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DICTAMEN Nº: 184/2008
TÍTULO: Consulta nº 164/2008 sobre la reclamación de responsabilidad
patrimonial por los daños sufridos por don F.M.T. como consecuencia de la
asistencia sanitaria prestada por Osakidetza-Servicio Vasco de Salud
ANTECEDENTES
1.
Por oficio de 14 de julio de 2008, de la Directora General del Ente Público
Osakidetza-Servicio Vasco de Salud, con entrada en la Comisión del día 21 de
julio, se somete a consulta de ésta la reclamación de responsabilidad patrimonial
formulada por don F.M.T.
2.
El interesado basa su reclamación en una fractura del puente dental tras una
intervención de timpanoplastia en el Hospital …, que tuvo lugar el 25 de abril de
2007.
3.
La indemnización solicitada resulta de los presupuestos para la reparación dental
presentados por don F.M.T., que cifran ésta, en uno de ellos, en siete mil
quinientos noventa (7.590.-) euros, y en el otro, en siete mil cuatrocientas noventa
euros (7.490.-) euros.
4.
El expediente remitido consta, además de diversas comunicaciones y justificantes
de las mismas, de la siguiente documentación relevante:
a)
Reclamación efectuada por don F.M.T. el 17 de mayo de 2007, a la que
adjunta dos presupuestos de reconstrucción dental, así como facturas de
fecha posterior a la intervención quirúrgica y anterior a la reclamación,
correspondientes a ciertas actuaciones odontológicas realizadas en los
dientes afectados.
b)
Resolución de 30 de julio de 2007 de la Directora General de Osakidetza, por
la que se inicia el procedimiento administrativo de responsabilidad y se
nombra instructora y secretaria del expediente.
c)
Acuerdo de la instructora comunicando al Gerente del Hospital … la existencia
de la reclamación y que se le va a solicitar a la respectiva Dirección Médica
copia de la historia clínica e informes médicos de don F.M.T.
d)
Informe de los servicios médicos implicados del Hospital … (la doctora
anestesista que intervino en la operación), que concluye que “… en el apartado
de su hoja de anestesia de «Observaciones Preoperatorias» donde el anestesista anota
habitualmente las incidencias relacionadas con la intubación y se suele señalar si se ha
tratado de una intubación dificultosa, dato muy importante, que todo anestesista destaca,
para futuras anestesias, no figura nada, de lo que se deduce que se trató de una
intubación rutinaria. Tampoco en la hoja de visita preanestésica de la consulta figura
ninguna característica anatómica respecto de su vía aérea que haga prever una intubación
difícil, algo que suele estar directamente relacionado con posibles daños en la dentadura
durante la maniobra.”
e)
Informe del Jefe del Servicio de Cirugía Maxilofacial del Hospital …, de 17 de
julio de 2007, que concluye que “Visto y explorado se confirma la pérdida de los 4
dientes superiores 12 11 21 22 por fractura del puente dental al parecer en la intubación
anestésica…”.
f)
Copia de la Historia Clínica del Hospital … (folios 19 a 66 del expediente), en
la que constan, entre otros documentos, los siguientes de interés para el caso
─descartados los referentes a otros padecimientos de don F.M.T. que no
tienen relación con el fundamento de la reclamación por él presentada─:
- Hoja de evolución de 5 de julio de 2007, elaborada por el Servicio de C.E.
Maxilofacial de ese Hospital, en la que figura una anotación de esa fecha
del doctor que aparece en el documento referido en la letra e) de este
apartado del dictamen, como Jefe del Servicio indicado, que refiere que
en la ortopantomografía realizada con anterioridad a la operación puede
observar que el puente entre las piezas 12 a 22 de la boca se hallaban en
buen estado.
- Autorización para intervención de timpanoplastia otorgada por don F.M.T.
el 10 de noviembre de 2006.
- Consentimiento informado para la anestesia, de 7 de marzo de 2007,
suscrito también por el paciente.
- Hoja de evaluación preanestésica de 7 de marzo de 2007.
- Informe quirúrgico, hoja de anestesia, hoja de quirófano, hoja de evolución
de enfermería y hoja de tratamiento, todos ellos de 25 de abril de 2007.
- Informe de alta del Servicio de Otorrinolaringología, de fecha 26 de abril
de 2007.
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g)
Informe pericial emitido, a requerimiento de la instructora, por la Inspección
médica de la Dirección Territorial de …, del Departamento de Sanidad, de 3
de enero de 2008, relativo al expediente de responsabilidad patrimonial. En
dicho informe se contienen las siguientes consideraciones:
“Hechos objetivados:
El paciente, que presentaba una prótesis dental, fue intervenida de
timpanoplastia OD, bajo anestesia general.
