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UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS CARRERA DE LABORATORIO CLÍNICO E HISTOTECNOLÓGICO “Incidencia de cepas productoras BLEE y su resistencia bacteriana en pacientes de Nefrología, Transplante Renal y Urología del Hospital Carlos Andrade Marín en el periodo Julio 2015 – Diciembre 2015” Proyecto de Investigación presentado como requisito previo a la obtención del Título de: Licenciada en Laboratorio Clínico e Histotecnológico AUTORA: Colcha Tapia Jany Mishell TUTORA ACADÉMICA: MSc. María Lucrecia Pabón Castillo Quito, Diciembre 2016 DERECHOS DE AUTOR Yo JANY MISHELL COLCHA TAPIA, en calidad de autora del trabajo de investigación: “INCIDENCIA DE CEPAS PRODUCTORAS BLEE Y SU RESISTENCIA BACTERIANA EN PACIENTES DE NEFROLOGÍA, TRANSPLANTE RENAL Y UROLOGÍA DEL HOSPITAL CARLOS ANDRADE MARÍN EN EL PERIODO JULIO 2015 – DICIEMBRE 2015”, autorizo a la Universidad Central del Ecuador a hacer uso del contenido total o parcial que me pertenece, con fines estrictamente académicos o de investigación. Los derechos que como autora me corresponden, con excepción de la presente autorización, seguirán vigentes a mi favor, de conformidad con lo establecido en los artículos 5, 6, 8; 19 y demás pertinentes de la Ley de Propiedad Intelectual y su Reglamento. También, autorizo a la Universidad Central del Ecuador a realizar la digitalización y publicación de este trabajo de investigación en el repositorio virtual, de conformidad a lo dispuesto en el Art. 144 de la Ley Orgánica de Educación Superior. Firma: ----------------------------------------------------Jany Mishell Colcha Tapia. C.C: 1723468060 ii APROBACIÓN DEL TRABAJO DE TITULACIÓN POR PARTE DE LA TUTORA Yo, MSc. María Lucrecia Pabón Castillo, en calidad de Tutora del Trabajo de Titulación, modalidad Proyecto de Investigación, elaborado por la señorita COLCHA TAPIA JANY MISHELL; cuyo título es: “INCIDENCIA DE CEPAS PRODUCTORAS BLEE Y SU RESISTENCIA BACTERIANA EN PACIENTES DE NEFROLOGÍA, TRANSPLANTE RENAL Y UROLOGÍA DEL HOSPITAL CARLOS ANDRADE MARÍN EN EL PERIODO JULIO 2015 – DICIEMBRE 2015”; previo a la obtención de Grado de Licenciada en Laboratorio Clínico e Histotecnológico; considero que el mismo reúne los requisitos y méritos necesarios en el campo metodológico y en el campo epistemológico, para ser sometido a la evaluación por parte del tribunal examinador que se designe, por lo que le APRUEBO, a fin de que el trabajo investigativo sea habilitado para continuar con el proceso de titulación determinado por la Universidad Central del Ecuador. En la ciudad de Quito, a los 13 días del mes de octubre del año 2016. -------------------------------------------------MSc. Lucrecia Pabón. DOCENTE TUTORA C.C. 040053641-3 iii APROBACIÓN DE LA PRESENTACIÓN ORAL/TRIBUNAL El Tribunal constituido por: MSc. Carlos Peñafiel (Presidente), Dr. Jaime Acosta (Vocal 1), Dr. Roberto Yajamín (Vocal 2). Luego de receptar la presentación oral del trabajo de titulación previo a la obtención del título de Licenciada en Laboratorio Clínico e Histotecnológico, presentado por la señorita Colcha Tapia Jany Mishell. Con el título: “INCIDENCIA DE CEPAS PRODUCTORAS BLEE Y SU RESISTENCIA BACTERIANA EN PACIENTES DE NEFROLOGÍA, TRANSPLANTE RENAL Y UROLOGÍA DEL HOSPITAL CARLOS ANDRADE MARÍN EN EL PERIODO JULIO 2015 – DICIEMBRE 2015”; Emite el siguiente veredicto: (aprobado/reprobado) APROBADO Fecha: 16 de diciembre de 2016 Para constancia de lo actuado firman: Nombre Apellido Calificación Presidente: MSc. Carlos Peñafiel …18…. Vocal 1: Dr. Jaime Acosta …18…. Vocal 2: Dr. Roberto Yajamín …18…. iv Firma DEDICATORIA Mi trabajo se lo dedico en primera instancia a Dios por cuidarme y guiar mi camino hasta ahora en mi carrera profesional, a mis padres Holger & Irene quienes con su esfuerzo y amor han logrado convertirme en una mujer y profesional de bien; a mi hija Jany Arleth por ser la promotora de mi esfuerzo en estos últimos 2 años; a mis hermanos Hamilton, Johnny y Nicole por ser mis amigos, confidentes y guías para mí y mi hija y finalmente a mis amigos que con esfuerzo poco a poco estamos logrando llegar a nuestro objetivo ser profesionales. Jany Mishell Colcha Tapia v AGRADECIMIENTO Agradezco a Dios por darme día a día la oportunidad de tener a todas las personas más importantes en mi vida mí hija Jany Arleth, mis padres Holger & Irene, mis hermanos Hamilton, Johnny y Nicole y a mis amigos. Al Dr. Patricio Yánez Líder del Laboratorio Clínico del Hospital Carlos Andrade Marín quien con sus enseñanzas ha llegado a sus estudiantes a comprender y valorar lo que significa ser un profesional de excelencia. MSc. Lucrecia Pabón mi tutora de tesis por su dedicación hacia mi trabajo y su interés. Jany Mishell Colcha Tapia vi ÍNDICE DE CONTENIDOS DERECHOS DE AUTOR ................................................................................................. II APROBACIÓN DEL TRABAJO DE TITULACIÓN POR PARTE DE LA TUTORA ............................................................................................................................................ III APROBACIÓN DE LA PRESENTACIÓN ORAL/TRIBUNAL ............................... IV DEDICATORIA................................................................................................................. V AGRADECIMIENTO ..................................................................................................... VI ÍNDICE DE TABLAS........................................................................................................ X ÍNDICE DE ILUSTRACIONES .................................................................................... XI ÍNDICE DE GRÁFICOS ............................................................................................... XII RESUMEN......................................................... ¡ERROR! MARCADOR NO DEFINIDO. ABSTRACT ................................................................................................................... XIII INTRODUCCIÓN .............................................................................................................. 1 CAPÍTULO I ....................................................................................................................... 3 1. EL PROBLEMA DE INVESTIGACIÓN ................................................................. 3 1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA .................................................................... 3 1.2 PREGUNTAS DIRECTRICES ................................................................................... 5 1.3 OBJETIVOS ............................................................................................................... 6 1.3.1 Objetivo General. ................................................................................................ 6 1.3.2 Objetivos Específicos........................................................................................... 6 1.4 JUSTIFICACIÓN E IMPORTANCIA ..................................................................... 7 1.5 LIMITACIONES ........................................................................................................ 9 vii 1.5.1 LIMITACIÓN ESPACIAL .............................................................................................. 9 1.5.2 LIMITACIÓN DE CONTENIDO...................................................................................... 9 1.5.3 LIMITACIÓN TEMPORAL ............................................................................................ 9 CAPÍTULO II ................................................................................................................... 10 2. MARCO TEÓRICO ................................................................................................. 10 2.2 FUNDAMENTACIÓN TEÓRICA ...................................................................... 12 2.2.1 BETALACTAMASAS DE ESPECTRO EXTENDIDO (BLEE) .......................... 12 2.2.1.1CLASIFICACIÓN ............................................................................................... 13 2.2.3 ANTIBIÓTICOS BETALACTÁMICOS............................................................... 21 2.2.4 RESISTENCIA A LOS BETALACTÁMICOS ..................................................... 23 2.2.5 FAMILIA ENTEROBACTERIÁCEAE Y SU IMPORTANCIA EN LAS INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS .................................................................. 26 2.2.6 METODOLOGÍA DE DETECCIÓN DE BLEE .................................................... 28 2.2.7 TÉCNICAS DE TAMIZAJE DE BLEE ................................................................. 28 2.2.8 TÉCNICAS CONFIRMATORIAS DE BLEE ....................................................... 29 2.3 FUNDAMENTACIÓN LEGAL ................................................................................ 34 MARCO LEGAL .............................................................................................................. 34 CAPÍTULO III .................................................................................................................. 36 3. METODOLOGÍA ................................................................................................... 36 3.1 DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN ........................................................................ 36 3.2 POBLACIÓN Y MUESTRA: ................................................................................... 36 3.3 MANEJO Y ANÁLISIS DE DATOS: ...................................................................... 36 3.4 MATRIZ DE VARIABLES ...................................................................................... 37 3.5 MATRIZ DE OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES. ................................. 38 viii 3.6 TÉCNICAS E INSTRUMENTOS DE RECOLECCIÓN DE DATOS. .................... 40 3.7 TÉCNICAS PARA EL PROCESAMIENTO DE DATOS Y ANÁLISIS DE RESULTADOS. ................................................................................................................ 40 CAPÍTULO IV .................................................................................................................. 41 4. EXPOSICIÓN DE RESULTADOS......................................................................... 41 4.1 RESULTADOS ......................................................................................................... 41 CAPÍTULO V.................................................................................................................... 49 5. ANÁLISIS Y DISCUSIÓN DE RESULTADOS. ....................................................... 49 5.1 DISCUSIÓN. ........................................................................................................ 49 5.2 CONCLUSIONES................................................................................................ 53 5.3 RECOMENDACIONES ...................................................................................... 54 CAPÍTULO VI .................................................................................................................. 55 6.1 CARTILLA DE RESISTENCIA HOSPITAL CARLOS ANDRADE MARÍN PERIODO: JULIO - DICIEMBRE 2015 ................................................................. 55 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS ............................................................................ 56 ix ÍNDICE DE TABLAS Tabla 1. Distribución de solicitudes de urocultivos de pacientes hospitalizados en Urología, Nefrología y Transplante Renal del Hospital Carlos Andrade Marín en el período Julio – Diciembre 2015. ......................................................................................... 42 Tabla 2. Distribución del reporte de urocultivos positivos con presencia de Bacterias Productoras BLEE de acuerdo a los servicios de Urología, Nefrología y Transplante Renal del Hospital Carlos Andrade Marín en el periodo Julio 2015 – Diciembre 2015............... 43 Tabla 3. Distribución de Bacterias Productoras BLEE en los servicios de Urología, Nefrología y Transplante Renal en el periodo Julio – Diciembre 2015 del Hospital Carlos Andrade Marín. ................................................................................................................... 