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DICTAMEN Nº: 19/2017
TÍTULO: Reclamación de responsabilidad patrimonial por los daños sufridos por
don AGR como consecuencia de la asistencia sanitaria prestada por OsakidetzaServicio vasco de salud
DICTAMEN N º
ANTECEDENTES
1.
Por oficio de 11 de noviembre de 2016 del Director General de OsakidetzaServicio Vasco de Salud, con entrada en esta Comisión el 16 de noviembre, se
somete a consulta la reclamación de responsabilidad patrimonial por los daños
sufridos por don … (AGR), como consecuencia de la asistencia sanitaria prestada
por Osakidetza-Servicio vasco de salud.
2.
La parte reclamante considera que la atención sanitaria fue inadecuada por no
haberle realizado las pruebas oportunas que hubieran podido detectar a tiempo el
ictus que posteriormente padeció.
3.
La indemnización solicitada asciende a la cantidad de ciento cincuenta mil euros
(150.000 €) a tanto alzado.
4.
El expediente remitido consta, además de diversas comunicaciones y justificantes
de las mismas, de la siguiente documentación relevante; el escrito de
reclamación; la historia clínica; el informe del jefe del Servicio de urgencias del
Hospital Universitario Basurto; el informe de la Inspección médica; el escrito de
alegaciones de la reclamante con documentación anexa; y la propuesta de
resolución desestimatoria.
INTERVENCIÓN DE LA COMISIÓN
5.
Es preceptiva la intervención de esta Comisión al tratarse de una reclamación de
responsabilidad patrimonial por un importe superior a dieciocho mil euros,
conforme a lo que dispone el Decreto 73/2011, de 12 de abril, que actualiza el
límite mínimo de la cuantía en los asuntos a que se refiere el artículo 3.1.k) de la
Ley 9/2004, de 24 de noviembre, de la Comisión Jurídica Asesora de Euskadi.
RELATO DE HECHOS
6.
Tomando en consideración la instrucción practicada, y siguiendo el relato de
hechos compilado en el informe de la Inspección médica, son relevantes para la
resolución del supuesto planteado las siguientes circunstancias fácticas.
7.
Don AGR, de … años de edad, acudió el día 21 de junio de 2015 al Servicio de
urgencias del Hospital Universitario … por un cuadro de disminución de la
sensibilidad en mano derecha que, según refería el paciente, se había iniciado
hacía varios días en primer y segundo dedos y posteriormente se había extendido
a toda la mano, describiéndose como intermitente y fluctuante en intensidad, sin
otros datos clínicos relevantes.
8.
El paciente se encontraba consciente y orientado, bien hidratado y perfundido,
con buena coloración mucocutánea, y presentaba a la exploración general y
neurológica a la que fue sometido una presión arterial de 155/97 mmHg con
frecuencia cardiaca de 97 lpm, temperatura corporal de 36,5ºC y saturación de
oxigeno de 98%, valoración de escala de coma de Douglas normal con valores de
E4V5M6, exploración de pares craneales normal, fuerza en extremidades normal
de 5/5, fuerza en dedos de mano derecha normal, pupilas normorreactivas e
isocóricas, coordinación motora normal con marcha estable y signo de Romberg
negativo. A la exploración para descartar neuropatía periférica, el paciente
presentaba signo de Tinel positivo. A la auscultación cardiorrespiratoria
presentaba murmullo vesicular pulmonar conservado sin ruidos sobreañadidos y
ritmo cardíaco normal sin presencia de soplos.
9.
El paciente evolucionó con estabilidad hemodinámica, por lo que ese mismo día
21 de junio de 2015 se decidió el alta hospitalaria para su traslado al domicilio,
con la impresión diagnóstica de parestesias en mano y probable síndrome de
túnel carpiano. Se indicó al paciente que debía solicitar con el informe cita de
forma preferente en consultas de neurología y seguir en control por su médico de
atención primaria, indicándosele así mismo que en caso de empeoramiento o
cambio de la sintomatología debía volver a ese Servicio de urgencias del Hospital
Universitario ….
10.
En fecha 24 de junio acudió a su médico de cabecera en el Centro de …, el cual
anota: “Ya tiene cita preferente con neurólogo. No tiene dolor. Doy vitaminas.”
