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UNIVERSIDAD DE PUERTO RICO RECINTO UNIVERSITARIO DE MAYAGÜEZ COLEGIO DE ARTES Y CIENCIAS DEPARTAMENTO DE ENFERMERÍA ENFE 3021-3022-INTRODUCCIÓN A ENFERMERÍA CLÍNICA I y II HISTORIAL DE SALUD FECHA:_____________________________ A. PERFIL DEL CLIENTE: Iniciales:____ Edad: ______ Sexo:_______ Ocupación (usual y presente):________________________________________________________ Escolaridad:___________ Estado Civil:__________ Religión:_____________ Persona que ofrece información si es distinta al paciente:__________________________________ Relación con el paciente:___________________________________________________________ Razón que lo trajo a la institución (clave: localización, características, severidad, frecuencia, ¿Qué estaba haciendo?, ¿Qué lo agrava o alivia?; factores asociados y la percepción del cliente): ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Medicamentos que utiliza actualmente:________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Alergias a medicamentos/alimentos/otros:______________________________________________ ¿Qué tipo de ayuda usted anticipa ha de necesitar durante su estadía en el hospital?________________________________________________________________________ ¿Qué tipo de ayuda usted ha de necesitar a su regreso al hogar?_____________________________ ________________________________________________________________________________ ¿Cómo le afecta su condición actual?__________________________________________________ B. HISTORIAL DE SALUD PASADO: 1. Enfermedades de la Niñez: ENFERMEDAD Varicela Sarampión Fiebre Reumática Poliomielitis Papera Tosferina SÍ NO INMUNIZACIONES DPT Viruela Rubella Sarampión Hepatitis Flu SÍ NO FECHAS ENFE 3021 - HISTORIAL DE SALUD PÁGINA 2 2. Accidentes o heridas: Accidente de auto:________ Quemaduras: ______ Fracturas:_______ Heridas a la cabeza: ____Sí ____No Inconsciente: ____Sí ____No ¿Cuánto tiempo?____________ Transfusiones de Sangre: Tipo: ___________________ ___Sí (Año y mes):____________ ___No Reacción:________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Razón de transfusión:______________________________________________________________ 3. Enfermedades Crónicas: PACIENTE /CONDICIÓN SÍ NO ¿DESDE CUÁNDO? FAMILIA/CONDICIÓN Diabetes Hipertensión Accidente cerebrovascular Cáncer (lugar) Diabetes Hipertensión Accidente cerebrovascular Cáncer (lugar) Enfermedad del Corazón Tuberculosis Condición Renal Convulsiones Asma Alcoholismo Fumador/a Otros:________________ _____________________ _____________________ Enfermedad del Corazón Tuberculosis Condición Renal Convulsiones Asma Alcoholismo Fumador/a Otros:__________________ _______________________ _______________________ SÍ NO RELACIÓN 4. Hospitalizaciones previas: _____Mes _____Año Razón para la hospitalización:_______________________________________________________ 5. Cirugías: ____Sí ____No Describe:________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ENFE 3021 - HISTORIAL DE SALUD PÁGINA 3 C. HISTORIAL OBSTÉTRICO: 1. Mujer: Menarquia: LMP:_____ Fecha:__________________ Indique si ha tenido cambio en su período menstrual:_______________________________ Auto examen del seno:_______ Último Pap Smear: ____________________ Grava:_______ Para:________ Aborto:______ Parto vaginal espontáneo:__________ Vaginal inducido:________ Cesárea:________ 2. Hombre: Último examen de próstata:________________________________ Dificultad al orinar: ____Sí ____No Describe:________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Características de la orina: Orina espumosa:_____ D. SUEÑO Y DESCANSO: ¿A qué hora usualmente usted va a dormir? ____________________________________________ ¿Cuán rápido usted duerme?_________________________________________________________ ¿Cuántas horas usted usualmente duerme?______________________________________________ ¿Cuántas veces usted se despierta en la noche?__________________________________________ ¿Cuántas almohadas utiliza?________ ¿Se levanta de la cama? ____Sí ___No Razón para despertarse:______________________________________________________ Razón para levantarse:_______________________________________________________ ¿Cuándo usted típicamente se levanta en la mañana?______________________________________ ¿Usted se levanta rápidamente que se despierta o permanece un rato en la cama?__________________________________________________________________________ Utiliza ayudas para dormir (i.e. leche, medicamentos, baño, etc.)?