44 Tabla 4. Distribución de Pacientes Hospitalizados de los Servicios de Urología, Nefrología y Transplante Renal en el periodo Julio - Diciembre 2015 con el reporte de urocultivos positivos con Bacterias Productoras BLEE según Género. ............................. 45 Tabla 5. Distribución de las bacterias productoras BLEE en el servicio de UROLOGÍA en el periodo Julio – Diciembre 2015 del Hospital Carlos Andrade Marín. ........................... 46 Tabla 6. Distribución de las bacterias productoras BLEE en el servicio de NEFROLOGÍA en el periodo Julio – Diciembre 2015 del Hospital Carlos Andrade Marín........................ 47 Tabla 7. Distribución de las bacterias productoras BLEE en el servicio de TRANSPLANTE RENAL en el periodo Julio – Diciembre 2015 del Hospital Carlos Andrade Marín. ................................................................................................................... 48 x ÍNDICE DE ILUSTRACIONES Ilustración 1. Distribución de solicitudes de urocultivos de pacientes hospitalizados en Urología, Nefrología y Transplante Renal del Hospital Carlos Andrade Marín en el período Julio – Diciembre 2015. ......................................................................................... 42 Ilustración 2. Distribución del reporte de urocultivos positivos con presencia de Bacterias Productoras BLEE de acuerdo a los servicios de Urología, Nefrología y Transplante Renal del Hospital Carlos Andrade Marín en el periodo Julio 2015 – Diciembre 2015............... 43 Ilustración 3. Distribución de Bacterias Productoras BLEE en los servicios de Urología, Nefrología y Transplante Renal en el periodo Julio – Diciembre 2015 del Hospital Carlos Andrade Marín. ................................................................................................................... 44 Ilustración 4. Distribución de Pacientes Hospitalizados de los Servicios de Urología, Nefrología y Transplante Renal en el periodo Julio - Diciembre 2015 con el reporte de urocultivos positivos con Bacterias Productoras BLEE según Género. ............................. 45 Ilustración 5. Distribución de las bacterias productoras BLEE en el servicio de UROLOGÍA en el periodo Julio – Diciembre 2015 del Hospital Carlos Andrade Marín. . 46 Ilustración 6. Distribución de las bacterias productoras BLEE en el servicio de NEFROLOGÍA en el periodo Julio – Diciembre 2015 del Hospital Carlos Andrade Marín. ............................................................................................................................................. 47 Ilustración 7. Distribución de las bacterias productoras BLEE en el servicio de TRANSPLANTE RENAL en el periodo Julio – Diciembre 2015 del Hospital Carlos Andrade Marín. ................................................................................................................... 48 xi ÍNDICE DE GRÁFICOS Gráfico 1 Clasificación de Bush, Jacoby y Madeiros 1995. ....................................................... 14 Gráfico 2.Escherichia coli. Micrografía de barrido. Racimo de bacterias. ................................. 15 Gráfico 3. Estructura Antigénica ................................................................................................ 15 Gráfico 4. Morfología ................................................................................................................. 18 Gráfico 5. Bioquímica Morganella Morganni............................................................................. 19 Gráfico 6. Estructura de Antibióticos ......................................................................................... 23 Gráfico 7. Antibióticos Difusión de disco CMI .......................................................................... 28 Gráfico 8. Etest (prueba Epsilon) Beta-ESBL (AB Biodisk, Solna, Sweden). ........................... 29 Gráfico 9. Pruebas Automatizadas para la Detección de BLEE ................................................. 30 Gráfico 10. Métodos Bioquímicos para la Detección de BLEE ................................................. 31 Gráfico 11. Métodos Moleculares para la detección de BLEE ................................................... 32 xii UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS CARRERA DE LABORATORIO CLÍNICO E HISTOTECNOLÓGICO “INCIDENCIA DE CEPAS PRODUCTORAS BLEE Y SU RESISTENCIA BACTERIANA EN PACIENTES DE NEFROLOGÍA, TRANSPLANTE RENAL Y UROLOGÍA DEL HOSPITAL CARLOS ANDRADE MARÍN EN EL PERIODO JULIO 2015 – DICIEMBRE 2015” Autora: Colcha Tapia Jany Mishell. Tutora Académica: MSc. Lucrecia Pabón. Fecha: Octubre, 2016. RESUMEN Esta investigación descriptiva, retrospectiva se enfocó en el reporte microbiológico de pacientes hospitalizados en los servicios de Nefrología, Transplante Renal y Nefrología, 793 urocultivos fueron solicitados al laboratorio del Hospital Carlos Andrade Marín en el periodo de la investigación, 105 urocultivos presentaron bacterias productoras BLEE positivas equivalente al 13% total de los casos, de la misma manera obtuvimos un alto porcentaje de resistencia bacteriana a los antibióticos utilizados por los analistas. Se obtuvo una presencia mayor de Escherichia coli con 81 casos (77%), la presencia de Klebsiella pneumoniae con 21 casos (20%) y Morganella morganni, Proteus vulgaris y Proteus mirabilis con 1 caso (1%) respectivamente. De igual manera al considerar los servicios hospitalarios; en Urología el reporte de Cepas productoras BLEE fue más frecuente con 45 casos (43%), seguido de Nefrología con 31 casos (30%) y finalmente Transplante Renal con 29 casos (28%) y en cuanto a género se ha resuelto que existe un índice alto en pacientes mujeres (60%). PALABRAS CLAVE: BACTERIAS PRODUCTORAS BLEE, UROCULTIVOS, RESISTENCIA BACTERIANA. xiii UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR FACULTY OF MEDICAL SCIENCES CLINICAL AND HISTO-TECHNOLOGIC LABORATORY “INCIDENCE OF BLEE PRODUCING STRAINS AND BACTERIAL RESISTANCE IN NEPHOLOGY PATIENTS, KIDNEY TRANSPLANTATION AND UROLOGY OF HOSPITAL CARLOS ANDRADE MARÍN, FROM JULY TO DECEMBER 2015” Author: Colcha Tapia Jany Mishell Academic Tutor: MSc. Lucrecia Pabón Date: October, 2016 ABSTRACT The current descriptive and retrospective was focused on the microbiologic report of patients admitted to hospitalization in Nephrology, Renal Transplantation and Nephrology services. 793 urine cultures were requested to the laboratory of Hospital Carlos Andrade Marín during the investigation period, 105 urine cultures showed positive BLEE producing bacteria, equivalent to 13% of all cases. In the same way we obtained a high percentage of bacterial resistance to antibiotics used by analysts. A major presence of Escherichia coli was obtained with 81 cases (77%), Klebsiella pneumoniae was found in 21 cases (20%) and Morganella morganni, Proteus vulgaris and Proteus mirabilis with 1 case (1%) with negative results. Likewise, while considering hospital services of urology, the report for BLEE producing strains was more frequent, with 45 cases (43%), followed by Nephrology with 31 case (30%) and finally Renal Transplantation with 29 cases (28%); and regarding gender, it has been found there is a high index in women patients (60%). KEYWORDS: BLEE PRODUCING BACTERIA, URINE CULTURES, RESISTENCIA BACTRIAN. I CERTIFY that the above and foregoing is a true and correct translation of the original document in Spanish. ___________________ Ernesto Andino Certified Translator IC:1703852317 xiv INTRODUCCIÓN La resistencia antibiótica constituye un importante problema de salud pública a nivel hospitalario (Dr. Arturo Quizhpe, 2014), la cual se ha incrementado considerablemente durante los últimos años, en mayor medida en países latinoamericanos, en donde carecen de políticas apropiadas sobre la utilización de antibióticos, lo cual genera su uso indiscriminado y por lo tanto; implementa la presencia de cepas con multiresistencia a dichos medicamentos. (Sandrea-Toledo, Paz-Montes, & Piña-Reyes, 2007). Uno de los grupos de antibióticos utilizados con alta frecuencia en la práctica clínica actual son los betalactámicos, los cuales son usados para el tratamiento de una gran variedad de infecciones bacterianas, ello debido a su baja toxicidad y a su amplio espectro de acción, los betalactámicos están conformados por penicilinas, cefalosporinas de tercera generación, cefamicinas, carbapenems, monobactámicos, entre otros. (MARIN M., 2003) Sin embargo, microorganismos como las enterobacterias, son capaces de desarrollar enzimas inactivantes consideradas como el origen de la resistencia. (Gómez, 2015). Algunas de estas enzimas, son las denominadas Betalactamasas de Espectro Extendido (BLEE), las cuales confieren resistencia a todos los antibióticos betalactámicos con la excepción de los carbapenems, las cefamicinas y las combinaciones de betalactámicos con inhibidores de betalactamasas, como el tazobactam y el sulbactam (Dr. Wilfredo Hernandez Pedroso, Dr. Alexander Ramos Godínez, Dr. Rafael Nodarse Hernández, Dr. Armando Padrón Sánchez y Dr. Ernesto De Armas Moreno., 2006). Las características clínicas que se han asociado al incremento de las infecciones intrahospitalarias por este tipo de microorganismos son múltiples (Juan Carlos EscalanteMontoya, 2013), pero en su mayor medida contribuyendo al incremento de la morbilidad y la mortalidad. Las consecuencias de ignorar su presencia en nuestra realidad, puede condicionar al fracaso del tratamiento, debido al uso inapropiado de antibióticos, lo que conllevaría a aumentar la resistencia y diseminación de este tipo de microorganismos (Juan Carlos Escalante-Montoya, 2013). 1 Esta investigación tiene como objetivo principal el determinar la presencia de bacterias productoras BLEE y resistencia bacteriana en pacientes hospitalizados de Nefrología, Transplante Renal, Urología en el Hospital Carlos Andrade Marìn en el perìodo Julio 2015 – Diciembre 2015; considerando que los servicios mencionados han mostrado la frecuencia del reporte de dichas bacterias. 2 CAPÍTULO I 1. EL PROBLEMA DE INVESTIGACIÓN 1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA Los pacientes infectados con bacterias productoras de BLEE tienen mayor riesgo de mortalidad si son tratados con antimicrobianos a los que la bacteria tenga alto nivel de resistencia y este es la mayor problemática en la actualidad en el área de salud pública y aún más donde a los pacientes se los considera de alto riesgo en su tratamiento y su recuperación (Morales, 2003). Los servicios incluidos en este trabajo son determinantes al considerarlos para la investigación ya que los pacientes tienen un riesgo mayor de contraer infecciones causadas por Enterobacterias que presentarían resistencia bacteriana significativa, de la misma manera se ha considerado en la investigación colocar los servicios en donde ya el reporte de laboratorio microbiológico en cuanto a cepas productoras BLEE ha representado cifras considerables en cuanto a la incidencia de su aparición (Clavo, 2012). Como en investigaciones anteriores DETERMINACIÓN DE B-LACTAMASAS DE ESPECTRO EXTENDIDO EN GÉRMENES NOSOCOMIALES, realizada por Pedro Martínez, Máximo Mercado y Salim Mattar en el Hospital San Jerónimo Montería durante los años 2001 y 2002, ESCHERICHIA COLI” PRODUCTORES DE BLEE AISLADOS DE UROCULTIVO: IMPLICACIONES EN EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LA INFECCIÓN URINARIA, realizada por Elena Hernández Álvarez en el año 2010 en Madrid – España; se ha demostrado que los pacientes hospitalarios en general pueden adquirir infecciones intrahospitalarias en su estado de recuperación ya que son múltiples las vías de contagio donde en primer lugar la presencia de más de una persona en una sola habitación, su estado general que en la mayoría de los casos no es el adecuado (desnutrición, déficit inmunológico), los procedimientos quirúrgicos e invasores hacia los pacientes, las técnicas diarias que se utilizan como catéteres intravasculares, urinarios, sondas nasogástricas y de la misma manera son factores de riesgo la colonización de las manos del personal de salud (Pedro Martínez, Máximo Mercado, Salim Máttar, 2003) (Elena Hernández Álvarez, 2009) (OMS, 2005). 