11.
Según consta en la historia clínica referido por la familia, el paciente presentó el
día 1 de julio de 2015 un cuadro de alteración del lenguaje, con dificultad para la
emisión de las palabras y para la nominación de diferentes objetos, pero esta
situación remitió y no se le dio más importancia ni se consultó a los servicios
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sanitarios. Este episodio no se asoció a palpitaciones, cefalea, dolor torácico ni
otra clínica acompañante.
12.
Don AGR ingresó el día 4 de julio de 2015 en el Hospital Clínico Universitario de
… por un cuadro de alteración de lenguaje, dificultad para entender las órdenes y
alteración en la emisión de las palabras. A la exploración general presentaba
presión arterial de 153/90 mmHg con frecuencia cardíaca de 76 lpm, temperatura
corporal de 36,6ºC y saturación de oxígeno de 100%, con auscultación
cardiorrespiratoria con murmullo vesicular pulmonar conservado y ritmo cardíaco
normal sin presencia de soplos. A la exploración neurológica presentaba una
disfasia moderada con baja fluencia del lenguaje, hemianopsia derecha y
claudicación en extremidad superior derecha. En el TAC cerebral se apreciaron
varias zonas sugestivas de isquemia en el territorio de la arteria cerebral media,
más crónicas en rama posterior y subaguda en rama anterior, sin evidencia de
oclusión de gran vaso en las exploraciones complementarias, concluyéndose el
diagnóstico de infarto isquémico en territorio de la arteria cerebral media,
pendiente de completar estudio, en un paciente con hipertensión arterial,
ateromatosis carotidea extracraneal leve y tabaquismo activo.
13.
Se consideró al paciente no candidato a terapia de reperfusión cerebral y se
indicó control hemodinámico y metabólico estricto con tratamiento de Clexane,
Adiro y antihipertensivo, dándose el alta el día 6 de julio de 2015 para traslado al
Hospital Universitario …, persistiendo un trastorno de comprensión y emisión del
lenguaje sin complicaciones neurológicas ni sistémicas asociadas.
14.
Ingresó al día siguiente, 7 de julio de 2015, en el Hospital Universitario …,
presentando estado consciente y orientado, ligera disartria y con pérdida de
fuerza en extremidad superior derecha, permaneciendo hasta el día 9 de julio de
2015 para completar estudio neurológico.
15.
A la exploración neurológica presentaba pares craneales normales, balance
muscular sin alteraciones con ligera claudicación de la parte distal de la mano
derecha con·flexo-extensión de extremidades superiores e inferiores con tono y
fuerza normal, con coordinación normal y marcha sin alteraciones. Presentaba
lenguaje alterado con dificultad para nominar objetos, capacidad para la repetición
de frases sencillas pero dificultad para hacerlo con frases más largas y con alguna
alteración de la comprensión.
16.
La exploración mediante tomografía craneal reveló varias zonas sugestivas de
isquemia en territorio de cerebral media izquierda de carácter agudo en región
cortico subcortical frontal izquierda y de apariencia subaguda, y más extensa en
región frontoparietal del mismo hemisferio, con alguna zona de transformación
hemorrágica. La angiotomografía presentaba aterornatosis en ambas carótidas y
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permeabilidad de vasos intracraneales, afectación dudosa de la afectación de
rama anterior posterior a la trifurcación de cerebral media izquierda. La
resonancia magnética cerebral confirmó hallazgos compatibles con infarto en
territorio ACM izquierda con pequeñas áreas de transformación hemorrágica
petequial en localización cortical frontoparietal.
17.
Don ARG fue dado de alta el día 9 de julio de 2015 con la impresión diagnóstica
de ictus en territorio de arteria cerebral media izquierda y tratamiento
medicamentoso, y con la indicación de control por su médico de atención primaria
y planificación del seguimiento en consultas ambulatorias de neurología a partir
del 14 de agosto de 2015 de cardiología a partir del 21 de julio de 2015, y del
Servicio de rehabilitación a partir del 4 de agosto de 2015.
CONSIDERACIONES
I
ANÁLISIS DEL PROCEDIMIENTO
18.