No queda registrado que durante la operación pudiera producirse la rotura de la
prótesis dental.
La anestesista (folio 16-17) no descubre ninguna incidencia durante la
intubación. En cualquier caso, señala que en caso de producirse suelen
lesionarse los cuatro incisivos superiores.
El Dr. … objetiva el 17-VII-07 que se perdieron los cuatro dientes superiores 12
11 21 22 por fractura de puente dental (folio 18).
La ortopantomografía de 2-VI-06, es decir, nueve meses anterior, mostraba la
prótesis en buen estado (folio 36).
Valoración de los hechos:
La intervención transcurrió con total normalidad.
Es posible, aunque no queda constatado, que durante la maniobra de intubación
se produjera la fractura de la prótesis dental.
(...)
CONCLUSIONES:
Paciente con otitis media crónica que fue intervenido de timpanoplastia OD, bajo
anestesia general. La asistencia en el Hospital … es la debida. No hubo
incidencia señalable alguna y la intubación ocurrió sin dificultad.
Al día siguiente, el paciente refiere la rotura de la prótesis dental superior (daño
efectivo). Es posible, aunque no queda constatado, que durante la maniobra de
intubación se produjera la fractura de la prótesis dental. En el consentimiento
informado de la anestesia que firma el paciente está incluida entre los riesgos
más importantes de la anestesia general la rotura y movilización de piezas
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dentarias. Ello supone que se produce con cierta frecuencia. La bibliografía
demuestra que es la reclamación más frecuente por la anestesia, a pesar de su
baja incidencia, ocurriendo a uno por cada 2.000 ó 4.500 pacientes. El hecho de
que la prótesis no fuera nueva puede suponer una cierta fatiga de materiales
que la hiciera menos resistente.
La atención médica o de enfermería en todo momento fue la correcta.
Este Médico Inspector concluye que lo más probable es que la rotura del puente
dental se produjera como consecuencia de la maniobra de intubación durante la
anestesia.
Este Médico Inspector concluye que la asistencia médica se ajustó a la lex
artis.”
h)
Acuerdo de la instructora del expediente, de 1 de febrero de 2008, por el que
declara instruido el procedimiento y concede al reclamante diez días para
formular alegaciones y presentar documentos y justificaciones que se
consideren oportunos.
i)
Propuesta de resolución de la instructora, de 14 de julio de 2008, en sentido
desestimatorio.
CONSIDERACIONES
I
5.
INTERVENCIÓN DE LA COMISIÓN
De acuerdo con los artículos 2.1. d) y 3.1. k) de la Ley 9/2004, de 24 de
noviembre, de la Comisión Jurídica Asesora de Euskadi, el presente dictamen se
emite con carácter preceptivo, al tratarse de una reclamación de responsabilidad
patrimonial del ente público de derecho privado Osakidetza-Servicio Vasco de
Salud, siendo la cantidad reclamada superior a 6.000 euros.
II RELATO DE HECHOS
6.
Don F.M.T., que contaba con una prótesis dental en forma de puente fijo que
afectaba a los dientes superiores 12, 11, 21 y 22, fue intervenido el día 25 de abril
de 2007 en el Hospital … de timpanoplastia OD, bajo anestesia general con
intubación.
7.
La intubación se practicó de modo rutinario, sin dificultades reseñadas.
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8.
Tras la operación se le desprendieron a don F.M.T. dos de los cuatro dientes de
la prótesis dental, que se habían fracturado, consecuencia, probablemente, de la
maniobra de intubación, por lo que fue atendido el 3 de mayo de 2007 por un
odontólogo. El Jefe del Servicio de Cirugía Maxilofacial del Hospital de …
confirmó el 17 de julio de 2007 la pérdida de los 4 dientes superiores 12,11,21 y
22.
9.
En el consentimiento informado para la anestesia, suscrito por don F.M.T. el 7 de
marzo de 2007, consta como uno de los riesgos más importantes que se pueden
producir durante la anestesia general la “Rotura o movilización de piezas dentarias”.
III APLICACIÓN DEL RÉGIMEN DE RESPONSABILIDAD PATRIMONIAL
A) Análisis del procedimiento:
10.
Para el examen del expediente instruido ha de estarse a lo que establecen el
Título X de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las
Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común (en
adelante, LRJPAC) y el Real Decreto 429/1993, de 26 de marzo, que aprueba el
Reglamento de los Procedimientos en materia de responsabilidad patrimonial de
las Administraciones Públicas (en adelante, el Reglamento).
11.