3 Es de suma importancia determinar las consecuencias de la acción de las bacterias BLEE y enfatizar métodos que nos permitan disminuir la incidencia de estas cepas como en primer lugar el lavado de manos, situar a pacientes con un déficit considerable de acción inmunológica como personas en aislamiento por contacto y considerar su atención responsable, la descontaminación habitual y correcta de las habitaciones, políticas de ingreso del personal de salud (médicos, residentes, licenciados de Laboratorio), estancia de los familiares de los pacientes; desarrollar y controlar el cumplimiento de protocolos de uso de antimicrobianos (OMS, 2005) (Lossa, 2010). 4 1.2 PREGUNTAS DIRECTRICES ¿Cuál servicio hospitalario obtendrá la incidencia más alta? ¿Qué Enterobacteria predominará por su resistencia a los Betalactámicos? ¿Qué género será el que predominará en cuanto al reporte de bacterias productoras BLEE? ¿Què tipos de antibióticos serán los determinantes en la cartilla de resistencia? 5 1.3 OBJETIVOS 1.3.1 Objetivo General. Determinar la presencia de bacterias productoras BLEE y su resistencia bacteriana en pacientes hospitalizados de Nefrología, Transplante Renal, Urología en el Hospital Carlos Andrade Marìn en el perìodo Julio 2015 – Diciembre 2015. 1.3.2 Objetivos Específicos Definir que Enterobacteria productoras BLEE se presenta con mayor incidencia en los pacientes en estudio. Establecer en que servicio hospitalario se encontró con más frecuencia el reporte de bacterias productoras BLEE. Precisar en qué género de pacientes se reporta con mayor frecuencia bacterias productoras BLEE. Conformar una cartilla con los discos antimicrobianos tomando en cuenta su resistencia reportada en los antibiogramas según las bacterias encontradas. 6 1.4 JUSTIFICACIÓN E IMPORTANCIA La aparición de la resistencia antimicrobiana representa un gran problema en la atención de salud, en las últimas décadas como un problema creciente que dificulta el tratamiento de infecciones producidas por bacterias productoras de betalactamasas (LINDSAY E. NICOLLE , 2011), especialmente en países como en Europa donde la frecuencia de bacterias productoras de BLEE es del 20 – 48% y en América se ha reportado cifras del 50 – 80%, por lo que es importante hacerle frente mediante la vigilancia a nivel mundial donde su distribución aun no es homogénea. (BORG M., COOKSON B., ZARB P., SCICLUNA E, 2009) (Clavo, 2012). La aparición y propagación de las bacterias que producen las enzimas betalactamasas de espectro extendido (BLEE) se han descrito en todo el mundo como punto crítico de urgencia debido a la alta propagación de estas bacterias en diferentes tipos de infecciones, y que los estudios demuestran que se presentan mayormente en las enterobacterias y confieren resistencia a las penicilinas, a todas las cefalosporinas y al aztreonam, pero no a los carbapenemes ni a las cefamicinas, además la mayoría son inhibidas por el ácido clavulánico (Clavo, 2012). Por ello las BLEE son un problema de salud pública con proporciones alarmantes de prevalencia en Latinoamérica que alcanza tasas preocupantes en Colombia, Guatemala, Perú, México, Venezuela, Ecuador, Argentina, Chile, Panamá y Brasil (Raul Zemelman, 2002). El panorama actual es mucho más complejo que el que existía años atrás, la presencia de microorganismos multirresistentes es cada vez más frecuente. Se desconoce la prevalencia real de las BLEE, pero como ya reflejaba el estudio del Programa de Vigilancia Antimicrobiana SENTRY, su incidencia es creciente principalmente en enterobacteriáceas. (Requelme, 2014). Las enterobacterias productoras de BLEE se han aislado con mayor frecuencia en muestras procedentes de pacientes hospitalizados, y dentro de éste, en unidades de cuidados intensivos (UCI), siendo especialmente relevante el problema en las unidades pediátricas. También se han descrito brotes en centros de pacientes crónicos o geriátricos. Otros grupos de pacientes frecuentemente afectados en los brotes son: trasplantados, quemados y con cáncer. (Clavo, 2012) 7 Las infecciones con BLEE han experimentado importantes cambios epidemiológicos en los últimos tiempos y actualmente la atención se centra en el aumento de infecciones y colonizaciones en pacientes procedentes de distintos servicios críticos. (Hernández, 2011) En los últimos años se está complicando la situación, ya que también se están detectando bacterias en infecciones adquiridas en la comunidad, sobre todo en cepas de E. coli procedentes de muestras de orina y en heces de portadores sanos, hasta el 7.5%, así como en infecciones por K. pneumoniae, con lo cual cabe suponer que la extensión de las BLEE es generalizada. (Clavo, 2012). La principal repercusión clínica de las BLEE parece ser la mayor frecuencia con la que estos pacientes con infecciones graves reciben un tratamiento empírico inadecuado (Requelme, 2014). Por la problemática antes explicada y siendo los antibióticos betalactámicos los medicamentos más utilizadas para el tratamiento de infecciones bacterianas tanto a nivel ambulatorio como a nivel hospitalario; ya que también existió una preocupación ante el reporte aumentado de estas bacterias en urocultivos y es por eso que se planteó el presente estudio orientado a determinar la INCIDENCIA DE CEPAS PRODUCTORAS BLEE Y SU RESISTENCIA BACTERIANA EN PACIENTES DE NEFROLOGÍA, TRASPLANTE RENAL Y UROLOGÍA DEL HOSPITAL CARLOS ANDRADE MARÍN EN EL PERIODO JULIO 2015 – DICIEMBRE 2015, a fin de generar conocimientos sobre la magnitud y distribución de este tipo de bacterias resistentes y contribuir en la vigilancia de la resistencia a los antimicrobianos. 8 1.5 LIMITACIONES 1.5.1 Limitación espacial La investigación se realizará en pacientes hospitalizados en el Hospital Carlos Andrade Marín en los servicios de Nefrología, Trasplante Renal y Urología en el periodo Julio 2015 – Diciembre 2015. 1.5.2 Limitación de Contenido Campo: Laboratorio Clínico Área: Microbiología Aspecto: Incidencia de bacterias productoras BLEE y su resistencia bacteriana en pacientes hospitalizados de Nefrología, Transplante Renal y Urología del Hospital Carlos Andrade Marín en el período Julio 2015 – Diciembre 2015. 1.5.3 Limitación Temporal El estudio y ejecución del presente trabajo de investigación se realizará en el período Julio 2015 – Diciembre 2015. 9 CAPÍTULO II 2. MARCO TEÓRICO 2.1 ANTECEDENTES Según el artículo académico: DETERMINACIÓN DE B-LACTAMASAS DE ESPECTRO EXTENDIDO EN GÉRMENES NOSOCOMIALES, realizada por Pedro Martínez, Máximo Mercado y Salim Mattar en el Hospital San Jerónimo Montería durante los años 2001 y 2002. Se determinó la siguiente conclusión. “El estudio logró demostrar la importancia de los métodos de identificación de BLEE como apoyo para la correcta instauración de la terapia antimicrobiana en gérmenes nosocomiales y sobre esta base sugerir la implementación de medidas de vigilancia que prevengan y disminuyan la diseminación de BLEE en este hospital.” (Pedro Martínez, Máximo Mercado, Salim Máttar, 2003) Según el artículo académico: RESISTENCIA BACTERIANA EN LAS BACTERIAS PRODUCTORAS DE BETALACTAMASAS EXTENDIDAS (BLEE), realizado por Dr. Wilfredo Hernández Pedroso, Dr. Alexander Ramos Godínez, Dr. Rafael Nodarse Hernández, Dr. Armando Padrón Sánchez y Dr. Ernesto De Armas Moreno en el Instituto Superior de Medicina Militar en la Ciudad de La Habana en el año 2006. Se determinó la siguiente conclusión: “Las ß-lactamasas de espectro extendido (BLEE o en ingles ESBL), también llamadas de espectro ampliado (BLEA), son una familia de enzimas producidas por los bacilos Gram negativos, fundamentalmente enterobacterias especialmente frecuentes en klebsiella pneumoniae y escherichia coli, aunque también por microorganismos no fermentadores como pseudomonas aeruginosa y otros. Son capaces de inactivar, además de a las penicilinas y a las cefalosporinas de primera y segunda generación, a las oximinocefalosporinas y al aztreonam lo cual fue comprobado en nuestros resultados” (Dr. Wilfredo Hernandez Pedroso, Dr. Alexander Ramos Godínez, Dr. Rafael Nodarse Hernández, Dr. Armando Padrón Sánchez y Dr. Ernesto De Armas Moreno., 2006) 10 Según la tesis: ESCHERICHIA COLI” PRODUCTORES DE BLEE AISLADOS DE UROCULTIVO: IMPLICACIONES EN EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LA INFECCIÓN URINARIA, realizada por Elena Hernández Álvarez en el año 2010 en Madrid – España. Se determinó la siguiente conclusión: “Fosfomicina y Nitrofurantoína son opciones para el tratamiento de las cistitis no complicadas en la comunidad. Imipenem y ertapenem son muy activos pero deben reservarse para las ITUs complicadas. Tigeciclina que es muy activa frente a cepas productoras de BLEE, su actividad en ITU debe ser evaluada” (Elena Hernández Álvarez, 2009) De los antecedentes de la primera fuente se concluye que el tamizaje de las cepas productoras de BLEE en el sistema hospitalario es muy importante ya que podemos erradicar y establecer medidas de control y prevención para disminuir los índices de la existencia de las mismas y complicaciones médicas con los pacientes hospitalizados. 11 2.2 FUNDAMENTACIÓN TEÓRICA 2.2.1 BETALACTAMASAS DE ESPECTRO EXTENDIDO (BLEE) No existe una definición precisa de las BLEE, así Bush-Jacoby-Medeiros las define como aquellas enzimas capaces de conferir resistencia a las penicilinas, a todas las cefalosporinas y al aztreonam, pero no a los carbapenemes ni a las cefamicinas y que son inhibidas por el ácido clavulánico. Según esta clasificación la mayoría de las BLEE es derivada de TEM-1, TEM-2 y SHV-1, ellas difieren entre sí de sus progenitoras por unos escasos aminoácidos por lo que su filogenia es bien cercana (HAWSER S., 2009). La aparición de las betalactamasas es un fenómeno natural, se conoce desde 1940 cuando fue identificada la primera enzima en Escherichia coli. Las betalactamasas de espectro extendido (BLEE) son enzimas producidas por bacilos gramnegativos capaces de hidrolizar las cefalosporinas de amplio espectro y los monobactámicos, pero no las cefamicinas ni los carbapenémicos. Son betalactamasas mediadas generalmente por plásmidos y derivan de otras enzimas con menor espectro hidrolítico. La aparición de las BLEE ha dificultado enormemente el tratamiento de numerosas infecciones bacterianas porque estas cepas presentan, además de resistencia a la gran mayoría de los betalactámicos, altas tasas de resistencia a antimicrobianos de otras familias. La primera betalactamasa mediada por plásmidos fue descrita en 1965 la cual se denominó TEM-1 y se diseminó rápidamente a otros miembros de las enterobacteriáceas. Poco tiempo después fue encontrada la betalactamasa SHV-1 (sulfihidrilo-variable). La aparición e introducción de los antibióticos betalactámicos de espectro extendido (ceftazidima, cefotaxima, aztreonam) en los años 80s conllevó a la emergencia de una nueva clase de enzimas betalactamasa, las de espectro extendido. La primera de estas enzimas BLEE mediadas por plásmidos fue SHV-2 descrita en Alemania en 1983 a partir de un aislamiento de Klebsiella pneumoniae capaz de hidrolizar las oxyminocefalosporinas (ceftazidima, cefpodoxima, ceftriaxona, cefotaxima) y aztreonam. Actualmente se han descrito más de 200 BLEE (RIAZ S., 2012). 12 2.2.1.1CLASIFICACIÓN Basándose en datos de secuencia parcial del ADN de las betalactamasas, Ambler en 1980 propone clasificarlas en cuatro clases: A, B, C y D. Las enzimas de clase A, cuyo prototipo es la enzima TEM-1, (actualmente presente en más del 50% de los aislamientos de enterobacteriáceas en general), están codificadas en plásmidos y su peso molecular oscila entre 25 y 30 kD., al igual que las de clase B y D (Morales et al., 2005). Las enzimas de clase C, están generalmente codificadas en el cromosoma bacteriano y son típicamente inducibles por betalactámicos. Se trata de proteínas que presentan unos 100 aminoácidos más que la de los otros grupos, por lo que su peso molecular suele rondar los 40 kD. o más. En algunas especies, la región reguladora del gen ha desaparecido y en consecuencia la enzima se expresa constitutivamente. Las enzimas de clase B requieren zinc para su actividad y son consideradas por ello metalo-betalactamasas. En general son plasmídicas, inhibibles por EDTA, incluyéndose aquí las enzimas que confieren resistencia a los carbapenemes. Las enzimas de clase D constituyen un grupo reducido de enzimas plasmídicas, con actividad incrementada sobre oxacilina (OXA-1), inhibibles por iones cloruros y de forma variable por inhibidores del tipo ácido clavulánico o sulbactam. Estas enzimas, al igual que lo observado en las enzimas de clase A, han ampliado su espectro de acción mediado por mutaciones puntuales a partir de enzimas con actividad reducida a penicilinas como es el caso de las OXA derivadas. En 1995 Bush, Jacob y Medeiros proponen una clasificación funcional para las betalactamasas. Esta se basa en el peso molecular de la enzima, su punto isoeléctrico, el perfil de sustrato y la propiedad de ser inhibidas por la presencia de ácido clavulánico o EDTA. En base a este esquema surgen cuatro grupos funcionales que se correlacionan bien con la clasificación de Ambler, denominándose: 1, 2, 3 y 4 (Bush et al., 2004). Las del grupo 1 corresponden a enzimas con acción cefalosporinasa, no inhibibles ni por ácido clavulánico ni por EDTA, y que se correlacionan con las enzimas cromosómicas de bacilos Gram negativas de tipo AmpC. 13 Las del grupo 2 están constituidas por penicilinasas y cefalosporinasas inhibibles por ácido clavulánico, y coinciden mayoritariamente con el tipo A de Ambler. Las del grupo 3 son inhibibles por EDTA pero no por ácido clavulánico, se corresponden con las metaloenzimas de tipo B. Las del grupo 4 un grupo poco importante no descrito por Ambler, que incluye penicilinasas no inhibibles por ácido clavulánico encontradas en Burkholderia cepacea. (Morales, 2003) Gráfico 1 Clasificación de Bush, Jacoby y Madeiros 1995. 