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DICTAMEN Nº: 189/2015 TÍTULO: Reclamación de responsabilidad patrimonial por los daños sufridos por don AGM como consecuencia de la asistencia prestada por Osakidetza-Servicio vasco de salud ANTECEDENTES 1. El 26 de octubre de 2015 ha tenido entrada en la Comisión el oficio del día 21 del mismo mes, del Director General de Osakidetza-Servicio Vasco de Salud (en adelante, Osakidetza), por el que se somete a consulta la reclamación de responsabilidad patrimonial formulada por don … (en adelante, AGM) como consecuencia de los daños sufridos que atribuye a la asistencia prestada por Osakidetza. 2. La indemnización solicitada asciende a la cantidad de ciento veinte mil euros (120.000 €), fijada a tanto alzado, en concepto de los daños padecidos como consecuencia de: una evolución infecciosa grave; dos intervenciones quirúrgicas; un ingreso hospitalario de mes y medio; un sufrimiento físico intenso debido a los invasivos tratamientos; y un sufrimiento psicológico, por el riesgo vital en que se encontró en un determinado momento. 3. El expediente remitido consta, además de diversas comunicaciones y justificantes de las mismas, de la siguiente documentación relevante: a) Escrito de reclamación, suscrito por don AGM, registrado en las dependencias de Osakidetza el 7 de octubre de 2014. Aporta, además, un certificado de denuncia por una agresión (de 4 de mayo de 2014), junto con otra documentación médica que obra en su historia clínica. b) Resolución nº 1335/2014, de 9 de octubre, del Director General de Osakidetza, por la que se admite a trámite la reclamación ─con inicio del procedimiento administrativo de responsabilidad patrimonial─, se considera que el reclamante consiente que se solicite e incorpore al expediente copia de sus historias clínicas en poder de Osakidetza ─salvo manifestación expresa en contrario─, y nombra instructor y secretaria del procedimiento. c) Acuerdos del instructor, de 28 de octubre de 2014, por los que solicita al director médico de la Organización Sanitaria Integrada (OSI) …, al de la OSI … y al director médico del Hospital Universitario … (HU), copia íntegra y compulsada de la historia clínica de don AGM y los informes médicos de los servicios implicados que expliquen la corrección de la asistencia sanitaria prestada. d) Informes médicos del jefe del Servicio de urgencias del Hospital … (de 7 de noviembre de 2014), de la jefe de Sección de cirugía oral y maxilofacial de la OSI … (remitido con oficio de 21 de noviembre siguiente), y del HU: el del jefe del Servicio de urgencias (de 12 de noviembre de 2014), el del jefe del Servicio de cirugía maxilofacial (de 26 de noviembre de 2014), y el del Servicio de cirugía torácica (de 16 de diciembre de 2014). e) Historias clínicas de don AGM remitidas por la OSI … (con oficio de 11 de noviembre de 2014), por la OSI … (con oficio de 19 de noviembre de 2014) y por el HU (con oficio de 25 de noviembre siguiente). f) Acuerdo del instructor, de 15 de diciembre de 2014, por el que se solicita a la Inspección médica informe pericial (ampliado por acuerdo de dos de enero de 2015). Escrito de la secretaria del procedimiento, del mismo 15 de diciembre, dirigido a la parte reclamante, sobre el estado de tramitación de aquel. g) Informe del inspector médico, fechado el 6 de marzo de 2015. h) Acuerdo del instructor, de 13 de marzo de 2015, por el que se declara instruido el procedimiento administrativo y concede a la parte reclamante diez días para formular alegaciones y presentar los documentos y justificaciones que considere oportunos. i) Propuesta de resolución del instructor, de 19 de octubre de 2015, en sentido desestimatorio de la reclamación. INTERVENCIÓN DE LA COMISIÓN 4. Es preceptiva la intervención de esta Comisión al tratarse de una reclamación de responsabilidad patrimonial por un importe superior a dieciocho mil euros, conforme a lo que dispone el Decreto 73/2011, de 12 de abril, que actualiza el límite mínimo de la cuantía en los asuntos a que se refiere el artículo 3.1.k) de la Ley 9/2004, de 24 de noviembre, de la Comisión Jurídica Asesora de Euskadi. Dictamen 189/2015 Página 2 de 14 RELATO DE HECHOS 5. Tomando en consideración la instrucción practicada, son relevantes para la resolución del supuesto planteado las siguientes circunstancias fácticas. 