b)Síndrome de inanición
Las dietas producen efectos en las personas, independientemente si son obesas. Se
comprobó que, al tiempo de implementar dietas restrictivas en personas sanas (sin
ningún trastorno de la alimentación previo), se desarrollaban cambios en la
conducta. A estos cambios se los denominó síndrome de inanición.
7
Historia de la terapéutica del paciente con sobrepeso. Primera edición, 2005.
Este síndrome consta de cambios en la personalidad y en el carácter y produce el
desarrollo de patrones de conducta alimentaria anormales.
Algunos de los cambios de personalidad son: irritabilidad, apatía y aislamiento,
síntomas de depresión, disminución de la autoestima, ansiedad, menor rendimiento
intelectual y disminución de la libido. Por otro lado, los patrones de conducta
alimentarias anormales son la preocupación extrema por la comida (almacenar
alimentos), las ingestas a escondidas y a horas no usuales (como a la madrugada), la
aparición de atracones e incluso, de mecanismos compensatorios, como el vómito.
El síndrome de inanición puede presentarse en personas de peso normal con la
implementación de dietas restrictivas. Los pacientes con sobrepeso y obesidad que
realizaron voluntariamente este tipo de dietas mostraron los mismos cambios.
Otro defecto de la dieta restrictiva fue la aparición, en algunos pacientes, de bulimia
nerviosa.
Algunos pacientes refirieron que sus atracones comenzaron en el transcurso de una
dieta restrictiva o de un ayuno. Por otro lado, las dietas restrictivas han sido
señaladas como predictoras de estrés.
La dieta restrictiva es la causa que desencadena, más frecuentemente, una recaída de
los trastornos de la alimentación (bulimia o anorexia).
El efecto de una dieta restrictiva, en pacientes con exceso de peso y obesidad,
genera lo que se denomina mecanismos de contraregulación. Estos mecanismos son
la aparición de ingestas impulsivas-compulsivas.
Luego de estas ingestas, el
paciente continúa su dieta en un ciclo autoperpetuado de control y descontrol.
Diversos factores son predisponentes como la edad, la estructura de la personalidad,
la profesión (deportista, bailarina).
Al continuar la dieta restrictiva, estos pacientes deben reparar el impacto de una
ingesta descontrolada y abundante. Para dicha reparación deben realizar algún
mecanismo compensatorio como el ayuno prolongado, el uso de laxantes o
diuréticos, los vómitos o la actividad física.
I.4 DIAGNÓSTICO
Para hacer el diagnóstico de obesidad debe medirse la grasa corporal total y su distribución,
para luego relacionarla con la talla, sexo y la edad.
I.4.1 Métodos antropométricos
La ventaja de estos métodos es que son económicos y fácilmente aplicables en el
consultorio del médico de familia. Se toman como base las medidas del cuerpo, utilizando
la balanza y la cinta métrica.
a) Índice de masa corporal (IMC)
Este índice se calcula dividiendo el peso sobre la talla al cuadrado. Es un muy buen
indicador de la relación que existe entre el peso y la cantidad de grasa de un individuo,
ajustado por la influencia de la talla. En otras palabras, esto significa que con el peso y la
talla puede determinarse si el individuo tiene normopeso, sobrepeso u obesidad.
Se toma como valor normal un índice de entre 19 y 25.
El IMC es aceptado
internacionalmente, es fácilmente reproducible, tiene gran valor diagnóstico y pronóstico y
se emplea tanto para la investigación como para la práctica diaria del médico.
b)Circunferencia de la cintura
Se valora con una cinta métrica la circunferencia mínima de la cintura con el paciente de
pie. Es útil para realizar en todos los pacientes con sobrepeso y con obesidad, pero pierde
utilidad cuando el IMC supera el valor de 35.
Permite evaluar la distribución de la grasa corporal y detectar a los pacientes con obesidad
visceral (que es el subtipo más relacionado con el desarrollo de enfermedad coronaria).
Los hombres que presentan una circunferencia de cintura mayor de 102 centímetros y las
mujeres con una medición de más de 88 cm presentan mayor riesgo de padecer diabetes,
hipercolesterolemia, hipertensión y enfermedad cardiovascular, y constituye uno de los
criterios diagnósticos del síndrome metabólico.8
I.4.2 Métodos Tecnológicos
Los métodos tecnológicos utilizan instrumentos de medición variados y sofisticados que no
son aplicables en el consultorio del médico de atención primaria.
a)Espesor del pliegue cutáneo
Mide la grasa depositada en el tejido celular subcutáneo utilizando un instrumento pequeño
semejante a una pinza, llamado plicómtero. Con este instrumento se mide, por convención
y con el paciente de pie, la región tricipital, subescapular, abdominal y superior de los
muslos del lado derecho del cuerpo.
Esta medición no es sencilla ni fácilmente
reproducible. Se considera diagnóstico de obesidad a los valores superiores al percentilo 90
de los de referencia en tablas especiales.
b)Bioimpedancia
Es la medición de la resistencia al paso de la corriente a través del cuerpo. La grasa, a
diferencia del tejido magro, no conduce bien la electricidad.
Con este método, se logra una buena estimación del porcentaje del tejido adiposo y de su
correlación con el tejido muscular.
La bioimpedancia es muy utilizada para el
entrenamiento físico-deportivo de alta competición.
8
Diagnóstico de obesidad. Medicina Familiar y práctica ambulatoria. Adolfo Rubinstein 2da edición.
c) Otros
Aquí se incluyen la tomografía computarizada y la resonancia magnética. Son técnicas más
sofisticadas y caras para determinar la distribución de la masa grasa corporal.
Su
utilización no se traduce en beneficios para realizar el diagnóstico o para evaluar
tratamiento.
I.5 CLASIFICACIÓN
En los pacientes obesos, la morbimortalidad está directamente relacionada con el grado de
obesidad, la edad de comienzo de la enfermedad y la distribución de la grasa corporal. La
asociación con otras patologías puede modificar el riesgo.
Existen diferentes
clasificaciones. Son dos, las más prácticas en el consultorio.
CLASIFICACIÓN DE LOS PACIENTES SEGÚN SU ÍNDICE DE MASA
CORPORAL
ESTADO
IMC
NORMAL
18.5 a 24.9
SOBREPESO
25 a 29.9
OBESIDAD CLASE I
30 a 34.9
OBESIDAD CLASE II
35 a 39.9
OBESIDAD CLASE III
>40
CLASIFICACIÓN DE PACIENTES SEGÚN SU % EXCESO DE PESO
ESTADO
% EXCESO DE PESO
OBESIDAD LEVE
10 a 40 %
OBESIDAD MODERADA
40 a 100%
OBESIDAD MORBIDA
>100%
Del total de pacientes obesos, el 90% presenta obesidad leve, el 9% moderada y el 0.5 al
1.7% mórbida. La complicación médica más importante de la obesidad es el aumento de la
mortalidad por enfermedad coronaria.
Está demostrado que cuanto más severa es la obesidad mayor es el riesgo coronario. Por
ejemplo, la obesidad mórbida aumenta 12 veces el riesgo de mortalidad global en los
pacientes de 25 a 34 años.
Si bien la obesidad, en general, se asocia con un aumento global de la morbimortalidad,
existen diferentes subtipos de obesidad que se vinculan en mayor medida con diferentes
enfermedades.
obesidad.
Según los National Institutes of Heath, existen cuatro fenotipos de
La obesidad tipo III se asocia con enfermedad coronaria, enfermedad
cerebrovascular, hipertensión arterial, hiperinsulinemia, insulinorresistencia, diabetes,
hipertrigliceridemia y disminución de HDL. Las tipo I y II se asocian con dislipidemias,
enfermedad cardiovascular, insulinoresistencia, intolerancia a los hidratos de carbono y, en
la mujer, con mayor riesgo de cáncer de mama y endometrio (probablemente por la
retención de estrógenos a nivel graso).
I.6 ABORDAJE TERAPÉUTICO
El objetivo de la evaluación del paciente con obesidad es determinar el grado de obesidad y
la presencia de factores de riesgo que afecten o modifiquen el tratamiento.
Es importante destacar que el tratamiento del paciente no solo implica el descenso de peso,
sino también el mantenimiento del peso alcanzado y el control adecuado de los factores de
riesgo existentes.
En las primeras consultas, el médico debe tomar conocimiento acerca del tipo de paciente
que consulta, del tipo de obesidad y de los factores que aumentan la morbimortalidad a
mediano o largo plazo.
Pasos a seguir:
1-Determinar las medidas antropométricas
Prácticamente el diagnóstico de obesidad el médico lo hace “cuando el paciente entra al
consultorio”, no obstante es importante realizar las mediciones correspondientes para
evaluar el grado de sobrepeso u obesidad y la presencia de obesidad abdominal. La tarea es
simple y sencilla y puede ser realizada en el consultorio. Se debe tomar la altura y el peso
del paciente para determinar el IMC y medir la circunferencia de la cintura.
2-Evaluar el riesgo cardiovascular y de enfermedades coexistentes
Cada paciente debe recibir una evaluación de su riesgo cardiovascular. Para ello, se intenta
detectar la presencia de factores de riesgo cardiovasculares como: hipertensión arterial,
tabaquismo, LDL elevado, HDL bajo, historia familiar de enfermedad coronaria precoz,
diabetes o glucemia alterada de ayuno y apneas del sueño. Además, se deben buscar
lesiones que confirmen la “presencia” de enfermedad cardiovascular como enfermedad
coronaria, arteriopatía periférica, enfermedad carotídea, etc.