2.2.2 MICROORGANISMO PRODUCTORES DE BETALACTAMASAS DE ESPECTRO EXTENDIDO 2.2.2.1 ESCHERICHIA COLI Definición.- es la especie bacteriana más común de la microbiota intestinal; se presenta como un comensal del intestino humano pocas horas después del nacimiento. Escherichia coli y otras bacterias son necesarias para el funcionamiento correcto del proceso digestivo, además de ser responsables de producir vitaminas B y K. 14 El tamaño promedio de los bacilos es de 0.5 µ de ancho por 3 µ de largo, cuando se utiliza la tinción de Gram se tiñen de rojo (gramnegativas). Algunas especies son móviles (por flagelos), no esporuladas, fermenta la glucosa y la lactosa son catalasa positivos, oxidasa negativos y reduce nitratos a nitritos. (López, 2015). Gráfico 2.Escherichia coli. Micrografía de barrido. Racimo de bacterias. Estructura antigénica de Escherichia Coli En 1944, Kauffman propuso un esquema para la clasificación de E. coli utilizando sueros de conejos inmunizados con las variedades de los antígenos O (somático), H (flagelar) y K (capsular). El antígeno O es un polisacárido termoestable, que forma parte del lipopolisacárido (LPS) presente en la membrana externa de la bacteria. El antígeno K corresponde al polisacárido capsular que envuelve a la bacteria. Actualmente se conocen un total de 185 antígenos somáticos, 56 flagelares y 60 capsulares. La combinación específica de los antígenos O y H define el serotipo de una bacteria, en tanto que la identificación del antígeno somático hace referencia al serogrupo de la cepa de E. coli. (López, 2015) Gráfico 3. Estructura Antigénica 15 Clasificación general: Se distinguen seis cepas según su poder patógeno: Escherichia coli entero patógena (ECEP) Es el agente causal predominante de diarrea en niños que viven en países en vías de desarrollo, e interacciona con las células epiteliales produciendo una lesión histopatológica característica conocida como “adherencia / destrucción” o lesión A/E (attaching and effacing). En la producción de la lesión A/E por EPEC, se observan cambios importantes en el citoesqueleto de la célula hospedadora, los cuales incluyen la acumulación de actina polimerizada formando una estructura parecida a una copa o pedestal. La adherencia inicial está relacionada con la producción de la fimbria BFP (Bundle Forming Pilus), la cual se requiere para la producción de diarrea por EPEC. Escherichia coli enterotoxigénica (ECET) Se parece mucho a V. cholerae, se adhiere a la mucosa del intestino delgado, no la invade, y elabora toxinas que producen diarrea. No hay cambios histológicos en las células de la mucosa y muy poca inflamación. Produce diarrea no sanguinolenta en niños y adultos, sobre todo en países en vías de desarrollo, aunque los desarrollados también se ven afectados. Escherichia coli entero invasiva (ECEI): Es inmóvil, no fermenta la lactosa. Invade el epitelio intestinal causando diarrea sanguinolenta en niños y adultos. Libera el calcio en grandes cantidades impidiendo la solidificación ósea, produciendo artritis y en algunos casos arterioesclerosis. Es una de las E. coli que causa más daño debido a la invasión que produce en el epitelio intestinal. Escherichia coli entero hemorrágica o verotoxigénica (ECEH): La convención internacional de nomenclatura de patógenos ha recomendado el uso de STEC (Shiga Toxin Escherichia coli) para este grupo, debido a que estas bacterias producen una toxina citotóxica para células Vero de cultivo de similaridad estructural a la toxina producida por Shigella dysenteriae. Las STEC producen vero toxinas que actúan en 16 el colon. Sus síntomas son: primero colitis hemorrágica, luego síndrome urémico hemolítico (lo anterior más infección del riñón, posible entrada en coma y muerte), y por último, púrpura trombocitopénica trombótica (lo de antes más infección del sistema nervioso central). Esta cepa no fermenta el sorbitol y posee un fago, donde se encuentran codificadas las vero toxinas, también llamadas “Toxinas Shiga”, no posee una fimbria formadora de mechones, en vez de esto posee una fimbria polar larga que usa para adherencia. Escherichia coli entero agregativa (ECEA): Los estudios realizados sobre la capacidad adherente de la Escherichia coli a células heterohaploides (HEp-2) muestran que, además de la adherencia localizada, existen otros dos mecanismos: uno llamado difuso, que se produce cuando las bacterias se unen al citoplasma celular, y otro agregativo, que se forma cuando las bacterias se acumulan en forma de empalizada tanto en la superficie celular como en el vidrio de la preparación. Estudios recientes han definido algunas características de estas cepas, como es el fenómeno de la auto agregación, que está determinado por un plásmido de 55 a 65 mdaltons, que codifica para una fimbria de adherencia, un lipopolisacárido uniforme y una nueva entero toxina termoestable (TE) denominada toxina entero agregativa estable (TEAE). Se han detectado algunas cepas que elaboran una segunda toxina termolábil antigénicamente relacionada con la hemolisina de Escherichia coli, la cual puede causar necrosis de las micro vellosidades, acortamiento de las vellosidades intestinales e infiltración mononuclear de la submucosa. Escherichia coli adherencia difusa (ECAD): Se adhiere a la totalidad de la superficie de las células epiteliales y habitualmente causa enfermedad en niños inmunológicamente no desarrollados o malnutridos. No se ha demostrado que pueda causar diarrea en niños mayores de un año de edad, ni en adultos y ancianos. (Flores, 2013) 2.2.2.2 KLEBSIELLA PNEUMONIAE Klebsiella es una bacteria gram-negativa, una bacteria en forma de varilla y no móviles de la familia Enterobacteriaceae. Grupo de bacterias que pertenecen a esta familia 17 taxonómica contribuye a la flora natural de los seres humanos y animales. Pero, cuando están presentes fuera del intestino (es decir, canal alimentario entre el estómago y el ano), estas bacterias pueden causar ciertas infecciones letales en los seres humanos. Características Generales Entre todas las especies de Klebsiella, K. pneumoniae es una cepa ampliamente estudiado. Según los resultados, se encapsula, es decir, una capa de polisacárido está presente fuera de la pared celular de la bacteria. Se puede sintetizar ATP (trifosfato de adenosina) por la respiración aeróbica, pero también puede conmutar en una fermentación anaeróbica para obtener energía. Por lo tanto, es un anaerobio facultativo, y tiene una característica de ser tanto aeróbica como anaeróbica, dependiendo de la situación. En cuanto a aislamiento de K. pneumoniae se refiere, se encuentra de forma natural en el suelo, el agua y las verduras (las coles, lechuga, vegetales de hojas verdes, etc.) Una parte beneficiosa con esta cepa bacteriana es la capacidad de fijar el nitrógeno atmosférico en una forma más útil para las plantas. Por lo tanto, es una bacteria diazotróficas. En los seres humanos, puede ser aislado del tracto piel, la faringe y gastrointestinal. Identificado como un común patógeno nosocomial, esta bacteria es responsable de causar diversas infecciones adquiridas en la comunidad. (Jeronimo, 2013) Klebsiella ocupa el segundo lugar en la incidencia, sólo después de E. coli, como causa de bacteriemia por gramnegativos. Klebsiella es característicamente resistente a múltiples antibióticos. Además de la resistencia natural de este microorganismo a la ampicilina y a la carbenicilina, la adquisición creciente de plásmidos R lo está dotando de una resistencia farmacológica creciente a las cefalosporinas y a los aminoglucósidos. (Mateos-Rodríguez, 2010) Gráfico 4. Morfología de Klebsiella pneumoniae 18 2.2.2.3 MORGANELLA MORGANNI Morganella Morganii es un microorganismo gramnegativo perteneciente a la familia Enterobacteriaceae. Aislado por Morgan en 1906, inicialmente denominado Bacillus morganii, es una bacteria causante como otras enterobacterias de infección urinaria y, en menor medida, de otras infecciones en la esfera ginecológica o la herida quirúrgica. Patogénesis.Suele actuar como germen oportunista, siendo las infecciones del tracto urinario, las de la vía biliar y las infecciones de heridas quirúrgicas, los procesos más frecuentes, a menudo en forma de brotes de infección nosocomial. Varios son los factores de riesgo asociados a infección por M. Morganii entre los que destacan la edad avanzada, la presencia de enfermedades graves subyacentes, los antecedentes de hospitalización y el uso reciente de antibióticos. Identificación de M. Morganii es hecha por la recuperación de pequeñas oxidasanegativa y catalasa, Indol-positivas bacilos Gram-negativos en agar sangre o agar MacConkey, fermenta la glucosa y la manosa, pero no a la lactosa. M. morganii es móvil, anaerobio facultativo, y no encapsulados, y se hidroliza sus ureasa y reduce los nitratos. Gráfico 5. Bioquímica Morganella Morganni 19 2.2.2.4 PROTEUS VULGARIS Características Generales.Proteus es un género de bacterias gramnegativas, que incluye patógenos responsables de muchas infecciones del tracto urinario. Las especies de Proteus normalmente no fermentan lactosa por razón de tener una β galactosidasa, pero algunas se han mostrado capaces de hacerlo en el test TSI (Triple Sugar Iron en inglés, o "Triple Azúcar de Hierro"). Son oxidasa-negativas y ureasa-positivas. Tienden a ser organismos pleomórficos, no esporulados ni capsulados y son productoras de fenilalanina desaminasa. Con la excepción de P. mirabilis, todos los Proteus reaccionan negativos con la prueba del indol. Patogenia.Hay tres especies que causan infecciones oportunistas en el hombre: P. vulgaris, P. mirabilis, y P. penneri. Causan infecciones urinarias (más del 10% de complicaciones del tracto urinario incluyendo cálculos y lesiones celulares del epitelio renal), enteritis (especialmente en niños), abscesos hepáticos, meningitis, otitis media y neumonía con o sin empiema, entre otros. Es un frecuente invasor secundario de quemaduras y heridas, así como infecciones nosocomiales. Todas las especies de Proteus son resistentes a la ampicilina. P. mirabilis es sensible a la penicilina. Factores de virulencia. Flagelos Fimbrias Proteínas de membrana Ureasa positivo Hemolisinas No producen toxinas solubles Epidemiología.- Provocan infecciones nosocomiales: 20 Si la infección la obtuvo después del ingreso al hospital las manifestaciones clínicas se presentan alrededor de las 48 hrs. Después del ingreso. Cultivo.