La reclamación ha sido presentada por persona legitimada (en este caso el propio
paciente) y dentro del plazo legal establecido (art. 142.5 LRJPAC), ya que los
hechos por los que reclama se produjeron el 25 de abril de 2007 y la reclamación
se ha registrado el 17 de mayo del mismo año.
12.
Del examen del expediente se comprueba, en primer lugar, el cumplimiento de lo
dispuesto en el artículo 10 del Reglamento, ya que se ha incorporado al
procedimiento la historia clínica de la paciente con todos los datos relativos a la
asistencia sanitaria recibida durante el periodo al que se contrae la reclamación
de responsabilidad patrimonial.
13.
Obran, asimismo, los respectivos informes de la anestesista (servicio implicado) y
del Jefe del Servicio de Cirugía Maxilo Facial del Hospital …, en los que se
analiza la citada asistencia sanitaria. Asimismo, ha informado al respecto la
Inspección médica de la Dirección Territorial de …, del Departamento de Sanidad.
14.
En cuanto a la prueba, el reclamante no solicitó en su reclamación inicial, ni a lo
largo del procedimiento, la práctica de ninguna. Igualmente se ha acreditado la
puesta a su disposición de todo lo instruido antes de elaborar la propuesta de
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resolución, para que en el plazo de diez días alegase lo que a su derecho
estimara conveniente, sin que cumplimentara ese trámite.
15.
Consta la propuesta de Resolución, en la que la instructora propone desestimar la
reclamación en forma motivada.
16.
Resta señalar que en la tramitación del procedimiento se ha superado el plazo de
seis meses legalmente establecido, lo que no impide al órgano competente
cumplir con su obligación de resolver, por cuanto siendo el sentido del silencio
negativo (artículo 142.7 LRJPAC) la resolución tardía no se encuentra vinculada a
aquél.
B) Análisis del fondo:
17.
El régimen de responsabilidad patrimonial de las administraciones públicas tiene
su fundamento específico en el artículo 106.2 de la Constitución (en adelante,
CE) y se encuentra hoy contemplado en los artículos 139 y siguientes de la
LRJPAC, resultando de aplicación a las reclamaciones que se presenten por los
daños padecidos por el funcionamiento del servicio público de asistencia sanitaria
(disposición adicional duodécima de la Ley 4/1999, de 13 de enero).
18.
A idéntico régimen conduce el artículo 21.3 de la Ley 8/1997, de 26 de junio, de
Ordenación Sanitaria de Euskadi, al establecer que: “el ente público OsakidetzaServicio Vasco de Salud se sujetará al Derecho público, agotando, en su caso, los actos la vía
administrativa cuando ejerza potestades administrativas por atribución directa o delegación, así
como en cuanto a su régimen de patrimonio y en materia de responsabilidad patrimonial ante
terceros por el funcionamiento de sus servicios.”
19.
También para las reclamaciones que se producen en ese ámbito son requisitos
exigidos para apreciar la existencia de responsabilidad patrimonial: el daño
efectivo, evaluable económicamente e individualizado en relación a una persona o
grupo de personas; que sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal
─–es indiferente la calificación─ de los servicios públicos (voz que incluye a estos
efectos, toda actuación, gestión, actividad o tareas propias de la función
administrativa que se ejerce, incluso por omisión o pasividad con resultado
lesivo), sin intervención de elementos extraños que puedan alterar el curso
causal; la inexistencia de fuerza mayor y que el perjudicado no tenga el deber
jurídico de soportar el daño.
20.
Con carácter previo hemos de indicar que don F.M.T. no ha fijado de manera
concreta la cantidad reclamada, ya que adjunta, al respecto, dos presupuestos
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distintos ─de importe semejante, con una diferencia de cien euros─ de reparación
de las piezas dentarias y varias facturas de actuaciones odontológicas que le han
sido ya realizadas a la fecha de la reclamación, sin que la Administración sanitaria
le haya requerido para que determine aquella cantidad. La falta de esa
cuantificación exacta de la indemnización no impide, en cambio, a esta Comisión
pronunciarse sobre el fondo planteado, ya que el expediente contiene datos
suficientes para poder concluir que, en primer lugar, es preceptiva su intervención
por razón del importe reclamado, cualquiera que sea el presupuesto considerado,
ya que ambos superan los 6.000 euros, y que, además de lo anterior, una
devolución del expediente a la Administración sanitaria para que solicite al
reclamante que opte por uno de los dos presupuestos no provocaría sino una
dilación del procedimiento en perjuicio de aquél, que en nada alteraría la
argumentación y pronunciamiento de esta Comisión.
21.