Para el examen del expediente instruido ha de estarse a lo que establecen el
título X de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de régimen jurídico de las
administraciones públicas y del procedimiento administrativo común (en adelante,
LRJPAC), y el Real Decreto 429/1993, de 26 de marzo, que aprueba el
Reglamento de los procedimientos en materia de responsabilidad patrimonial de
las administraciones públicas (en adelante, el Reglamento).
19.
Aunque dicha normativa ha sido derogada por la Ley 39/2015, de 1 de octubre,
del procedimiento administrativo común de las administraciones públicas, sigue
siendo de aplicación a los procedimientos iniciados antes de su entrada en vigor,
de acuerdo con lo establecido en su disposición transitoria tercera, letra a).
20.
La reclamación ha sido presentada por persona legitimada, ya que es quien ha
resultado perjudicada por la actuación sanitaria que motiva aquella, y ha sido
presentada en fecha 21 de agosto de 2015, dentro, por tanto, del plazo
establecido en el artículo 142.5 LRJPAC.
21.
La tramitación del procedimiento se ha acomodado en lo sustancial a lo
establecido al efecto en el citado Reglamento. Así se han incorporado los
documentos presentados por la reclamante y se ha dado cumplimiento a lo
dispuesto en el artículo 10 del Reglamento.
22.
Obran en el expediente (i) los actos de instrucción que han sido realizados por
órgano competente; (ii) se ha aportado la historia clínica correspondiente; (iii) se
incluye el informe de la Inspección médica; (iv) se ha llevado a efecto el trámite de
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audiencia, obrando las alegaciones presentadas por el reclamante; y (v) se ha
redactado la propuesta de resolución, en este caso desestimatoria.
23.
En orden al plazo para resolver y notificar la decisión administrativa, debe
señalarse que el expediente se somete a esta Comisión superado el plazo legal
de seis meses establecido en el artículo 13.3 del Reglamento para resolver y
notificar la resolución.
24.
Ello no obstante, como también señala esta Comisión en sus dictámenes,
procede continuar con el procedimiento, ya que tal circunstancia no exime a la
Administración del deber de dictar una resolución expresa (artículo 42.1 LRJPAC)
y, tratándose de un silencio desestimatorio (artículo 142.7 LRJPAC), no existe
vinculación alguna al sentido del mismo (artículo 43.3.b LRJPAC).
II ANÁLISIS DEL FONDO
25.
El régimen de la responsabilidad patrimonial de las administraciones públicas
tiene su fundamento específico en el artículo 106.2 de la Constitución (CE). En el
momento de iniciarse el procedimiento se encontraba regulado en los artículos
139 y siguientes de la LRJPAC y, en la actualidad, en los artículos 32 y siguientes
de la Ley 40/2015, de 1 de octubre, de régimen jurídico del sector público.
26.
Ese régimen resulta de aplicación también a las reclamaciones que se presenten
por los daños padecidos por el funcionamiento del servicio público de asistencia
sanitaria (conforme al artículo 21.3 de la Ley 8/1997, de 26 de junio, de
ordenación sanitaria de Euskadi).
27.
Son requisitos exigidos para apreciar la existencia de responsabilidad patrimonial:
el daño efectivo, evaluable económicamente e individualizado en relación a una
persona o grupo de personas; que sea consecuencia del funcionamiento normal o
anormal ─es indiferente la calificación─ de los servicios públicos (voz que incluye
a estos efectos, toda actuación, gestión, actividad o tareas propias de la función
administrativa que se ejerce, incluso por omisión o pasividad con resultado
lesivo), sin intervención de elementos extraños que puedan alterar el curso
causal; la inexistencia de fuerza mayor y que el perjudicado no tenga el deber
jurídico de soportar el daño.
28.
Como ha señalado de forma reiterada esta Comisión (por todos, Dictamen
9/2007), debido a las características específicas de la actividad sanitaria, en este
ámbito la imputación del daño a la Administración exige acreditar el
funcionamiento anormal del servicio.
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29.
Por ello, la cuestión básica suele consistir en la concreción de la noción de
funcionamiento normal en el ámbito de la asistencia sanitaria, para lo que la
doctrina y la jurisprudencia acuden a la locución lex artis ad hoc que supone la
observación detenida del concreto empleo de la ciencia y técnica médicas
exigibles atendiendo a las circunstancias de cada caso ─recursos disponibles,
forma de empleo de dichos recursos y por tanto, estándar razonable de
funcionamiento─.