- Crecen en medios corrientes y moderadamente selectivos a temperatura corporal de 37ºC. Crecen formando capas diseminadas por virtud de su gran motilidad. Existen variantes inmóviles que forman colonias lisas. Deben refrigerarse. (Silvia Vargas Sanguino, 2012) 2.2.2.5 PROTEUS MIRABILIS Proteus mirabilis es un bacilo gram negativo, facultativamente anaeróbico. Muestra aglutinación, motilidad, y actividad ureasa. P. mirabilis causa el 90% de todas las infecciones por 'Proteus'. Viene de la Tribu Proteae. Esta bacteria de colonias redondeadas tiene la habilidad de producir grandes niveles de ureasa. La ureasa hidroliza urea a amoníaco, (NH3) y eso hace a la orina más alcalina. Y al subir la alcalinidad puede liderar la formación de cristales de estruvita, carbonato de calcio, y/o apatita. Esta bacteria puede encontrarse en cálculos, y esas bacterias escondidas allí, pueden reiniciar una infección post tratamientos antibióticos. P. mirabilis es generalmente susceptible a muchos antibióticos como tetraciclinas, aunque el 10%–20% d, y formar filmes claros en medios de crecimiento. Es mótil, posee flagelo peritricoso, y es conocido por su habilidad para aglutinarse. Está comúnmente en el tracto intestinal de humanos. (Esipov, 2014) 2.2.3 ANTIBIÓTICOS BETALACTÁMICOS Son antibióticos bactericidas, es decir bloquean los procesos de síntesis y reparación de la pared bacteriana produciendo la lisis de la célula. Una consecuencia de este mecanismo de acción es que estos antibióticos actúan siempre en la fase de reproducción celular y por tanto no son efectivos contra formas latentes ni contra gérmenes sin pared bacteriana como los micoplasmas. (MARIN M., 2003) Penicilinas: Esta sustancia actúa inhibiendo la síntesis de la pared celular de la bacteria. Son activas frente a cocos Gram positivos aunque se inactiva por la enzima penicilanasa que poseen ciertas cepas de Staphylococcus. El espectro de acción cubre las bacterias Gram negativas incluyendo las enterobacteriáceas. 21 También existen penicilinas de amplio espectro como la ampicilina y la amoxicilina, estas también pueden ser utilizadas con inhibidores de betalactamasas como son el ácido clavulánico, el sulbactman y el tazobactam (SUÁREZ C, 2009). Cefalosporinas: Son un derivado semisintético de un antibiótico obtenido originalmente del microorganismo Cephalosporium acremonium. Las cefalosporinas tienen una estructura similar a las penicilinas, pero posee un anillo beta-lactama-dehidrotiacina en lugar del anillo beta-lactama-tiazolidina de la penicilina (SUÁREZ C, 2009). Estas se clasifican por generaciones: Primera generación: Son activas principalmente frente a cocos Gram positivos, también poseen actividad frente a Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae y Proteus mirabilis. Segunda generación: Poseen mayor actividad frente a enterobacteriáceas y Haemophilus influenzae. Tercera generación: Son muy activas frente a enterobacteriáceas, Haemophilus influenzae y Neisseria gonorrhoeae. Algunos son activos frente a Pseudomonas aeruginosa. Cuarta generación: Son más activas y más resistentes a la acción de betalactamasas. (SUÁREZ C, 2009) Monobactámicos Son betalactámicos monocíclicos cuyo principal representantes es el aztreonam. Son estables frente a la mayoría de betalactamasas de Gram negativos excepto a las de espectro extendido, limitándose su espectro de actividad a las bacterias Gram negativas. Usado principalmente en infecciones urinarias o sepsis demostradas por Gram negativas. (SUÁREZ C, 2009) Carbapenemasas Están formados por un anillo betalactámico unido a un anillo insaturado de cinco miembros, los representantes más utilizados son imipenem y meropenem a los que se les añadió el ertapenem. Presentan un amplio espectro de actividad y una gran resistencia a todas las betalactamasas, tanto cromosómicas como plasmídicas, pero se inactivan por las denominadas carbapenemasas, en general no deben utilizarse como tratamiento de primera línea, excepto para tratar infecciones por bacterias multirresistentes (SUÁREZ C, 2009). 22 Gráfico 6. Estructura de Antibióticos 2.2.4 RESISTENCIA A LOS BETALACTÁMICOS La resistencia se produce en todas las clases de microorganismos (bacterias, hongos, parásitos y virus). La resistencia a los antimicrobianos en bacterias actualmente es una importante preocupación tanto para las infecciones adquiridas en la comunidad y en la atención sanitaria (SUÁREZ C, 2009). La resistencia bacteriana es la producida por rasgos de los microorganismos codificados genéticamente y es el tipo de resistencia que prueban los métodos de sensibilidad in vitro. La resistencia bacteriana puede dividirse en resistencia intrínseca o inherente y resistencia adquirida. (SUÁREZ C, 2009). Resistencia Intrínseca Es la resistencia a los antimicrobianos del estado genético, estructural o fisiológico normal de un microorganismo, este tipo de resistencia es una característica natural y heredada de 23 forma invariable que se asocia con la inmensa mayoría de las cepas que constituyen un grupo, un género o una especie. Estos son útiles para determinar qué agentes antimicrobianos deben incluirse en la batería de fármacos que se probarán contra tipos específicos de microorganismos. Resistencia Adquirida Es la resistencia a los antibióticos como resultado de la alteración fisiológica y la estructura de las células a causa de cambios en la composición genética habitual. A diferencia de la resistencia intrínseca, la adquirida puede ser un rasgo asociado con algunas cepas de un grupo o especie de microorganismos pero no con otras. Todos los mecanismos de resistencia adquirida están codificados genéticamente. (Cristina Seral García, María Pardos de la Gándara y Francisco Javier Castillo García, 2010) La resistencia puede adquirirse por: Mutaciones genéticas exitosas Mecanismo de transferencia génica Combinación de mutación y de transferencia génica Vías frecuentes de la resistencia a los antimicrobianos Degradación enzimática o modificación del agente antimicrobiano Disminución de la captación o acumulación del agente antimicrobiano Alteración del sitio de acción antimicrobiano Evasión de las consecuencias del efecto antimicrobiano Desconexión de las interacciones agente- antimicrobiano - sitio de acción Las betalactamasas catalizan la hidrólisis del anillo betalactámico separando el enlace amida e impidiéndole al antibiótico inhibir la síntesis de la pared celular. En las bacterias Gram negativas las betalactamasas se encuentran en el espacio periplásmico entre la pared celular y la membrana externa. 24 Los mecanismos de resistencia bacteriana contra los betalactámicos son: Cambios en la estructura de las proteínas PBP, que impiden la unión del antibiótico a su lugar de acción. Alteraciones en las porinas de la membrana externa, disminuyendo la permeabilidad del fármaco hacia el interior de la pared bacteriana. Extracción activa o bomba de flujo, que reduce las concentraciones de antibiótico disponible. Producción de betalactamasas, que inactivan al antimicrobiano (inhibición enzimática). Modificación de las proteínas PBP.Puede ocurrir por mutación de los genes que codifican para estos péptidos o por la adquisición de genes extraños que codifican para nuevas proteínas PBP con menor afinidad por los antibióticos betalactámicos. Este mecanismo de resistencia es importante en ciertos cocos grampositivos como Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae y en bacterias gramnegativas como Neisseria spp. Y H. influenzae. Recientemente se han encontrado varias cepas de Proteus spp. Resistentes a imipinem como resultado de la modificación estructural de las PBP. Impermeabilidad de la pared por cambios en las porinas.Mecanismo descrito con mayor frecuencia en gérmenes gramnegativos. Consiste en la modificación de las porinas de la membrana externa (como resultado de mutaciones cromosómicas), de manera que la penetración del antibiótico es más difícil y se reduce en gran medida la cantidad del fármaco que puede interactuar con las PBP. Gérmenes como Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa y Serratia marcescens presentan alteraciones de las porinas que impiden el ingreso de betaláctamicos y quinolonas (familia de antibióticos bactericidas que inhiben la DNA-girasa, cuyos representantes más conocidos son ciprofloxacino y norfloxacino). Cuando la mutación ocurre para una porina compartida por varios medicamentos, la resistencia suele ser múltiple. En otras ocasiones, la porina es específica para determinado 25 agente y por lo tanto, la resistencia también lo es (por ejemplo la resistencia de P. aeruginosa a los compuestos carbapenémicos). (Pedroso, 2006) 2.2.5 FAMILIA ENTEROBACTERIÁCEAE Y SU IMPORTANCIA EN LAS INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS Los miembros de la familia Enterobacteriáceae son bacilos o cocobacilos Gram negativos, se caracterizan fenotípicamente por ser no esporulados, no móviles o móviles por flagelos de inserción perítrica, anaerobios facultativos, oxidasa negativo, con requerimientos nutricionales relativamente simples. La formación o la producción de cápsula están limitadas a los géneros Klebsiella y Enterobacter. Según la segunda edición 2001 del Manual de Bergey y de Bacteriología Sistemática, está conformada por 41 géneros y más de 100 especies. (KNOTHE H., 1983) Los géneros principales incluidos en esta familia son: Shigella, Escherichia, Edwardsiella, Salmonella, Arizona, Citrobacter, Klebsiella, Enterobacter, Hafnia, Serratia, Proteus, Providencia, Yersinia, Erwinia, Cedecea, Koserella, Arenilla y Tatumella. Como grupo, las enterobacteriáceas son las responsables de una tercera parte de los aislamientos en las bacteriemias, de dos tercios de los aislamientos en gastroenteritis, y de tres cuartas partes de los aislamientos en infecciones del tracto urinario. (AGUADO J.M, 2008) Habitualmente colonizan las diferentes mucosas, especialmente las del tracto gastrointestinal y urinario, por lo que las infecciones suceden a partir de estas localizaciones. Diferentes factores han contribuido al incremento de las infecciones por enterobacteriáceas en nuestros hospitales. Entre los factores de riesgo que se estima pueden tener influencia en la colonización y/o infección se encuentran: la edad y la gravedad del paciente; la duración de la hospitalización y de la estancia en la UCI, el uso cada vez mayor de técnicas diagnósticas y terapéuticas agresivas (catéteres intravasculares, urinarios, de gastrostomía o yeyunostomía, endoscopias, la intubación orotraqueal y la ventilación mecánica; la hemodiálisis y en general cualquier prueba o 26 tratamiento invasivos), la nutrición parenteral total; el desarrollo de úlceras por presión; la malnutrición; la procedencia de una residencia asistida; el empleo de potentes inmunosupresores, las estancias hospitalarias prolongadas, ciertas enfermedades predisponentes como enfermedades hematológicas, neoplasias, cirrosis, insuficiencia renal crónica, diabetes y en los neonatos, el haber nacido con bajo peso (AGUADO J.M, 2008). Las manifestaciones producidas por la bacteriemia debida a estos microorganismos son muy similares entre unos y otros. La bacteriemia puede ser transitoria y acontecer tras diferentes manipulaciones (por ejemplo de las vías urinarias) o por factores locales predisponentes (por ejemplo diverticulitis, enfermedad prostática) la cual puede confundirse con un síndrome gripal y puede no tener mayor trascendencia o ser más prolongada dando lugar incluso a una sepsis por Gram negativos con un cuadro clínico mucho más grave acompañándose de fiebre que puede llegar a 41 °C (que puede faltar en los ancianos y en los pacientes urémicos o tratados con glucocorticoides), cefalea, malestar general, artromialgias, náuseas y vómitos. En ocasiones las primeras manifestaciones de la bacteriemia o sepsis por enterobacteriáceas pueden consistir en ansiedad, taquipnea y taquicardia. En los ancianos no es raro que la bacteriemia por Gram negativos se manifieste sobre todo por confusión mental, estupor, delirio o agitación. Posteriormente es posible que se presenten signos de hipoperfusión de otros órganos, oliguria y finalmente hipotensión, shock séptico. En contraste con el plazo relativamente largo de varios días que precede al shock de otras infecciones, el de la sepsis por Gram negativos suele presentarse al cabo de sólo 4-10 h de las manifestaciones iniciales (AGUADO J.M, 2008). En la bacteriemia por enterobacteriáceas puede producirse tanto leucocitosis como leucopenia, que casi siempre cursa con trombopenia. La aparición de shock conduce a la insuficiencia renal por necrosis tubular. Los estudios de hemoquímica traducirán afectación en cada órgano disfuncional o en falla, como aumento de bilirrubina sérica y de las enzimas hepáticas, trastornos hidroelectrolíticos y del equilibrio ácido/base, evidencia de injuria pulmonar en la gasometría, entre otras. 