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marzo-abril 2015
Volumen 75, Número 2.
Volumen 75, marzo-abril de 2015, Número 2
Impreso ISSN: 0185-4542
COLEGIO DE PROFESIONISTAS, A.C.
Editor Dr. José Guzmán Esquivel
Co-editor Dr. Jesús Emmanuel Rosas Nava
* ARTEMISA * SSALUD * LILACS * IMLA * PERIODICA-UNAM * IMBIOMED * LATINDEX
REVISTA MEXICANA DE UROLOGÍA
Placa simple de abdomen, donde se puede identificar
una litiasis coraliforme de riñón izquierdo. pp. 89–93
Tomografía axial computarizada, donde se puede
apreciar riñón izquierdo con parénquima heterogéneo,
presencia de gas intrarenal y perirenal y la presencia
de lito coraliforme. pp. 89–93
Tomografía axial computarizada, corte coronal donde
se puede identificar lito coraliforme con gas en
parenquima renal y una interfase perirenal. pp. 89–93
www.elsevier.es
•
Nueva herramienta para la adquisición de conocimientos y evaluaciones
en temas de urología: urocenter.net
•
Experiencia en el tratamiento de cáncer vesical
•
Comparación de los valores de antígeno prostático específico en
pacientes con y sin obesidad abdominal del servicio de urología de
una unidad médica de tercer nivel de atención
•
Uso de recursos y costos asociados al diagnóstico y tratamiento de
las verrugas genitales en instituciones públicas de salud en México
•
Efecto de la terapia con ondas de choque de baja intensidad en
pacientes con disfunción eréctil de origen vascular. Reporte de casos
•
Pielonefritis xantogranulomatosa, un diagnóstico complejo: reporte
de un caso
•
Carcinoma de células transicionales asociado con litiasis de la unión
ureteropiélica: reporte de un caso
•
Quiste renal complejo infectado: manejo laparoscópico
•
Reconstrucción de neoglande con colgajo uretral para el tratamiento
quirúrgico de calcifilaxis peniana
•
Manejo endourológico de doble sistema colector completo izquierdo
con vaporización de ureterocele en uréter insertado inferior para unir
en un solo meato ureteral izquierdo
•
Extracción percutánea de stent ureteral posterior a nefrolitotomía
percutánea «tubeless»
•
Tumor renal bilateral: nefrectomía parcial bilateral en mismo tiempo
quirúrgico, reporte de caso
COLEGIO DE PROFESIONISTAS, A.C.
FUNDADOR
Dr. Aquilino Villanueva Arreola†
EDITOR
Dr. José Guzmán Esquivel
Doctor en Ciencias Médicas
CO-EDITOR
Dr. Jesús Emmanuel Rosas Nava
Maestro en Ciencias Médicas
CONSEJO EDITORIAL
Dr. Jorge Jaspersen Gastelum, Hospital General de México OD., México, DF.
Dr. Arturo Mendoza Valdés, Hospital Médica Sur, México, DF.
Dr. Mariano Sotomayor de Zavaleta, Instituto Nacional de Ciencias Médicas
y Nutrición Salvador Zubirán, México, DF.
Dr. Jose Efraín Flores Terrazas, Hospital Central Militar, México, DF.
Dr. Jorge Gutiérrez Aceves, Hospital Wake Forest Baptist Health, North Carolina EU.
Dr. Hugo A. Manzanilla García, Hospital General de México OD., México, DF.
Dr. Carlos Pacheco Galbhler, Hospital General Manuel Gea González, México, DF.
Dr. Julio Querol Zuñe, Hospital Angeles Xalapa, Xalapa Ver.
Dr. José Arturo Rodríguez Rivera, Hospital General de Occidente SA, Guadalajara, Jal.
Dr. Luis Beas Sandoval, Hospital C. Unión, Colima, Col.
COMITÉ DE ASESORES CIENTÍFICOS
Dr. Francisco Rodríguez Covarrubias, Instituto Nacional de Ciencias Médicas
y Nutrición Salvador Zubirán, México, DF.
Dr. José Clemente Vásquez Jiménez, Centro Univesitario de Investigaciones Biomédicas, Colima, Col.
Dr. Óscar Uribarren Berrueta, Hospital ISSSTE. Miguel Trejo Ochoa, Colima, Col.
Dr. Raúl Joya Cervera, Hospital General Universitario, Colima, Col.
Dra. Luz Margarita Baltazar Hernández, Facultad de Medicina Universidad de Colima, Colima, Col.
Dr. Iván Delgado Enciso, Facultad de Medicina, Universidad de Colima, Colima, Col.
Dr. Valery Melnikov, Facultad de Medicina, Universidad de Colima, Colima, Col.
Dr. Herney Andrés García Perdomo, Universidad del Valle, Cali, Colombia
COMITÉ EDITORIAL INTERNACIONAL
Dr. Paul A. Escovar Díaz, Hospital Das Clinicas Universidade de Sao Paulo, Sao Paulo, Brasil
Dr. Shlomo Raz, Medical Plaza Driveway Los Angeles, Los Ángeles, Cal. EU
Dra. Tania Gonzalez León, Centro Nacional de Mínimo Acceso, La Habana, La Habana, Cuba
Dr. Robert G. Ferrigni, Mayo Clinic Hospital, Phoenix, AZ, EU.
Dr. Eloisio Alexandro Da Silva, Universidade do Estado do Rio do Janeiro, Rio de Janeiro, Brasil
Dr. Paulo C. Rodríguez Palma, Unversidade do Campinas, Sao Paulo, Brasil
Dr. Ian Thompson Jr., Cancer Therapy and Research Center, San, Antonio Tx. EU
REVISTA MEXICANA DE UROLOGIA, año 2015, número 2, marzo-abril, es una publicación bimestral editada por la Sociedad Mexicana de Urología, Colegio de
Profesionistas, A.C., Edicio WTC, Montecito #38, Piso 25, Oc. 37, Col. Nápoles, Deleg. Benito Juárez. C.P. 03810 Tel. 90-00-33-85, Reserva de Derechos al Uso
Exclusivo No. 04-2010-082713134900-102, Impreso ISSN: 0185-4542 otorgado por el Instituto Nacional del Derecho de Autor. Licitud de Título y Contenido No.
15129 otorgado por la Comisión Calificadora de Publicaciones y Revistas Ilustradas de la Secretaría de Gobernación. Impresión, arte, diseño, composición tipográca y proceso fotomecánico por Elsevier Masson Doyma México, S.A., Insurgentes Sur 1388 piso 8, Col. Actipan, C.P. 03230, Delegación Benito Juárez, México,
D.F., Tel: (55) 55 24 49 20 Fax: (55) 55 24 04 68. Este número se terminó de imprimir el 30 de Abril de 2015, con un tiraje de 1,200 ejemplares, impresión tipo Offset
en papel couché de 125 gr.
Las opiniones expresadas por los autores no necesariamente reflejan la postura del editor de la publicación.
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Monteros Falomir
EDITORES PRECEDENTES
Arturo Lara Rivas
Jaime Woolrich Domínguez†
Antonio Aparicio Sánchez-Covisa†
Xavier Ibarra Esparza
David Jiménez Velasco†
Juan Maldonado Hernández†
Elías Zonana Farca
Gilberto Lozano Lozano†
Francisco Castañeda Pérez†
José Antonio Medina Rodríguez
Sergio Martín del Campo Martínez†
Enrique Shalkow Polakevitz†
Álvaro Alias Álvarez
Carlos Pacheco Gabhler
Porfirio C. Estrada Arras
Carlos Murphy Sánchez
Luis Roberto Beas Sandoval
• CONTENTS
• SUMARIO
EDITORIAL
EDITORIAL
A new tool for knowledge acquisition and
assessment in urology: urocenter.net
53
Nueva herramienta para la adquisición de conocimientos 53
y evaluaciones en temas de urología: urocenter.net
R. Alvarado-Ballinas, et al.
R. Alvarado-Ballinas, et al.
ORIGINAL ARTICLES
ARTÍCULOS ORIGINALES
Experience in the treatment of bladder cancer
58
A.R. de la Rosa-Cisneros, et al.
Experiencia en el tratamiento de cáncer vesical
58
A.R. de la Rosa-Cisneros, et al.
Prostate-specific antigen value comparison in
patients with and without abdominal obesity
seen at the urology service of a tertiary care
medical unit
64
M.A. Osorio-García, et al.
Comparación de los valores de antígeno prostático
específico en pacientes con y sin obesidad
abdominal del servicio de urología de una unidad
médica de tercer nivel de atención
64
M.A. Osorio-García, et al.
Resource use and costs associated with
genital wart diagnosis and treatment in public
health institutions in Mexico
72
A. Reyes-López, et al.
Uso de recursos y costos asociados al diagnóstico
y tratamiento de las verrugas genitales en
instituciones públicas de salud en México
72
A. Reyes-López, et al.
Effect of low-intensity shock wave therapy in
patients with erectile dysfunction of vascular
origin: Case reports
82
V. Osornio-Sanchez, et al.
Efecto de la terapia con ondas de choque de
baja intensidad en pacientes con disfunción
eréctil de origen vascular. Reporte de casos
82
V. Osornio-Sanchez, et al.
CLINICAL CASES
CASOS CLÍNICOS
Xanthogranulomatous pyelonephritis, a complex
diagnosis: A case report
89
S.A. Gil-Villa, et al.
Pielonefritis xantogranulomatosa, un diagnóstico
complejo: reporte de un caso
89
S.A. Gil-Villa, et al.
Transitional cell carcinoma associated with lithiasis
of the ureteropelvic junction: A case report
94
Carcinoma de células transicionales asociado con
litiasis de la unión ureteropiélica: reporte de un caso
94
S. II García-Nares, et al.
S. II García-Nares, et al.
Infected complex renal cyst: Laparoscopic management 98
Quiste renal complejo infectado: manejo laparoscópico 98
M. García-Díaz, et al.
M. García-Díaz, et al.
Editada por:
Director General:
MASSON DOYMA MÉXICO, SA. Av. Insurgentes Sur 1388,
Piso 8, Col. Actipan Del. Benito Juárez,
CP 03230, México, D.F. Tels.: 5524-1069, 5524-4920, Fax: 5524-0468.
Pedro Turbay Garrido
Neo-glans penis reconstruction with urethral flap
as surgical treatment for penile calciphylaxis
101
E.A. Ramirez-Perez, et al.