RIESGO DE DM TIPO II, HTA, Y ENFERMEDAD CORONARIA SEGÚN IMC Y
CIRCUNFERENCIA ABDOMINAL
PESO
IMC
Circunferencia normal
Circunferencia alterada
NORMAL
18.5 a 24.9
SOBREPESO
25 a 29.9
Incrementado
Alto
OBESIDAD I
30 a 34.9
Alto
Muy Alto
OBESIDAD II
35 a 39.9
Muy alto
Muy Alto
OBESIDAD III
>40
Extremadamente alto
Extremadamente alto
Luego de determinar el riesgo cardiovascular, el médico debe iniciar la búsqueda de otros
problemas de salud que puedan empeorar su evolución con la obesidad, como la
osteoartritis, la litiasis vesicular o los problemas ginecológicos (amenorreas, metrorragias)
3-Considerar la posibilidad de obesidad secundaria
La probabilidad que la obesidad sea debida a una causa secundaria es muy baja. A pesar
que muy pocos casos la obesidad puede deberse a alguna causa identificable (causas
secundarias), es importante que estas sean evaluadas inicialmente. Las medicaciones que
pueden causar aumento de peso son: antidepresivos (paroxetina, sertralina, tricíclicos),
neurolépticos, corticoides, insulina y sulfonilureas.
De las enfermedades que pueden cursar con obesidad secundaria, las más frecuentes son el
hipotiroidismo, la poliquistosis ovárica y la enfermedad de Cushing. Ante la sospecha de
alguna de estas entidades, se deberán realizar las pruebas adecuadas para arribar a su
diagnóstico o interconsultar al especialista.
Siempre es importante en todo paciente con sobrepeso u obesidad investigar las
circunstancias del comienzo del incremento de peso y los factores concurrentes (embarazos,
desajustes afectivos u otros cambios vitales). También se debe evaluar la relación del
paciente con la actividad física. Todo esto permite saber ante qué pacientes estamos y
cuáles son sus dificultades, y planear estrategias terapéuticas para sortear los obstáculos que
el médico encuentre.
I.7 TRATAMIENTO
La prevalencia de la obesidad se ha incrementado en la población, tanto en la niñez como
en la adolescencia y la edad adulta. Por lo general, las complicaciones aparecen en el
adulto.
El problema es que, por un lado, es muy poco probable que un adulto pueda cambiar sus
hábitos para lograr bajar de peso y mantenerlo, y por el otro, sus complicaciones ya se
encuentran presentes.
En otras palabras, el médico habitualmente llega tarde. Por lo tanto, la prevención de la
obesidad en la infancia y el tratamiento efectivo del sobrepeso en el niño son esenciales
para evitar las complicaciones de la obesidad, se deberá trabajar con el núcleo familiar,
promoviendo fundamentalmente un plan de alimentación saludable, actividad física,
hábitos y conductas saludables. Los niños obesos de tres a nueve años, con antecedentes de
padres obesos, son los candidatos ideales para comenzar el tratamiento de sobrepeso.
Teniendo en cuenta que la obesidad es una enfermedad crónica que se asocia con el
aumento de la mortalidad, es importante definir a quién tratar.
Existen indicaciones
precisas para recomendar bajar de peso.
Los pacientes que deben bajar de peso son:
a) Todos los pacientes obesos definidos por un IMC mayor de 30
b) Los pacientes con IMC superior a 27 y alto riesgo porque presentan una
circunferencia de cintura anormal o factores de riesgo cardiovasculares.
Sin embargo, ante los desalentadores resultados terapéuticos, se han cambiado
fundamentalmente las metas de éstos.
Desde siempre, el único objetivo fue bajar de peso y mantenerlo. Los objetivos actuales en
el tratamiento de la obesidad son los siguientes: lograr una significativa pérdida de peso
sostenida en el tiempo (descenso del 5% del peso total corporal o un punto del IMC por
más de un año), mejorar los factores de riesgo asociados e incorporar hábitos saludables
como alimentación adecuada, actividad física, controles periódicos de salud, recreación y
socialización del paciente obeso.
Numerosos estudios han examinado los probables efectos adversos de las distintas
intervenciones para lograr un descenso de peso en los pacientes obesos.
Luego de analizar los diferentes trabajos, se concluyó que no hay suficiente evidencia de
que la variación del peso en los humanos (yo-yo) tenga efectos adversos y se alienta a
realizar esfuerzos para intentar el descenso de peso todas las veces que sea necesario.
Este concepto es muy importante: por un lado, hemos visto que el yo-yo (subir y bajar de
peso) puede ser un determinante etiológico del mantenimiento de la obesidad.
Sin
embargo, no es correcto, como se creía antes decirle al paciente: “No sirve de nada bajar, si
no lo mantiene”.
Este concepto debe cambiar por el concepto más moderno: “baje de peso, si logra
mantenerlo mejor, pero si no lo logra también vale el intento”.
Los beneficios de la pérdida moderada de peso en pacientes con obesidad moderada, grave
o mórbida, derivan de las mejorías de otras patologías agregadas (HTA, diabetes,
dislipidemias).
El tratamiento clásico para la obesidad consiste en la instrumentación de cinco medidas
terapéuticas:
I.7.1Plan alimentario:
Es conveniente que todo individuo sea sano o enfermo, con exceso de peso o sin él, realice
como mínimo cuatro ingestas en el día (desayuno, almuerzo, merienda y cena). Pueden
agregarse dos ingestas opcionales. El logro de este simple objetivo es el primer paso para
tratar cualquier trastorno de alimentación.
Además, es fundamental para poder continuar con el tratamiento, ya que si no se consigue
el cumplimiento de esta primera consigna, no se puede seguir adelante.
Es muy frecuente que los pacientes, en su intento por bajar de peso, recurran a ayunos
parciales o a comer, por ejemplo, una vez al día. Este tipo de actitudes son nocivas. Sólo
después de haber incorporado las cuatro comidas, se puede comenzar a trabajar con el
paciente sobre la cantidad y calidad del alimento. El plan alimentario será mejor cuanto
más variado sea. Lo ideal es que se contemple todos los alimentos.
Dicho de otro modo, más de lo que se come debe modificarse cuánto y cuándo se come. Es
muy importante (y además da sensación de libertad) que el médico autorice al obeso a
comer lo que quiera, pero en fórmula equilibrada. No debe haber alimentos prohibidos. La
base es una alimentación variada. El paciente no debe “estar a lechuga y tomate” sino debe
tener un plan alimentario basado en verduras.
Otro concepto importante es que no debe haber restricciones ni tampoco periodos
prolongados de ayuno. Todo trastorno de la alimentación se mejora comiendo bien. Las
dietas clásicas que todos conocemos (dieta disociada, de la luna, de la sopa, del astronauta,
de la manzana) son dietas basadas en la restricción alimentaria, esta restricción lo único que
genera es compulsión una avidez extrema por comer determinado alimento.
Por otra parte, el médico debe supervisar que todo intento de plan alimentario incluya las
cuatro comidas y no tenga periodos de ayuno.
Como puede observarse, para indicar un plan alimentario, no es necesario hacer un cálculo
de las calorías de los alimentos, ni escribir una dieta detallada, ni tener conocimientos
específicos sobre nutrición.
Solamente es necesario que el médico de familia se interese por su paciente, por su historia
personal y logre establecer una correcta relación para ayudarlo en la difícil tarea de
mantener un plan alimentario adecuado.
I.7.2 Plan de actividad física:
Entre el 50 y el 60% de la población occidental es sedentaria, mientras que sólo el 20%
realiza actividad física en forma regular. El sedentarismo es el más común de los factores
de riesgo de enfermedad coronaria. Se han realizado estudios que demostraron que la
realización de ejercicios aeróbicos regulares disminuye la mortalidad por todas las causas.
La actividad física es el mejor predictor del éxito terapéutico en el tratamiento de la
obesidad y el sobrepeso. Asimismo, es fundamental para el mantenimiento del peso, luego
del tratamiento. La actividad física determina un aumento en la masa magra muscular
(único tejido metabólicamente activo), favorece la oxidación de los lípidos y provoca un
balance calórico negativo. También aumenta el efecto termogénico de los alimentos,
aumenta la sensibilidad de los receptores periféricos a la insulina, disminuye la presión
arterial, aumenta la respuesta lipolítica a las catecolaminas, disminuye los triglicéridos y
aumenta la HDL. El ejercicio contribuye en gran medida a disminuir el tejido adiposo
visceral.
El efecto de la actividad física sobre la insulina, los triglicéridos y la presión arterial es
independiente del descenso de peso. Por el contrario, el aumento de las HDL requiere de la
disminución del peso corporal total, además de la actividad física.
Es necesario que la actividad física comience muy lentamente, teniendo en cuenta que casi
el 100% de los pacientes obesos son sedentarios y el sobrepeso les impide movilizarse con
facilidad.
La indicación inicial puede ser: “camine cinco cuadras por día y vaya incrementando lenta
y progresivamente”. Se recomienda que la actividad sea al principio aeróbica. Si hay
mucho sobrepeso, no se recomienda realizar una actividad de gran impacto, como trotar o
correr.
