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UNIVERSIDAD DE PUERTO RICO
RECINTO UNIVERSITARIO DE MAYAGÜEZ
COLEGIO DE ARTES Y CIENCIAS
DEPARTAMENTO DE ENFERMERÍA
ENFE 3021-3022-INTRODUCCIÓN A ENFERMERÍA CLÍNICA I y II
HISTORIAL DE SALUD
FECHA:_____________________________
A. PERFIL DEL CLIENTE:
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Iniciales:____
Edad: ______
Sexo:_______
Ocupación (usual y presente):________________________________________________________
Escolaridad:___________
Estado Civil:__________
Religión:_____________
Persona que ofrece información si es distinta al paciente:__________________________________
Relación con el paciente:___________________________________________________________
Razón que lo trajo a la institución (clave: localización, características, severidad, frecuencia, ¿Qué
estaba haciendo?, ¿Qué lo agrava o alivia?; factores asociados y la percepción del cliente):
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Medicamentos que utiliza actualmente:________________________________________________
________________________________________________________________________________
Alergias a medicamentos/alimentos/otros:______________________________________________
¿Qué tipo de ayuda usted anticipa ha de necesitar durante su estadía en el
hospital?________________________________________________________________________
¿Qué tipo de ayuda usted ha de necesitar a su regreso al hogar?_____________________________
________________________________________________________________________________
¿Cómo le afecta su condición actual?__________________________________________________
B. HISTORIAL DE SALUD PASADO:
1.
Enfermedades de la Niñez:
ENFERMEDAD
Varicela
Sarampión
Fiebre Reumática
Poliomielitis
Papera
Tosferina
SÍ
NO
INMUNIZACIONES
DPT
Viruela
Rubella
Sarampión
Hepatitis
Flu
SÍ
NO
FECHAS
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2. Accidentes o heridas:




Accidente de auto:________
Quemaduras: ______
Fracturas:_______
Heridas a la cabeza:
____Sí ____No
Inconsciente: ____Sí ____No ¿Cuánto tiempo?____________
Transfusiones de Sangre:
Tipo:
___________________
___Sí (Año y mes):____________
___No
Reacción:________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Razón de transfusión:______________________________________________________________
3. Enfermedades Crónicas:
PACIENTE /CONDICIÓN
SÍ
NO
¿DESDE
CUÁNDO?
FAMILIA/CONDICIÓN
Diabetes
Hipertensión
Accidente cerebrovascular
Cáncer (lugar)
Diabetes
Hipertensión
Accidente cerebrovascular
Cáncer (lugar)
Enfermedad del Corazón
Tuberculosis
Condición Renal
Convulsiones
Asma
Alcoholismo
Fumador/a
Otros:________________
_____________________
_____________________
Enfermedad del Corazón
Tuberculosis
Condición Renal
Convulsiones
Asma
Alcoholismo
Fumador/a
Otros:__________________
_______________________
_______________________
SÍ
NO
RELACIÓN
4. Hospitalizaciones previas:
_____Mes
_____Año
Razón para la hospitalización:_______________________________________________________
5. Cirugías:
____Sí
____No
Describe:________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
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C. HISTORIAL OBSTÉTRICO:
1. Mujer:










Menarquia: LMP:_____
Fecha:__________________
Indique si ha tenido cambio en su período menstrual:_______________________________
Auto examen del seno:_______
Último Pap Smear:
____________________
Grava:_______
Para:________
Aborto:______
Parto vaginal espontáneo:__________
Vaginal inducido:________
Cesárea:________
2. Hombre:


Último examen de próstata:________________________________
Dificultad al orinar:
____Sí
____No
Describe:________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Características de la orina:

Orina espumosa:_____
D. SUEÑO Y DESCANSO:






¿A qué hora usualmente usted va a dormir? ____________________________________________
¿Cuán rápido usted duerme?_________________________________________________________
¿Cuántas horas usted usualmente duerme?______________________________________________
¿Cuántas veces usted se despierta en la noche?__________________________________________
¿Cuántas almohadas utiliza?________
¿Se levanta de la cama? ____Sí
___No
Razón para despertarse:______________________________________________________
Razón para levantarse:_______________________________________________________
 ¿Cuándo usted típicamente se levanta en la mañana?______________________________________
 ¿Usted se levanta rápidamente que se despierta o permanece un rato en la
cama?__________________________________________________________________________
 Utiliza ayudas para dormir (i.e. leche, medicamentos, baño, etc.)?___________________________
___Sí ___No
(Describe):
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
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E. NUTRICIÓN:

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
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
Peso actual:
_____
Peso usual:
_____
Estatura:
_____
¿Ha tenido cambios recientes en peso? ___Sí ___No
Cantidad:_____
Número de comidas al día:_______
Número de meriendas: _____
Horario de comidas:____________
Horario de meriendas:____________________________
Tamaño de la porción de comida que ingiere: Grande:_____
Mediana:______ Pequeña:_____
Persona que prepara sus alimentos:___________________________________________________
Alimentos que prefiere:_____________________________________________________________
Alimentos a los cuales es alérgico/a:__________________________________________________
Alimentos que no les agrada:________________________________________________________
Alimentos que le ocasionan:
Indigestión:_______________________________________________________________
Gases/diarrea:_____________________________________________________________
Estreñimiento:_____________________________________________________________
Ingesta de fluidos al día_____________________________________________________________
Indique si tiene alguna restricción en su dieta:___________________________________________
Indique si ingiere suplementos nutricionales (Ej. vitaminas, etc.)____________________________
Dificultad para tragar:
____Sí
____No
Describe:_________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Masticar: ____Sí
____No
Describe:_________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Utiliza dentadura postiza:
____Sí
____No
F. ELIMINACIÓN:
 Patrón o frecuencia fecal:___________________________________________________________
 Consistencia: Blanda:____
Líquida:____ Dura:____
Otra:______________________
Describe:________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
 Color:______________
 Describe si ha tenido cambios recientes en el patrón fecal:_________________________________
________________________________________________________________________________
 ¿Cómo lo ha manejado?____________________________________________________________
 ¿Qué
tipo
de
ayuda
si
alguna,
utiliza
para
mantener
su
patrón
de
eliminación?_____________________________________________________________________
 Indique si ha padecido alguna condición relacionada con sus intestinos, estómago o
boca:___________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
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Cont. (Eliminación)
 Patrón o frecuencia urinaria:_________________________________________________________
 Color:_______
 ¿Algún síntoma al orinar?___________________________________________________________
Describe:________________________________________________________________________
 Indique si ha padecido alguna condición relacionada con sus riñones, uréteres o
vejiga.__________________________________________________________________________
G. ACTIVIDADES DIARIAS:
ACTIVIDADES
SIN
UTILIZA
AYUDA AYUDA
COMENTARIOS
¿QUÉ TIPO DE AYUDA?
Ambular
Alimentación
Baño
Vestimenta
Transferencia
Eliminación
H. REVISIÓN DE SISTEMAS:
1. PIEL
Historial previo de enfermedades de la piel:____________________________________________
DATOS
SÍ
NO
COMENTARIOS/DESCRIBIR
SÍ
NO
COMENTARIOS/DESCRIBIR
Cambios en color o pigmentación
Lesión/eritema presente
Humedad/resequedad
Pérdida de cabello
Pérdida de uñas
Edema
Textura
Vascularidad/hematomas
2. CABEZA Y CUELLO:
DATOS
Limitación en el arco de movimiento
Masa o nódulos palpables
Simetría
Espejuelos/lentes de contacto
Utiliza audífono
Dolor de cabeza
Pérdida de conciencia
Mareos
Dolor en el cuello
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3. TÓRAX Y PULMONES:
DATOS
SÍ
NO
COMENTARIOS/DESCRIBIR
SÍ
NO
COMENTARIOS/DESCRIBIR
SÍ
NO
COMENTARIOS/DESCRIBIR
SÍ
NO
COMENTARIOS/DESCRIBIR
Simetría
Tos (características)
Dificultad para respirar
Dolor al respirar
Enfermedades pulmonares (clave: asma,
Enfisema, bronquitis, neumonía)
Condiciones ambientales que afectan la
respiración
Exposición a tóxicos (i.e. asbestos, brea,
etc.)
4. CARDIOVASCULAR:
DATOS
Dolor en el pecho
Dificultad al respirar
Fatiga
Cianosis/palidez
Edema pies/piernas
Enfermedades cardiovasculares
Colesterol/triglicéridos elevados
5. ADOMEN:
DATOS
Pérdida de apetito
Dificultad para tragar
Intolerancia a alimentos
Náuseas/vómitos
Dolor abdominal
Diarrea
Estreñimiento
Melena
Hemorroides
6. VASCULAR PERIFERAL:
DATOS
Dolor en las piernas
Cambios piel brazos/piernas
Cambios en temperatura
Piernas edematosa
Venas varicosas
Úlceras en las piernas
Ausencia de vellos
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7. MUSCULOESQUELETAL:
DATOS
SÍ
NO
COMENTARIOS/DESCRIBIR
SÍ
NO
COMENTARIOS/DESCRIBIR
Dolor en articulaciones
Endurecimiento
Edema
Caliente al tacto
Rojizo
Limitación de movimientos
Dolor o calambre
Debilidad muscular
Dolor en los huesos
Deformidad
Accidente o trauma
8. NEUROLÓGICO:
DATOS
Dolor de cabeza
Herida a cabeza
Pérdida de conciencia
Mareo
Vértigo
Convulsiones
Temblores
Problemas en la coordinación
Adormecimiento
Hormigueo
Problemas al tragar
Problemas al hablar
Parálisis
O. REFERENCIAS:
Taylor, C.R., Lillis, C., LeMone, P. & Lynn, P. (2011). Fundamentals of nursing: The art and science of
nursing care (7th ed.). Philadelphia: Wolters Kluwer/Lippincott.
Tensen, S. (2011). Nursing health assessment a best practice approach. Philadelphia: Wolters
Kluwer/Lippincott.
Preparado por:
Celia R. Colón Rivera, RN, Ph.D.
agosto 1995
Revisado por:
Equipo Sandra Zapata 2015