6. Don AGM, nacido en … de …, acudió el 4 de mayo de 2014 al Servicio de urgencias del Hospital …, con dolor en hemifacia izquierda y herida en ceja izquierda resultado de una agresión que manifestaba haber sufrido. Presentaba edema en región frontal izquierda, raíz nasal y pómulo izquierdo dolorosos a la palpación. Tras una exploración general y neurológica, se le realizó una radiografía de huesos faciales con el siguiente resultado: “no se objetivan datos claros de fractura. Seno maxilar correspondiente a la zona de lesión libre lo que no sugiere lesión de suelo orbitario”. Asimismo se le realizó una radiografía de huesos propios de la nariz con el siguiente resultado: “no se objetivan líneas de fractura”. La impresión diagnóstica fue: “Herida incisocontusa supraciliar izquierda, contusión frontal y traumatismo cráneo-encefálico leve”. Se le instauró el tratamiento siguiente: limpieza y cura de la herida, con remisión a su centro de salud en una semana para retirada de puntos; frío local; medicamento ibuprofeno; control por su médico de atención primaria (MAP); y observación domiciliaria, aportándosele hoja informativa relativa al tratamiento cráneo-encefálico. En el informe de alta de ese mismo día se añade que “en caso de empeoramiento y/o aparición de nueva sintomatología reacudir”. 7. Según hace constar el inspector médico, el 6 de mayo siguiente acudió a su MAP, por mal estado general y febrícula de 37º y dolor. Se le indicó “seguir tratamiento y avisar si hay empeoramiento”. 8. El 8 de mayo posterior acudió de nuevo a su MAP, que le remitió al Servicio de urgencias del Hospital Universitario … por “empeoramiento del estado general, fiebre, dificultad para abrir la boca, y ser imposible la alimentación oral ni el tratamiento vía oral.” En la exploración del Servicio de urgencias se apreció “deformidad evidente, dolor a la palpación, movilidad ocular y sensibilidad facial normal, apertura bucal y oclusión dental anormal”. Se le realizó una radiografía de huesos propios que reveló “fractura de rama maxilar izquierda”. Se le ingresó a la espera de la decisión del Servicio de cirugía maxilofacial del día siguiente. 9. El 9 de mayo se le realizó una ortopantomografía, con resultado de línea de fractura en el ángulo mandibular izquierdo, que llegaba hasta el área de la pieza dental 38 y que no parecía fractura completa; y una tomografía axial computarizada (TAC) que reveló la existencia de un absceso “con importante componente de gas en el espacio masticador, espacio parafaríngeo y espacio submandibular izquierdo”, y abundantes adenopatías cervicales reactivas (el informe concluyó: “Absceso Dictamen 189/2015 Página 3 de 14 laterocervical izquierdo por gérmenes productores de gas. Fractura en ángulo mandibular izquierdo”). Se inició el tratamiento y drenaje, con carácter de urgencia, del absceso cervical. Además, el médico anestesista realizó una “intubación orotraqueal con fibrobroncoscopia por vía aérea difícil, por fractura de rama de mandíbula”, desplazando el absceso submandibular y comprimiendo la tráquea por apertura de boca muy limitada. 10. Desde el día 10 al 13 de mayo de 2014 el drenaje fue purulante y con dolor, si bien iba mejorando progresivamente. El 14 de mayo siguiente se le retiró el drenaje con mejoría de la inflamación y sin odinofagia. Los días siguientes se practicaron TAC de control y radiografía de tórax, que revelaron que no existía supuración y que la evolución era correcta, con leve secreción en la incisión. 11. El 17 de mayo siguiente el paciente presentó fiebre y aumento de leucocitosis en analítica, por lo que se realizó un TAC urgente, que objetivó una posible trombosis descendente de la vena yugular interna (síndrome de Lemierre), que resultó ser una colección tubular paralela a esta y un absceso cervical de mediastino, todo ello como complicación evolutiva de una fractura mandibular. 