27 2.2.6 METODOLOGÍA DE DETECCIÓN DE BLEE The Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI, antes NCCLS) ha establecido recomendaciones para el tamizaje y confirmación de BLEE en Escherichia coli y Klebsiella spp. Sin embargo, a pesar que no han sido estandarizados los métodos por parte del CLSI para detectar BLEE en otros microorganismos Gram negativos, estas técnicas han sido adaptadas por los microbiólogos a otros gérmenes de importancia clínica. Básicamente, las pruebas para la detección de BLEE se agrupan en las de tamizaje inicial y las de confirmación. El CLSI ha aprobado las pruebas fenotípicas de tamizaje de difusión de disco y confirmatorias de CMI. (Ferran Navarro Risueño, 2002) El tamizaje para detección de BLEE por la técnica de difusión de disco se detalla a continuación: Antibióticos Difusión de disco CMI Ceftazidima ≤22 mm ≥ 2 μg/ml Ceftpodoxima ≤17 mm ≥ 8 μg/ml Cefotaxima ≤27 mm ≥ 2 μg/ml Ceftriaxona ≤25 mm ≥ 2 μg/ml Aztreonam ≤27 mm ≥ 2 μg/ml Gráfico 7. Antibióticos Difusión de disco CMI 2.2.7 TÉCNICAS DE TAMIZAJE DE BLEE La técnica fenotípica inicial más utilizada en el laboratorio de microbiología clínica para establecer la presencia de las BLEE es la de aproximación de doble disco. La prueba consiste en colocar un disco de amoxicilina/ácido clavulánico (20/10 μg/ml) en el centro de una placa de Mueller Hinton a una distancia de 30 mm de uno de ceftazidima (30 μg) y cefotaxima (30 μg) (D., 2011). El sinergismo observado entre algunas de las cefalosporinas y la amoxicilina/ácido clavulánico expresa la producción de BLEE. Esta prueba ha sido modificada para mejorar su eficiencia con la disminución en la distancia entre los discos de 20 mm y la utilización 28 de cefepima para detectar BLEE en los microorganismos productores de betalactamasas AmpC que podrían ocultar la expresión de BLEE. Este método presenta dificultades para la interpretación del sinergismo de los halos de inhibición, debido a la hiperproducción de enzimas SHV-1 por lo que genera resultados falsos positivos (LINDSAY E. NICOLLE , 2011). 2.2.8 TÉCNICAS CONFIRMATORIAS DE BLEE CMI. Esta técnica utiliza las cefalosporinas (ceftazidima, cefotaxima) con la adición de una concentración de 4 μg/ml de ácido clavulánico; una disminución en la CMI de ≥ 3 diluciones dobles de ceftazidima y cefotaxima en combinación con el ácido clavulánico comparada con la CMI de las cefalosporinas sin el inhibidor confirma la producción de BLEE. (HAWSER S., 2009) Gráfico 8. Etest (prueba Epsilon) Beta-ESBL (AB Biodisk, Solna, Sweden). Son tiras impregnadas de antibióticos, poseen una excelente sensibilidad y especificidad para detectar y confirmar las BLEE. Actualmente el uso de la tira cefepime y cefepime/ ácido clavulánico es útil conjuntamente con las tiras ceftazidima y ceftazidima/ ácido clavulánico y cefotaxima y cefotaxima/ ácido clavulánico para detectar la producción de BLEE en microorganismos productores de enzimas AmpC. Esto debido a que esta cefalosporina es muy estable a la hidrólisis de las enzimas AmpC, y el sinergismo con el ácido clavulánico puede observarse en las cepas productoras de AmpC y BLEE. La utilización de las tiras Etest presentan algunas veces dificultades de 29 interpretación por la producción de zonas fantasmas ocasionadas por las bajas CMI expresadas a las cefalosporinas y la difusión del ácido clavulánico hacia el lado de la tira que contiene la cefalosporina sin el inhibidor. A pesar de ser la prueba más fácil de usar para detectar las BLEE, su uso rutinario en los laboratorios clínicos es limitado por su alto costo. (Pedroso, 2006) 2.2.9 PRUEBAS AUTOMATIZADAS PARA LA DETECCIÓN DE BLEE. Existen pruebas confiables el sistema Micro-Scan ESBL plus (Dade Behring, Ca, USA) permite confirmar las BLEE en Klebsiella spp y Escherichia coli. También está disponible la tarjeta Vitek ESBL (Biomeriux, Durham, NC, USA), que permite la detección inicial de betalactamasas por la resistencia a cualquier cefalosporina de amplio espectro y el reporte de resistencia extendida a todas las cefalosporinas (Artola, 2004). Tanto en las pruebas de tamizaje como las de confirmación de BLEE, no debe usarse un solo antibiótico como representante del grupo de las cefalosporinas, ya que existen BLEE que hidrolizan preferentemente un antibiótico y otro no. En este sentido, algunos autores han sugerido que la resistencia a ceftazidima se considere como un importante marcador de BLEE. Sin embargo, aunque esto podría aplicarse para Norte América y Europa donde la mayoría de microorganismos productores de BLEE son resistentes a este antibiótico (BLEE tipo TEM), recientemente en estas zonas han sido encontrados microorganismos productores de BLEE que hidrolizan más eficientemente cefotaxima que ceftazidima (BLEE tipo CTX-M). Estas últimas se encuentran al parecer mayoritariamente distribuidas en Sudamérica (Artola, 2004). Gráfico 9. Pruebas Automatizadas para la Detección de BLEE 30 2.2.10 MÉTODOS BIOQUÍMICOS PARA LA IDENTIFICACIÓN DE BLEE. Uno de los procedimientos para confirmar las BLEE es el isoelectroenfoque (IEF), el análisis del perfil de antibióticos y la cinética enzimática. El IEF permite conocer el punto isoeléctrico (pI) de las BLEE, su limitación actual se debe a la existencia de diferentes BLEE con pI idéntico. No obstante, conjuntamente con el análisis del fenotipo de sensibilidad antibiótica es importante para la caracterización de estas enzimas. Las BLEE tipo TEM poseen valores de pI entre 5.2 y 6.5, las SHV entre 7 y 8.2 y las CTX-M entre 7.6 y 9. Las BLEE tipo PER poseen pI similares al de las BLEE tipo TEM (Villegas et al., 2011; Pacheco y León, 2011). Gráfico 10. Métodos Bioquímicos para la Detección de BLEE 2.2.11 MÉTODOS MOLECULARES PARA LA IDENTIFICACIÓN DE BLEE. Se aplican cuando ha sido confirmado el fenotipo de BLEE. Entre ellas está la de PCR fácil de realizar y están bien estandarizadas, algunas permiten la secuenciación del producto siendo las más importantes actualmente para la identificación de las BLEE, estas técnicas utilizan “cebadores” específicos para detectar mutaciones puntuales bajo ciertas condiciones estrictas de laboratorio. Permiten la identificación de todas las BLEE existentes especialmente las más prevalentes en Latinoamérica como TEM, SHV y CTX-M (FRAIZ, 2003). Otras técnicas moleculares han sido introducidas recientemente como la técnica de PCRRFLP (Restriction fragment lenght polymorphisms) o análisis del polimorfismo de los 31 fragmentos largos de restricción con diferentes enzimas del producto de PCR, es utilizada principalmente con la familia SHV. La técnica PCR-SSCP (Single Stand Conformation Polymorphisms) el producto de PCR es digerido con endonucleasas con apertura de las hebras de ADN y la electroforesis de los fragmentos amplificados. La técnica PCR-RSI (Restriction Site Insertion) o amplificación con cebadores que crean lugares de restricción próximos al extremo 3´ o LCR (Ligase Chain Reaction) para la caracterización de las BLEE tipo SHV. Se ha propuesto la utilización de la PCR en tiempo real para la detección y caracterización de las BLEE tipo SHV. En esta técnica se utilizan sondas marcadas con diferentes fluorocromos según el tipo de mutación. Sin embargo, dado el alto número de variantes BLEE ninguna de estas técnicas asegura la identificación final de las BLEE al menos que se realice la secuenciación de los genes que codifican las enzimas, que continua siendo el método de referencia para la identificación plena de las BLEE. (HAWSER S., 2009). Gráfico 11. Métodos Moleculares para la detección de BLEE 2.2.12 TERAPIA ANTIMICROBIANA CONTRA LAS BLEE: • Inhibidores de β-lactamasas: Existen recomendaciones diversas en cuanto al reporte de susceptibilidad a piperacilina/tazobactam, ampicilina/sulbactam y amoxicilina/ácido clavulánico. Hay comunicaciones de tratamiento exitoso de infecciones causadas por bacterias productoras de BLEE pero la susceptibilidad in vivo puede ser enzimaespecífica. Así, BLEE derivadas de TEM son más susceptibles a piperacilina/tazobactam que las derivadas de SHV. Su actividad está influenciada por el efecto inoculo, regímenes de administración del fármaco y el aumento de cepas con mutaciones en porinas. 32 • Quinolonas: Alternativas atractiva de tratamiento pero ya se reporta un aumento de asociación entre BLEE y resistencia a quinolonas, que es usualmente cromosomal. Han sido documentadas la resistencia plasmidial con β-lactamasas tipo Amp C, sumado a una alteración en porinas. • Aminoglucósidos: Merece consideraciones similares a quinolonas. Las BLEE no tienen efecto intrínseco en su actividad, pero la resistencia a aminoglucósidos puede co-transferirse con BLEE a través de plasmidios. Los aminoglucósidos no son una alternativa terapéutica apropiada como monoterapia. • Cefamicinas: Cefamicinas (cefoxitina y cefotetan) son estructuralmente más estable a la hidrólisis por BLEE, muchas bacterias son susceptibles in vitro. La información de tratamiento de infecciones graves con cefamicinas es muy limitada y hay reportes de fracaso clínico debidos a la emergencia de resistencia intratratamiento por el desarrollo de mutación en porinas. • Oximino β-lactámicos: Cefepime es activo contra muchas cepas productoras de BLEE, particularmente de enzimas derivadas de SHV. Sin embargo, la susceptibilidad disminuye con el aumento del inoculo en test de susceptibilidad in vitro y en modelos in vivo. Este es el llamado efecto inoculo: aumento en 8 veces la CIM con mayor inóculo bacteriano; ha sido observado en cefepime y cefotaxima, es menos importante en carbapenems, y de trascendencia intermedia en piperacilina/tazobactam. • Carbapenems: Representan la terapia de elección en bacterias productoras de BLEE (imipenem-meropenem). (Clavo, 2012) (SUÁREZ C, 2009). 33 2.3 FUNDAMENTACIÓN LEGAL MARCO LEGAL Para el desarrollo del Proyecto de Investigación de Fin de Carrera se sustentó en base a las leyes establecidas en la Constitución de la República del Ecuador, que impulsan y aseguran la adquisición de conocimientos nuevos así como el desarrollo de estos. 2.1.2 CONSTITUCIÓN DE LA REPÚBLICA DEL ECUADOR TÍTULO VII-CAPITULO PRIMERO Sección primera Educación Art. 343: El sistema nacional de educación tendrá como finalidad el desarrollo de capacidades y potencialidades individuales y colectivas de la población, que posibiliten el aprendizaje, y la generación y utilización de conocimientos, técnicas, saberes, artes y cultura. El sistema tendrá como centro al sujeto que aprende, y funcionará de manera flexible y dinámica, incluyente, eficaz y eficiente (Constitución de la Republica del Ecuador, 2008) Art. 350: El sistema de educación superior tiene como finalidad la formación académica y profesional con visión científica y humanista; la investigación científica y tecnológica; la innovación, promoción, desarrollo y difusión de los saberes y las culturas; la construcción de soluciones para los problemas del país, en relación con los objetivos del régimen de desarrollo. TÍTULO VII-CAPITULO PRIMERO Sección segunda Salud Art. 358.- El sistema nacional de salud tendrá por finalidad el desarrollo, protección y recuperación de las capacidades y potencialidades para una vida saludable e integral, tanto individual como colectiva, y reconocerá la diversidad social y cultural. El sistema se guiará por los principios generales del sistema nacional de inclusión y equidad social, y 34 por los de bioética, suficiencia e interculturalidad, con enfoque de género y generacional. (Constitución de la Republica del Ecuador, 2008) Art. 360.- El sistema garantizará, a través de las instituciones que lo conforman, la promoción de la salud, prevención y atención integral, familiar y comunitaria, con base en la atención primaria de salud; articulará los diferentes niveles de atención; y promoverá la complementariedad con las medicinas ancestrales y alternativas. Sección octava Ciencia, tecnología, innovación y saberes ancestrales Art. 385: El sistema nacional de ciencia, tecnología, innovación y saberes ancestrales, en el marco del respeto al ambiente, la naturaleza, la vida, las culturas y la soberanía, tendrá como finalidad: 1. Generar, adaptar y difundir conocimientos científicos y tecnológicos. 2. Recuperar, fortalecer y potenciar los saberes ancestrales. Desarrollar tecnologías e innovaciones que impulsen la producción nacional, eleven la eficiencia y productividad, mejoren la calidad de vida y contribuyan a la realización del buen vivir. (Constitución de la Republica del Ecuador, 2008). 35 CAPÍTULO III 3. METODOLOGÍA 3.1 DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN Estudio descriptivo, observacional y retrospectivo realizado en el Hospital Carlos Andrade Marín en pacientes hospitalizados de Nefrología, Trasplante Renal y Urología, se analizaron urocultivos con el reporte de presencia de bacterias productoras BLEE en el periodo Julio 2015 – Diciembre 2015. 