Download office use only** Medical Alert:  Premedication:  Latex Allergy

** office use only**
Medical Alert: 
Premedication: 
Latex Allergy: 
Drug Allergy: 
Pregnant: 
Date:
HISTORIA DE SALUD
Apellido:
Primer Nombre:
Segundo Nombre:
Dirección:
Ocupación:
SS#:
Casa: (
Ciudad:
Altura:
)
Estado:
Peso:
Contacto de emergencia:
Si usted está llenando este formulario para otra persona, ¿Cual es su relacion con esa persona?
Celular: (
)
Código Postal:
Fecha de Nacimiento:
Sex: M  F 
Relación:
Numero:
Nombre/Relacion:
A las siguientes preguntas, por favor marque (X) según corresponda. Sus respuestas son para nuestros archivos y se mantendrá confidencial de acuerdo con
las leyes aplicables.
INFORMACIÓN DENTAL
Sí






No






¿Sus encías sangran cuando se cepilla los dientes?...........................
¿Alguna lez ha recibido tratamiento de ortodoncia?.........................
¿Son sus dientes sensible al frío, dulce,o caliente?...........................
¿Tiene dolor de oídos o dolor de cuello?...........................................
¿Ha tenido algun tratamiento periodontal (de encías)?......................
¿Usa aparatos removibles dentales?...................................................
¿Ha tenido algun problema grave con algun tipo de tratamiento
dental?................................................................................................  
Si es sí explique: _______________________________________________
No
Sé






¿Cómo describiría el problema dental que tiene ahora? __________________
_______________________________________________________________
La fecha de su último examen dental: ________________________________
Fecha de las últimas radiografias dentales: ____________________________
¿Que tratamiento se le hizo en ese momento?__________________________
¿Cómo se siente acerca de la apariencia de sus dientes? __________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
INFORMACIÓN MÉDICA
Sí
No
No
Sé






Si responde sí a unas de las tres (3) preguntas abajo,
por favor detengase y devuelva este formulario a la recepcionista.
¿Ha tenido alguna de las siguientes enfermedades o problemas?
Tuberculosis activa………………………………….………………
Tos persistente que dura más de una duracion de 3 semanas……….
Tos que produce sangre…………………………………................ 
¿Está usted en Buena salud en general?............................................  

Ha habido algun cambio en el estado general
de salud en el ultimo año?................................................................  

¿Esta bajo el cuidado de un médico?................................................ 


En caso afirmativo, ¿Cuáles son las condiciones que se tratan? ______________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Fecha del ultimo examen fisico: _______________________________________
Nombre del médico: ________________________________________________
Número de teléfono del medico: _______________________________________
Dirección del médico:_______________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
¿Ha tenido alguna cirugia o una enfermedad grave
o ha sido hospitalizado en los últimos 5 años?.................................  

En caso afirmativo,¿Cuál fue la enfermedad o problema? ___________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
No
Sí No
Sé
Está tomando o ha tomado recientemente cualquier otro medicamento,
incluso los medicamentos qué no son recetados?...............  

En caso afirmativo, ¿qué medicamentos está tomando? __________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Está tomando algún anticuagulante o (diluyente de la sangre)?
En caso afirmativo, ¿Cuáles? ______________________________________
¿Está tomando algun medicamento intravenoso (para la
osteoporosis)?…………………………………………….
Vitaminas, preparaciones naturales o hierbas o supplementos de dieta: ______
_______________________________________________________________
No
Sí No Sé
¿Está usted actualmente tomando o ha tomado algún medicamento para
bajar de peso: Pondimin (fenfluramine), redux (dexphenfluramine)
or phen-fen (combinacion de fenfluramine - phentermine)?
 
¿Toma usted bebidas alcohólicas?................................
  
En caso afirmativo, ¿Cuánto alcohol bebió en las ultimas 24 horas?_________
¿En la ultima semana? ____________________________________________
¿Es usted adicto al alcohol y/o a las drogas?....................... 
En caso afirmativo,¿ha recibido tratamiento?..................... 




¿Usa drogas para su uso recreativo?...............................
  
En caso afirmativo, indique: ______________________________
Frecuencia de uso (diaria, semanal, etc.): _____________________________
Numero de años que ha consumido drogas para su uso recreativo: _________
¿Usted usa tabaco (fuma, mastica, en polvo)?....................... 
En caso afirmativo, ¿qué tan interesado esta a parar?
(circle one)
Mucho
Algo
No Interesado


¿Usted usa lentes de contacto?.......................................... 
¿Tiene problemas para escuchar?........................................


POR FAVOR COMPLETA PROXIMA PAGINA
Sí
No
No
Sé
Alguna vez ha tenido una reacción alérgica:
Anestésicos locales………………………………………………. 
 
Aspirina…………………………………………………………….. 
 
Pencilina o otros antibióticos…………………………………....... 
 
Sedantes o pastillas para dormir………………………….

 
Medicamentos con sulfa……………………………………
 

Codeina o otros narcóticos………………………………………… 
 
Látex……………………………………………………………….. 
 
El yodo……………………………………………………………... 
 
Los animales……………………………………………………..... 
 