Endourologic management of a complete duplicated
left collecting system
Reconstrucción de neoglande con colgajo uretral para 101
el tratamiento quirúrgico de calcifilaxis peniana
E.A. Ramirez-Perez, et al.
109
J.D. Farias-Cortés, et al.
Manejo endourológico de doble sistema colector
completo izquierdo con vaporización de ureterocele
en uréter insertado inferior para unir en un solo
meato ureteral izquierdo
109
J.D. Farias-Cortés, et al.
Percutaneous extraction of a ureteral stent after
tubeless percutaneous nephrolithotomy
113
R. Vega-Castro, et al.
Simultaneous bilateral partial nephrectomy for
bilateral renal tumor: A case report
R. Vega-Castro, et al.
Extracción percutánea de stent ureteral posterior
a nefrolitotomía percutánea «tubeless»
113
R. Vega-Castro, et al.
118
Tumor renal bilateral: nefrectomía parcial bilateral
en mismo tiempo quirúrgico: reporte de caso
R. Vega-Castro, et al.
118
Rev Mex Urol. 2015;75(2):53---57
ÓRGANO OFICIAL DE DIFUSIÓN DE LA SOCIEDAD MEXICANA DE UROLOGÍA
www.elsevier.es/uromx
EDITORIAL
Nueva herramienta para la adquisición de
conocimientos y evaluaciones en temas de urología:
urocenter.net
A new tool for knowledge acquisition and assessment in urology:
urocenter.net
Introducción
Es importante reconocer que uno de los objetivos del ser
humano es elevar sus capacidades intelectuales por medio
de una educación que se centre tanto en la adquisición de
destrezas y habilidades como en el razonamiento y en la
obtención de conceptos científicos y tecnológicos1 .
La evaluación es el mecanismo regulador del proceso
enseñanza-aprendizaje, y la aplicación de las diferentes
formas de evaluar se puede realizar mediante múltiples
métodos, procedimientos y técnicas; el diseño fundamental
aplicado en la evaluación es mediante el examen de opción
múltiple, de esta forma logramos que los instrumentos evaluativos estén directamente relacionados con los objetivos
propuestos por cada uno de los usuarios y que al aplicarlos
demuestren su validez y confiabilidad1,2 .
Se ha observado en diversos estudios que la evaluación
tipo respuesta múltiple, previa a las evaluaciones finales con
la misma metodología, mejora el rendimiento académico3,4 .
Específicamente, se ha encontrado que el hecho de contestar a preguntas similares a las que aparecerán en el examen
final es mejor en comparación a no tener dicha posibilidad
de aprendizaje previo. A este resultado se le conoce como
el «testing effect» acuñado por Glover (1989)2,4 .
Es importante destacar que alumnos a los cuales se
entrenó con las preguntas tipo opción múltiple adquirieron
un proceso metacognitivo: el ser capaz de observar diferentes tipologías de preguntas que pueden aparecer en un
examen (Yonker, 2011)4 .
Mediante esta herramienta de aprendizaje se busca la
obtención, el procesamiento e interpretación del conocimiento científico disponible y actualizado, así como
comprender y promover una motivación para el usuario; de
igual manera la interacción (Administradores-Usuarios) promueve una actividad intelectual, desarrollando la iniciativa
y permitiendo que la retroalimentación promueva el aprendizaje a partir de errores, dando lugar a la competitividad
personal y grupal1,2,5 .
La misión es formar el mayor banco de preguntas en relación con temas de urología y que sea una herramienta de
referencia nacional para la capacitación y entrenamiento,
así como mejorar la calidad de atención y actualización.
La visión es desarrollar las destrezas intelectuales y cognoscitivas que proporcionen al profesional en urología la
información científica, actualizada y pueda ser utilizada
adecuadamente para el desarrollo profesional.
Metodología
La metodología consiste en realizar preguntas, las cuales
constituyen un motivador poderoso para mejorar la calidad de nuestro desempeño clínico, y ayudan a enfocar el
poco tiempo que tenemos disponible para leer la literatura
médica en la solución de los problemas clínicos reales bajo
nuestra responsabilidad2 .
Esta metodología ayuda a dirigir nuestros esfuerzos de
educación continua a las necesidades individuales de adquisición de conocimientos, y al utilizarla en nuestra práctica
modelamos el rol del profesional reflexivo, una de las características más importantes que deben poseer los médicos
modernos2,3 .
Con esta herramienta se podrán realizar exámenes de
diversos temas de urología en cualquier momento, con
revisión y retroalimentación de los resultados al final de
cada examen y se dispondrá de la bibliografía correspondiente para expandir el conocimiento del Usuario; además
se informa al Usuario sobre sus deficiencias y mide el progreso alcanzado, así como su tendencia, permitiendo ajustar
las actividades de acuerdo con los avances obtenidos4,5 .
http://dx.doi.org/10.1016/j.uromx.2014.11.008
2007-4085/© 2014 Sociedad Mexicana de Urología. Publicado por Masson Doyma México S.A. Todos los derechos reservados.
54
EDITORIAL
Actividad general
Actividad de usuarios y examenes
100
80
60
Usuarios registrados
Examenes resueltos
Promedio por examen
40
20
0
–20
Dic
Ene
Feb
Figura 1
Mar
Abr
May
Jun
Jul
Ago
Sep
Oct
Nov
Registro de actividades de los usuarios y resultados del examen.
Descripción
Existen 2 tipos de perfiles de navegación en la herramienta,
y son los Usuarios y los Administradores.
Los Usuarios son perfiles dedicados exclusivamente a
la aportación de preguntas y a la resolución de exámenes programados por los Administradores, además de poder
observar su rendimiento individual en los exámenes a través
de resultados graficados para su autoanálisis.
Nombre de la categoría
Cáncer de próstata
Los Administradores son perfiles dedicados a la aprobación de las preguntas propuestas por los Usuarios, además
de poder programar exámenes a los Usuarios y Grupos de
Usuarios para la resolución de estos de cualquier tema en
particular que se encuentre dentro de las categorías actualizadas de Urocenter.net.
Dentro de las opciones podremos ver en el perfil del
Administrador las diferentes opciones de navegación, por
ejemplo poder asignar a un Usuario dentro de un Grupo de
Usuarios, poder analizar las preguntas recibidas y aprobarlas, además de analizar los exámenes resueltos; y de forma
individual y grupal, entre otras funciones (fig. 1).
Los Administradores además pueden crear nuevas categorías de preguntas y asignar o reasignar las preguntas
aprobadas dentro de cada categoría correspondiente (fig. 2).
En la página principal se encuentra el calendario de
actividades, en donde se encontrarán programados los
Cáncer de pene
Uroradiología
Vejiga neurogénica
Otros
Cáncer de vejiga
Urología pediátrica
Hiperplasia prostática benigna
Cáncer renal
Cáncer testicular
Litiasis urinaria
Figura 2
Categorías asignadas según el diagnóstico.
Figura 3
Calendario de los usuarios registrados.
EDITORIAL
55
exámenes a realizar por los usuarios, así como el número
de preguntas nuevas semanales que deberán ser revisadas
(fig. 3).
Los exámenes programados pueden ser dirigidos a la totalidad de los Usuarios, a un Grupo de Usuarios, o a un Usuario
Independiente. El número de exámenes programados son
ilimitados.
También existe la opción de Autoevaluación, que permite
al Usuario realizar exámenes de cualquier tema en cualquier
momento con el número de preguntas que desee.
Dentro del perfil del Usuario podremos ver los exámenes programados por el Administrador, así como el enlace
directo para la resolución de los mismos (fig. 4).
Un ejemplo de examen de 10 preguntas de la categoría de cáncer de próstata se observa en la figura 5. Para
complementar las preguntas es posible agregar imágenes.
Figura 5
Figura 4 Perfil del usuario, con la programación del examen
a realizar.
Al término del examen se muestra la calificación obtenida, con las respuestas correctas y la bibliografía de donde
se obtuvieron las preguntas para verificar los resultados,
y posteriormente estos resultados se agregan a la gráfica
individual para su análisis (fig. 6).
La herramienta tiene la capacidad de adaptarse a distintos dispositivos, se ajusta de manera automática para su
Ejemplo de una pregunta realizada en una de las secciones.
Figura 6
Resultados obtenidos en el examen.
56
EDITORIAL
adecuada visualización en ordenadores así como equipos de
teléfonos móviles y tablets (figs. 7 y 8).
80
Conclusiones
60
40
Usuarios registrados
Examenes resueltos
Promedio por examen
20
0
Figura 7 Expresión gráfica en curvas para ver el número de
usuarios registrados, exámenes resueltos y promedio del examen.
La informática médica es una disciplina emergenteintegradora, que surge como producto de la intersección
sinérgica de la informática con la medicina; estudia la
estructura, el comportamiento y la interacción de los sistemas médicos y las tecnologías de la información. Entre
sus objetivos se encuentra la creación e implementación de
estructuras y algoritmos para mejorar la comprensión, la
comunicación y la gestión de la información médica1,2,4,6 .
Las tecnologías de la información y la comunicación proveen soluciones en educación que mejoran el conocimiento
y desempeño, y pueden ser aprovechadas por el personal médico para incrementar la eficiencia y efectividad en
la obtención del conocimento2,7 . El aprendizaje electrónico (en línea) es un enfoque pedagógico que es flexible,
atractivo, que fomenta la interacción, la colaboración y la
comunicación1,2,8 .
Esta herramienta permite la práctica de responder y/o
crear preguntas de evaluación tipo examen de respuesta
múltiple, lo cual representa una metodología efectiva para
el aprendizaje, mostrándose como una evaluación formativa que permite, especialmente a los Usuarios, adecuar
sus niveles y formas de estudio durante el proceso de
enseñanza-aprendizaje, la retroalimentación, la cual va
dirigida a ayudar a los Usuarios, a entender los principios subyacentes a sus errores, asumiendo que una mayor
experiencia en las pruebas tipo examen de respuesta múltiple influirá positivamente en el rendimiento académico del
Usuario2,8 .
La herramienta irá evolucionando conforme las necesidades de los Administradores y Usuarios para lograr un mayor
perfeccionamiento en el cumplimiento de los objetivos.
Bibliografía
Figura 8 Formato general del programa. Identificción de
numero de usuarios y nuevas preguntas.