30.
Hay que tener en cuenta, además, como se reconoce jurisprudencialmente, que la
incertidumbre en los resultados es consustancial a la práctica de la medicina y,
por ello, la asistencia sanitaria implica la existencia de una obligación de medios y
no de resultados. En esa dirección se pronuncian, entre otras, la STS de 19
septiembre de 2012 ─JUR 2012\317288─; y las de ese mismo tribunal, de 16 de
marzo de 2005 ─RJ 2005/5739─, de 19 de julio de 2004 –RJ 2004\6005─ y de 14
de octubre de 2002 ─RJ 2003\359─, vienen también a perfilar claramente los
contornos de la responsabilidad patrimonial en el ámbito sanitario.
31.
Por ello, salvo que exista una evidente desproporción entre el acto médico
realizado y el resultado dañoso producido, no basta, para determinar la existencia
de responsabilidad patrimonial, con mostrar un resultado dañoso y conectar el
mismo con la prestación sanitaria recibida, sino que ha de probarse igualmente
que el daño sufrido es consecuencia de una asistencia errónea, atendiendo a las
circunstancias concretas de cada caso. Si la prestación sanitaria resulta ser la
indicada conforme a las reglas del saber y de la ciencia exigibles en cada
momento para el concreto caso suscitado, no puede apreciarse que se haya
incorporado al proceso causal incrementando el riesgo preexistente, debiéndose
concluir que el daño resulta materialización exclusiva de dicho riesgo que el
paciente ha de soportar.
32.
Debe, asimismo, recordarse, al efecto, que la prueba de los hechos que sustentan
una pretensión de esta naturaleza corresponde a quien los afirma, acudiendo para
ello a los medios de prueba que estime más adecuados para dicha finalidad, sin
que sean aceptables las simples manifestaciones que no cuenten con un apoyo
técnico sólido.
33.
En estas reclamaciones cobran especial importancia los informes técnicos, ya
que, si, como hemos expuesto, el reconocimiento de la responsabilidad
patrimonial de la Administración sanitaria exige en estos casos la acreditación de
la infracción de la lex artis ad hoc (a salvo de los supuestos en los que el
desproporcionado resultado evidencie per se una infracción de aquella), la prueba
pericial deviene insoslayable, al margen de que su valoración deba realizarse
conforme a las reglas de la lógica y la sana crítica que rigen la misma.
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34.
Así, si la actuación practicada resulta la indicada, valoración en la que, como se
ha advertido, cobran importancia fundamental los informes técnicos, el daño
padecido será atribuible a la previa patología o estado de salud del paciente,
recayendo sobre éste la obligación jurídica de soportar el perjuicio.
35.
Expuestas las precedentes consideraciones, procede abordar su aplicación al
caso planteado cuyo análisis se aborda a continuación.
36.
La parte reclamante señala que en el Servicio de urgencias del Hospital
Universitario … al que acudió “debido a que se levantó sin sentir la mano derecha” no se
siguió “el protocolo establecido para estos casos y sin hacerlo o solicitar prueba alguna le
diagnosticó probable túnel carpiano derivándole a solicitar cita preferente con el neurólogo”.
Prosigue indicando que, cuando se agravó “su estado con un episodio de pérdida de
habla” en el Hospital Clínico de …, “al momento se dieron cuenta que era un ictus y tras
hacerle las pruebas pertinentes nos informaron que con anterioridad había tenido dos
episodios, el primero de ellos cuando fue atendido de forma errónea”. Considera que el
error diagnóstico le ha provocado daños físicos y psicológicos.
37.
En el análisis que nos corresponde hemos de señalar que, en lo concerniente a la
causa de pedir, el reclamante no presenta ningún documento ni informe pericial
médico en apoyo de sus afirmaciones, por lo que la Comisión cuenta únicamente
con los informes emitidos por en el Servicio de urgencias del Hospital
Universitario …, y, especialmente, el emitido por la inspección médica, que
analiza el conjunto de la asistencia prestada.
38.
El informe del inspector médico realiza primero una serie de consideraciones
médicas generales, con apoyo en la doctrina científica que cita, sobre dos
extremos: la atención neurológica urgente en los servicios de urgencia
hospitalarios y sobre la enfermedad cerebro vascular aguda.