Comida (especificar cuáles) _______________________________ 
 
Metales (especificar cuáles) _______________________________ 
 
Otro (especificar cuáles) _________________________________ 
 
Si alguna pregunta era afirmativa, por favor especifique la reacción:
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Sí
No
No
Sé
¿Ha tenido un reemplazo orthopedico total de articularciones
(cadera, rodilla, codo, o en el dedo)?......................
  
En caso afirmativo, ¿Cuándo fue la operación? _________________________
Si usted contestó sí a la pregunta anterior, ¿ha tenido alguna
complicación o dificultad con la protesis?__________________
_______________________________________________________________
Alguna vez le ha recomendado un doctor medico o dentista que tome
antibioticos antes de cualquier tratamiento dental?
  
Nombre del medico o dentista: _____________________________________
Numero de teléfono: ____________________________________________
Solo para las mujeras:
¿Está embarazada? ¿Cuantas semanas?: __________
¿Está lactando?.................................................................
Toma pastillas anticonceptivas o de sustitución hormonal?









INFORMACIÓN ADICIONAL
Marque con una (X) en la respuesta para indicar si tiene o ha tenido alguna de las siguientes enfermedades o problemas.
No
No
Sí No Sé
Sí No Sé
Anormal/sangre prolongada (Recuento de plaquetas: __________) 
 
Hemofilia……………………………………...………
  
SIDA o infección por VIH (Recuento de células CD4: _______) 
 
Hepatitis, ictericia, o enfermedad del higado…………..
  
Anemia…………………………………………………………… 
 
Infecciónes recurrentes………………………….……
  
Artritis……………………………………………………..…….

 
En caso afirmativo, indique el tipo de infección: _________________
Artritis reumatoide …………………………………………….. 
 
Riñon/problema de vejiga…………………………...….
  
Asma……………………………………………………………

 
Trastorno de salud mental (atención psiquiátrica)……..
  
Transfusión de sangre. En caso afirmativo, la fecha:___________   
Desnutrición…………………………………………….
  
Cáncer/quimioterapia/radioterapia……..…………………….

 
Sudores nocturnos………................................................
  
Enfermedades cardiovasculares. Especifique a continuación:…….. 
 
Trastornos neurológicos………………….......................
  
______ Angina
______ Soplo en el corazón
Osteoporosis……………………………………………
  
______ Arteriosclerosis
______ Alta presión
Persistencia de inflamación de los ganglios en el cuello...
  
______ Válvulas cardiacas artificiales
______ Baja presión
Problemas respiratorios (especificar abajo)…………..
  
______ Defectos congénitos del corazón
______ Prolapso valvular
______ Enfisema
______ Bronquitis
______ Insuficiencia cardiaca congestiva ______ Un marcapaso
Fuertes Dolores de cabeza o migrañas………………….
  
______ Enfermedad arterial coronaria
______ Ataque del corazón
Grave o rapida perdida de peso……………………….
  
______ Las válvulas dañadas del corazón ______ Fiebre reumática
Enfermedad de transmission sexual……………………
  
______ Enfermedades genéticas reumática del corazón
Problemas de sinusitis …………………………………
  
Dolor/Angina de pecho……………………………………….…

 
Trastornos del sueño……………………………............
  
Dolor crónico…………………………………………...………… 
 
Llagas o úlceras en la boca……………………..……..
  
Enfermedades, drogas, radiación inducida por immunosupresión
  
Derrame Cerebral……………………………………….
  
La diabetes, especifique a continuación:………………………… 
 
Lupus eritematoso sistemático ………………...……
  
______ Tipo I (Insulino dependiente)
______ Tipo II
Tuberculosis………………………………………….....
  
Sequedad en la boca ……………………………………………. 
 
Problemas de la tiroides……...……………….
  
Trastornos de la alimentación: Especifique___________________ 
 
Úlceras…………………………………………...……
  
Enfisema……………………………………………………..…..
Orina excesiva………………….…………………
  
Epilepsia………………………...………………………………….. 
 
¿Tiene alguna enfermedad, condición o problema no mencionado
Desmayos o convulsiones…………………………………………. 
 
arriba y que cree que debemos saber?
  
Enfermedad gastrointestinal………………………………………. 
 
En caso afirmativo, por favor explique: ______________________________
G.E. Reflujo/Acidez persistente ……………………………….… 
 
_______________________________________________________________
Glaucoma ……………………………………………………….…
_______________________________________________________________
NOTA: Tanto para el medico y el paciente se anima a discutir todo lo referente a la salud del paciente antes de cualquier tratamiento dental.
Yo certifico que he leido y entendido lo anterior. Reconozco que mis preguntas, si las hubiere, acerca de consultas de este formulario han sido contestadas a mi
satisfaccion. No voy a responsabilizar DOC, mi dentista, o cualquier otro miembro del personal de DOC, de cualquier acción que tome o no tome debido a errores o
omisiones que he hecho en la realizacion de este formulario de historial médico.
Firma del paciente o tutor legal: ________________________________________________________________________
Fecha: _____________________
FOR COMPLETION BY DENTIST OR HYGIENIST
Comments concerning health history: ________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________
Significant findings: ______________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________
Dental management considerations: _________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________
Health History Update: On a regular basis, the patient should be questioned about any medical changes. Dates and changes should be noted along with signatures.
Date
Changes
Signature of Patient and Dentist
______________________
____________________________________________________________________________
___________________________
______________________
____________________________________________________________________________
___________________________