1. Jurado-Núñez A, Flores-Hernández F, Delgado-Maldonado L, et al.
Distractores en preguntas de opción múltiple para estudiantes de
medicina: ¿cuál es su comportamiento en un examen sumativo de
altas consecuencias? Inv Ed Med. 2013;2:202---10.
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¿Ser o no ser? Inv Ed Med. 2012;1:82---9.
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the student teaching field experience for all traid members. The
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EDITORIAL
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8. Campillo C. La informática como estrategia de aprendizaje. Gac
Méd Méx. 2004;140:305---19.
∗
R. Alvarado-Ballinas , M.A. Aragón-Castro,
C.L. Vázquez-Niño, R. Gutiérrez-Rosales,
B. Guadarrama-Benitez, C.A. Arreola-Sánchez,
V. Barkley-Velásquez, G. Ruvalcaba-Oceguera,
D. Morales-Hernández, L.I. Romero-López,
C.S. Quezada-León, W. Ozuna-Salazar,
J. Téllez-Díaz-Trujillo, J.J. Morales-Aranda,
C.F. Cedeño-Bernal, D.A. García-Herrera y
A. Orozco-Quezada-Jenner
Departamento de Urología, Centro Médico Instituto de
Seguridad Social del Estado de México y Municipios
(ISSEMYM), Toluca, Estado de México, México
∗
Autor para correspondencia. Avda Baja Velocidad n.o 284.
Colonia San Gerónimo Chicahualco. CP 50240. Toluca,
Estado de México. Teléfono: +722 2756300; Ext 2198, 2160.
Correo electrónico: [email protected]
(R. Alvarado-Ballinas).
Rev Mex Urol. 2015;75(2):58---63
ÓRGANO OFICIAL DE DIFUSIÓN DE LA SOCIEDAD MEXICANA DE UROLOGÍA
www.elsevier.es/uromx
ARTÍCULO ORIGINAL
Experiencia en el tratamiento de cáncer vesical
A.R. de la Rosa-Cisneros ∗ , C. Viveros-Contreras, J. Torres-Aguilar,
O. Hernández-León, R. Arellano-Cuadros y G. Martínez-Carrillo
Servicio de Urología, Hospital Juárez de México, México D.F., México
Recibido el 11 de diciembre de 2014; aceptado el 6 de enero de 2015
Disponible en Internet el 28 de febrero de 2015
PALABRAS CLAVE
Cáncer vesical;
Progresión,
Recurrencia, Bacilo
de Calmette-Guérin
Resumen
Antecedentes: En México, el cáncer vesical se encuentra en el cuarto lugar de malignidad, con
el 14.4% de los tumores diagnosticados.
Objetivo: Describir la experiencia en el tratamiento del cáncer vesical y determinar los factores
pronósticos de progresión y recurrencia al año posterior al mismo.
Material y método: Se realizó un análisis retrospectivo de 50 pacientes con corroboración histológica de cáncer vesical después de realizada la resección transuretral. Se utilizó la regresión
logística para el análisis multivariable de los factores.
Resultados: El tiempo de seguimiento fue de 3.9 años. Treinta y seis pacientes (72%) fueron
varones y 14 (28%) mujeres. La edad media fue de 59.4 años; alto grado histológico (62%),
de bajo grado (28%) y de bajo potencial maligno (10%). El tratamiento dependió de la etapa
clínica, recibieron BCG en dosis completa (9 pacientes) y 9 dosis de inducción. De los pacientes
T2, 4 fueron sometidos a cistectomía radical con linfadenectomía y derivación ileal, el resto
recibieron triple terapia. Hubo tendencia a la progresión con el estadio T2 vs. T1 (OR: 15.62;
IC 95%, 2.22-109.84; p = 0.006) y por presencia de ectasia renal (OR: 6; IC 95%, 1.36-26.45;
p = 0.01). El número de tumores ≥ 8 (OR: 26; IC 95%, 2.81-240.53; p = 0.004) y el estadio T1 vs.
T2 (OR: 6; IC 95%, 1.21-29.72; p = 0.02), fueron asociados con aumento del riesgo de recurrencia.
Conclusiones: El tratamiento con inmunoterapia representa el estándar de oro para evitar la
recurrencia y la progresión y para disminuir la mortalidad por cáncer vesical de alto grado.
Requieren especial atención los factores pronósticos para ofrecer el mejor tratamiento. esperando una mayor tasa de supervivencia.
© 2014 Sociedad Mexicana de Urología. Publicado por Masson Doyma México S.A. Todos los
derechos reservados.
∗ Autor para correspondencia. Calle 461, Colonia La Raza, Delegación Gustavo A. Madero, C.P. 07790, México D.F., México,
Teléfono: +5514904923.
Correo electrónico: ana [email protected] (A.R. de la Rosa-Cisneros).
http://dx.doi.org/10.1016/j.uromx.2015.01.001
2007-4085/© 2014 Sociedad Mexicana de Urología. Publicado por Masson Doyma México S.A. Todos los derechos reservados.
Experiencia en el tratamiento de cáncer vesical
KEYWORDS
Bladder cancer;
Progression;
Recurrence;
Calmette-Guérin
bacillus
59
Experience in the treatment of bladder cancer
Abstract
Background: In Mexico, bladder cancer is the fourth of malignancy, with 14.4% of tumors diagnosed.
Objective: Describe the experience in the treatment of bladder cancer and determine the
prognostic factors for recurrence and progression one year later.
Material and methods: A retrospective analysis of 50 patients with histological corroboration
of bladder cancer was performed after transurethral resection performed. Logistic regression
for multivariate analysis of factors was used.
Results: The follow-up time was 3.9 years. Thirty-six patients (72%) were male and 14 (28%)
women. The mean age was 59.4 years; high histological grade (62%), low grade (28%) and low
malignant potential (10%). Treatment depended on the clinical stage, received full dose BCG
9 patients and 9 induction dose. Of the T2, four patients underwent radical cystectomy with
lymphadenectomy and ileal conduit, the rest received triple therapy. There was a tendency to
progression to stage T2 vs T1 (OR: 15.62; 95% CI, 2.22-109.84; P = .006) and the presence of
renal ectasia (OR 6; 95% CI, 1.36-26.45; P = .01). The number of tumors ≥ 8 (OR: 26; 95% CI,
2.81-240.53; P = .004) and stage T1 vs T2 (OR 6; 95% CI, 1.21-29.72; P = .02) were associated
with increased risk of recurrence.
Conclusions: Treatment with immunotherapy is the gold standard to prevent recurrence,
progression and reduce mortality from high-grade bladder cancer. Require special attention
prognostic factors to provide the best treatment, expecting a higher rate of survival.
© 2014 Sociedad Mexicana de Urología. Published by Masson Doyma México S.A. All rights
reserved.
Introducción
El cáncer vesical es la segunda malignidad más común del
tracto urinario y la novena a nivel mundial, con 357,000
nuevos casos y 145,000 muertes a nivel mundial por año1 .
En Latinoamérica presenta una incidencia de 5.6 por cada
100,000 habitantes por año2 . En México, se encuentra en
el cuarto lugar de presentación, con el 14.4% de los tumores diagnosticados detrás del cáncer de próstata, testículo
y riñón, y con una relación hombre: mujer de 3.8:13 . Aproximadamente el 75% de los casos nuevos diagnosticados son
no músculo invasivos y tienen una alta tasa de recurrencia y progresión a pesar de la terapia local. El restante 25%
se presenta con invasión muscular y necesitan, ya sea cirugía radial, ya radioterapia, pero regularmente tienen pobre
pronóstico a pesar de la terapia sistémica4 . Los factores de
riesgo mejor diferenciados están dentro de la predisposición
genética hereditaria y la exposición externa a carcinógenos
como el humo del cigarrillo5 .
El pilar del tratamiento del cáncer vesical no músculo
invasivo es la resección transuretral. La primera intervención es esencial para el diagnóstico y el pronóstico. La
remoción completa micro- y macroscópica es la meta en este
procedimiento6 .
Las variables más importantes para predecir recurrencia
son: multiplicidad, tasa de recurrencia primaria y el tamaño
del tumor7 . La inmunoterapia con BCG es la primera línea de
tratamiento para el cáncer vesical no músculo invasivo usado
principalmente para alto grado (grado 3, CIS, T1) seguido
de la resección transuretral6 . Para el cáncer invasivo, la
cistectomía radical es la terapia de elección, asociada a
derivación urinaria8 . Este estudio contribuirá a explorar las
opciones del tratamiento del cáncer vesical aplicadas en
nuestro medio, su comportamiento posterior al manejo inicial y seguimiento, y aportará información relevante para
el planteamiento de estrategias futuras en beneficio del
paciente. Por ello, se tiene como objetivo describir la experiencia en el tratamiento del cáncer vesical y determinar
los factores pronósticos de progresión y recurrencia al año
posterior al mismo.
Material y métodos
Se trata de un estudio retrospectivo, transversal, analítico, realizado entre enero de 2010 y diciembre de 2013.
Consideramos como criterios de inclusión: pacientes que
fueron sometidos a resección transuretral de tumores vesicales (RTUV) que contaran con reporte histopatológico en
expediente; que hubieran recibido o no tratamiento con
inmunoterapia (BGC) posterior a resección transuretral y/o
tratamiento con cistectomía radical o tripe terapia; y aquellos con seguimiento al menos de un año posterior a la
resección transuretral. En total se identificaron 50 pacientes
diagnosticados patológicamente con estadios Ta, T1, T2, T3
o T4, basados en el sistema de clasificación TNM del 2010,
en el Hospital Juárez de México.
Se revisaron los datos clinicopatológicos: sexo, edad,
estadio patológico T, grado histológico según el sistema de
gradación de la OMS, Consenso 2004. Se evaluaron: porcentaje de progresión y recurrencia, presencia de ectasia
del sistema colector uni- y bilateral, presencia de tabaquismo, citología urinaria positiva o negativa, presencia
de carcinoma in situ concurrente, aplicación de BCG en
dosis de inducción completa, dosis de inducción y mantenimiento completa, aquellos sin aplicación, número de
tumores (enfermedad multifocal) y diámetro del tumor. Los
60
A.R. de la Rosa-Cisneros et al
pacientes tuvieron seguimiento con citologías y cistoscopias cada 3 meses los primeros 2 años después de la RTUV,
cada 6 meses durante los siguientes 3 años y luego anualmente. La progresión fue definida como la presencia de
enfermedad músculo invasiva, recurrencia metastásica o
cambio de estadio a T3, dentro del período de tiempo de
un año posterior a la RTUV. La recidiva fue definida como
aparición de nuevo tumor vesical posterior a completar
tratamiento.