Luego que el paciente realice la actividad aeróbica, puede incorporarse una actividad física
anaeróbica. Ambos tipos de actividad física deben practicarse diaria y crónicamente no
menos de 30 minutos por día.
I.7.3 Programa grupal y multidisciplinario
La conformación de equipos multidisciplinarios permite el abordaje más integral de una
patología crónica y multifactorial, como es la obesidad.
Los programas grupales y
multidisciplinarios son fundamentales para el tratamiento y el mantenimiento de los
pacientes obesos. En ellos, puede brindarse correcto asesoramiento, control de los planes
de alimentación y, fundamentalmente, contención grupal.
Los fines de estos programas no son sólo el descenso del peso sino también fomentar el
cambio de hábito en los pacientes, la detección de situaciones de riesgo y el automonitoreo
de la ingesta y actividad física. El aprendizaje de estas pautas le permite al paciente ocupar
un rol activo en el tratamiento y evitar el efecto yo-yo de las dietas.
Los equipos
multidisciplinarios realizan distintos abordajes terapéuticos, según la evolución de los
pacientes.
Se componen de profesores de educación física, nutricionista, asistente social, terapista
corporal, psicólogo, secretario y médico de atención primaria.
Los pacientes llegan a los grupos derivados por los médicos de familia o por otros pacientes
que hayan hecho la experiencia terapéutica.
Estos programas suelen constar de tres etapas o grupos: el grupo I o educativo, el grupo II o
terapéutico y el grupo III o recuperados.
I.7.4 Grupos educativos
Brindan los conocimientos básicos para comprender la enfermedad y las herramientas para
enfrentar las dificultades que implica bajar de peso. Se enseña un plan alimentario no
restrictivo, con un sistema de reemplazos, en donde se incluyen todos los alimentos.
Se trabaja de manera teórica y práctica con clases de gimnasia orientadas a pacientes
obesos.
Se propone, como herramienta terapéutica, la búsqueda y el logro de cambios graduales.
Al principio se persiguen cambios mínimos y más tarde la determinación de metas finales,
que no sólo son las vinculadas al descenso de peso. También se trabaja con el esquema y la
imagen corporal, falla que se encuentra como común denominador en todos los pacientes
que presentan trastornos de la alimentación. Recuérdese que el objetivo de los programas
no solo es el descenso del peso, sino también la adopción de conductas que favorezcan
cambios de hábitos, el automonitoreo de la ingesta y de la actividad física, y de la detección
de situaciones de riesgo.
I.7.5 Grupos terapéuticos
Trabajan las dificultades que surgen para realizar el tratamiento ya aprendido.
Los
pacientes deben concurrir al gimnasio, como mínimo, tres veces por semana. Es común
que concurran más veces e incluso organicen actividades los domingos, como caminatas y
marchas aeróbicas, donde participen, además de los pacientes, familiares y amigos. La
duración puede ser de tres a doce meses, según el grado de obesidad y las características de
la personalidad de los pacientes que integran los grupos.
I.7.6 Grupos de pacientes recuperados
Se reúnen una vez por mes y es optativo concurrir al gimnasio. Se los insta a que busquen
otras alternativas que no tengan que ver con el ámbito médico, como concurrir a un club o
realizar algún deporte.
I.7.7 Tratamiento farmacológico
El tratamiento farmacológico en el tratamiento del sobrepeso y la obesidad solo se emplea
en el contexto de un tratamiento combinado como el citado procedentemente (plan
alimentario hipocalórico, plan de actividad física y modificación de hábitos de vida) en un
paciente con incremento de la morbimortalidad por el peso y nunca en un paciente que
quiere descender de peso con fines “cosméticos”. Las indicaciones formales de utilizar
drogas para bajar de peso son: 1) Pacientes con obesidad y 2) Pacientes con IMC > 27 y
alto riesgo por la presencia de obesidad abdominal o por factores de riesgo cardiovascular
que se encuentren realizando un plan alimentario adecuado, actividad física y modificación
de los hábitos de vida. No deben utilizarse fármacos en aquellos pacientes que no llevan
adelante cambios en los hábitos cotidianos.
Los fármacos recomendados actualmente por las guías terapéuticas para el tratamiento de la
obesidad son la sibutramina y el orlistat.9
II. ANSIEDAD
II.1 INTRODUCCIÓN
Sentirse nervioso es una experiencia humana universal que, en ocasiones permite el
crecimiento y desarrollo de del individuo, así como la resolución de algunas situaciones de
la vida cotidiana o de conflictos en el seno familiar, social o laboral, experiencia conocida
como ansiedad de adaptación.
La ansiedad, es una sensación de inquietud, temor y/o molestia que puede estar
acompañada por síntomas físicos como sudoración en las manos, taquicardia, etc. Cuando
este conjunto de síntomas y molestias es de tal intensidad que causa incomodidad e
interfiere en la vida laboral o cotidiana del paciente, se convierte en un problema médico.
El reconocimiento de estos trastornos, así como la elección de la estrategia a implementar y
el momento de hacerlo, pueden ser un desafío para los médicos. Por otro lado el abordaje
debe contemplar el reconocimiento de la personalidad del paciente, su familia, su contexto
social más amplio y su medio laboral, a través de una escucha empática.
Los distintos tipos de tratamiento psicológico son una herramienta fundamental en la
terapéutica de estos problemas, en los cuales la función del médico de familia es no solo
brindar un tratamiento psicofarmacológico específico para resolver el problema que motiva
la consulta, sino también la orientación permanente y a largo plazo que pueda brindar el
seguimiento longitudinal.
Los trastornos de ansiedad incluyen las crisis de angustia (o pánico) con agarofobia o sin
ella, las fobias (incluyendo la social), la ansiedad generalizada, el trastorno obsesivocompulsivo y el desorden por estrés postraumático. Es preciso reconocer que la ansiedad y
9
Efectos secundarios cardiogénicos para infarto agudo de miocardio y trastornos de la repolarización. FDA
2009.
la depresión son cuadros de gran comorbilidad y que el tratamiento de ambas tiene gran
superposición.
Los inhibidores de la recaptación de serotonina son los medicamentos de elección en la
mayoría de estos trastornos, mientras que la psicoterapia es el tratamiento inicial de
elección para el estrés postraumático y la fobia.
II.2 EPIDEMIOLOGÍA
En conjunto, los trastornos por ansiedad constituyen un problema muy frecuente en la
población general y de las entidades más comunes en salud mental; se estima que alrededor
del 25% de la población sufre ansiedad patológica en algún momento de la vida, con
predominancia en el sexo femenino. Tanto este tipo de cuadro como el pedido de alguna
“píldora para los nervios” son un motivo de consulta muy habitual en la atención primaria.
Estos pacientes suelen utilizar mucho los servicios de salud, generando más consultas, más
estudios y más interconsultas con especialistas.
II.3 PRESENTACIÓN CLÍNICA
La ansiedad es un síntoma que puede estar presente en diferentes patologías. Existen tres
entidades que se presentan estrechamente ligadas y, que a veces, resulta difícil diferenciar
en un paciente con ansiedad. Son la depresión, el abuso de sustancias y las enfermedades
en las cuales la ansiedad es un síntoma secundario. La interrelación entre ansiedad y
depresión es tan importante, que en general, se tratan en forma conjunta.
Algunas de las entidades de los trastornos de ansiedad llevan implícito alteraciones en
conductas alimentarias, a pesar que no corresponde a un síntoma primario, el trastorno
obsesivo compulsivo cursa en ocasiones con problemas alimentarios graves.
II.3.1 TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO
Afecta al 2.5% de la población.
Se caracteriza por la presencia de obsesiones o
compulsiones que son lo suficientemente graves como para causar ansiedad en el paciente o
interferir en sus funciones. Este trastorno es de difícil manejo, por su gran complejidad. La
interconsulta con un psiquiatra es de gran ayuda para confirmar el diagnóstico y para
determinar un tratamiento. El 80% no mejora pero en el 40% disminuyen los síntomas.
En el DSM-IV se define a las obsesiones como pensamientos, impulsos o imágenes
recurrentes y persistentes que se experimentan, en algún momento del trastorno, como
intrusos e inapropiados y que causan un malestar acentuado o ansiedad. No se reducen a
simples preocupaciones excesivas sobre problemas de la vida real, sino que intenta
ignorarlas, suprimirlas o neutralizarlas mediante otros pensamientos o actos. A diferencia
de los pacientes, psicóticos, estas personas reconocen que estos pensamientos, imágenes o
impulsos obsesivos son producto de su mente y no son impuestos.
Las compulsiones se definen como comportamientos o actos mentales de carácter
repetitivo, que el individuo se ve obligado a realizar. Pueden producirse en respuesta a una
obsesión o por reglas que se deben seguir estrictamente. El objetivo de estas operaciones o
comportamientos mentales es la reducción del malestar o la prevención de algún
acontecimiento o situación negativos. Sin embargo, estos comportamientos u operaciones
mentales no están siempre conectados en forma realista con aquello que pretenden
neutralizar o prevenir, y resultan claramente excesivos.