12. Tras consultar con los Servicios de maxilofacial, de otorrinolaringología y de cirugía torácica del HU, se decidió trasladar al paciente a dicho hospital, por sepsis grave, para intervención urgente. Un equipo multidisciplinar practicó el 17 de mayo una reintervención del absceso cervical, en la que se amplió la cervicotomía previa, se diseccionó la vaina carotídea y se practicó toracotomía anterior izquierda para acceso a mediastino y su limpieza. Se diagnosticó como Síndrome de Lemierre secundario a fractura maxilar complicada con absceso postraumático. 13. El 19 de mayo siguiente persistían los síntomas y se realizó un nuevo TAC, que reflejó “mediastinitis necrotizantes descendente”. Se realizó ese día una nueva toracotomía anterior izquierda con desbridamiento y drenaje. 14. El 22 de mayo se apreció mejoría general. Se le realizó un TAC de revisión y se identificó una parálisis cordal izquierda, por lo que se consultó con el Servicio de otorrinolaringología. Se aislaron los gérmenes pseudomona y cándida y se mantuvo al paciente en aislamiento. Permaneció en el Servicio de reanimación, con rehabilitación respiratoria, por “atelectasia del lóbulo pulmonar izquierdo y derrames pleurales”. Dictamen 189/2015 Página 4 de 14 15. El 11 de junio siguiente, tras mejoría, el paciente fue trasladado del Servicio de reanimación a planta. El 17 de junio se procedió al cierre de la traqueotomía y el 20 de junio se le retiró la fijación intermaxilar. 16. El 25 de junio de 2014 el paciente recibió el alta hospitalaria. En el momento del alta presentaba “parálisis cordal izquierda en abducción con escasa compensación en la fonación” y estaba “decanulado con el traqueostoma en proceso de cierre y con correcta tolerancia oral con dieta de fácil masticación”. Se hallaba citado para consultas en los Servicios de cirugía vascular, de cirugía maxilofacial y de cirugía torácica. Y se le prescribió dieta de fácil masticación y medicamento de anticoagulación clexane ─a valorar por el MAP en tres meses sobre su mantenimiento o sustitución por sintrom─, así como con seroxat y lorazepam (con valoración posterior sobre su retirada por el MAP). Además se recomendó al paciente que acudiera al Servicio de otorrinolaringología para valoración de foniatría y tiroplastia, si fuese el caso, así como que practicara la fonación. 17. El 8 de julio de 2014 acudió a revisión evolutiva del Servicio de cirugía torácica y el 20 de agosto, al Servicio de otorrinolaringología de su ambulatorio, donde se comprobó “disfonía y trismus residual por parálisis recurrencial izquierda”, que impedían la exploración. 18. El 7 de septiembre de 2014, don AGM recibió el alta de su incapacidad temporal laboral. 19. El 26 de noviembre siguiente el paciente seguía en control ambulatorio por el Servicio de cirugía maxilofacial del HU. 20. Con fecha 16 de diciembre de 2014, el Servicio de cirugía torácica del HU informó que, en la última consulta de 4 de diciembre de 2014, el paciente “ presentaba un excelente estado general. Vida autónoma. No clínica respiratoria. Valorado por el Servicio de Otorrinolaringología por parálisis recurrencial izquierda como secuela quirúrgica” . Fue citado de nuevo por el Servicio de cirugía torácica, en un año, para control clínico. CONSIDERACIONES I 21. ANÁLISIS DEL PROCEDIMIENTO Para el examen del expediente instruido ha de estarse a lo que establecen el título X de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de régimen jurídico de las administraciones públicas y del procedimiento administrativo común (en adelante, LRJPAC), y el Real Decreto 429/1993, de 26 de marzo, que aprueba el Dictamen 189/2015 Página 5 de 14 Reglamento de los procedimientos en materia de responsabilidad patrimonial de las administraciones públicas (en adelante, el Reglamento). 