Las variables asociadas con la progresión y recidiva
fueron analizadas usando el programa Stata/SE 8.1 para
Windows realizando regresión logística a cada variable. Las
variables continuas fueron expresadas como valores medios
y grupos de rango. Entre los resultados, el valor de p < 0.05
con un índice de confianza del 95% (IC 95%) fue considerado
como indicativo de significación estadística.
Resultados
Pacientes y características son descritos en la tabla 1. Entre
los 50 pacientes, 36 (72%) fueron varones y 14 (28%) mujeres. La edad media fue de 59.4 ± 15.1 años (rango: 22-86
años). Un 44% tenían tumores múltiples, un 48% con tumores ≥ 3 cm, un 52% Ta, un 28% T1, un 18% T2 y un 2% T4. En su
mayoría fueron pacientes con alto grado histológico (62%),
de bajo grado (28%) y de bajo potencial maligno (10%).
Con un seguimiento de 4 años, 10 pacientes presentaron
recurrencia (10/50-20%), con más de una recurrencia al año
en el 6%. La progresión global fue del 20% (10 pacientes).
En la tabla 2 y en la figura 1 se describen la recurrencia y progresión entre los pacientes que recibieron dosis de
BCG.
La tabla 3 muestra los resultados del análisis multivariable para evaluar los factores de riesgo de progresión y
recidiva. Se reveló tendencia a la progresión solo cuando
el paciente tenía estadio avanzado T2 vs. T1 (OR: 15.62; IC
95%, 2.22-109.84; p = 0.006) y con la presencia de ectasia
renal (OR: 6; IC 95%, 1.36-26.45; p = 0.01); siendo estas 2
variables estadísticamente significativas. En el análisis multivariable para recidiva, solo el número de tumores ≥ 8 (OR:
26; IC 95%, 2.81-240.53; p = 0.004) y el estadio tumoral patológico T1 vs. T2 (OR: 6; IC 95%, 1.21-29.72; p = 0.02), fueron
asociados con una mayor recurrencia. De los pacientes T2, 4
fueron sometidos a cistectomía radical con linfadenectomía
y derivación ileal, el resto recibieron triple terapia.
Recurrencia y progresión según dosis de BCG
100
45
45
22,2
20
11,1 11,1
10
0
Completa
Inducción
Total
Figura 1
5
Incompleta
Recurrencia
10
5
Total
Progresión
Recurrencia y progresión según dosis de BCG.
Tabla 1
Pacientes y características del tumor
Variable
Pacientes
Edad
≥ 70
< 70
17
33
34
66
Género
Masculino
Femenino
36
14
72
28
Tabaquismo
Sí
No
40
10
80
20
Número de tumores
Único
2-7
≥8
28
16
6
56
32
12
Diámetro del tumor
< 3 cm
≥ 3 cm
26
24
52
48
Tasa de recurrencia primaria
Sin recurrencia
< 1 recurrencia/año
≥ 1 recurrencia/año
40
7
3
80
14
6
Estadio
Ta
T1
T2
T2a
T2b
T4
26
14
9
2
7
1
52
28
18
4
14
2
Cis concomitante
Sí
No
0
50
0
100
Grado
Bajo potencial maligno
Bajo
Alto
5
14
31
10
28
62
9
9
2
18
18
4
Instilación intravesical BCG
Dosis inducción (6 dosis)
Dosis inducción y mantenimiento
Dosis de inducción incompleta
%
Ectasia renal y grado tumoral p
Alto grado
Ta
T1
T2
Uni/bilateral
Bajo grado
Uni/bilateral
12
4
4
4
7/5
2
1/1
24
33.3
33.3
33.3
58.3/41.7
4
50/50
Citología
Positiva
Negativa
2
48
4
96
Experiencia en el tratamiento de cáncer vesical
Tabla 2
61
Recurrencia y progresión según dosis de BCG
Dosis de BCG
Completa
Inducción
Incompleta
Total
Total
Recurrencia
Progresión
N
%
N
%
N
%
9
9
2
20
45
45
10
100
1
2
1
4
11.1
22.2
50
20
1
0
1
2
11.1
0
50
10
Discusión
La incidencia del cáncer vesical varía globalmente, principalmente debido a las diferencias en los factores de riesgo9 .
El tabaquismo se estima que se halla en el 50% de estos
tumores uroteliales; en nuestro estudio encontramos que
el 80% de los pacientes estudiados eran fumadores con
índice de tabaquismo medio de 8.1 paquetes/año. Aunque
este parámetro no fue significativo en nuestro estudio, en
el análisis de Rink et al. se demostró la asociación entre
el tabaquismo y su exposición acumulativa por años, con
un peor pronóstico en los pacientes con enfermedad no
Tabla 3
Análisis Multivariable para progresión y recidiva usando regresión logística
Variables
Edad
≥70 vs <70
Género
Masculino vs Femenino
Tabaquismo
Si vs No
N◦ tumores
Único
2 --- 7
≥8
Diámetro del tumor
≥ 3 vs <3 cm
Estadio
T1 vs Ta
T2 vs T1
T1 vs T2
Grado
Alto vs Bajo
Cis concurrente
Si vs No
Instilación BCG
No vs Si(dosis completa)
Ectasia renal
Si vs No
Citología
Si vs No
a
músculo invasiva, y que el cese de fumar > 10 años reduce
este efecto perjudicial10 .
Los tumores no músculo invasivos representaron el 80%
en nuestro estudio, valor hallado dentro de la incidencia
descrita en la literatura del 75-85%7,8 . En general presentan
buen pronóstico y la tasas halladas en nuestros resultados
correlacionándolas con la bibliografía se hallaron en porcentajes dentro del rango, siendo para progresión del 21.4%
para T1 3 de 14 pacientes y un 3.8% para Ta, dando un
total del 25.2% de progresión de los pacientes con enfermedad no músculo invasiva; y de recidiva del 54.4% para
estos tumores.
Muchos tumores T1 de alto grado responden a la terapia
con BCG completa, disminuyéndose así la recurrencia y progresión. La EUA recomienda un año de dosis completa de
BCG en pacientes de Ta alto grado y T1 alto y bajo grado8 ,
pero en nuestro medio no se han podido seguir estas recomendaciones debido a factores económicos. Con nuestros
resultados se comprueba que la recurrencia disminuye de
acuerdo al esquema de BGC recibido: dosis incompleta ½
(50%), dosis de inducción 2/9 (22.2%), dosis completa 1/9
(11.1%).
Estudios previos han tratado de evaluar los factores pronósticos para recidiva y progresión en pacientes tratados
Progresión
Recidiva
Multivariable
Multivariable
OR
95% IC
p
OR
95% IC
p
0.41
0-08-2.23
0.31
0.41
0.08-2.23
0.31
0.5
0.12-2.14
0.35
0.5
0.12-2.14
0.35
1
0.18-5.65
1
0.26
0.06-1.23
0.09
1
1.5
0.92
3.15
0.35-6.79
0.09-9.69
0.71-14.02
0.57
0.94
0.131
4.33
26
1.1
0.70-27.01
2.81-240.53
0.28-4.42
0.12
0.004a
0.9
0.18
15.62
0.03-1.10
2.22-109.84
0.06
0.006a
6.75
1.22
6
0.66-68.78
0.09-11.02
1.21-29.72
0.11
1
0.02a
NA
0.9
0.22-3.71
0.88
NA
NA
3.63
0.40-33.12
0.25
0.66
0.13-3.30
0.62
6
1.36-26.45
0.01a
0.58
0.11-3.11
0.53
2.11
0.17-25.93
0.56
2.11
0.17-25.92
0.56
Los valores en negrita son < 0.05 y estadìsticamente significativos.
62
por cáncer urotelial de vejiga. En el análisis multivariable
de Palou et al.11 evaluaron estos factores en una serie de
146 pacientes en estadio T1G3 que recibieron BCG y encontraron que el género femenino y la presencia de Ca in situ
en uretra incrementaban el riesgo de recurrencia y progresión. Pero en nuestro estudio el género no fue un factor
de riesgo significativo. En el estudio de Millán-Rodríguez
et al.12 con una serie mayor de 1,529 pacientes con enfermedad no músculo invasiva determinaron que la multiplicidad,
el tamaño > 3 cm y el Cis concomitante aumentan el riesgo
de recurrencia y progresión. Subsecuentemente, FernándezGómez et al.13 encontraron como factores pronósticos la
multiplicidad, recurrencia del tumor primario, género femenino y Cis. En contraste Sylvester et al. hallaron que los
factores más importantes para recurrencia eran el número
de tumores, su diámetro y la tasa primaria de recurrencia;
y los de progresión: la categoría T, el grado y la presencia de Cis7 . Comparando, en nuestros resultados de los 4
pacientes T1p que recibieron BCG, ninguno progresó y recidivaron 3 pacientes con un porcentaje del 75%, siendo esta
tasa mayor que en la literatura debido probablemente al
hecho de que a los pacientes que recibieron BCG de este
estadio solo se les aplicó la dosis de inducción, en contraste
con las observaciones de los estudios mencionados en que los
pacientes recibieron la dosis completa (inducción y mantenimiento) en un 94%. El porcentaje de progresión y recurrencia
global fue del 20% respectivamente, estando dentro de
los límites descritos en el estudio de Sylvester et al. Los
factores pronósticos para recurrencia hallados en nuestro
estudio, que fueron estadísticamente significativos, son: la
multiplicidad(≥ 8 tumores) y el estadio T1 vs. T2; y como
factores de progresión el estadio T2 y la ectasia renal, lo
que está acorde con el estudio de Divrik et al. realizado
en Turquía en el que la hidronefrosis se halló como factor
independiente pronóstico tanto para progresión como para
la recurrencia; además de que los estadios más avanzados
son los que en su mayoría progresan14 .
La incidencia de carcinoma in situ concomitante no fue
hallada histopatológicamente en ningún paciente, probablemente debido a que no se realizan con frecuencia biopsias
aleatorias en la mucosa normal y por la falta de técnicas de
fluorescencia en nuestro hospital, además de que los pacientes no radican en la ciudad de México, D.F., por lo cual la
adherencia al tratamiento es pobre.