3.2 POBLACIÓN Y MUESTRA: Área de estudio: Hospital Carlos Andrade Marín Unidad de análisis: Pacientes hospitalizados servicios de Nefrología, Transplante renal y Urología que presentaron urocultivos positivos para bacterias productoras BLEE Universo y muestra: Se revisaron historias clínicas y reportes de laboratorio de pacientes hospitalizados de los servicios de Nefrología, Transplante renal y Urología que presentaron urocultivos positivos para bacterias productoras BLEE en el periodo Julio – Diciembre 2015. 3.3 MANEJO Y ANÁLISIS DE DATOS: CRITERIOS DE INCLUSIÓN: Pacientes hospitalizados en los servicios de Urología, Nefrología y Trasplante Renal del Hospital Carlos Andrade Marín en el Periodo Julio 2015 – Diciembre 2015. Pacientes con solicitud para estudio microbiológico (Urocultivo). Pacientes con un diagnóstico de presencia de cepas BLEE. CRITERIOS DE EXCLUSIÓN: Pacientes de otros servicios. Pacientes que en su estudio microbiológico no exista el reporte de presencia de cepas BLEE. 36 3.4 MATRIZ DE VARIABLES Bacterias productoras BLEE. Resistencia Bacteriana. Servicios (Urología, Nefrología, Trasplante Renal). Género VARIABLES Bacterias productoras BLEE. Servicios (Urología, Nefrología, Trasplante Renal). Resistencia Bacteriana Género 37 3.5 MATRIZ DE OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES. VARIABLES DEFINICIÓN CONCEPTUAL BACTERIAS PRODUCTORAS BLEE RESISTENCIA BACTERIANA DEFINICIÓN OPERACIONAL INDICADORES Son enzimas que fenotípicamente se caracterizan por conferir resistencia a penicilinas y cefalosporinas, incluyendo las de tercera y cuarta generación. Su acción radica en la destrucción del anillo betalactámico de los antibióticos y su consecuente inactivación. Recepción de muestra e inoculación en medios de cultivo. Presencia Falla del agente antibiótico para controlar en un halo preestablecido el crecimiento bacteriano de las enterobacterias productoras de BLEE. Resistente Criterios: Sensibilidad disminuida a Sensible cefalosporinas de 3ra generación (C3G) Intermedio Sinergia entre C3G y ácido clavulánico. Bordes de los halos de inhibición irregulares. Resistencias asociadas, especialmente a TÉCNICA INSTRUMENTO Recolección de datos Historia Clínica, datos de laboratorio Ausencia Difusión de disco (Antibiograma). Incubación: 37 ºC/18-24 h. Identificación de enterobacteriáceas 38 Recolección de datos Base de datos del laboratorio área de microbiología. aminoglucósidos. Determinación de la sensibilidad antimicrobiana y producción de BLEE. Prueba confirmatoria por difusión de discos. Servicios Género División hospitales clasificar pacientes. de a los Urología para Nefrología los Trasplante Renal Solicitud médicos especialistas Características fenotípicas que determinan la diferencia entre hombre y mujer Masculino Femenino 39 de Recolección de datos Historia Clínica Recolección de datos Historia clínica 3.6 TÉCNICAS E INSTRUMENTOS DE RECOLECCIÓN DE DATOS. Las técnicas de investigación que se utilizaron para la recolección de datos se encuentran estructuradas en base al análisis documental de diversas fuentes primarias y de la utilización de fichas de observación: La primera ficha de observación está relacionada con la base de datos del Laboratorio del Hospital Carlos Andrade Marín el cual cuenta con número de historia clínica de los pacientes, el género, la bacteria y su respectivo antibiograma. La información tomada mediante observación y revisión bibliográfica complementa el trabajo de investigación. 3.7 TÉCNICAS PARA EL PROCESAMIENTO DE DATOS Y ANÁLISIS DE RESULTADOS. La información que fue recopilada y que se logró obtener será ordenada, clasificada, interpretada y analizada. Los resultados obtenidos serán expuestos a través de gráficos estadísticos de pasteles y tablas. En caso de no ser satisfactoria alguna de las respuestas o que esta amerite alguna clase de complementación se recurrirá a la revisión bibliográfica a cerca de tema. 40 CAPÍTULO IV 4. EXPOSICIÓN DE RESULTADOS 4.1 RESULTADOS Los resultados del estudio se encuentran organizados en base a las variables de investigación establecidas. A continuación, se presentarán los datos referentes a pacientes hospitalizados de Urología, Nefrología y Trasplante Renal del Hospital Carlos Andrade Marín en el periodo Julio – Diciembre 2015” con reporte en su estudio microbiológico (Urocultivo) de Bacterias productoras de BLEE y su resistencia bacteriana (Cartilla de Resistencia) y las variables tipo de bacteria, servicio y género. 41 Tabla 1. Distribución de solicitudes de urocultivos de pacientes hospitalizados en Urología, Nefrología y Transplante Renal del Hospital Carlos Andrade Marín en el período Julio – Diciembre 2015. SERVICIO UROCULTIVOS SOLICITADOS PORCENTAJE UROLOGÍA NEFROLOGÍA TRANSPLANTE RENAL 338 280 175 43 35 22 TOTAL 793 100 Fuente: Hospital Carlos Andrade Marín Autor: Jany Mishell Colcha Tapia Ilustración 1. Distribución de solicitudes de urocultivos de pacientes hospitalizados en Urología, Nefrología y Transplante Renal del Hospital Carlos Andrade Marín en el período Julio – Diciembre 2015. Distribución de solicitudes de urocultivos 338 280 175 43 UROLOGIA 35 NEFROLOGIA 22 TRANSPLANTE RENAL Fuente: Hospital Carlos Andrade Marín Autor: Jany Mishell Colcha Tapia Interpretación: En el periodo Julio – Diciembre 2015 solicitaron 793 urocultivos de pacientes hospitalizados en Urología, Nefrología y Transplante Renal del Hospital Carlos Andrade Marín concluyendo que el servicio de Urología representó la mayor parte de solicitudes con 338 (43%), seguido por Nefrología con 280 (35%) y finalmente con 175 (22%) urocultivos Transplante Renal. 42 Tabla 2. Distribución del reporte de urocultivos positivos con presencia de Bacterias Productoras BLEE de acuerdo a los servicios de Urología, Nefrología y Transplante Renal del Hospital Carlos Andrade Marín en el periodo Julio 2015 – Diciembre 2015. SERVICIO UROLOGÍA NEFROLOGÍA TRANSPLATE RENAL BACTERIAS PRODUCTORAS BLEE 45 31 29 PORCENTAJE % 105 100 TOTAL 43 30 28 Fuente: Hospital Carlos Andrade Marín Autor: Jany Mishell Colcha Tapia Ilustración 2. Distribución del reporte de urocultivos positivos con presencia de Bacterias Productoras BLEE de acuerdo a los servicios de Urología, Nefrología y Transplante Renal del Hospital Carlos Andrade Marín en el periodo Julio 2015 – Diciembre 2015. SERVICIO - BACTERIAS PRODUCTORAS BLEE UROLOGIA NEFROLOGIA 28% TRANSPLANTE RENAL 43% 30% Fuente: Hospital Carlos Andrade Marín Autor: Jany Mishell Colcha Tapia Interpretación: En el periodo Julio – Diciembre 2015 se reportaron 105 casos de pacientes que presentaron el reporte de urocultivos positivos con la presencia de bacterias productoras BLEE concluyendo que en el servicio de Urología se presentaron 45 casos equivalentes al 43%, en Nefrología 31 casos equivalentes al 30% y en el servicio de Transplante Renal 29 casos equivalentes al 28%. 43 Tabla 3. Distribución de Bacterias Productoras BLEE reportadas en urocultivos positivos en los servicios de Urología, Nefrología y Transplante Renal en el periodo Julio – Diciembre 2015 del Hospital Carlos Andrade Marín. BACTERIAS PRODUCTORAS BLEE ESCHERICHIA COLI KLEBSIELLA PNEUMONIAE MORGANELLA MORGANNI PROTEUS VULGARIS PROTEUS MIRABILIS TOTAL PORCENTAJE 81 21 1 1 1 77% 20% 1% 1% 1% 105 100% Fuente: Hospital Carlos Andrade Marín Autor: Jany Mishell Colcha Tapia Ilustración 3. Distribución de Bacterias Productoras BLEE reportadas en urocultivos positivos en los servicios de Urología, Nefrología y Transplante Renal en el periodo Julio – Diciembre 2015 del Hospital Carlos Andrade Marín. Título del eje BACTERIAS PRODUCTORAS DE BLEE 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 ESCHERICHI A COLI KLEBSIELLA PNEUMONI AE MORGANEL LA MORGANNI PROTEUS VULGARIS PROTEUS MIRABILIS Series1 81 21 1 1 1 Series2 77,1 20,0 1,0 1,0 1,0 Fuente: Hospital Carlos Andrade Marín Autor: Jany Mishell Colcha Tapia Interpretación: En el periodo Julio - Diciembre 2015 se reportaron 105 urocultivos positivos con bacterias productoras BLEE concluyendo que del total de casos en 81 (77%) casos de reporto ESCHERICHIA COLI siendo la más frecuente ante 21 (20%) casos donde se reportó KLEBSIELLA PNEUMONIAE, 1 caso donde se reportó 44 MORGANELLA MORGANNI, 1 caso con PROTEUS VULGARIS y 1 caso con reporte de PROTEUS MIRABILIS (1%). Tabla 4. Distribución de Pacientes Hospitalizados de los Servicios de Urología, Nefrología y Transplante Renal en el periodo Julio - Diciembre 2015 con el reporte de urocultivos positivos con Bacterias Productoras BLEE según género. GÉNERO DE PACIENTES MASCULINO FEMENINO 42 63 40% 60% 105 100% TOTAL Fuente: Hospital Carlos Andrade Marín Autor: Jany Mishell Colcha Tapia Ilustración 4. Distribución de Pacientes Hospitalizados de los Servicios de Urología, Nefrología y Transplante Renal en el periodo Julio - Diciembre 2015 con el reporte de urocultivos positivos con Bacterias Productoras BLEE según Género. GÉNERO DE PACIENTES (BACTERIAS PRODUCTORAS BLEE) MASCULINO FEMENINO 40% 60% Interpretación: En el periodo Julio 2015 – Diciembre 2015 se reportaron 105 casos de pacientes que presentaron el reporte de la presencia de bacterias productoras BLEE concluyendo que del total de casos 60% fueron de Género Femenino siendo este el de más frecuencia y el 40% restante fueron del Género Masculino. 45 Tabla 5. Distribución de las bacterias productoras BLEE en el servicio de UROLOGÍA en el periodo Julio – Diciembre 2015 del Hospital Carlos Andrade Marín. BACTERIAS PRODUCTORAS BLEE REPORTADAS EN UROLOGÍA ESCHERICHIA COLI KLEBSIELLA PNEUMONIAE MORGANELLA MORGANNI PROTEUS MIRABILIS PORCENTAJE % 40 6 83 13 1 2 1 48 2 100 Fuente: Hospital Carlos Andrade Marín Autor: Jany Mishell Colcha Tapia Ilustración 5. Distribución de las bacterias productoras BLEE en el servicio de UROLOGÍA en el periodo Julio – Diciembre 2015 del Hospital Carlos Andrade Marín. 2% Bacterias productoras BLEE en UROLOGÍA 13% 2% ESCHERICHIA COLI KLEBSIELLA PNEUMONIAE 83% MORGANELLA MORGANNI Fuente: Hospital Carlos Andrade Marín Autor: Jany Mishell Colcha Tapia Interpretación: En el servicio de UROLOGÍA del Hospital Carlos Andrade Marín existieron el reporte de cuatro bacterias productoras BLEE concluyendo que existió la presencia de ESCHERICHIA COLI en 40 urocultivos (83%), KLEBSIELLA PNEUMONIAE en 6 urocultivos (13%), MORGANELLA MORGANNI en 1 urocultivo y PROTEUS MIRABILIS en 1 urocultivo, los porcentajes obtenidos es la relación con el número total de urocultivos positivos reportados 48. 46 Tabla 6. Distribución de las bacterias productoras BLEE en el servicio de NEFROLOGÍA en el periodo Julio – Diciembre 2015 del Hospital Carlos Andrade Marín. BACTERIAS PRODUCTORAS BLEE REPORTADAS EN NEFROLOGÍA PORCENTAJE % 25 2 93 7 27 100 ESCHERICHIA COLI KLEBSIELLA PNEUMONIAE Fuente: Hospital Carlos Andrade Marín Autor: Jany Mishell Colcha Tapia Ilustración 6. Distribución de las bacterias productoras BLEE en el servicio de NEFROLOGÍA en el periodo Julio – Diciembre 2015 del Hospital Carlos Andrade Marín. Bacterias productoras BLEE en NEFROLOGÍA 100 50 0 1 2 KLEBSIELLA PNEUMONIAE 2 7 ESCHERICHIA COLI 25 93 Fuente: Hospital Carlos Andrade Marín Autor: Jany Mishell Colcha Tapia Interpretación: En el servicio de NEFROLOGÍA del Hospital Carlos Andrade Marín existieron el reporte de dos bacterias productoras BLEE concluyendo que existió la presencia de ESCHERICHIA COLI en 25 urocultivos (93%), KLEBSIELLA PNEUMONIAE en 2 urocultivos (7%), los porcentajes obtenidos es la relación con el número de urocultivos positivos reportados en total 27. 47 Tabla 7. Distribución de las bacterias productoras BLEE en el servicio de TRANSPLANTE RENAL en el periodo Julio – Diciembre 2015 del Hospital Carlos Andrade Marín. BACTERIAS PRODUCTORAS BLEE REPORTADAS EN TRANSPLANTE RENAL PORCENTAJE % 16 13 53 43 1 30 4 100 ESCHERICHIA COLI KLEBSIELLA PNEUMONIAE PROTEUS VULGARIS Fuente: Hospital Carlos Andrade Marín Autor: Jany Mishell Colcha Tapia Ilustración 7. Distribución de las bacterias productoras BLEE en el servicio de TRANSPLANTE RENAL en el periodo Julio – Diciembre 2015 del Hospital Carlos Andrade Marín. Bacterias productoras BLEE en TRANSPLANTE RENAL ESCHERICHIA COLI KLEBSIELLA PNEUMONIAE PROTEUS VULGARIS 3% 43% 54% Fuente: Hospital Carlos Andrade Marín Autor: Jany Mishell Colcha Tapia Interpretación: En el servicio de TRANSPLANTE RENAL del Hospital Carlos Andrade Marín existieron el reporte de tres bacterias productoras BLEE concluyendo que existió la presencia de ESCHERICHIA COLI en 16 urocultivos (54%), KLEBSIELLA PNEUMONIAE en 13 urocultivos (43%) y PROTEUS VULGARIS en 1 urocultivo (4%), los porcentajes obtenidos es la relación con el número de urocultivos positivos reportados en total 30. 