22. La reclamación ha sido presentada por persona legitimada, la que se considera perjudicada por la asistencia sanitaria recibida, don AGM, y se ha formulado dentro del plazo previsto en el artículo 142.5 LRJPAC y en el artículo 4 del Reglamento. 23. Por lo demás, la tramitación del procedimiento se acomoda a lo establecido al efecto en el Reglamento antes citado. 24. Así, son de reseñar las siguientes actuaciones: a) Los actos de instrucción han sido realizados por órgano competente. b) Se han aportado las historias clínicas de don AGM a disposición de la OSI …, de la OSI … y del HU. No consta en el expediente la historia clínica de atención primaria ni la historia electrónica de Osabide ─citadas y examinadas por el inspector médico en su informe, a las que este ha tenido acceso─, aunque, dado el fundamento de la reclamación, no considera la Comisión que tal carencia tenga relevancia material en el análisis que efectúa. c) Constan los informes médicos de los servicios médicos implicados: del Servicio de urgencias del Hospital …; de la Sección de cirugía oral y maxilofacial de la OSI …; y los del HU (Servicio de urgencias, Servicio de cirugía maxilofacial y Servicio de cirugía torácica). d) La Inspección médica ha emitido un informe pericial sobre la valoración de la asistencia sanitaria. e) Se ha puesto a disposición de la parte reclamante todo lo instruido, incluidos los informes y la historia médica señalados, a fin de que alegase lo que estimara conveniente a su derecho, conforme a lo que establece el artículo 11 del Reglamento. No constan alegaciones. f) El órgano instructor, a la vista de todo lo anterior, ha elaborado la propuesta de resolución. 25. En orden al plazo para resolver y notificar la decisión administrativa, debe señalarse que el expediente se somete a esta Comisión superado ampliamente el plazo legal de seis meses establecido en el artículo 13.3 del Reglamento para resolver y notificar la resolución. Dictamen 189/2015 Página 6 de 14 26. Ello no obstante, como también señala esta Comisión en sus dictámenes, procede continuar con el procedimiento, ya que tal circunstancia no exime a la Administración del deber de dictar una resolución expresa (artículo 42.1 LRJPAC) y, tratándose de un silencio desestimatorio (artículo 142.7 LRJPAC), no existe vinculación alguna al sentido del mismo (artículo 43.3.b LRJPAC). II ANÁLISIS DEL FONDO 27. Al analizar la consulta planteada por Osakidetza en relación con la reclamación de don AGM, resulta obligada una referencia previa al régimen de responsabilidad patrimonial de las administraciones públicas, que tiene su fundamento específico en el artículo 106.2 de la Constitución y se encuentra hoy contemplado en los artículos 139 y siguientes de la LRJPAC. Ese régimen resulta de aplicación también a las reclamaciones que se presenten por los daños padecidos por el funcionamiento del servicio público de asistencia sanitaria (conforme a la disposición adicional duodécima de la LRJPAC, así como al artículo 21.3 de la Ley 8/1997, de 26 de junio, de ordenación sanitaria de Euskadi). 28. Son requisitos exigidos para apreciar la existencia de responsabilidad patrimonial: el daño efectivo, evaluable económicamente e individualizado en relación con una persona o grupo de personas; que sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal ─es indiferente la calificación─ de los servicios públicos (voz que incluye a estos efectos, toda actuación, gestión, actividad o tareas propias de la función administrativa que se ejerce, incluso por omisión o pasividad con resultado lesivo), sin intervención de elementos extraños que puedan alterar el curso causal; la inexistencia de fuerza mayor y que el perjudicado no tenga el deber jurídico de soportar el daño. 29. Como ha señalado de forma reiterada esta Comisión (por todos, Dictamen 9/2007), debido a las características específicas de la actividad sanitaria, en este ámbito la imputación del daño a la Administración exige acreditar el funcionamiento anormal del servicio. 