El estudio tiene varias limitaciones. Fue realizado de
manera retrospectiva y con un número limitado de pacientes. No todos los pacientes recibieron la dosis de BCG
correspondiente según el estadio, lo cual tuvo un efecto
en la recurrencia tumoral subsecuente. Un alto nivel de
recurrencia y peor tasa de supervivencia específica fue obtenida si se aplicaban < 12 instilaciones de BCG15 .
Conclusiones
El seguimiento de los pacientes durante un año demostró
que los factores que predicen recurrencia son el número de
tumores ≥ 8 y el estadio tumoral patológico T1, y el que
predice progresión es la ectasia renal y el estadio avanzado
T2. Los pacientes con múltiples tumores posiblemente se
hallen con mayor riesgo de mal pronóstico debido a que
aumenta la probabilidad de resección incompleta con un
A.R. de la Rosa-Cisneros et al
mayor número de tumores, y en este caso se ve la necesidad
de hacer una segunda RTUV, procedimiento recomendado 46 semanas tras la primera siguiendo las guías de tratamiento
normadas.
Se reconoce el tabaquismo como factor de riesgo más
importante presente en la mayoría de los pacientes que desarrollaron cáncer vesical, sin embargo el índice tabáquico no
fue un factor significativo en nuestros pacientes.
El tratamiento con inmunoterapia representa el estándar de oro para evitar la recurrencia y la progresión y para
disminuir la mortalidad por cáncer vesical. Sin embargo
es una opción poco económica para los pacientes por lo
cual la adherencia al tratamiento ha sido difícil en nuestro
medio.
Financiación
No se recibió patrocinio de ningún tipo para llevar a cabo
este artículo.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Responsabilidades Éticas
Protección de personas y animales. Los autores declaran
que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en
este artículo no aparecen datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los
autores declaran que en este artículo no aparecen datos de
pacientes.
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Rev Mex Urol. 2015;75(2):64---71
ÓRGANO OFICIAL DE DIFUSIÓN DE LA SOCIEDAD MEXICANA DE UROLOGÍA
www.elsevier.es/uromx
ARTÍCULO ORIGINAL
Comparación de los valores de antígeno prostático
específico en pacientes con y sin obesidad abdominal
del servicio de urología de una unidad médica de
tercer nivel de atención
M.A. Osorio-García a,∗ , I.A. Reyes-García a y G.C. Palacios-Saucedo b
a
b
Servicio de Urología, Unidad Médica de Alta Especialidad n.o 25, Monterrey Nuevo León, México
Unidad Médica de Alta Especialidad n.o 25, Monterrey Nuevo León, México
Recibido el 12 de noviembre de 2014; aceptado el 29 de enero de 2015
Disponible en Internet el 11 de marzo de 2015
PALABRAS CLAVE
Perímetro de la
cintura;
Obesidad;
Antígeno prostático
específico
Resumen
Antecedentes: Existe evidencia de la relación de la obesidad con el incremento del antígeno
prostático específico, aunque algo contradictoria.
Objetivos: Nuestro objetivo fue comparar los valores del antígeno prostático específico en
pacientes con y sin obesidad abdominal del servicio de urología de una unidad médica de tercer
nivel de atención y analizar sus resultados.
Material y métodos: Se trata de un estudio transversal analítico que se llevó a cabo de junio
a octubre del 2014. Se incluyó a los pacientes que acudían por primera vez de la consulta
externa de urología, que fueron referidos por enfermedades prostáticas y que no estaban recibiendo medicamentos que modifiquen los valores del antígeno prostático. Se midió perímetro
abdominal y el antígeno prostático en suero. Se utilizó la prueba de la T de student para muestras independientes, además se empleó el análisis de correlación de Pearson, Spearman y U
de Mann-Whitney para evaluar la correlación del perímetro de cintura con niveles de antígeno
prostático específico.
Resultados: Se incluyeron 110 pacientes referidos de primera vez a nuestro servicio por dolencia prostática. Tenían una edad media de 62.6 ± 7.5 años (rango: 48-79 años) y el perímetro
de la cintura abdominal fue de 104.5 ± 10.6 (rango: 57-130). El nivel de antígeno prostático
específico fue 3.4 ± 2.5 (rango: 0.46-21). Los valores de antígeno prostático para los pacientes
con obesidad fue de 1.2 ± 6.3 (rango: 0.46-10) y para los pacientes sin obesidad fue de 0.4 ± 1.9
(rango: 1.21-21).
∗ Autor para correspondencia. Calle la escondida 431, depto. 9 cumbres campanario, Monterrey, Nuevo Leon, CP 66410.
Teléfono: +811 2560 329.
Correo electrónico: [email protected] (M.A. Osorio-García).
http://dx.doi.org/10.1016/j.uromx.2015.01.007
2007-4085/© 2014 Sociedad Mexicana de Urología. Publicado por Masson Doyma México S.A. Todos los derechos reservados.
Comparación de antígeno prostático específico en pacientes con y sin obesidad
65
Conclusión: No hubo diferencia estadísticamente significativa en los valores de antígeno prostático específico en las poblaciones con y sin obesidad.
© 2014 Sociedad Mexicana de Urología. Publicado por Masson Doyma México S.A. Todos los
derechos reservados.
KEYWORDS
Waist circumference;
Obesity;
Prostate-specific
antigen
Prostate-specific antigen value comparison in patients with and without abdominal
obesity seen at the urology service of a tertiary care medical unit
Abstract
Background: There is evidence of the relation between obesity and an increase in prostatespecific antigen, albeit some is contradictory.
Aims: Our aim was to compare prostate-specific antigen values in patients with and without
abdominal obesity that were seen at the urology service of a tertiary care medical unit, and to
analyze the results.
Material and methods: A cross-sectional analytic study was conducted within the time frame of
June to October 2014. It included first-time urology consultation patients that were referred due
to presenting with prostate disease and that had not received medication modifying prostatespecific antigen values. Waist circumference and serum prostate-specific antigen levels were
measured. The Student’s t test was used for the independent samples and the Pearson and
Spearman correlations and the Mann-Whitney U test were used to evaluate the correlation
between waist circumference and prostate-specific antigen levels.
Results: A total of 110 patients were included that were first-time referrals to the urology service due to prostate pathology. Calculated as means, patient age was 62.6 ± 7.5 years (range:
48-79), waist circumference was 104.5 ± 10.6 cm (range: 57-130), and prostate-specific antigen level was 3.4 ± 2.5 ng/dl (range: 0.46-21). The mean prostate-specific antigen level was
1.2 ± 6.3 ng/dl (range: 0.46-10.0) for the patients with obesity and 0.4 ± 1.9 ng/dl (range:
1.21-21) for the patients without obesity.
Conclusion: There was no statistically significant difference in prostate-specific antigen values
in the comparison of the populations presenting with and without obesity.
© 2014 Sociedad Mexicana de Urología. Published by Masson Doyma México S.A. All rights
reserved.
Antecedentes
En México el 67% de los hombres sufre de algún grado de
obesidad o sobrepeso. El cáncer (ca) de próstata es el cáncer más común en hombres, el 80% de la población adulta a
los 80 años padecerá de hiperplasia de próstata. El antígeno
prostático es la herramienta de diagnóstico más importante
para ambas entidades. En la actualidad se ha incrementado el interés por entender la relación entre ambas. Esto
se ha reflejado en el incremento de estudios relacionados
con el tema, los cuales han arrojado resultados ambiguos,
dependiendo del parámetro antropométrico relacionado así
como de la población estudiada. No existen antecedentes
de estudios que intenten marcar esta relación en nuestra
institución1 .
La hiperplasia de próstata es una enfermedad con muy
alta prevalencia en hombres por encima de los 40 años
con efectos adversos importantes en la salud pública del
mundo y nuestro país, llegando a afectar a 3 de cada 4
hombres de 60-69 años de edad. Se estima que la pérdida de
horas de productividad anual secundaria a esta dolencia
oscilan entre 21-38 millones de horas, representando un
costo neto de más de un billón de dólares por año al sistema
de salud únicamente por medicamentos expedidos para el
tratamiento de la hiperplasia de próstata1 .
La hiperplasia prostática benigna (HPB) representa la
enfermedad prostática más común en hombres de la tercera
edad; a nivel mundial se estima que el 55% de los hombres
entre 55 y 70 años tienen evidencia histológica de la enfermedad, y que para los 90 años esta cifra se eleva al 90%. Un
50% desarrollará sintomatología clínica de la enfermedad2 .
Dadas las implicaciones en las poblaciones y en los individuos mismos, ha existido un interés creciente en estudios
epidemiológicos con factores de riesgo modificables para el
ca de próstata, tales como dieta, ejercicio, metabolismo
de la glucosa y obesidad. Esta última en particular representa una epidemia en naciones industrializadas, con una
prevalencia del 34.4%2 .
El descubrimiento del antígeno prostático y su extenso
uso en las últimas 2 décadas han influido de forma importante en la manera en la que el ca de próstata es manejado
así como en su seguimiento. A pesar de esto existen limitaciones acerca del screening del ca de próstata que ha
llevado a recomendaciones polémicas en cuanto a quién
realizarlo y a qué edad iniciar el screening. Quizá el factor más importante es la inhabilidad para establecer el
66
punto de corte de un antígeno prostático normal como factor
predictivo3 .
La mayoría de los cánceres de próstata son detectados
mediante biopsia transrectal posterior a un valor de antígeno prostático elevado. El uso elevado de este recurso ha
llevado a una detección en etapas tempranas de la enfermedad así como a una reducción de la mortalidad. A pesar
de dichas circunstancias, el antígeno prostático tiene baja
especificidad y reducida sensibilidad por debajo de un valor
de corte específico. Otro gran problema es que el antígeno
prostático específico (APE) puede ser alterado por factores
no relacionados con el cáncer. El entendimiento de estos factores y su manera de relacionarse incrementará la utilidad
del APE en el screening del ca de próstata3 .
Existe cierta inconsistencia epidemiológica en la literatura publicada antes del 2000 en cuanto a si la obesidad
representa un factor de riesgo para el ca de próstata.
Sin embargo, en literatura más actual se ha demostrado
que los hombres con obesidad se presentan con etapas
más avanzadas de la enfermedad y tienen mayor riesgo
de recurrencia en comparación con pacientes no obesos.