II.4 TRATAMIENTO
Considerando que la ansiedad es una experiencia humana universal y que los trastornos de
ansiedad no lo son, la pregunta que nos hacemos en el consultorio es ¿Cuándo tratar a un
paciente con ansiedad? ¿Cuál es la estrategia más eficaz en este paciente?.
Hay una serie de medidas generales difundidas ampliamente. La actividad física es un
buen ejemplo de ello, y estudios comparativos la reconocen tan eficaz como los mejores
tratamientos farmacológicos. También existen estrategias para manejar el estrés desde los
problemas, desde el individuo y desde las herramientas. Otra consideración general es el
tratamiento psicológico en sus diferentes modalidades, como la terapia cognitivoconductual y la terapia conductual.
La terapia cognitivo-conductual es útil como monoterapia o en combinación con
antidepresivos. Se basa en que los síntomas son producto de una distorsión cognitiva que
genera una conducta mal adaptativa.
El candidato a tratamiento farmacológico, es el paciente que presenta síntomas de ansiedad
que interfieren en su calidad de vida o aquellos en los que se desea prevenir el desarrollo de
complicaciones.
Antes de indicar un tratamiento farmacológico para ansiedad debe
considerarse los síntomas, el compromiso de la calidad de vida y el riesgo de abuso de
sustancias.
El tratamiento farmacológico de primera elección en la mayoría de los cuadros de ansiedad
son los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS).
Tienen la misma eficacia que los antidepresivos tricíclicos, pero se toleran mejor, por lo
que han ganado mayor aceptación general entre los pacientes y los médicos. Por otro lado
existe suficiente evidencia como para recomendar el uso de antidepresivos como fármacos
de primera línea en el tratamiento farmacológico de los trastornos de ansiedad. Se ha
observado que las benzodiacepinas ofrecen un alivio sintomático rápido, pero los
antidepresivos a las 4 semanas logran mayor estabilidad del paciente, mayor remisión de
los síntomas, menor tasa de recaídas y más fáciles de suspender que los ansiolíticos.
III. DEPRESIÓN
III.1 INTRODUCCIÓN
Los médicos de familia tienen un alto número de consultas relacionadas implícita o
explícitamente con la depresión, lo que nos obliga estar entrenados en la detección y el
manejo de este problema.
Los pacientes que presentan depresión se caracterizan por
generar una elevada demanda al sistema de salud debido a la gran cantidad de consultas que
realizan por síntomas somáticos.
No obstante, es frecuente observar la falta de reconocimiento de la depresión como causa
del padecimiento, lo que produce respuestas inapropiadas. Se estima que menos de la
cuarta parte de los pacientes con este tipo de patologías recibe un tratamiento adecuado.
Sólo una minoría de los pacientes accede al tratamiento por un psiquiatra; para el resto su
única posibilidad de tratamiento es la que su médico de atención primaria puede ofrecerle,
que puede brindar una atención de calidad si conoce del cuadro y pone en práctica todas las
herramientas que tiene en este nivel de atención.
III.2 EPIDEMIOLOGÍA
La Organización Mundial de la Salud estima que para el 2020 la depresión será la segunda
causa más importante de discapacidad, después de la enfermedad isquémica coronaria.
Los desordenes depresivos provocan un deterioro progresivo de la calidad de vida y un gran
gasto en salud debido a la múltiple utilización de los servicios y a la pérdida de los días de
trabajo. La depresión es una de las principales causas de consulta en atención primaria y en
ocasiones la primera. La estadística refleja que el Médico de Familia atiende en promedio
al menos dos casos de depresión al día.
III.3 FISIOPATOGENIA
Es indiscutible el papel de la herencia en la génesis de la depresión, múltiples estudios
controlados han dejado claro que el ADN es en ocasiones el único factor presente en
diversos casos de desarrollo de estados depresivos.
Es indiscutible, el papel de los neurotransmisores en el desarrollo de esta patología y su
papel en el tratamiento farmacológico.
III.4 PRESENTACIÓN CLÍNICA
Si bien la depresión se asocia con “tristeza”, la mayoría de los pacientes no la refiere en
forma espontanea en la consulta. El médico debe ser capaz de vencer una serie de barreras
que limitan el diagnóstico. La tristeza no es el síntoma predominante en todos los estados
depresivos, y menos aún su carta de presentación.
Los trastornos depresivos en el primer nivel de atención suelen asociarse a síntomas de
ansiedad y quejas somáticas.
Los pacientes deprimidos sufren distintos dolores somáticos; los más frecuentes son el de
cabeza (60%), abdomen (29%), espalda (39%) y pecho (20%). También debe sospecharse
depresión con alteraciones del sueño, astenia o cuando hay dos o tres síntomas no
relacionados entre si.
Por las dificultades anteriores y los problemas para su clasificación, se han establecido
criterios para facilitar su diagnóstico y tratamiento secundario (DSM-IV).
III.5 SISTEMATICA DE ESTUDIO
El diagnóstico es clínico, pero puede ser necesario realizar un examen neurológico, se les
interrogue con mucha delicadeza sobre el uso de sustancias psicoactivas, y se investigue la
existencia de hipotiroidismo y eventualmente anemia cuando el cuadro lo sugiere. Aún no
se ha encontrado ningún estudio de imagen que seas útil para el diagnóstico de depresión.
Se utilizan diferentes tipos de escalas como Beck, Prime-MD, Zung, Hamilton; cuya
validación se ha hecho comparándola con la entrevista clínica. Pueden ser útiles en caso de
duda diagnóstica o para tener un parámetro objetivo de medición de resultados.
III.6 TRATAMIENTO
La selección del tratamiento es una decisión que debe ser compartida entre el médico y el
paciente, permitiendo una mejor adherencia.
Existen tratamientos farmacológicos, psicoterapias, tratamiento electroconvulsivo y la
combinación de ellos.
La psicoterapia demostró su efectividad en distintas modalidades. La terapia interpersonal
y la cognitiva conductual han mostrado resultados comparables con los antidepresivos.
Los antidepresivos tiene una efectividad demostrada en todas las formas de depresión y son
el tratamiento de elección cuando: el paciente los prefiere, no existe la posibilidad de
psicoterapia, el paciente ha respondido previamente a ellos.
La terapia electroconvulsiva, muy resistida en algunos países de Latinoamérica por el abuso
que se hizo de ella, incluso como castigo o dominación social en los antiguos “loqueros”,
esta indicada en depresiones resistentes a otros tratamientos, alto riesgo de suicidio difícil
de contener y situaciones en que los fármacos no son recomendables por sus efectos
secundarios.
IV. ESCALA DE GOLDBERG
SUBESCALA DE ANSIEDAD
1. ¿Se ha sentido muy excitado, nervioso o en tensión?
2. ¿Ha estado muy preocupado por algo?
3. ¿Se ha sentido muy irritable?
4. ¿Ha tenido dificultad para relajarse? (Si hay 2 o más respuestas afirmativas, continuar
preguntando)
5. ¿Ha dormido mal, ha tenido dificultades para dormir?
6. ¿Ha tenido dolores de cabeza o nuca?
7. ¿Ha tenido alguno de los siguientes síntomas: temblores, hormigueos, mareos, sudores,
diarrea? (síntomas vegetativos)
8. ¿Ha estado preocupado por su salud?
9. ¿Ha tenido alguna dificultad para conciliar el sueño, para quedarse dormido?
TOTAL ANSIEDAD: > 4
SUBESCALA DE DEPRESIÓN
1. ¿Se ha sentido con poca energía?
2. ¿Ha perdido usted su interés por las cosas?
3. ¿Ha perdido la confianza en sí mismo?
4. ¿Se ha sentido usted desesperanzado, sin esperanzas? (Si hay respuestas afirmativas a
cualquiera de las preguntas anteriores, continuar)
5. ¿Ha tenido dificultades para concentrarse?
6. ¿Ha perdido peso? (a causa de su falta de apetito)
7. ¿Se ha estado despertando demasiado temprano?
8. ¿Se ha sentido usted enlentecido?
9. ¿Cree usted que ha tenido tendencia a encontrarse peor por las mañanas?
TOTAL DEPRESIÓN: > 3
La escala de ansiedad y depresion de Goldberg es un instrumento de cribaje para detectar la
ansiedad y la depresión. Su aplicación es hetero-administrada, intercalada en el contexto de
la entrevista clínica, en la que se interroga al paciente sobre si ha presentado en las últimas
dos semanas alguno de los síntomas a los que hacen referencia los ítems; no se puntúan los
síntomas que duren menos de dos semanas o que sean de leve intensidad.
Interpretación: cada una de las subescalas se estructura en 4 items iniciales de despistaje
para determinar si es o no probable que exista un trastorno mental, y un segundo grupo de 5
items que se formulan sólo si se obtienen respuestas positivas a las preguntas de despistaje
(2 o mas en la subescala de ansiedad, 1 o más en la subescala de depresión).
Los puntos de corte son > o igual a 4 para la subescala de ansiedad, y >o igual a 2 para la
de depresion.
El instrumento está diseñado para identificar probables casos no para
diagnosticarlos.10
Propiedades psicométricas: la escala global tiene una sensibilidad del 83% y una
especificidad del 82%. La subescala de depresión muestra una alta sensibilidad para captar
los pacientes diagnosticados de trastornos depresivos (85.7%), con una capacidad
discriminante para los trastornos de ansiedad del 70%.