30. Por ello, la cuestión básica suele consistir en la concreción de la noción de funcionamiento normal en el ámbito de la asistencia sanitaria, para lo que la doctrina y la jurisprudencia acuden a la locución lex artis ad hoc que supone la observación detenida del concreto empleo de la ciencia y técnica médicas exigibles atendiendo a las circunstancias de cada caso ─recursos disponibles, forma de empleo de dichos recursos y por tanto, estándar razonable de funcionamiento─. Dictamen 189/2015 Página 7 de 14 31. Debe, asimismo recordarse que los hechos que sustentan una pretensión de esta naturaleza han de ser acreditados por quien los afirma, acudiendo para ello a los medios de prueba que estime más adecuados para dicha finalidad, sin que sean aceptables las manifestaciones que no cuenten con un apoyo técnico sólido. 32. En consecuencia, en estas reclamaciones cobran especial importancia los informes técnicos, ya que, si, como hemos expuesto, el reconocimiento de la responsabilidad patrimonial de la Administración sanitaria exige, en estos casos, la acreditación de la infracción de la lex artis ad hoc (a salvo de los supuestos en los que el desproporcionado resultado evidencie per se una infracción de aquella), la prueba pericial deviene insoslayable, al margen de que su valoración deba realizarse conforme a las reglas de la lógica y la sana crítica. 33. Expuestas las precedentes consideraciones, procede abordar su aplicación al caso planteado, en el que la parte reclamante alega que ha existido un funcionamiento anormal de la Administración sanitaria en relación con la asistencia recibida en el Servicio de urgencias del Hospital … el día 4 de mayo de 2014, debido a una falta de diagnóstico que impidió reconocer una fractura mandibular, que se diagnosticó cuatro días más tarde. 34. Añade el reclamante que, ante el diagnóstico de que “no se objetivan datos claros de fractura”, no se realizó ninguna previsión para realizar una prueba de imagen más precisa o una repetición de la radiografía al día siguiente, ni se prescribió tratamiento antibiótico precoz ante la posibilidad de una fractura, lo que conllevó el agravamiento de los daños (absceso mandibular y síndrome de Lemierre). 35. La valoración de si, en este caso, los profesionales sanitarios actuaron de acuerdo con la lex artis ad hoc requiere, como se ha señalado, el examen de los informes médicos que contiene la información relevante referida a la asistencia prestada a don AGM, así como la ponderación de los actos médicos y la relación de causalidad entre los mismos y el daño por el que se reclama. 36. Se ha de dejar constancia, de inicio, de que los únicos datos con que cuenta la Comisión para emitir su parecer en la consulta planteada se obtienen de informes e historia clínica del paciente facilitados por Osakidetza, así como de la valoración que de ellos efectúa la Inspección médica. El reclamante no ha aportado ninguna prueba ni informe médico pericial en apoyo de su pretensión. 37. El análisis de la información que facilita el expediente no permite a la Comisión realizar una valoración favorable a la pretensión del reclamante. El expediente no aporta ningún dato del que inferir que se incurriera en una mala praxis en la Dictamen 189/2015 Página 8 de 14 asistencia prestada. Al contrario, los informes emitidos ratifican la adecuación a la lex artis ad hoc de las actuaciones médicas cuestionadas por el reclamante. 38. En relación con la primera asistencia de 4 de mayo de 2014 en el Servicio de urgencias del Hospital …, el informe del jefe del Servicio de urgencias de dicho hospital, de 7 de noviembre de 2014, concluye que tanto la exploración como las pruebas complementarias y el tratamiento fueron coherentes con la información recogida en el motivo de la consulta: “Tanto en la información que da el paciente así como en la exploración no se hace referencia a la afectación de la zona mandibular. La exploración y las pruebas complementarias posteriores se enfocaron para descartar fracturas en las zonas que aparecían con lesiones (zona nasal, frontal y malar), es por eso que en ninguna de las radiografías realizadas se aprecia lesión de mandíbula. En cuanto al tratamiento, éste es el adecuado a lo objetivado en la exploración y pruebas complementarias”. 