Actualmente existe el debate acerca de los factores que
condicionan este comportamiento: si este es el resultado de
un fenotipo más agresivo debido a efectos biológicos propios
de la obesidad en el inicio y progresión del ca de próstata, o
si es parte de un diagnóstico tardío y un tratamiento menos
efectivo entre pacientes obesos. Actualmente se conocen
como factores de riesgo para hiperplasia de próstata: la
raza negra, la etnia hispana y la obesidad, en particular
la obesidad central4 .
Recientemente mucho estudios han investigado la relación entre obesidad y el antígeno prostático; algunos han
demostrado una relación inversa, otros no. Estos han sido
realizados en su mayoría en EE: UU. y en Asia4,5 .
La definición de obesidad según la OMS corresponde a
la acumulación excesiva de grasa en el cuerpo. Otra definición es la del incremento del índice de masa corporal
teniendo como parámetro de sobrepeso a aquellos pacientes
por encima de 25 kg/m2 y obesidad por encima de 30 kg/m2 .
Sesenta millones de americanos son obesos4 , el 50% de los
hombres por encima de los 50 años son obesos y su índice
de masa corporal se incrementa con la edad. La obesidad
tiene un papel fundamental en enfermedades como la diabetes, la hipertensión arterial, el asma y la enfermedad
arterial crónica, y actualmente se la ha vinculado con el
ca de próstata5 .
Actualmente se considera que el 30-80% de los adultos
padecen de sobrepeso en la mayoría de los países, y que el
20-30% tienen algún grado de obesidad5 . Los primeros artículos en mostrar una relación inversa entre el índice de masa
corporal y el antígeno prostático provienen del Centro de
biomarcadores de San Antonio (SABOR, siglas en ingles). Sin
embargo aun en este tipo de centros sus resultados son ambiguos ya que estudios previos no mostraban dicha relación.
La mayoría de los estudios relaciona el índice de masa corporal, sin embargo esta podría no ser la medida óptima ya
que no realiza distinción entre masa muscular magra y grasa
corporal5 .
Como sabemos, en la HPB existen 2 componentes, uno
dinámico y otro estático. Se ha observado una relación entre
los componentes del síndrome metabólico y ambos componentes, por la tanto se puede inferir que los componentes
M.A. Osorio-García et al
del síndrome metabólico de manera individual se relacionan de manera directa con los factores de progresión de
la HPB (APE, pico urinario máximo, orina residual, volumen
prostático)6,7 .
Las 2 hipótesis más comunes que explican esta relación entre obesidad y antígeno prostático involucran niveles
bajos de testosterona secundarios a la actividad de la aromatasa CYP19 que abunda en el tejido graso, y, como se
ha comentado en la hemodilución secundaria, cuerpos más
grandes con mayor contenido6 .
El índice de masa corporal es un marcador bien conocido
para la obesidad, se encuentra relacionado de manera positiva con el volumen prostático y de manera negativa con el
APE3 . Sin embargo, son pocos los estudios que han investigado el tejido adiposo subcutáneo y visceral y su relación
con el APE. La mayoría de los estudios realizados toman
al índice de masa corporal como parámetro para medir la
relación entre obesidad y el ca de próstata. Actualmente se
sospecha que el índice de masa corporal no representa un
buen parámetro a tomar en cuenta durante la medición de
esta relación debido a la hemodilución del APE, así como a
que no representa de manera adecuada la cantidad de tejido
graso visceral7 .
El índice de masa corporal podría no reflejar de manera
total las dimensiones de la obesidad, ya que no señala
la localización del tejido adiposo, como por ejemplo la
obesidad central, la cual se relaciona con mayor riesgo cardiovascular; de igual manera, una persona con abundante
masa muscular así como con huesos gruesos puede tener un
índice de masa corporal elevado y no debido a un aumento
de la grasa corporal6 . Se ha observado que los pacientes con
mayor índice de masa corporal poseen estadios de Gleason
mayores y un mayor riesgo de recurrencia bioquímica de la
enfermedad7 .
Si comparamos el tejido graso subcutáneo con el visceral,
este último es más celular, vascular e inervado y contiene
adipocitos más grandes. De igual manera existen más glucocorticoides y receptores de andrógenos. De esta manera
la aromatización ocurre con más frecuencia en el tejido
adiposo visceral que en el subcutáneo7 .
La circunferencia de la cintura representa un parámetro
clínico importante que tiene un impacto mayor que el índice
de masa corporal en la incidencia síndrome metabólico y su
mortalidad asociada7 .
El incremento marcado en la obesidad se ha convertido
en un problema mayor de salud pública. En el 2010, el 40%
de la población adulta es considerada obesa y el 32% con
sobrepeso. Esta tendencia se muestra de manera particular
en el rango de edad entre 60-75 años en el cual la prevalencia absoluta de la obesidad se ha triplicado. Se espera que
este crecimiento acelerado incremente de manera importante la incidencia y la tasa de mortalidad de enfermedades
crónicas7 .
La fisiopatología de la obesidad se debe a la falta de
balance entre la ingesta calórica y el gasto de energía. Las
consecuencias metabólicas de la obesidad central incluyen
resistencia a la insulina, hiperinsulinemia, intolerancia
tipo 2 o diabetes mellitus tipo 2, incremento de triglicéridos, aumento de citosinas proinflamatorias, elevación de
proteínica C reactiva e incremento de hormonas sexuales
esteroideas. Los aumentos en los niveles de insulina se
han relacionado con incremento del factor de crecimiento
Comparación de antígeno prostático específico en pacientes con y sin obesidad
similar a la insulina tipo 1 el cual se ha visto relacionado
con actividad miogénica y antiapoptótica, siendo asociado
a tumores de órganos sólidos7 .
Con el antecedente ya conocido de que la obesidad abdominal altera los niveles de insulina, así como las hormonas
sexuales, podemos inferir que la obesidad central altera por
consiguiente las distintas enfermedades prostáticas, en las
que los andrógenos se ligan a sus receptores y activan la
síntesis de ADN y la proliferación celular, que incrementa el
riesgo de HPB8---11 .
La insulina puede aumentar el riesgo de hiperplasia de
próstata al incrementar la transcripción de genes, involucrada de manera directa en el metabolismo de hormonas
sexuales, influyendo así estrógenos y andrógenos. De igual
manera, la insulina reduce la globulina de unión a hormonas
sexuales, incrementando así la proporción de andrógenos
disponibles para su ingreso a la próstata8 .
La leptina asimismo puede incrementar el riesgo de HPB
ya que esta desempeña un papel fundamental en la regulación del peso del cuerpo; existen estudios que demuestran
una relación inversamente proporcional a este metabolito8 .
Ciertos alimentos como la leche, el calcio y las grasas
poliinsaturadas son inversamente relacionables con alimentos como los tomates que son altamente protectores contra
el cáncer2,9 .
Diversos estudios epidemiológicos muestran que la obesidad se relaciona con incremento de riesgo de ca de próstata
avanzado, recurrencia bioquímica y muerte. Lo anterior
probablemente es secundario a niveles de estrógenos elevados con respecto a testosterona, incremento en la insulina
y factores de crecimiento similares a la insulina, y otras
alteraciones adipocíticas; sin embargo, otros atribuyen esta
relación al retraso de la detección del ca de próstata en
pacientes obesos relacionado con la dificultad para realizar
el tacto rectal en estos pacientes, así como al screening del
antígeno prostático en hombres con sobrepeso9,12---14 .
Existen múltiples líneas de evidencia que suponen una
relación entre la obesidad y el desarrollo de HPB. Se ha
observado que los especímenes quirúrgicos de pacientes
obesos se relacionan con una mayor inflamación de tejidos,
que a mayor proteína C reactiva mayor es el índice de IPSS,
y que el hecho de agregar un antiinflamatorio no esteroideo
disminuye un 27% la sintomatología9 .
La obesidad se relaciona de igual manera con el crecimiento prostático; se ha observado que por cada kilogramo
de sobrepeso que se aumente en relación con el índice de
masa corporal (1 kg/m2 ) la próstata tiende a aumentar de
0.41 a 0.45 ml9 . La circunferencia abdominal se asocia de
una manera más estrecha a disminución de los niveles de
andrógenos y resistencia a la insulina, lo que representa que
la obesidad visceral o central tiene un mayor impacto en el
desarrollo del síndrome metabólico así como en la mortalidad asociada10 .
La mayoría de los estudios muestran que la asociación
entre el índice de masa corporal y el volumen prostático
está presente en cualquier etnia, sin embargo, esta puede
variar dependiendo de cada una de ellas10 .
El hecho de que a mayor obesidad mayor volumen prostático es relevante desde el punto de vista de la clínica,
ya que actualmente sabemos que el tamaño de la próstata por encima de 30 g es uno de los factores pronósticos
de la enfermedad, incluyendo retención urinaria aguda y
67
hematuria10 . Los pacientes con obesidad (perímetro abdominal por encima de los 109 cm e hiperplasia de próstata) son
un 38% más propensos a someterse a algún procedimiento
quirúrgico como parte del tratamiento de la hiperplasia de
próstata en comparación con aquellos con perímetros abdominales por debajo de los 90 cm10 . De igual manera el inicio
de terapia médica o cirugía se incrementa un 10% por cada
0.05 de aumento del perímetro abdominal10 .
El sedentarismo también tiene un papel importante en
el desarrollo de la enfermedad, ya que las personas con
actividad física vigorosa poseen un 25% menos de riesgo de
padecer HPB en comparación con personas sedentarias10 .
En estudios prospectivos se ha documentado que las
personas con un índice de masa corporal > 25 kg/m2 tienen
mayor riesgo de ca de próstata de alto grado y enfermedad avanzada así como menor riesgo de detección de ca de
próstata en estadios bajos11 .
Los estudios que se han realizado toman como parámetro de obesidad el índice de masa corporal, sin embargo,
este tiene muchas limitaciones relativas a la medición de
la adiposidad, por lo que en la actualidad se desarrollan
nuevas investigaciones con otros parámetros1 . La principal
limitación del índice de masa corporal en comparación con
la circunferencia abdominal es que el primero no hace una
diferenciación entre masa muscular y tejido adiposo12 .
La circunferencia abdominal es un mejor predictor que
el índice de masa corporal para la región específica de grasa
corporal conocida como grasa visceral. La acumulación de
grasa en esta región del cuerpo representa un importante
vínculo entre obesidad y alteraciones de las hormonas sexuales esteroideas. Por lo tanto, si creemos que la asociación
entre el tamaño corporal y los valores de antígeno prostático son debidos a alteraciones en las hormonas sexuales,
esperaríamos encontrar que el perímetro abdominal sea
un predictor de mayor importancia en comparación con el
índice de masa corporal13---20 .