La de ansiedad tiene una
sensibilidad del 72% pero una mayor capacidad de discriminar.
V. ESTRATEGIA TOPIC
10
Puntaje de Goldberg, probabilidad de alteración del estado de ánimo, herramienta no diagnóstica.
Task Oriented Process In Care es una herramienta utilizada por Médicos de Familia que
simplifica la consulta médica facilitando los motivos de consulta del paciente y que espera
el paciente con respecto al resultado.
Un paciente puede asistir al consultorio médico familiar por las siguientes causas:
-Nuevo problema
-Problema crónico agudizado
-Problema psico-emocional
-Chequeo médico
-Cambio de hábito.
Para el cambio de hábito, se hace uso de la entrevista motivacional, una estrategia
terapéutica fácil de aprender, factible de aplicar en atención primaria, de bajo costo y alta
efectividad. Consiste en ayudar a las personas a cambiar estilos de vida o conductas de
riesgo desde su propia percepción del problema. El terapeuta “motiva” o “provoca” al
paciente desde su estado de cambio para que fortalezca su propia autoeficacia para lograr el
cambio.
Su aplicación necesita un elemento clave:
A) Modelo del cambio conductual
Tiene seis etapas planteado por Prochaska y Di clemente, donde se distinguen las
etapas precontemplatidos y contemplativa, la determinación, la acción, el
mantenimiento y la recaída.
Es un modelo circular donde el paciente puede ingresar o salir con facilidad y en
cualquiera de sus etapas aunque hay ciertas fases en que la salida se considera como
parte normal del proceso.
La fase precontemplativa es cuando el paciente solo tiene la percepción de un
problema pero no realiza ninguna acción para corregirlo. La contemplativa, el
paciente es consciente de un problema e inicia la búsqueda de soluciones.
Determinación, implica un plan terapéutico establecido a seguir. El objetivo es
hacer en el paciente, de su cambio de conductas, un hábito nuevo, que decida
mantener por lo largo del tiempo.
Y como se menciono con anterioridad la
posibilidad de la recaída está siempre presente en cualquier fase.
HIPOTESIS:
“La herramienta Cambio de Hábito es efectiva para lograr en los pacientes obesos
disminución de factores de riesgo y prevenir enfermedades crónicas y degenerativas”.
DISEÑO METODOLOGICO
Descripción del proceso:
Actualmente la Unidad Médica Soyapango del Instituto Salvadoreño del Seguro Social
entre sus proyectos apoyados por Médicos Residentes del Programa de Especialización de
Medicina Familiar, ha implementado una Clínica de Selección que busca optimizar las
consultas por día, disponibles por médicos de otras especialidades y generales adscritos a
dicho centro y educar al paciente sobre el uso de los servicios del Instituto, desarrollada con
horario de 7am a 12 pm de lunes a viernes.
Durante esa consulta, se crea por la relación médico-paciente establecida, la confianza
suficiente para proponer al paciente detectado con sobrepeso u obeso, y que cumpla los
criterios de inclusión y exclusión, su participación en este estudio, haciendo ver los
beneficios del mismo y se realiza un “contrato de trabajo” conocido como Consentimiento
Informado; utilizando como formato el previamente establecido por la Institución. (Ver
anexos)
Se entrega a cada paciente una “Cartilla de Cambio de Hábito” (Ver Anexos) para
identificar al paciente, y facilitar en archivo la adjudicación de citas y préstamo de
expediente para consulta.
En Marzo se realizó la cuantificación del número de pacientes con sobrepeso y obesos que
acudieron a la clínica de selección para determinar la muestra de trabajo.
Durante abril hasta agosto se ejecuto el proyecto identificando pacientes y dando
seguimiento a aquellos que ingresaron al estudio, la atención fue brindada en horario de 1 a
3 pm, martes y jueves en Clínica de Médico Familiar.
Al identificar al paciente como obeso por medidas antropométricas, se le explicaba el
riesgo y las posibles patologías a desarrollar, y los posibles beneficios al entrar al estudio.
Una vez aceptada la participación, se establecía un “contrato de trabajo”, materializado por
el consentimiento informado.
La estrategia incluyó una fase inicial o de captación, con una historia clínica basada en
problemas y completada con la historia clínica familiar, captando los datos por entrevista.
Una vez establecidos los riesgos y demás rubros por medio del instrumento se negoció el
plan de tratamiento:
-Evaluación por nutricionista y psicología
-Incorporación al plan de actividad física
-Calendarización de charla educativa y sociodramas participativo por los pacientes.
-Seguimiento mensual para control de medidas antropométricas y demás parámetros.
-Grupos de paciente recuperado
-Confrontación del paciente con recaída
UNIVERSO
Todos los pacientes con sobrepeso u obesos que consultaron en la Clínica de Selección de
la Unidad Médica de Soyapango en marzo de 2011.
MUESTRA
Selección aleatoria de un 20% de los pacientes obesos que asistieron a la Clínica de
Selección de la Unidad Médica de Soyapango en marzo de 2011 y que cumplieron los
criterios de inclusión y exclusión, y que desearon participar en el estudio.
Total de pacientes con sobrepeso u obesos en marzo 2011: 240 pacientes
Muestra para fines del investigador: 48 pacientes
CRITERIOS DE INCLUSIÓN
-Paciente cotizante o beneficiario del Instituto Salvadoreño del Seguro Social
-Paciente con domicilio del área de influencia de la Unidad Médica Soyapango.
-Paciente mayor de 18 años y menor de 60 años
-Paciente sexo masculino o femenino
-Paciente que no posea al momento de la entrevista inicial enfermedades cardíacas o
metabólicas o que esté en estudio de ellas.
-Paciente que decide participar en el estudio.
CRITERIOS DE EXCLUSIÓN
-Paciente no cotizante o beneficiario de empleado
-Paciente que resida fuera del área de influencia de la Unidad Médica Soyapango
-Paciente menor de 18 años o mayor de 60 años
-Paciente con enfermedad cardíaca o metabólica diagnosticada previamente o que esté en
estudio de las mismas.
-Paciente que no desee participar en el estudio.
OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES
VARIABLE DEPENDIENTE
Pacientes obesos.
VARIABLES
INDEPENDIENTES
DEFINICIÓN
OPERACIONAL
VALORES
INSTRUMENTO
Están
determinados
por el índice de
masa corporal
medido
en
metros
al
cuadrado por la
formula peso en
kilogramos entre
la
talla
al
cuadrado
Un índice de masa corporal
(IMC) de 25 y menor de 30
es considerado un paciente
con sobrepeso.
ENTREVISTA
Un índice de masa corporal
(IMC) mayor a 30mt2 da el
diagnostico.
EDAD
Cada uno de los
periodos en que
se
considera
dividida la vida
humana con la
variable que en
el seguro social
la edades solo
son
personas
adultas.
MEDIDAS
Es la subrama
ANTROPOMETRICAS de
la
antropología que
estudia
las
medidas de las
personas
CLASIFICACIÓN DE
OBESIDAD
Edad de 18 años en adelante
sin tener una patología
crónico
degenerativa
establecida.
1. peso en kilogramos
2. talla en centímetros
3. índice de masa corporal
(IMC) medido en
kilogramos por metros
cuadrados.
Grado de masa la fórmula del índice de
corporal
dado masa corporal.(IMC)
por una formula.
Valores.
1. sobrepeso
Sobrepeso con IMC mayor a
2. obesidad
25 y menor de 30 kg/mt2.
clase I
3.obesidad clase Obesidad clase I es un IMC
mayor de 30 y menor o igual
II
ENTREVISTA
ENTREVISTA
ENTREVISTA
4.
obesidad de 34.9 kg/mt2.
clase III.
Obesidad tipo II mayor de
35 y menor o igual 39.9
kg/mt2.
Obesidad tipo III mayor o
igual a 40 kg/mt2.
RIESGOS
GRADO DE
ANSIEDAD O
DEPRESION.
RUEDA DEL
CAMBIO
TIPO DE FAMILIA
Variables
que Clasificación:
pueden
1. Metabólicos
predisponer al
2. Cardiovasculares
adulto a tener
algún proceso
secundario por
estas mismas.
Patología que se
pueden
acompañar o no
de la patología
en estudio
Es una forma de
técnicas
para
practicar
las
terapias
persuasivas
y
una forma de ser
con el paciente.
Se da deacuerdo
al número de
personas y el
parentesco de
ellas y que vivan
en la misma
casa
Test de golberg.
El cuestionario consta de 9
preguntas cerradas (si o no)
como respuestas una
puntuación de 3 o más
positivas será tomado como
depresión.
Modelo de prochaska.
Etapas:
 Precontemplación
 Contemplación
 Determinación
 Acción
 Mantenimiento
 Recaída
Tipos de familia.
1. Pequeña de 0 a 4
personas
2. Mediana de 5 a 6
personas
3. Extensa más de 6
personas.
ENTREVISTA
ENTREVISTA
ENTREVISTA
ETAPA DEL CICLO
VITAL
FUNCIONALIDAD
FAMILIAR
Acontecimientos
que cada familia
vive divido por
etapas
Etapas:
1. Conformación
2. Extensión
3. Contracción
4. Disolución
Según
la
Según el FF-SIL:
dinámica
familiar y como
 Funcional
estén
la
 Moderadamente
comunicación y
funcional
respuestas a las
 Disfuncional
crisis familiares
 Severamente
disfuncional.