39. El informe de la jefe de Sección de cirugía oral y maxilofacial del OSI …, de 21 de noviembre de 2014, analiza la atención prestada al paciente tras el ingreso en dicho hospital el día 8 de mayo de 2014 ─por indicación de su MAP─, hasta el 17 de mayo siguiente, en que fue trasladado al HU. Asimismo, el informe del Jefe del Servicio de cirugía maxilofacial del HU, de 26 de noviembre de 2014, describe la atención recibida por el paciente en su hospital desde el 17 de mayo al día 25 de junio de 2014, día en que recibió el alta hospitalaria. Ha de reseñarse, no obstante, que el reclamante no cuestiona la actuación de dichos servicios. 40. Por su parte, el inspector médico, en su informe elaborado tras el examen de la documentación incorporada al expediente (historia clínica e informes emitidos) y con apoyo en la bibliografía que referencia, considera que, pese el adverso resultado causado por el Síndrome de Lemierre y la afectación de la cuerda vocal del paciente: a) no existió una incorrecta actuación sanitaria, ya que al paciente se le realizaron todas las pruebas, tratamientos y actuaciones habituales adecuadas al estado y momento; y b) si bien el daño guarda relación con un retraso diagnóstico, este no fue debido a una ineficaz práctica sanitaria sino a la evolución de la patología encubierta, y a la tardía aparición de los síntomas, signos e imágenes. 41. El inspector procede en su informe al análisis concreto de la asistencia recibida por el paciente el día 4 de mayo de 2014 en el Servicio de urgencias del Hospital …, abordando las cuestiones relacionadas con la reclamación planteada: Dictamen 189/2015 Página 9 de 14 a) En relación con la sintomatología del paciente al acudir a ese servicio, el inspector estima que el paciente no presentó ni manifestó en ese momento ninguno de los signos identificativos de fractura mandibular, y se expresa en estos términos: “Clínicamente las fracturas mandibulares suelen caracterizarse por presentar impotencia funcional articular (imposibilidad de abrir o cerrar la boca), deformidad del arco mandibular (oclusión inapropiada), crepitación, desplazamiento y anormal movilidad, inflamación dolorosa a la palpación, asimetría facial (por fractura o luxación ósea), desgarro de la mucosa, parestesias, disestesias o anestesia de los labios por lesión del nervio alveolar inferior. Es útil preguntar al paciente por los posibles cambios en la oclusión así como las pérdidas dentarias. Un paciente en el que no existan cambios en la oclusión y pueda abrir completamente la boca sin dolor, presentará excepcionalmente una fractura mandibular. (…) Sin embargo, ninguno de los signos patognomónicos aparece descrito en el informe de urgencias del Hospital …, así mismo ninguno de los síntomas característicos vistos antes, es relatado por el paciente ni descubierto en la exploración. Ni siquiera aparecen los descritos antes como signos indirectos, ni trismus, ni dolor referido por el paciente en la zona lesional. Ante la falta de síntomas y con la capacidad del paciente de “lenguaje coherente y fluido”… no es de extrañar que no se sospechara de la existencia de la fractura. (…) La asistencia sanitaria (…) fue acorde con la levedad de la afectación clínica que en ese momento presentaba el paciente. Esa levedad de síntomas, de signos y negatividad de imagen radiográfica del día 4 contrastan con la gravedad de síntomas, signos y positividad de imagen radiográfica del día 8. Creemos que ello es debido, no a negligencia, ni a error, ni a falta de pruebas diagnósticas; sino a que el día 4 se vio y se diagnosticó lo que era posible ver, y que el día 8 se vio más porque la fractura fue aumentando, desplazándose y agravándose al estar sin inmovilizar, entonces se hizo visible y se infectó”. b) En cuanto a las pruebas realizadas