Aclarado lo anterior y entrando en el análisis del presente caso, señalamos que,
si bien la actividad sanitaria presenta unas características específicas de las que
a continuación nos vamos a ocupar, estima la Comisión que resulta de utilidad
para el acercamiento a dicho servicio público la doctrina elaborada para analizar
las reclamaciones que denuncian una intervención inadecuada de servicios
públicos de carácter prestacional.
22.
Como ha tenido ocasión de señalar esta Comisión (por todos, DCJA 9/2007), la
imputación del daño a la Administración exige acreditar el funcionamiento
anormal del servicio, para lo cual hay que tener en cuenta las normas positivas
que disciplinen la concreta actividad pública (si es que existen) pero también el
deber de diligencia que razonablemente requiera la concreta prestación de cada
servicio, a la luz de los estándares mínimos de seguridad socialmente
establecidos respecto de dicho servicio.
23.
La imputación sólo puede descansar en una acreditada asistencia errónea
atendiendo a las concretas circunstancias que presente el caso: sólo el
funcionamiento anormal del servicio resulta título suficiente de imputación. Si la
prestación sanitaria se ha desarrollado con normalidad, ésta no se ha incorporado
al proceso causal incrementando el riesgo preexistente, debiéndose concluir que
el daño resulta materialización exclusiva de dicho riesgo.
24.
Por ello, también en estos casos, la cuestión básica suele consistir en la
concreción de lo que haya de entenderse por funcionamiento normal.
25.
Y, para dilucidar en cada caso dicha noción en el ámbito del servicio de asistencia
sanitaria, la doctrina y la jurisprudencia acuden a lo que se expresa con la
locución “lex artis ad hoc” que, en síntesis, supone la observación detenida del
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concreto empleo de la ciencia y técnica médicas exigibles atendiendo a las
circunstancias de cada caso.
26.
Tal operación, supone, en definitiva, comprobar si en el caso se ha dado o no un
funcionamiento normal del servicio, para lo cual deben valorarse los recursos
disponibles en el servicio para prestar la asistencia médica, la forma en que,
atendidas las características específicas del caso, fueron empleados dichos
recursos y, en conclusión, analizar si la actuación asistencial cuestionada
responde o no al estándar razonable de funcionamiento del servicio.
27.
El expuesto entendimiento de la cuestión encuentra hoy amparo en el artículo
141.1 de la LRJPAC que determina la obligación de indemnizar sólo “….las lesiones
producidas al particular provenientes de daños que éste no tenga el deber jurídico de soportar
de acuerdo con la Ley. No serán indemnizables los daños que se deriven de hechos o
circunstancias que no se hubiesen podido prever o evitar según el estado de los conocimientos
de la ciencia o de la técnica existentes en el momento de producción de aquéllos.”
28.
Por ello, si la actuación practicada resulta ser la indicada conforme a las reglas
del saber y de la ciencia exigibles en cada momento para el concreto caso
suscitado, el daño padecido será atribuible a la previa patología o estado de salud
del paciente, recayendo sobre éste la obligación jurídica de soportar el perjuicio.
29.
En estas reclamaciones cobran importancia fundamental los informes técnicos, ya
que, si ─como hemos expuesto─, el reconocimiento de la responsabilidad
patrimonial de la administración sanitaria exige en estos casos la acreditación de
la infracción de la “lex artis ad hoc” (a salvo los supuestos en los que el
desproporcionado resultado evidencie per se una infracción de aquélla), la prueba
pericial deviene insoslayable, al margen de que su valoración deba realizarse
conforme a las reglas de la lógica y la sana crítica que rigen la misma.
30.
Por otra parte, hallándonos en el ámbito de la responsabilidad patrimonial de la
Administración, habrá de determinarse la existencia de relación de causalidad
entre el eventual error médico y las consecuencias que se le atribuyen, y valorar
el alcance de la relación, en su caso, existente.
31.
Expuestas las precedentes consideraciones, procede abordar su aplicación al
caso planteado cuyo análisis se aborda a continuación.
32.
La Comisión, tras el examen de la instrucción practicada y los informes que se
recogen en el expediente, estima que la atención médica recibida por el
reclamante ha sido correcta, por ser conforme con la “lex artis ad hoc”.
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33.
El reclamante funda su pretensión indemnizatoria en el único argumento de que,
al no haber tenido problemas antes de la intervención quirúrgica del día 25 de
abril de 2007, deduce que la rotura de la prótesis dental se produjo en el
quirófano, sin especificar la concreta actuación médica llevada a cabo conforme a
una eventual mala praxis que pudiera motivar el daño.
34.