ENTREVISTA
.
ENTREVISTA
TÉCNICA Y HERRAMIENTA DE OBTENCIÓN DE INFORMACIÓN
La información se recolectó por medio de la entrevista clínica tanto inicial como
consecutiva basada en el formato de historia clínica basada en problemas e historia clínica
familiar (ver anexos). Ambos formatos ya avalados internacionalmente. Se incluyó además
algunos puntos propios del estudio como medidas antropométricas y estadificación y
clasificación de riesgos.
PROCESAMIENTO Y ANALISIS DE LA INFORMACION
Para facilitar la tabulación de datos y su procesamiento, se diseño una plantía en formato
Microsoft Excell que permitió obtener la totalidad de la información de forma ordenada
para su posterior análisis y ser representada para el lector en tablas y gráficos que facilite su
análisis y la interpretación de los resultados.
RESULTADOS.
GRÁFICO 1
DISTRIBUCION PACIENTES OBESOS SEGUN SEXO
0
48
FEMENINO
Fuente: entrevista realizada a los pacientes en la clínica de selección de la unidad médica de
Soyapango en el período de Marzo-Octubre del 2011.
No hubo representación masculina en el estudio, como se observa en la gráfica la población
femenina fue el 100% del estudio dando un sesgo solo para la población femenina.
GRÁFICA 2
DISTRIBUCION PACIENTES OBESOS SEGUN EDAD
18
16
14
12
10
8
PACIENTES
6
4
2
0
15 a 19 20 a 24 25 a 29 30 a 34 35 a 39 40 a 44 45 a 49 50 a 54 55 a 59
años
años
años
años
años
años
años
años
años
Fuente: entrevista realizada a los pacientes en la clínica de selección de la unidad médica de
Soyapango en el período de Marzo-Octubre del 2011.
La población de mayor porcentaje que se estudio fuerón las edades de entre los 30 a 39
años que son las personas establecidas ya en sus familias y económicamente activas.
GRÁFICA 3
DISTRIBUCIÓN PACIENTES OBESOS SEGUN IMC
MARZO 2011
Obesidad Mórbida
Obesidad tipo II
PACIENTES
Obesidad tipo I
Sobrepeso
0
5
10
15
20
Fuente: entrevista realizada a los pacientes en la clínica de selección de la unidad médica de
Soyapango en el período de Marzo-Octubre del 2011.
Como se observa en la gráfica el mayor porcentaje de pacientes que se realizaron el estudio
estaba en la categoría de sobrepeso, y así descendiendo hasta el menor porcentaje fue una
obesidad mórbida.
Por ende se puede trabajar así con la mayoría de personas en sobrepeso y no llegar a tener
mayores probabilidades de enfermedades crónico degenerativas que se potencializan con la
obesidad.
GRÁFICA 4
DISTRIBUCION DE PACIENTES OBESOS SEGUN RIESGO
CARDIO-METABOLICO MARZO 2011
Muy alto riesgo
35%
Bajo riesgo
42%
Alto riesgo
23%
Fuente: entrevista realizada a los pacientes en la clínica de selección de la unidad médica de
Soyapango en el período de Marzo-Octubre del 2011.
La probabilidad del desarrollo de una enfermedad crónica degenerativa ya sea cardíaca o
metabólica a corto plazo, para un paciente obeso es alta y acorde a su IMC y circunferencia
abdominal.
GRÁFICA 5
DETECCION TEMPRANA DE ENFERMEDADES CRONICAS Y
DEGENERATIVAS
Hipotiroidismo
Dislipidemias
PACIENTES
Diabetes Mellitus tipo II
Hipertensión arterial
0
0.5
1
1.5
2
2.5
3
Fuente: entrevista realizada a los pacientes en la clínica de selección de la unidad médica de
Soyapango en el período de Marzo-Octubre del 2011.
La gráfica representa las enfermedades que se asocian a la obesidad y las que se pueden
desarrollar más rápidamente por la obesidad, teniendo como resultados en la pesquisa de
enfermedades se detectaron 6 personas con enfermedades crónico degenerativas y otras 3
con enfermedades asociadas a la obesidad, dando un diagnóstico temprano y manejo
adecuado.
GRÁFICA 6
PRESENCIA DE ANSIEDAD Y DEPRESION EN PACIENTES OBESOS
MARZO 2011
NO ENFERMEDAD
PACIENTES
DEPRESION
ANSIEDAD
0
5
10
15
20
25
30
Fuente: entrevista realizada a los pacientes en la clínica de selección de la unidad médica de
Soyapango en el período de Marzo-Octubre del 2011.
El 70% de la población presentó una asociación con estados de ánimo que aumentan o
contribuyen a la obesidad.
GRÁFICA 7
ETAPA EN RUEDA DEL CAMBIO MARZO
2011
25
20
15
10
5
PACIENTES
0
Fuente: entrevista realizada a los pacientes en la clínica de selección de la unidad médica de
Soyapango en el período de Marzo-Octubre del 2011.
La participación activa del paciente lo ubica en ese amplio margen de etapas desde la
contemplación hasta la acción y depende de cada uno el interés al objetivo del estudio y su
meta en el mantenimiento de hábitos saludables.
GRÁFICA 8
COMPARACIÓN DISTRIBUCIÓN OBESOS SEGUN IMC MARZO Y
AGOSTO 2011
Obesidad Mórbida
Obesidad tipoII
Agosto
Obesidad tipoI
Marzo
Sobrepeso
Normal
0
5
10
15
20
25
Fuente: entrevista realizada a los pacientes en la clínica de selección de la unidad médica de
Soyapango en el período de Marzo-Octubre del 2011.
Como se puede comprobar en la gráfica se observan muy buenos niveles en la disminución
del peso corporal y también un grado menos de obesidad y sobrepeso hasta llegar al peso
normal, lo que demuestra nuevamente que pacientes pueden lograr mantener su peso con
las técnicas de cambio de hábito.
GRÁFICA 9
20
COMPARACIÓN DISTRIBUCIÓN OBESOS SEGÚN RIESGO CARDIOMETABÓLICO MARZO Y AGOSTO 2011
18
16
14
12
Marzo
10
Agosto
8
6
4
2
0
Sin riesgo
Bajo riesgo
Riesgo alto
Riesgo Muy alto
Fuente: entrevista realizada a los pacientes en la clínica de selección de la unidad médica de
Soyapango en el período de Marzo-Octubre del 2011.
Lógicamente los pacientes que logran alcanzar estados corporales normales según su IMC,
rara vez podrían tener una circunferencia abdominal que les confiera categoría de riesgo. Es
decir, modificando patrones de conducta y confeccionando psiques para adoptar nuevos
hábitos de vida, puede eliminar el riesgo que tiene una persona para desarrollar en futuro
próximo enfermedades crónicas y degenerativas.
Así también, puede funcionar en
pacientes que persisten con un margen de riesgo por su circunferencia abdominal, pero hay
una tendencia clara a la disminución de riesgo.
GRÁFICA 10
COMPARACIÓN PRESENCIA ANSIEDAD Y DEPRESION MARZO Y
AGOSTO 2011
Nada
Agosto
Depresión
Marzo
Ansiedad
0
5
10
15
20
25
30
Fuente: entrevista realizada a los pacientes en la clínica de selección de la unidad médica de
Soyapango en el período de Marzo-Octubre del 2011.
La imagen corporal es un factor que influye mucho en el autoestima personal, los cambios
que se logran con hábitos saludables traen consigo una proyección satisfactoria personal y
sensación de bienestar y de logros de metas propuestas. Estas emociones disminuyen
estados de ánimos patológicos. La proporción de personas que bajan de peso y pasan a
estados sin ansiedad o depresión guardan una relación directa entre sí.
GRÁFICA 11
COMPARACION ETAPA RUEDA DEL CAMBIO MARZO-AGOSTO 2011
Recaída
Mantenimiento
Acción
AGOSTO
MARZO
Determinación
Contemplación
Precontemplación
0
10
20
PACIENTES
30
40
Fuente: entrevista realizada a los pacientes en la clínica de selección de la unidad médica de
Soyapango en el período de Marzo-Octubre del 2011.
Es satisfactorio encontrar la mayor parte de la población en estudio situada en la rueda del
cambio en la etapa de acción y mantenimiento pues implica un alto grado de apego al
tratamiento y ello traduce el grado de satisfacción al proyecto y el progreso a una
percepción y sensación de bienestar.
DISCUCION
No hubo representación masculina en el estudio. Al identificar al paciente con sobrepeso u
obeso y proponerle la incorporación al estudio, aún explicando los posibles beneficios del
mismo y los riesgos implícitos por esta patología, no desearon participar. Podría deberse a
la concepción misma nacional de ver la obesidad aún como un estado y no una enfermedad
per-se. La imagen del binomio “Autocuidado-femeneidad”; es decir, la persistencia de
modelos “machistas” donde se concibe el control de peso y la estética como un hábito
femenino. Es innegable que las nuevas generaciones masculinas tienen por el bombardeo
publicitario ideologías diferentes, y adoptan el autocuidado del peso y la imagen por el
interés social que ello representa y posiblemente porque la población masculina que se
deseo incorporar no oscilaba en las edades de adolescencia ni adulto joven. (Tabla y gráfica
1)
Muchos factores pueden explicar los rangos etáreos predominantes. El adulto propiamente
dicho alcanza la madurez emocional alrededor de los 35 años, es decir el momento ideal
para el autocuidado y la consolidación de una identidad.