39.
Así, respecto del primer extremo, indica:
La patología neurológica urgente es frecuente, compleja y en muchos casos
potencialmente grave. Hasta el 10-15% de las urgencias médicas son
neurológicas. Su frecuencia aumenta con la edad y se ve incrementada a lo
largo .de la última década. La complejidad de las enfermedades neurológicas,
de sus diagnósticos y de sus tratamientos, y la aparición de una ventana
terapéutica estrecha en patologías prevalentes como el ictus hacen que la
atención neurológica urgente constituya un aspecto relevante de la asistencia a
los pacientes neurológicos, tanto desde un punto de vista de la calidad como de
la eficiencia de ésta.
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En líneas generales, los motivos de consulta por patología neurológica urgente
se agrupan en el coma y estados confusionales 5%, el ictus como la
enfermedad cerebrovascular grave más prevalente con un 25-30% de las
consultas urgentes, las cefaleas entre el 1-16%, las crisis epilépticas hasta el
10%, las infecciones del SNC, la debilidad muscular aguda, las alteraciones
visuales y de los movimientos oculares, la patología neuroquirúrgica como la
hemorragia subacnoidea o tumores cerebrales que llegan a constituir alrededor
del 4-5% de las consultas por patología neurológica, y un grupo heterogéneo de
entidades como el síncope, lumbalgia aguda, vértigos, mareos, etc, muy
frecuentes en la población general y con frecuencia constituyen motivo de
consulta en los Servicios de Urgencia Hospitalaria (30-40%).
40.
Respecto del segundo, afirma que:
Actualmente la enfermedad cerebro vascular aguda (ECVA) es uno de los
motivos más frecuentes de asistencia neurológica urgente. Llamamos ECVA o
ictus al trastorno circulatorio cerebral agudo que ocasiona una alteración
transitoria o definitiva de la función de una o varias partes del encéfalo. Hay
diferentes tipos de ictus según la naturaleza de la lesión. El ictus isquémico es
debido a una falta de aporte de sangre a una determinada zona del parénquima
encefálico, mientras que el ictus hemorrágico se debe a la rotura de un vaso
sanguíneo encefálico con extravasación de sangre fuera del lecho vascular. El
85% de los ictus es isquémico, mientras que el resto es hemorrágico.
41.
Seguidamente recoge los signos clínicos o los síntomas que determinan los
criterios que permiten hacer sospechar la presencia de un ictus, los cinco
primeros son establecidos por el National Institute of Neurological Disorders and
Stroke (NINDS) mientras que el último resulta añadido por la Sociedad Española
de Neurología (SEN):

Pérdida de fuerza repentina en la cara, brazo o pierna, especialmente si es
en un sólo lado del cuerpo.

Confusión repentina o problemas en el habla o la comprensión de lo que le
dicen.

Pérdida repentina de visión en uno o en ambos ojos.

Dificultad repentina para caminar, mareos, o pérdida del equilibro de la
coordinación.
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
Dolor de cabeza fuerte, repentino, sin causa conocida.

Trastorno de la sensibilidad, sensación de ''acorchamiento u hormigueo" de
la cara, brazo y/o pierna de un lado del cuerpo, de inicio brusco.
42.
En este sentido, la exploración neurológica ─prosigue el informe del inspector
médico─ “es el elemento fundamental de la exploración física, y sus objetivos fundamentales
son confirmar o descartar la sospecha clínica de ictus mediante la búsqueda de signos de
déficit neurológico focal que corresponden a un territorio vascular (carotideo o vertebro-basilar)
y en su caso establecer la extensión e intensidad de la lesión cerebral. La exploración
neurológica debe hacerse de forma sistematizada, e incluir la valoración del nivel de
conciencia, el lenguaje, los pares craneales, la función motora, la sensibilidad, los reflejos
profundos y superficiales, la marcha cuando es posible y las pruebas cerebelosas.”
43.
A su vez, la anamnesis “…es de gran importancia, con el registro de la hora de inicio de los
síntomas, las circunstancias en que se presentaron los síntomas, síntomas de presentación y
perfil evolutivo de los síntomas, e información sobre enfermedades asociadas, factores de
riesgo y fármacos recibidos.”