Si bien la afirmación de don F.M.T. no tiene apoyo en ningún informe técnico que
avale su tesis, es cierto que tanto el informe de los servicios médicos implicados
del Hospital …, como el informe de inspección médica, admiten la probabilidad de
que la rotura se haya producido durante la intubación una vez anestesiado.
35.
Concretamente, el Jefe del Servicio de Cirugía Maxilofacial del Hospital … hace
constar que : “Visto y explorado se confirma la pérdida de los 4 dientes superiores 12 11 21
22 por fractura de puente dental al parecer en la intubación anestésica 25-4-07 en el Hospital
…”. Y el informe de inspección médica concluye que: “Es posible, aunque no queda
constatado, que durante la maniobra de intubación se produjera la fractura de la prótesis dental
(...)”.
36.
Sin perjuicio de lo anterior, son relevantes para ilustrar la resolución de la
reclamación planteada dos circunstancias. En primer lugar, que la doctora que
intervino en la operación como anestesista deduce que la intubación practicada
fue rutinaria, no dificultosa y sin incidencias; no puede llegarse a otra conclusión
del examen de la documentación que obra en la historia clínica. Y es significativo
que nada ha alegado ni demostrado en contra de lo anterior el reclamante. Por
ello, debe la Comisión incidir en que el reclamante no ha traído al procedimiento
prueba alguna de la quiebra del principio rector de actuación sanitaria sometida a
examen conforme a la lex artis ad hoc.
37.
En segundo lugar, tal y como ha apuntado la Inspección Médica, en la forma que
obra en el expediente ─folio 40, anverso y reverso─-, don F.M.T., con carácter
previo a la operación, fue informado de los diferentes riesgos de la misma,
incluidos los que afectan a la anestesia general.
38.
Afirma al respecto la Inspección médica: “En el consentimiento informado de la
anestesia que firma el paciente está incluida entre los riesgos más importantes de la anestesia
general la rotura y movilización de las piezas dentarias. Ello supone que se produce con cierta
frecuencia. La bibliografía muestra que es la reclamación más frecuente por anestesia, a pesar
de su baja incidencia, ocurriendo a uno por cado 2.000 o 4.500 pacientes. El hecho de que la
prótesis no fuera nueva puede suponer una cierta fatiga de materiales que la hiciera menos
resistente”. Es decir, subrayamos que en el consentimiento informado para la
anestesia firmado por el paciente se incluye entre los riesgos más importantes
durante la anestesia general la rotura o movilización de piezas dentarias.
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39.
La exigencia del consentimiento informado constituye una obligación impuesta
actualmente por el artículo 8 de la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica
reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia
de información y documentación clínica (LAP), en cuyo artículo 10 concreta que,
antes de obtener su consentimiento, el facultativo proporcionará al paciente la
información básica sobre i) las consecuencias relevantes o de importancia que la
intervención origina con seguridad; ii) los riesgos relacionados con las
circunstancias personales profesionales del paciente; iii) los riesgos probables en
condiciones normales, conforme a la experiencia y al estado de la ciencia o
directamente relacionados con el tipo de intervención; y iv) las contraindicaciones.
40.
Es criterio jurisprudencial consolidado que la falta de dicha información ─que no
se ha producido en el presente caso─ constituye per se una mala praxis que pone
de manifiesto un funcionamiento anormal del servicio santiario y da lugar al
reconocimiento de responsabilidad patrimonial siempre, claro está, que se haya
producido un daño.
41.
Esta Comisión entiende que la información que se facilitó al paciente fue lo
suficientemente completa, clara y explícita (uno de los riesgos era la rotura de
piezas dentarias) como para dar por cumplidas las exigencias impuestas
actualmente en la LAP al consentimiento informado. El consentimiento prestado,
por lo tanto, supone la asunción de los riesgos o complicaciones inherentes a la
intervención.
42.
Tras el examen de la instrucción practicada y los informes que se recogen en el
expediente, la Comisión estima que, además de que el paciente, don F.M.T., fue
informado convenientemente acerca de los riesgos de la intervención ─que, por lo
tanto, fueron asumidos por aquél─, entre los que se hallan los que resultan de la
anestesia general ─incluida la rotura de piezas dentarias─, no ha quedado
acreditado que concurriera una mala praxis durante la intervención que le fue
practicada, pues todos los informes médicos obrantes en el expediente concluyen
que la asistencia recibida fue conforme a las buenas prácticas médicas y nada ha
manifestado en contra el reclamante.
CONCLUSIÓN
No existe responsabilidad patrimonial de la Administración sanitaria en relación con la
reclamación presentada por don F.M.T.
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