Puede coincidir la adquisición de una estabilidad laboral y económica así como
establecimiento y desarrollo de una familia. Población económicamente activa que necesita
una evaluación médica que avale una ausencia laboral. Por lo anterior, no puede decirse
que la mayor parte de obesos se encuentran en estos rangos de edad, sino que las
condiciones que se establecen y el contexto es el propicio para generar una mayor demanda
de consulta a esta edad. (Tabla y gráfica 2)
Puede pensarse que las campañas publicitarias y la influencia social sobre el peso y la
imagen corporal generan que la población consulte prontamente al iniciar alteraciones del
estado corporal y ello explique el predominio de pacientes con sobrepeso inicialmente.
Esta tendencia poblacional puede facilitar la disminución a estados precoces o un peso
normal y contribuir al apego al tratamiento.
Sin embargo, debe insistirse en cambios de conductas y actitudes que persistan en el tiempo
y vuelvan planes terapéuticos en hábitos sanos para evitar recaídas. (Tabla y gráfica 3)
La probabilidad del desarrollo de una enfermedad crónica degenerativa ya sea cardíaca o
metabólica a corto plazo, para un paciente obeso es alta y acorde a su IMC y circunferencia
abdominal. La terapia preventiva debe ir encaminada al grupo con la menor probabilidad
de desarrollar una enfermedad, sin embargo los estados con mayor riesgo aun desarrollando
tales patologías tienen mejor control y menos complicaciones agudas. (Tabla y gráfica 4)
Programas preventivos llevan implícito “pesquiza”, permiten detectar enfermedades
silentes y asintomáticas para su pronto tratamiento y control. Alteraciones del IMC y la
circunferencia abdominal se traducen en riesgo cardíaco o metabólico a futuro tal como se
expresa en el porcentaje de pacientes que debuto en este estudio.
Obesidad y grasa
abdominal predisponen a resistencia a la insulina y posible existencia de enfermedades
ocultas. (Tabla y gráfica 5)
Los estados de ánimo están asociados a trastornos alimenticios y puede ser que la
persistencia de obesidad y el fracaso de medidas para mejorar la “autoimagen” conlleven a
estados depresivos persistentes y algunos de difícil manejo.
El 70% de la población
presentó este patrón, tendría que interpretarse que para modificar patrones de conductas
debe incluirse en la terapia la atención de estas enfermedades y a la vez que al mejorar la
autoimagen y la sensación de bienestar disminuimos la morbilidad de estados depresivos o
ansiedad. (Tabla y gráfica 6)
Con el “Contrato de trabajo” y firma de consentimiento informado, era de esperar no
encontrar pacientes en fase de precontemplación.
La participación activa del paciente lo ubica en ese amplio margen de etapas desde la
contemplación hasta la acción y depende de cada uno el interés al objetivo del estudio y su
meta en el mantenimiento de hábitos saludables. (Tabla y gráfica 7)
Lógicamente los pacientes que logran alcanzar estados corporales normales según su IMC,
rara vez podrían tener una circunferencia abdominal que les confiera categoría de riesgo. Es
decir, modificando patrones de conducta y confeccionando psiques para adoptar nuevos
hábitos de vida, puede eliminar el riesgo que tiene una persona para desarrollar en futuro
próximo enfermedades crónicas y degenerativas.
Así también, puede funcionar en
pacientes que persisten con un margen de riesgo por su circunferencia abdominal, pero hay
una tendencia clara a la disminución de riesgo. (Tabla y gráfica 8 y 9)
La imagen corporal es un factor que influye mucho en el autoestima personal, los cambios
que se logran con hábitos saludables traen consigo una proyección satisfactoria personal y
sensación de bienestar y de logros de metas propuestas. Estas emociones disminuyen
estados de ánimos patológicos. La proporción de personas que bajan de peso y pasan a
estados sin ansiedad o depresión guardan una relación directa entre sí. (Tabla y gráfica 10)
Es satisfactorio encontrar la mayor parte de la población en estudio situada en la rueda del
cambio en la etapa de acción y mantenimiento pues implica un alto grado de apego al
tratamiento y ello traduce el grado de satisfacción al proyecto y el progreso a una
percepción y sensación de bienestar. (Tabla y gráfica 11)
CONCLUSIONES
1-Es evidente que el género femenino tiene una búsqueda más activa hacía el autocuidado
en beneficio de mejorar su imagen corporal y el bienestar físico, y debe tomarse en cuenta
este factor al iniciar un programa de hábitos saludables.
2-La población adulto joven y económicamente activa representó una alta frecuencia de
casos de sobrepeso y obesidad, es decir que este grupo olvidado por otros programas
preventivos, son los candidatos para dirigir las acciones del cambio de hábito.
3-Existe un alto riesgo cardiovascular y metabólico en la población con obesidad para el
desarrollo de enfermedades a mediano plazo, sin embargo son estados transitorios que
pueden disminuir progresivamente hasta desaparecer en función de técnicas preventivas de
atención en primer nivel.
4-La herramienta cambio de hábito tiene un enfoque preventivo primario y secundario en el
sentido que la búsqueda activa de factores de riesgos prevenibles pueden orientar hacia un
estado patológico ya establecido y servir de pesquiza de enfermedades ocultas.
5-La depresión y la ansiedad, uno más que el otro, son alteraciones del estado de ánimo que
condicionan el pronóstico y desarrollo de los pacientes obesos, y que debe establecerse el
papel protagónico en un plan estructurado de promoción de hábitos saludables.
6-La estrategia cambio de hábito basada en la rueda del cambio, es efectiva para disminuir
gradualmente en la escala de obesidad según el índice de masa corporal y reducir el riesgo
de desarrollar patologías crónicas prevenibles y las consecuencias personales, familiares,
sociales e institucionales que traen inherentes.
RECOMENDACIONES
1-Hacer promoción de la salud, desarrollando estrategias preventivas dirigidas al adulto
joven sano para disminuir o detectar precozmente factores de riesgo cardíaco y metabólico,
garantizando la presencia de ambos géneros.
2-La población económicamente activa detectada con
alta frecuencia de sobrepeso u
obesidad y en un período de vida decisivo para modificar hábitos y disminuir el desarrollo
de estas enfermedades; debe ser captada precozmente y puede coordinarse con las clínicas
empresariales el tamizaje y la determinación de su población obesa así como ser los
ejecutores de estas herramientas para garantizar a la vez la participación de ambos géneros.
3-Desarrollar en las Unidades Médicas del Instituto Salvadoreño del Seguro Social clínicas
de “Cambio de Hábito” donde el Médico de Familia implemente la rueda del cambio y
logre la disminución gradual y por etapas de obesidad y sobrepeso hasta lograr el
normopeso y el riesgo cardiometabólico mínimo o nulo. Hacer prevención secundaria en la
detección temprana de enfermedades crónicas y degenerativas incorporándolas en el control
periódico institucional para estas patologías.
4-Promover la salud mental trabajando el binomio obesidad-estado de ánimo utilizando la
escala de Goldberg y aplicar la técnica cambio de hábito para lograr fortalecer personalidad
y autoestima y de esa forma garantizar su continuidad y apego a la etapa de mantenimiento.
5-Establecer en las Unidades Médicas de la Institución y Clínicas Empresariales, “Clínicas
de Hábitos Saludables” para desarrollar las estrategias descritas en este plan piloto y dar
continuidad a través del tiempo y obtener los resultados a mediano y corto plazo incluyendo
la disminución de los costos administrativos en un centro de segundo o tercer nivel de
atención.
BIBLIOGRAFIA.
-
Adolfo Rubenstein-Adolfo terrasa, Medicina familiar y práctica médica
ambulatoria editorial panamericana 2006, capítulo de obesidad.
-
Grupo DORICA, Articulo de medicina estética; Obesidad y riesgo
cardiovascular, estudio realizado en España 2006.
-
Harold I. Kaplan, Benjamín J. Sadock. Terapia de Grupo. 4ta Edición.
España, Madrid. Editorial Médica Panamericana 2006.
-
Howard Hugdhes, Articulo de medicina estética; leptina conexiones
neuronales y control del apetito, Medical Institute. 2006.
-
Jack H. Medalie. Medicina Familiar Principios y Prácticas. México, DF.
Editorial Limusas S.A. de C.V. 2000.
- Jeffrey S. Filer, ELeftheria Maratos-Filer, Principios de Medicina Interna
Harrison 17ª edición capítulo 74 Biología de la obesidad.2010
-
Rafael Álvarez Alva. Salud Pública y Medicina Preventiva. 2da Edición.
México, DF. Editorial Manual Moderno. 2008.
-Ricardo Anzurres Carro, Víctor Chávez Aguilar, María del Carmen García
Peña, Octavio Noel Pons Álvarez. Medicina Familiar.
México, DF.
Corporativo Intermédica S.A. de C.V. 2008.