44.
Finaliza las consideraciones generales afirmando que, “si bien los pacientes con
signos y síntomas de haber padecido un ictus se benefician de la realización de un TAC
cerebral urgente, en ausencia de estos signos no existe evidencia de que estas técnicas
de·neuroimagen aporten valor diagnóstico relevante.”
45.
Analizando el caso, el inspector médico expone que, recibido don AGR en el
Servicio de urgencias refiriendo pérdida de sensibilidad en la mano derecha de
varios días de evolución, se procedió a realizar una completa exploración general
y neurológica, obteniéndose una “valoración de escala de coma de Douglas normal,
exploración
de
pares
craneales
normal,
fuerza
en
extremidades
normal,
pupilas
normorreactivas e isocóricas, coordinación motora normal con marcha estable y signo de
Romberg negativo. Presentaba signos de afectación de neuropatía periférica en extremidad
superior derecha” pero “no presentaba signos o síntomas de enfermedad cerebral aguda o
ictus, ni refería ningún antecedente relacionado con una posible enfermedad cerebral aguda en
los días anteriores al ingreso”.
46.
Mientras estuvo en el hospital “permaneció estable y sin focalidad neurológica”, siendo
dado de alta el mismo día de su ingreso “con la impresión diagnóstica de probable
síndrome de túnel carpiano”, entendiendo el inspector médico que “el diagnóstico
alcanzado era el más probable ante el cuadro que presentaba, con una actuación sanitaria
correcta para un cuadro clínico compatible con una afectación de neuropatía periférica”,
considerando que, no presentando signos o síntomas de ictus, “no procedía la
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realización de técnicas diagnósticas complementarias específicas de neuroimagen como el
TAC cerebral.”
47.
Por el contrario, en la exploración neurológica que se le practicó en el Hospital
Clínico de … al ingresar el 4 de julio de 2015 presentó “una afectación de pares
craneales con hemianopsia derecha y claudicación en extremidad superior derecha,
sintomatología·que orientaba claramente a una enfermedad cerebral aguda o ictus”, por lo
que se realizaron TAC cerebral y otras exploraciones “que concluyeron con el
diagnóstico de infarto isquémico en territorio de la arteria cerebral media, instaurándose el
tratamiento específico que requería”.
48.
Por todo ello, concluye el informe de la Inspección médica que “los cuidados médicos
prestados al paciente D. AGR durante el ingreso en el Hospital Universitario de … del día 21
de junio de 2015 fueron adecuados, sin indicios de mala praxis, y sin evidencia de errores
diagnósticos o falta de acciones preventivas o terapéuticas”.
49.
Como se indicó anteriormente, el reclamante se limita, en el escrito inicial, a
afirmar la existencia de un error diagnóstico determinante del daño producido, y,
en el escrito de alegaciones, a efectuar comentarios puntuales discrepando de las
valoraciones fundamentalmente del informe de la Inspección médica.
50.
Pero tales esfuerzos argumentales no sólo no vienen acompañados del
imprescindible refrendo técnico que justifiquen que se omitieron actuaciones y
pruebas necesarias, sino que parten del error de evaluar la actuación médica
desde el conocimiento del resultado final, cuando lo procedente es evaluar si
dicha actuación fue correcta y dentro de la lex artis a la luz de los antecedentes y
datos que se obtuvieron en su momento.
51.
Ha quedado demostrado de la documentación y de los informes médicos obrantes
en el expediente que la atención prestada a don AGR ha sido la que cabía
esperar ante el cuadro diagnóstico que presentaba y las pruebas realizadas,
siguiéndose los protocolos y la pericia aplicable en estos supuestos, por lo que,
en consecuencia, la Comisión Jurídica considera que no se infringió la lex artis en
la atención médica dispensada, por lo que no nos hallamos en presencia del nexo
de causalidad necesario para hacer nacer la responsabilidad patrimonial de la
Administración sanitaria.
CONCLUSIÓN
La Comisión considera que no existe responsabilidad patrimonial de la Administración
sanitaria en la reclamación presentada por los daños sufridos por don AGR como
consecuencia de la asistencia prestada por Osakidetza-Servicio vasco de salud.
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