Tenemos ya el antecedente de que la obesidad central
se relaciona con el incremento en el volumen de la próstata así como con una mayor severidad de los síntomas de
vaciamiento16---20 .
La obesidad es un problema de salud mundial, lo que
motiva numerosos estudios de su relación con el desarrollo de otras enfermedades. Actualmente nuestro país ocupa
los primeros tres lugares en obesidad infantil así como en
adultos. Internacionalmente se ha intentado vincular la obesidad con enfermedades de la próstata sin establecer una
clara relación entre ellas. El entendimiento de cómo la obesidad y el sobrepeso se relacionan con el antígeno prostático
mejorará nuestra sensibilidad en el momento de estudiar el
ca de próstata y la hiperplasia prostática, logrando detectar
en etapas más tempranas la enfermedad, y por lo consiguiente, mejorando el pronóstico de los pacientes así como
su tratamiento e incluso el seguimiento de la enfermedad. El
retraso dañino en la detección de ca de próstata en pacientes obsesos con valores de APE bajo debe de ser investigado.
Identificar si la obesidad incrementa el riesgo para cáncer
e hiperplasia de próstata podrá sustentar el desarrollo de
nuevas estrategias orientadas a su prevención. Asimismo se
podría aportar una herramienta valiosa para el screening
actual del ca de próstata e incluir al perímetro abdominal como parte del mismo, ya que si los valores de APE son
menores en personas con perímetro abdominal por encima
68
de 90 cm, el screening actual, al no valorar este parámetro,
se encuentra sesgado. En caso de confirmarse la asociación
entre APE y perímetro abdominal, se podrían recomendar
modificaciones del estilo de vida de nuestros pacientes con
enfermedades prostáticas a fin de mejorar la sintomatología
y disminuir el riesgo relativo de conversión a ca de próstata.
Magnitud. El ca de próstata representa la segunda causa
de muerte por cáncer en México, y México ocupa el segundo
lugar en obesidad de adultos y el primero en niños.
Trascendencia. Diferentes tipos de cáncer han sido relacionados con obesidad, pero la relación entre ca de próstata
y obesidad parece más compleja; los diferentes estudios han
sido incapaces de mostrar una relación consistente entre
parámetros de obesidad y la incidencia de cáncer.
Vulnerabilidad. Estudios actuales han demostrado que la
obesidad está relacionada de manera positiva con retraso en
el diagnóstico del ca de próstata y aumento de la mortalidad
por la misma enfermedad. La mayoría de los diagnósticos de
ca de próstata se hacen con un APE anormal; si la obesidad
disminuye estas líneas ya establecidas, los hombres obesos
se encontrarían ante un riesgo elevado de presentar antígenos prostáticos disminuidos con relación a los parámetros ya
establecidos. Por esto es importante estudiar la influencia
de la obesidad en el screening del APE.
Nuestro objetivo principal fue comparar los valores de
APE en pacientes referidos por primera vez a la consulta
externa de urología por enfermedad prostática benigna o
maligna con y sin obesidad abdominal.
Material y métodos
Se realizó un estudio transversal analítico, en la consulta
externa del servicio de Urología, en el Hospital de especialidades número 25, Monterrey, Nuevo León del Instituto
Mexicano del Seguro Social. Se incluyeron pacientes, derechohabientes del IMSS del noreste del país con primera cita
por enfermedad prostática con edad entre 40 a 79 años, en
el período de junio a octubre del 2014.
Fueron excluidos del estudio pacientes con anormalidades al tacto rectal tales como fluctuaciones o hipertermia,
ya que estos datos son sugerentes de enfermedades infecciosas de la próstata las cuales pueden elevar de manera
importante el APE. También pacientes que no se sometieron
a la toma de perímetro abdominal; pacientes con criterios de
enfermedades infecciosas de la próstata tales como fiebre,
dolor perineal, descarga transuretral purulenta, y pacientes
con ingesta de medicamentos que alteren el APE como el
finasteride o inhibidores de la 5 alfa reductasa.
Las variables de estudio fueron las siguientes:
• APE
Con la siguiente definición: el APE es una glucoproteína
de 240 aminoácidos que se produce en el tejido prostático normal y neoplásico, y que se encuentra en grandes
concentraciones en el líquido seminal. Su función no se
comprende por completo.
Su definición operacional: se tomó el registro del valor
de APE inicial, con el que el paciente fue referido.
Su unidad de medida: ng/dl.
M.A. Osorio-García et al
• Perímetro de la cintura
La medida de la cintura hace referencia a la línea horizontal donde la cintura es más estrecha, medido a nivel
de la línea media axilar, en el punto medio entre la
espina ilíaca anterosuperior y el margen costal inferior. Se realizará la medición del perímetro abdominal
a nivel de la cicatriz umbilical, con cinta métrica de
160 cm.
La unidad de medida fue cm y las cifras > 90 cm se considerarán como obesidad central.
Se Incluyeron todos los pacientes de la consulta de Urología de la UMAE 25 que cumplieron con los criterios de
inclusión y que desearon participar en el estudio de junio
a octubre del 2014.
Respecto a la muestra, el método que se utilizado fue
no probabilístico por conveniencia, ya que serán todos los
pacientes que cumplan con los criterios de inclusión.
Análisis estadístico
Para el análisis descriptivo de los resultados se midieron
frecuencias absolutas y porcentajes, así como medias o
medianas con desviación estándar o límites. Para el análisis
inferencial para comparar los niveles de antígeno prostático entre los pacientes con y sin obesidad central se uso la
prueba de U de Mann-Whitney para muestras independientes, además se usó el análisis de correlación de Pearson para
evaluar la correlación del perímetro de cintura con niveles
de APE. Se consideró como significativo un valor de p < 0.01.
Se uso el paquete estadístico SPSS versión 15.0.
Consideraciones éticas
El investigador responsable se comprometió a que dicho consentimiento fuera obtenido de acuerdo con las «políticas
que guían el proceso de consentimiento bajo información
en estudios clínicos, investigaciones o ensayos clínicos con
participación de seres humanos», y también a obtener
3 originales de la carta de consentimiento informado debidamente llenadas y firmadas; se aseguró de que uno de estos
originales se incluyera en el expediente clínico físico del
paciente, otro se entregara al paciente, familiar o representante legal, y que el tercero fuera guardado por él mismo
(investigador responsable) durante al menos 5 años una vez
terminado el estudio de investigación.
Para realizarlo, el presente estudio se sometió al comité
local de ética e investigación de UMAE n.o 25; este estudio se basó en la declaración de Helsinki cuyo propósito
debe ser mejorar el procedimiento preventivo, diagnóstico
y terapéutico dando protección a la vida bajo conocimientos
científicos.
La información recopilada se guardó con confidencialidad
y fue utilizada exclusivamente por el equipo investigador
para fines relacionados con el estudio.
Descripción del estudio
Durante los meses de junio a octubre de 2014 se registraron los valores de APE de los pacientes que acudieron por
Comparación de antígeno prostático específico en pacientes con y sin obesidad
Tabla 1 Características clínicas y demográficas de 110
pacientes con hiperplasia prostática benigna
62.6 ± 7.5
Perímetro de la cintura (cm)
≤ 90
> 90
104.5 ± 10.6
9 (7%)
101 (93%)
Antígeno prostático
específico (ng/dl)
Con obesidad
Sin obesidad
3.4 ± 2.5
1.2 ± 6.3
0.4 ± 1.9
p = 0.310
Los valores se presentan en media ± desviación estándar o frecuencia absoluta (porcentaje).
140
Perimetro de centrímetros (cm)
Edad (años)
69
120
100
80
60
(r = 0.201, p = 0.035)
40
primera vez a la consulta externa de urología del hospital de
especialidades número 25 referidos por enfermedad prostática no importando si esta era maligna o benigna (ca de
próstata y/o hiperplasia prostática), el cual es un requisito
para que se otorgue dicha cita en nuestro servicio. Durante
la consulta el personal de enfermería o el médico registraron
la medida del perímetro de la cintura abdominal a través de
cinta métrica la cual fue proporcionada por el investigador.
Se establecieron mediciones de perímetro abdominal de
la siguiente manera:
Circunferencia abdominal: menos de 90 cm y mayor de
90 cm tomando como obesidad aquella superior a 90 cm.
Se utilizó regresión U de Mann-Whitney para examinar la
asociación entre la circunferencia abdominal y las variables
de APE, teniendo valor significativo los valores de p < 0.01.
Se presentaron en el Sistema de Registro Electrónico de la
Coordinación de Investigación en Salud (SIRELCIS) los informes de seguimiento técnico anuales (en el mes de junio) y
el informe de seguimiento técnico final, así como los informes extraordinarios que se requirieron sobre el avance del
protocolo hasta su terminación.
Resultados
Se incluyeron 110 pacientes referidos de primera vez a nuestro servicio por enfermedad prostática. Tenían una edad
media de 62.6 ± 7.5 años (rango: 48-79 años), el perímetro
de la cintura abdominal fue de 104.5 ± 10.6 (rango: 57-130)
y el nivel de APE fue 3.4 ± 2.5 (rango: 0.46-21). Los valores de antígeno prostático para los pacientes con obesidad
fueron de 1.2 ± 6.3 (rango: 0.46-10) y para los pacientes sin
obesidad de 0.4 ± 1.9 (rango: 1.21-21) (tabla 1).
No hubo correlación del perímetro de cintura abdominal
con el APE (fig. 1).
Discusión
La marcada tendencia elevada en la prevalencia de la obesidad se ha convertido en un problema de salud mayor;
actualmente se cree que el 30% de nuestra población padece
de sobrepeso y otro 32% obesidad. Si estas cifras son extrapoladas al año 2010 el 40% de nuestra población se clasificará
como obesa11 .
Augustin et al. han demostrado que la obesidad se asocia de manera positiva al riesgo de padecer ca de próstata,
0
5
10
15
20
25
Antígeno prostático especifico (ng/dl)
Figura 1 Correlación del perímetro de cintura abdominal
con el antígeno prostático específico en una población de 110
pacientes con hiperplasia prostática.
retraso en el diagnóstico y una mayor tasa de mortalidad
específica11 . En este estudio se analizó la relación entre
el APE y el perímetro de la cintura abdominal, no encontrando diferencias en los valores de antígeno prostático en
la población con obesidad y sin obesidad.