___________________________ ___Sí ___No (Describe): ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ENFE 3021 - HISTORIAL DE SALUD PÁGINA 4 E. NUTRICIÓN: Peso actual: _____ Peso usual: _____ Estatura: _____ ¿Ha tenido cambios recientes en peso? ___Sí ___No Cantidad:_____ Número de comidas al día:_______ Número de meriendas: _____ Horario de comidas:____________ Horario de meriendas:____________________________ Tamaño de la porción de comida que ingiere: Grande:_____ Mediana:______ Pequeña:_____ Persona que prepara sus alimentos:___________________________________________________ Alimentos que prefiere:_____________________________________________________________ Alimentos a los cuales es alérgico/a:__________________________________________________ Alimentos que no les agrada:________________________________________________________ Alimentos que le ocasionan: Indigestión:_______________________________________________________________ Gases/diarrea:_____________________________________________________________ Estreñimiento:_____________________________________________________________ Ingesta de fluidos al día_____________________________________________________________ Indique si tiene alguna restricción en su dieta:___________________________________________ Indique si ingiere suplementos nutricionales (Ej. vitaminas, etc.)____________________________ Dificultad para tragar: ____Sí ____No Describe:_________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ Masticar: ____Sí ____No Describe:_________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ Utiliza dentadura postiza: ____Sí ____No F. ELIMINACIÓN: Patrón o frecuencia fecal:___________________________________________________________ Consistencia: Blanda:____ Líquida:____ Dura:____ Otra:______________________ Describe:________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Color:______________ Describe si ha tenido cambios recientes en el patrón fecal:_________________________________ ________________________________________________________________________________ ¿Cómo lo ha manejado?____________________________________________________________ ¿Qué tipo de ayuda si alguna, utiliza para mantener su patrón de eliminación?_____________________________________________________________________ Indique si ha padecido alguna condición relacionada con sus intestinos, estómago o boca:___________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ENFE 3021 - HISTORIAL DE SALUD PÁGINA 5 Cont. (Eliminación) Patrón o frecuencia urinaria:_________________________________________________________ Color:_______ ¿Algún síntoma al orinar?___________________________________________________________ Describe:________________________________________________________________________ Indique si ha padecido alguna condición relacionada con sus riñones, uréteres o vejiga.__________________________________________________________________________ G. ACTIVIDADES DIARIAS: ACTIVIDADES SIN UTILIZA AYUDA AYUDA COMENTARIOS ¿QUÉ TIPO DE AYUDA? Ambular Alimentación Baño Vestimenta Transferencia Eliminación H. REVISIÓN DE SISTEMAS: 1. PIEL Historial previo de enfermedades de la piel:____________________________________________ DATOS SÍ NO COMENTARIOS/DESCRIBIR SÍ NO COMENTARIOS/DESCRIBIR Cambios en color o pigmentación Lesión/eritema presente Humedad/resequedad Pérdida de cabello Pérdida de uñas Edema Textura Vascularidad/hematomas 2. CABEZA Y CUELLO: DATOS Limitación en el arco de movimiento Masa o nódulos palpables Simetría Espejuelos/lentes de contacto Utiliza audífono Dolor de cabeza Pérdida de conciencia Mareos Dolor en el cuello ENFE 3021 - HISTORIAL DE SALUD PÁGINA 6 3. TÓRAX Y PULMONES: DATOS SÍ NO COMENTARIOS/DESCRIBIR SÍ NO COMENTARIOS/DESCRIBIR SÍ NO COMENTARIOS/DESCRIBIR SÍ NO COMENTARIOS/DESCRIBIR Simetría Tos (características) Dificultad para respirar Dolor al respirar Enfermedades pulmonares (clave: asma, Enfisema, bronquitis, neumonía) Condiciones ambientales que afectan la respiración Exposición a tóxicos (i.e. asbestos, brea, etc.) 4. CARDIOVASCULAR: DATOS Dolor en el pecho Dificultad al respirar Fatiga Cianosis/palidez Edema pies/piernas Enfermedades cardiovasculares Colesterol/triglicéridos elevados 5. ADOMEN: DATOS Pérdida de apetito Dificultad para tragar Intolerancia a alimentos Náuseas/vómitos Dolor abdominal Diarrea Estreñimiento Melena Hemorroides 6. VASCULAR PERIFERAL: DATOS Dolor en las piernas Cambios piel brazos/piernas Cambios en temperatura Piernas edematosa Venas varicosas Úlceras en las piernas Ausencia de vellos ENFE 3021 - HISTORIAL DE SALUD PÁGINA 7 7. MUSCULOESQUELETAL: DATOS SÍ NO COMENTARIOS/DESCRIBIR SÍ NO COMENTARIOS/DESCRIBIR Dolor en articulaciones Endurecimiento Edema Caliente al tacto Rojizo Limitación de movimientos Dolor o calambre Debilidad muscular Dolor en los huesos Deformidad Accidente o trauma 8. NEUROLÓGICO: DATOS Dolor de cabeza Herida a cabeza Pérdida de conciencia Mareo Vértigo Convulsiones Temblores Problemas en la coordinación Adormecimiento Hormigueo Problemas al tragar Problemas al hablar Parálisis O. REFERENCIAS: Taylor, C.R., Lillis, C., LeMone, P. & Lynn, P. (2011). Fundamentals of nursing: The art and science of nursing care (7th ed.). Philadelphia: Wolters Kluwer/Lippincott. Tensen, S. (2011). Nursing health assessment a best practice approach. Philadelphia: Wolters Kluwer/Lippincott. Preparado por: Celia R. Colón Rivera, RN, Ph.D. agosto 1995 Revisado por: Equipo Sandra Zapata 2015