- Robert F. Kushner, Principios de Medicina Interna Harrison 17ª edición
capítulo 75 evaluación y tratamiento de la obesidad. 2010
ANEXOS.
CRONOGRAMA
PERIODO
Año 2010
ACTIVIDAD
OBJETIVO
Planteamiento del problema Tema de interés nacional
con visión preventiva
Febrero 2011
Diseño
Protocolo
de Propuesta de investigación
Investigación
y evaluación de factibilidad
Presentación de Protocolo
Obtener aval de dirección
Marzo 2011
del Centro Médico y Asesor
Universidad de El Salvador
Selección de Muestra según Obtener el conglomerado
Marzo – Abril 2011
criterios de inclusión.
de
pacientes
para
desarrollar el proyecto e
iniciar plan terapéutico y
seguimiento.
Desarrollo
Abril- Septiembre 2011
Cambio
de
de
estrategia Implementar
Hábito
todos
los
y componentes
de
la
estrategia
facilitar
el
tabulación de datos.
y
análisis de datos.
Análisis de los resultados y Determinar el logro de los
Septiembre – Octubre 2011
elaboración de reporte final. objetivos plasmados y el
impacto
preventivo
en
general del proyecto
Presentación y divulgación Compartir y facilitar las
de los resultados a personal conclusiones
de
Octubre – Noviembre 2011
Unidad
Soyapango,
Hospital
como
Médica investigadores del proyecto.
Autoridades
Amatepec
Docencia Central UES.
y
ANEXO 1
RESUMEN FRECUENCIA DE MORBILIDADES ASOCIADAS A HABITOS
NOCIVOS EN HOSPITAL AMTEPEC ENERO A NOVIEMBRE 2010
HOSPITAL AMATEPEC
PERIODO: ENERO-NOVIEMBRE 2010
FUENTE: SISTEMA DE ALTAS HOSPITALARIAS
Encefal
opatia
Hepatic
a
EP
OC
HIPERTE
NSION
25
5
20
54
7
5
13
2
22
44
11
9
1
31
7
26
38
11
ABRIL
3
1
22
3
10
43
9
1
94
MAYO
5
4
18
44
8
1
111
JUNIO
9
3
27
7
10
42
12
2
112
JULIO
3
5
31
1
22
45
12
AGOSTO
SEPTIEMBR
E
10
4
21
4
10
57
7
1
114
4
3
25
2
7
43
6
1
91
OCTUBRE
NOVIEMBR
E
Total
general
3
1
16
3
13
60
4
100
6
9
52
11
44 167
522
98
100
118
8
MES/DIAGN
OSTICO
Alacoho
lismo
BRONQUIE
CTASIA
ENERO
6
4
FEBRERO
1
MARZO
Encefal
opatia
2
31
2
55
Diab
etes DISLIPID
Mellit
EMIA
us
1
19
27
261
1
1
1
4
TRASTO Tota
Pie
RNO DEL
l
Diabe
METABO gen
tico
LISMO
eral
121
3
101
123
121
9
ANEXO 2
Anexo 3.
JUSTIFICACIÓN
MORBILIDAD Y MORTALIDAD POR ENFERMEDAD
CARDÍACA O METABÓLICA HOSPITAL AMATEPEC 2010
CONSULTAS
INGRESOS
DEFUNCIONES
• 67 / día
• 18 a 22 / día
• 7 a 10 / mes
ESTADÍSTICA HOSPITAL AMATEPEC 2010
RUEDA DE PROSHACKA.
MUNICIPIO DE SOYAPANGO.
TABLA 1
DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES OBESOS SEGÚN SEXO
SEXO
PACIENTES
%
FEMENINO
48
100
MASCULINO
0
0
TOTAL
48
100
Fuente: entrevista realizada a los pacientes en la clínica de selección de la unidad médica de
Soyapango en el período de Marzo-Octubre del 2011.
TABLA 2
DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES OBESOS SEGÚN EDAD
RANGO EDAD
PACIENTES
%
15 a 19 años
2
4.17
20 a 24 años
3
6.25
25 a 29 años
4
8.33
30 a 34 años
13
27.08
35 a 39 años
16
33.33
40 a 44 años
3
6.25
45 a 49 años
2
4.17
50 a 54 años
4
8.33
55 a 59 años
1
2.08
TOTAL
48
100
Fuente: entrevista realizada a los pacientes en la clínica de selección de la unidad médica de
Soyapango en el período de Marzo-Octubre del 2011.
TABLA 3
DISTRIBUCIÓN DE OBESOS SEGÚN IMC MARZO 2011
CLASIFICACION
PACIENTES
%
Sobrepeso
18
37.5
Obesidad tipo I
13
27.08
Obesidad tipo II
11
22.92
Obesidad Mórbida
6
12.5
TOTAL
48
100
Fuente: entrevista realizada a los pacientes en la clínica de selección de la unidad médica de
Soyapango en el período de Marzo-Octubre del 2011.
TABLA 4
DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES OBESOS SEGÚN RIESGO CARDIO-METABOLICO
MARZO 2011
CLASIFICACIÓN
PACIENTES
%
Bajo riesgo
20
41.67
Alto riesgo
11
22.92
Muy alto riesgo
17
35.42
TOTAL
48
100
Fuente: entrevista realizada a los pacientes en la clínica de selección de la unidad médica de
Soyapango en el período de Marzo-Octubre del 2011.
TABLA 5
DETECCIÓN TEMPRANA DE ENFERMEDADES CRONICAS Y DEGENERATIVAS
DURANTE LA INVESTIGACIÓN.
PATOLOGÍA
PACIENTES
%
Hipertensión arterial
3
6.25
Diabetes Mellitus tipo II
3
6.25
Dislipidemias
2
4.17
Hipotiroidismo
1
2.08
Total
9
18.75
Fuente: entrevista realizada a los pacientes en la clínica de selección de la unidad médica de
Soyapango en el período de Marzo-Octubre del 2011.
TABLA 6
PRESENCIA DE ANSIEDAD Y DEPRESIÓN EN PACIENTES OBESOS POR ESCALA
GOLDBERG
MARZO 2011
PATOLOGÍA
PACIENTES
%
ANSIEDAD
6
12.5
DEPRESION
28
58.33
NO ENFERMEDAD
14
29.17
TOTAL
48
100
Fuente: entrevista realizada a los pacientes en la clínica de selección de la unidad médica de
Soyapango en el período de Marzo-Octubre del 2011.
TABLA 7
ETAPA EN LA RUEDA DEL CAMBIO MARZO 2011
ETAPA
PACIENTES
%
Precontemplación
0
0
Contemplación
6
12.5
Determinación
21
43.75
Acción
21
43.75
Mantenimiento
0
0
Recaída
0
0
TOTAL
48
100
Fuente: entrevista realizada a los pacientes en la clínica de selección de la unidad médica de
Soyapango en el período de Marzo-Octubre del 2011.
TABLA 8
COMPARACIÓN DISTRIBUCIÓN OBESOS SEGÚN IMC MARZO Y AGOSTO 2011
PACIENTES
%
PESO
Marzo
Agosto
Marzo
Agosto
Normal
0
7
0
14.58
Sobrepeso
18
22
37.5
45.83
Obesidad tipoI
13
11
27.08
22.92
Obesidad tipoII
11
3
22.92
6.25
Obesidad
6
5
12.5
10.41
48
48
100
100
Mórbida
TOTAL
Fuente: entrevista realizada a los pacientes en la clínica de selección de la unidad médica de
Soyapango en el período de Marzo-Octubre del 2011.
TABLA 9
COMPARACIÓN DISTRIBUCIÓN OBESOS SEGÚN RIESGO CARDIOMETABÓLICOS MARZO Y AGOSTO 2011
PACIENTES
%
RIESGO
Marzo
Agosto
Marzo
Agosto
Sin riesgo
0
7
0
14.58
Bajo riesgo
20
17
41.6
35.42
Riesgo alto
11
16
22.92
33.33
Riesgo Muy alto
17
8
35.42
16.67
TOTAL
48
48
100
100
Fuente: entrevista realizada a los pacientes en la clínica de selección de la unidad médica de
Soyapango en el período de Marzo-Octubre del 2011.
TABLA 10
COMPARACION PRESENCIA DE ANSIEDAD Y DEPRESION MARZO Y AGOSTO
2011
PACIENTES
Trastorno
%
Marzo
Agosto
Marzo
Agosto
Ansiedad
6
03
12.5
6.25
Depresión
26
19
54.17
39.58
Nada
14
26
29.17
54.17
TOTAL
48
48
100
100
emocional
Fuente: entrevista realizada a los pacientes en la clínica de selección de la unidad médica de
Soyapango en el período de Marzo-Octubre del 2011.
TABLA 11
COMPARACION ETAPA RUEDA DEL CAMBIO MARZO Y AGOSTO 2011
PACIENTES
%
ETAPA
MARZO
AGOSTO
MARZO
AGOSTO
Precontemplación
0
0
0
0
Contemplación
6
0
12.5
0
Determinación
21
0
43.75
0
Acción
21
14
43.75
29.17
Mantenimiento
0
31
0
64.58
Recaída
0
3
0
6.25
TOTAL
48
48
100
100
Fuente: entrevista realizada a los pacientes en la clínica de selección de la unidad médica de
Soyapango en el período de Marzo-Octubre del 2011.