48 CAPÍTULO V 5. ANÁLISIS Y DISCUSIÓN DE RESULTADOS. 5.1 DISCUSIÓN. En este capítulo se presentan los resultados obtenidos de reportes microbiológicos (Urocultivos) de pacientes del Hospital Carlos Andrade Marín de los servicios de Urología, Nefrología y Transplante Renal en el periodo Julio 2015 – Diciembre 2015 a través de la recopilación de datos en historias clínicas y hojas de trabajo del laboratorio, detallados en secciones por Servicio, Género, Bacteria y relacionando en porcentaje la frecuencia con la que las bacterias productoras BLEE se han presentado. La población de la que se dispuso para el presente estudio fue de 793 urocultivos que fueron solicitados al laboratorio del Hospital Carlos Andrade Marín por pacientes hospitalizados de Urología, Nefrología y Trasplante Renal en el periodo Julio – Diciembre 2015; tras estos datos hemos estudiado en cuál de los servicios existe una mayor frecuencia de solicitudes de urocultivos, dando como resultado que el servicio de Urología existió el porcentaje más alto en cuanto a los demás , 43% de los urocultivos provinieron de este servicio, no se encontraron evidencia a cerca de una relación en cuanto a datos donde permita observar la relación entre las solicitudes de urocultivos con el servicio de Urología, más sin embargo este es uno de los servicios donde se atienden el inicio de trastornos del tracto urinario y por ende es considerado que uno de los exámenes más utilizados por los médicos como guía para descartar otras patologías es el urocultivo. En cuanto al reporte de Bacterias Productoras BLEE existió 105 urocultivos positivos conjuntamente de todos los servicios hospitalarios estudiados, representando así un 13.2%; al respecto en el estudio “Características clínicas y epidemiológicas en pacientes con infección intrahospitalaria por bacterias productoras de betalactamasas de espectro extendido” (Escalante J, 2013) menciona que la prevalencia varía un 4.5% y en algunos casos han llegado hasta un 77.8%; "Enterobacterias Productoras de ß-lactamasas de Espectro Extendido (BLEE). Diagnóstico, Prevención y Tratamiento Farmacológico." 49 (Rupp ME, 2003) mencionan que en EEUU la prevalencia osciló entre 0% a 25% de las enterobacterias (promedio 3%) aunque varía según el tipo de bacteria desde el 45% para K. pneumoniae y 8.5% para E. coli. Según la distribución de bacterias productoras BLEE en los servicios hospitalarios se halló una presencia mayor en Urología con 43% con 45 urocultivos positivos, seguido con un 30% en Nefrología con 31 casos y finalmente 28% en Transplante Renal con 29 urocultivos significando el 28%, no se halló evidencia de estudios relacionados con los servicios estudiados conjuntamente más sin embargo en el manual “TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES PRODUCIDAS POR BETA-LACTAMASAS DE ESPECTRO EXTENDIDO (BLEE)” (Clavo, 2012) cita brevemente que “Las enterobacterias productoras de BLEE se han aislado con mayor frecuencia en muestras procedentes de pacientes hospitalizados, y dentro de éste, en unidades de cuidados intensivos (UCI). Otros grupos de pacientes frecuentemente afectados en los brotes son: trasplantados, quemados y con cáncer.”, en otro estudio realizado en pacientes con enfermedad urológica previa se halló un 13.9% a infecciones bacterianas producidas por Betalactamasas de Espectro Extendido (Arriba, 2009) y correlacionado con el porcentaje obtenido en Urología 43% nuestro índice es muy significante tomando en cuenta que nuestro estudio es en pacientes hospitalizados quienes son atendidos por el personal de salud y que en cuanto a los protocolos utilizados tiene una gran falencia en ese sentido. Es por ende que si se toma en cuenta que las infecciones en pacientes hospitalizados en nuestro estudio llama la atención el porcentaje que se encuentra en pacientes hospitalizados en Transplante Renal y las interrogantes de las causas por las que existe un porcentaje alto en pacientes donde su recuperación es considerada como otra oportunidad para el nuevo órgano y por tanto para el nuevo paciente. La diseminación de complicaciones urológicas tras la intervención quirúrgica representa que en un 5 a un 15% de los casos conllevan un incremento de infecciones urinarias. (Mohamed-Balghata., 2012). Una de las consecuencias que se presenta con mayor frecuencia es IUTI (infección urinaria temprana del injerto) donde uno de los principales agentes causales es Klebsiella pneumoniae; en el estudio “Infección urinaria temprana en trasplante renal. Factores de riesgo y efecto en la sobrevida del injerto” se muestra un 36.3% de incidencia donde se 50 presentó el reporte de la misma (Pablo A. Cepeda, 2005); en cuanto a nuestro estudio se observó que existe un 43% en reportes de urocultivos positivos con Klebsiella pneumoniae BLEE en el servicio de trasplante renal por tanto podemos estar frente a la causa que justifique el índice alto en cuanto al reporte de la bacteria en este servicio. Del total de bacterias productoras de BLEE encontradas en el estudio obtuvimos que Escherichia coli obtuvo una mayor frecuencia en 81 casos (77%), Klebsiella pneumoniae en 21 casos (20%), Morganella morganni, Proteus vulgaris y Proteus mirabilis en 1 caso respectivamente (1%); con estudios realizados en “El Grupo de Estudio de la Infección Hospitalaria (GEIH) de la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica (SEIMC)”, publicó en 2003 los resultados de un estudio efectuado en el año 2000 en cuarenta hospitales españoles donde se identificaron microorganismos con BLEE en el 90% de los hospitales participantes, aislándose cepas de E. coli BLEE (+) en el 82,5% y cepas de K. pneumoniae BLEE en el 42,5% de los centros lo cual se asemeja a los porcentajes obtenidos en nuestro estudio (Soto, 2006). Las cifras más que representativas son preocupantes ya que las cuestiones del brote de enterobacterias en pacientes hospitalizados pueden representar interrogantes a que si el reporte de las mismas fueron datos verdaderos o como otra opción debe existir una pandemia a nivel hospitalario, por tanto tras ser revisados nuestros datos se ha recomendado que el Comité de Infectología del Hospital Carlos Andrade Marín debe realizar un seguimiento y enfatizar las causas por las que existe un índice muy alto en el reporte de bacterias productoras BLEE. Al analizar la frecuencia del reporte de las bacterias productoras BLEE de acuerdo al género de los pacientes en nuestra investigación, se resolvió que existió un 60% de pacientes de género Femenino que presentaron urocultivos positivos; de acuerdo al estudio realizado en Lima, Perú se reportó de la misma manera un porcentaje significativo de pacientes de género femenino que presentaron cultivos positivos para bacterias productoras BLEE con un 70.9%. (Paul J Tejada-Llacsa, 2015), determinando así que las condiciones anatómicas de las mujeres permiten que sean más propensas a adquirir infecciones. 51 De la misma manera se ha considerado que las Infecciones del tracto urinario por lo general ni la edad ni el género son factores predisponentes para la existencia directa de una infección, mientras tanto se considera que el reporte de bacterias productoras BLEE aumenta cuando existen pacientes de edad avanzada. (Garía, 2014). 52 5.2 CONCLUSIONES En base a los resultados que se obtuvieron en el presente trabajo de investigación, se puede concluir que: La frecuencia de bacterias productoras BLEE en pacientes hospitalizados en los servicios de Urología, Nefrología y Transplante renal fue del 13.2% (105 urocultivos positivos) en relación con 793 urocultivos solicitados en el periodo Julio – Diciembre 2015. De los servicios estudiados se demostró que el servicio de Urología estableció la mayor frecuencia de solicitudes de urocultivos, de la misma manera en el mismo servicio el reporte de urocultivos positivos con bacterias productoras BLEE fue del 43%. El servicio de Transplante Renal fue el de menos incidencia (28%) aunque su tasa de reporte de Klebsiella pneumoniae BLEE es significativa, representa al 43%, ya que en pacientes trasplantados se puede considerar como principal agente causal de infecciones urinarias tempranas del injerto. Entre los gérmenes aislados en los servicios de Nefrología, Transplante renal y Urología encontramos la presencia de Escherichia coli con un 77% siendo este el más frecuente, Klebsiella pneumoniae con 20%, Morganella morganni, Proteus mirabilis y Proteus vulgaris con el 1% respectivamente. En cuanto al género existió una frecuencia mayor en pacientes del género femenino con un 60% y un 40% del género masculino. 53 5.3 RECOMENDACIONES Se sugiere una evaluación objetiva de los protocolos que se manejan en cada uno de los servicios hospitalarios, en relación con el manejo y recepción de muestras, de igual manera protocolos usados por el personal de salud que atienden a los pacientes y con más énfasis el tratamiento terapéutico que recibe cada uno de los pacientes por parte de sus médicos. Se menciona que los resultados obtenidos sean analizados y llevados a debate con el personal del Laboratorio de Microbiología en cuanto al reporte de bacterias multirresistentes en general, y el uso adecuado de los discos, considerando que el suministro de viales microbianos debe ser el correcto y suficiente para el reporte de bacterias. Se recomienda el seguimiento de los casos obtenidos, considerando al Comité de Infectología como la herramienta principal para el análisis de medidas de prevención para disminuir la presencia de bacterias productoras BLEE. La implementación de métodos moleculares para un seguimiento en cuanto a bacterias que presenten resistencia, con el fin de brindar al médico opciones para que el tratamiento antimicrobiano sea eficaz para el paciente. Finalmente se considera que el uso de pruebas confirmatorias para la Detección de Bacterias Productoras BLEE es muy importante y el uso de indicadores en el antibiograma demuestran la confiabilidad del informe microbiológico. 54 CAPÍTULO VI 6. PROPUESTA 6.1 CARTILLA DE RESISTENCIA HOSPITAL CARLOS ANDRADE MARÍN PERIODO: JULIO - DICIEMBRE 2015 OBJETIVO: Presentar cuantitativamente el porcentaje de resistencia de las cepas productoras BLEE a cada uno de los discos antimicrobianos utilizados en la detección de las bacterias con el fin de aportar conocimientos a los médicos. 86 86 86 86 81 56 86 95 80 86 86 1 100 1 1 PIPERACICLINA + TAZ % 91 AMPICILINA SULBACTAM% 96 FOSFOMICINA% 98 TRIMETHOPRIM SULF % 93 NITROFURANTOINA % MEROPENEM% IMIPENEM% 69 GENTAMICINA% CIPROFLOXACINA% CEFTRIAXONA % 21 CEFTAZIDINA % 14 CEFEPIMA % 81 AZTREONAM % AMIKACINA % ESCHERICHIA COLI KLEBSIELLA PNEUMONIAE MORGANELLA MORGANNI PROTEUS VULGARIS PROTEUS MIRABILIS NÚMERO DE CEPAS CEPAS PRODUCTORAS DE BLEE 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 Principales marcadores de resistencia en caso de Betalactamasas: Cefalosporinas de tercera generación: debe incluirse al menos CEFTAZIDIMA y CEFOTAXIMA para la identificación de las BLEE. Monobactámicos (Aztreonam): para la identificación de BLEE. Si una Cefalosporina de tercera generación da RESISTENTE in vitro debe informarse todas las cefalosporinas como resistentes. 55 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS AGUADO J.M, L. C. (2008). Infecciones por Enterobacterias . Medicine , 7(78). Arriba, M. M. (04 de 10 de 2009). ELSEVIER. Obtenido de Factores predictores de infección urinaria bacteriémica por Escherichia coli productor de betalactamasas de espectro extendido: http://www.elsevier.es/es-revista-medicina-clinica-2-articulofactores-predictores-infeccion-urinaria-bacteriemica-S0025775309015589 Artola, B. S. (08 de 2004). Betalactamasas de espectro extendido (BLEE). Revista Electrónica de Medicina Intensiva, 4(6). BORG M., COOKSON B., ZARB P., SCICLUNA E. (7 de 2009). Antibiotic resistance surveillance and control in the Mediterranean region: report of the armed Consensus Conference. 3(9). Clavo, S. M. (2012). 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