a la vista de la sintomatología ─pruebas que consistieron en una serie radiográfica de proyección postero anterior, lateral y de los huesos propios de la nariz y faciales─, el informe refiere que aquellas fueron las adecuadas a la patología que se infería: Dictamen 189/2015 Página 10 de 14 “La serie radiográfica realizada el día 4 de mayo de 2014 en el Servicio de Urgencias es la correcta e indicada en estos casos. Y de su estudio a posteriori, a petición de este inspector, por otro equipo médico de urgencias de otro hospital independiente al caso, se concluye que no se aprecia en las mismas la fractura objeto de estudio, ni aun sabiendo ya de su existencia y localización. (…) La frase del informe… que dice `no se objetivan datos claros de fractura´ no se debe tomar en el sentido de `tenemos dudas de si hay fractura o no, pero no hacemos más pruebas diagnósticas´, que propone el reclamante, sino más bien en el sentido de `no se aprecian fracturas, pero podría haberlas y verse posteriormente´. (…) En la primera consulta se le practicaron las radiografías oportunas sin que de su estudio se pudiese inferir la patología que padecía. Revisando las mismas a posteriori, aun sabiendo dónde está la fractura, tampoco es posible identificarla. (…) De hecho, no se expresó en el informe que el paciente tuviera dolor de la mandíbula (tampoco lo relata el interesado) (…). Por eso creemos que la fractura, mínima, asintomática e inapreciable en las radiografías en un principio fue aumentando progresivamente con la movilidad de la mandíbula”. c) Respecto al tratamiento prescrito tras la realización de las pruebas diagnósticas, el informe afirma que fue correcto y acorde a la sintomatología y al resultado de las pruebas diagnósticas practicadas: “(…) No creemos que fuera insuficiente el tratamiento y las indicaciones recibidos en urgencias ya que se atendió la herida de la ceja, una contusión frontal y nasal y un traumatismo cráneo-encefálico leve que requirieron atención por la posible gravedad futura, entregándose al paciente unas instrucciones escritas sobre su atención y vigilancia; ni en que hubiera un error en la falta de antibióticos puesto que estas heridas de cara no se suelen infectar por ser zona de irrigación; (…) Mucho menos de una fractura abierta que precisa antibióticos. (…) Si hubiera habido alguna herida intraoral o sobreinfección de las ya tratadas de la cara, se hubiese comenzado con terapia antibiótica, pero ningún síntoma hacía suponer que existiera otro foco de infección”. Dictamen 189/2015 Página 11 de 14 A lo anterior hay que añadir que en el tratamiento de alta del Servicio de urgencias se le advirtió en los siguientes términos, según consta en el informe emitido en ese momento: “Observación domiciliaria… En caso de empeoramiento y/o aparición de nueva sintomatología reacudir”. d) Finalmente, en relación con la demora en el diagnóstico de la fractura mandibular, el informe considera que fue inevitable, ya que lo más probable es que la fractura fuera inicialmente incompleta y no desplazada y que con el paso de los días y los movimientos de masticación fuese aumentando y desplazándose. Por ello la sintomatología y la claridad de la imagen radiográfica apareció el día 8 de mayo de 2014 y no antes, y añade que: “La demora en el diagnóstico de la fractura mandibular, que fue posible el día 8 de mayo cuando el paciente volvió a requerir asistencia sanitaria al aparecer los nuevos síntomas, generó el daño. Pero esa demora en el diagnóstico fue inevitable, al ser la fractura en su inicio asintomática e invisible, y no se puede atribuir esa demora a falta de actuación del Servicio de urgencias, por lo que no hay relación causa efecto entre la actuación sanitaria y el daño sufrido por el paciente. (…) Aunque se hubiera llegado cuatro días antes al diagnóstico de la fractura, y esta se hubiese inmovilizado, y se hubiese visto que llegaba a la raíz del molar, y se hubiese dado tratamiento antibiótico, no nos es posible asegurar que no se hubiese producido la diseminación de la infección y el síndrome de Lamierre.” 42. Asimismo, el informe de la inspección médica estudia la atención sanitaria prestada por el MAP el 6 de mayo de 2014 ─aunque, no ha sido cuestionada por el reclamante─, para concluir que la actuación ese día fue correcta y adecuada, por los siguientes motivos: - Los síntomas de dolor y febrícula de 37º no son síntomas para que el MAP pudiese inferir nuevo diagnóstico, sino que lo lógico es pensar en una normalidad dentro del proceso evolutivo habitual de las lesiones. - Ninguna nueva sintomatología hacía suponer que hubiese otro foco de infección aparte de las heridas de la cara. - En todo caso, en la consulta se indicó al paciente que en caso de aparición de nuevos síntomas acudiese de nuevo. Dictamen 189/2015 Página 12 de 14 43. En resumen, tanto el día 4 de mayo de 2014 en el Servicio de urgencias como el día 6 de mayo siguiente en la consulta del MAP se mantuvo una actitud expectante para intervenir ante cualquier nuevo síntoma, ya que es frecuente que en estos traumatismos se descubran nuevas lesiones con el paso de los días. 44. Y, efectivamente, el día 8 de mayo de 2014, con la aparición de los primeros síntomas reveladores y patognomónicos (incremento de dolor y fiebre, imposibilidad de abrir la boca, ni de alimentarse, ni tomar el tratamiento que hasta entonces había sido posible, dolor a la palpación y bulto mandibular por absceso), se pudo emitir el diagnóstico de forma clara. Para ello se realizaron varias pruebas: radiografías postero anterior y lateral como las que se practicaron el día 4 de mayo anterior ─si bien esta vez sí fueron reveladoras de la fractura─, una ortopantomografía y una TAC, que objetivaron claramente la fractura y, no obstante, puntualizaron: “parece que no es completa”. En ese momento se inició el tratamiento antibiótico y el desbridamiento quirúrgico. 45. Por tanto, tras el examen de la instrucción practicada y el análisis de los informes que se recogen en el expediente, la Comisión no encuentra base para refutar técnicamente la valoración de la praxis médica de Osakidetza, ya que la clínica del paciente fue tratada de manera acorde a la sintomatología y porque, tras la aparición de nuevos síntomas, se actuó consecuentemente, por lo que la atención sanitaria prestada fue desarrollada conforme a la lex artis. 46. Asimismo, y a la vista del expediente y de las valoraciones efectuadas por la Inspección médica, en cuanto órgano técnico especializado, entiende la Comisión que no se concitan tampoco los presupuestos de la doctrina denominada “pérdida de oportunidad”, que subyace en la reclamación. En su construcción jurisprudencial “se caracteriza por la incertidumbre acerca de que la actuación médica omitida pudiera haber evitado o minorado el deficiente estado de salud del paciente (… )”, según se pronuncia el Tribunal Supremo, entre otras, en su sentencia de 3 de diciembre de 2012 (RJ 2013\582), con cita de otras anteriores. 47. Para que esa teoría sea operativa, la Comisión viene insistiendo en la necesaria concurrencia de dos presupuestos, siendo el principal la concurrencia de un daño antijurídico consecuencia del funcionamiento del servicio, que, en el presente caso, no ha resultado acreditado. Tampoco se ha demostrado que, de haberse realizado otras pruebas diagnósticas complementarias ─como sugiere el reclamante─, se habría producido finalmente una evolución del proceso patológico distinto, más favorable para aquel. Dictamen 189/2015 Página 13 de 14 48. En definitiva, con los datos de que dispone, la Comisión no puede calificar el daño sufrido por don AGM como lesión antijurídica vinculada causalmente al funcionamiento anormal del servicio sanitario, ni, por ello, se puede considerar indemnizable en virtud de lo previsto en el artículo 139 LRJPAC. CONCLUSIÓN La Comisión considera que no existe responsabilidad patrimonial de la Administración sanitaria en la reclamación presentada por los daños sufridos por don AGM. Dictamen 189/2015 Página 14 de 14