La obesidad tiene múltiples consecuencias de salud. En
general, las personas obesas se encuentran en riesgo elevado
de enfermedades crónicas como diabetes mellitus, enfermedades cardiovasculares, hipertensión arterial e infarto
agudo de miocardio. Lo mismo ocurre para ciertos tipos
de cáncer, especialmente el cáncer de mama y el cáncer de
colon. En cuanto al ca de próstata, numerosos estudios han
hallado una relación entre obesidad y escalas de Gleason
altas, así como peor pronóstico y tasas de recurrencia de la
enfermedad elevadas11 .
El antígeno prostático es un examen comúnmente utilizado en hombres mayores de 40 años y cualquier factor que
se asocie a probables variaciones del mismo debe de ser
estudiado, Park S.G. et al. mencionan que valores más bajos
de antígeno prostático en la población con obesidad puede
reducir la sensibilidad de este estudio. Apoyando esta suposición se ha demostrado que los hombres obesos se presentan
en etapas tardías de la enfermedad, tienen un pobre pronóstico y tienen tasas más altas de recurrencias bioquímicas6 .
En nuestro estudio no se logró demostrar que el antígeno
prostático se asocia de manera inversamente proporcional
al perímetro de la cintura, sin embargo somos conscientes de
que nuestra población no obesa pudo haber sido mayor y que
son necesarios más estudios que demuestren la presencia o
ausencia de esta aseveración.
La mayoría de los pacientes con ca de próstata son
detectados a través de la medición del APE. Pero si la
obesidad disminuye los niveles base de antígeno prostático,
la población de pacientes obesos en etapas tempranas de la
enfermedad tendrán riesgo elevado al tener APE menores
que los cortes tradicionales de detección. Las biopsias de
próstata son realizadas a sujetos con antígeno prostático
elevado, sin embargo los pacientes con mayor riesgo de
tener cáncer y no ser detectados son aquellos en los que
70
los valores de antígeno prostático se encuentren por debajo
del umbral para realizar la biopsia prostática. Por esto es
importante analizar las influencias de la obesidad sobre el
APE. En nuestro estudio se intentó tomar el perímetro de
la cintura abdominal como medida de obesidad y observar
su relación con el antígeno prostático, sin embargo no se
encontró correlación alguna.
Existe un debate sobre los factores que contribuyen a
los resultados observados en los pacientes con obesidad: es
este el resultado de un fenotipo más agresivo debido a algún
efecto biológico de la obesidad en el inicio y la progresión
del ca de próstata, o podrán estos resultados ser atribuidos
a un diagnóstico más retardado y a variantes de tratamiento
menos efectivas1 .
Werny et al. intentan explicar que la relación entre el
índice de masa corporal y la concentración del antígeno
prostático es poco conocida. Las asociaciones débiles entre
el perímetro de cintura abdominal muestran que la supresión
del APE no se encuentra tan relacionada con la elevación
de los estrógenos como se ha propuesto, sino que los valores disminuidos de antígeno prostático se podrían deber al
efecto dilucional por aumento del plasma, factor que se
observa en los pacientes con obesidad. Al igual que en el
estudio de Werny et al. en el nuestro no se observó correlación entre los valores de antígeno prostático y el perímetro
de la cintura abdominal10 .
Si analizamos la información nos podemos dar cuenta de
que varios estudios muestran una disminución moderada del
antígeno prostático a medida que el índice de masa corporal se incrementa; sin embargo, la importancia de esta
relación y su contribución al retraso en el diagnostico de ca
de próstata y su consiguiente pobre pronóstico no se encuentran bien definidas. Debemos realizar un screening para ca
de próstata de manera individualizada. Se ha sugerido que
debemos de retirar las etiquetas de antígeno prostático normal o elevado, y que la mayoría de los hombres no son
tratados de manera adecuada si nos basamos únicamente
en puntos de corte cerrados para los niveles de APE. Actualmente se ha propuesto que se deberían de bajar los niveles
de APE para los pacientes con obesidad. Freeland y Aronson
sugieren de igual manera multiplicar los valores de antígeno
prostático por alguna variable modificable de acuerdo al
grado de índice obesidad del paciente12 . En nuestro estudio
no se logró determinar la correlación de obesidad y disminución del APE.
Creemos que, en el futuro, el hecho de tener como factor de riesgo agregado al perímetro de la cintura abdominal
podría reflejar una reducción en la mortalidad específica
del ca de próstata dentro de la población con sobrepeso u
obesidad.
Hablando específicamente de nuestro estudio, se diferencia de los demás en que tomamos como referencia de
obesidad no el índice de masa corporal sino el perímetro de
cintura abdominal, ya que en estudios previos se mencionaba que tener un índice de masa corporal elevado podría
no significar un incremento del tejido adiposo del cuerpo.
En nuestro estudio no existió una correlación entre el
perímetro de cintura abdominal y los valores de antígeno
prostático. Sin embargo, esto puede ser secundario al bajo
número de pacientes que logramos obtener con un perímetro de cintura < 90 cm. Creemos que este tema es de
suma importancia y esperamos estar motivando estudios que
M.A. Osorio-García et al
incluyan una población mayor y con mejor distribución que
la nuestra.
Finalmente concluimos lo siguiente:
• No hubo una diferencia estadísticamente significativa en
los valores de APE en las poblaciones con y sin obesidad.
• No hubo relación inversa entre el antígeno prostático y el
perímetro abdominal.
• Creemos que son necesarios nuevos estudios con poblaciones mayores y más homogéneas para poder establecer
mejor la relación entre estas 2 variables.
Responsabiliades éticas
Protección de personas y animales. Los autores declaran que los procedimientos seguidos se conformaron a las
normas éticas del comité de experimentación humana responsable y de acuerdo con la Asociación Médica Mundial y
la Declaración de Helsinki.
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que
han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre
la publicación de datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los
autores han obtenido el consentimiento informado de
los pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.
Financiación
No se recibió patrocinio de ningún tipo para llevar a cabo
este artículo.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
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ÓRGANO OFICIAL DE DIFUSIÓN DE LA SOCIEDAD MEXICANA DE UROLOGÍA
www.elsevier.es/uromx
ARTÍCULO ORIGINAL
Uso de recursos y costos asociados al diagnóstico y
tratamiento de las verrugas genitales en instituciones
públicas de salud en México
A. Reyes-López a , C. Pérez Bolde-Villarreal b,∗ y V. Pastor-Martinez b
a
b
Centro de Estudios Económicos y Sociales en Salud, Hospital Infantil de México Federico Gómez, México D.F., México
Dirección médica, Merck Sharp & Dohme, México, D.F., México
Recibido el 17 de diciembre de 2014; aceptado el 12 de enero de 2015
Disponible en Internet el 9 de marzo de 2015
PALABRAS CLAVE
Verrugas genitales;
Verrugas
anogenitales;
Costos
Resumen
Objetivo: Estimar el uso de recursos y el impacto económico que representa el diagnóstico y
tratamiento de las verrugas genitales en el sistema de salud mexicano.
Material y métodos: A través del método Delphi se realizaron entrevistas a 12 especialistas de instituciones públicas para conocer el tipo y frecuencia con que se utilizan
determinados recursos para el tratamiento de las verrugas genitales, y se estimó un caso base
para hombres y otro para mujeres utilizando los recursos en los que se logró consenso. Los
costos relativos a cada uno de los recursos fueron tomados del portal de compras del IMSS y
distintos tabuladores del sector salud.
Resultados: El consenso entre los panelistas fue alcanzado únicamente para: prueba de ELISA
(92%), VDRL (100%), citología cervical (83%), imiquimod (83%) y una consulta de especialidad
(100%). Los costos de los casos base son de $2,611.19 y $2,790.69 MXN para hombres y mujeres
respectivamente.
Conclusiones: El panel Delphi permitió conocer el patrón de uso de recursos médicos y los
resultados permitieron alcanzar una primera aproximación de los costos asociados al diagnóstico
y tratamiento de las verrugas genitales en México.
© 2015 Sociedad Mexicana de Urología. Publicado por Masson Doyma México S.A. Todos los
derechos reservados.
∗
Autor para correspondencia. Av. San Jerónimo 369, Col. La otra banda. Delegación Álvaro Obregón. CP. 01090, México D.F,
Teléfono: +5254819819.
Correo electrónico: [email protected] (C. Pérez Bolde-Villarreal).
http://dx.doi.org/10.1016/j.uromx.2015.01.004
2007-4085/© 2015 Sociedad Mexicana de Urología. Publicado por Masson Doyma México S.A. Todos los derechos reservados.
Uso de recursos y costos asociados al diagnóstico y tratamiento de verrugas genitales
KEYWORDS
Genital warts;
Anogenital warts;
Costs
73
Resource use and costs associated with genital wart diagnosis and treatment in public
health institutions in Mexico
Abstract
Aims: To estimate resource use and economic impact in relation to genital wart diagnosis and
treatment in the Mexican health system.
Material and methods: Using the Delphi method, 12 specialists from public institutions were
interviewed to determine the type of resources and the frequency of their use in the treatment
of genital warts. A base case for men and another for women were estimated, utilizing the
resources for which a consensus had been reached. The costs of each of the resources were
obtained from the IMSS Purchasing Portal and different health sector cost tabulations.
Results: A consensus among the panelists was only reached for: the ELISA test (92%), the VDRL
test (100%), cervical cytology (83%), imiquimod (83%), and consultation with a specialist (100%).
The base case costs were $2,611.19 and $2,790.69 MXN for men and women, respectively.
Conclusions: The pattern of medical resource use was able to be determined through the Delphi
panel and the results made a first approximation of the costs associated with genital wart
diagnosis and treatment in Mexico possible.
© 2015 Sociedad Mexicana de Urología. Published by Masson Doyma México S.A. All rights
reserved.
Introducción
Material y métodos
Las verrugas genitales son tumores epiteliales benignos causados por infecciones del virus del papiloma humano (VPH).
Se ha calculado que las verrugas genitales representan el
10% o menos del espectro total de las infecciones de las
vías genitales por VPH. En estudios de prevalencia se muestra que un número importante de personas pueden estar
infectadas, el 9% de las mujeres no seleccionadas que acuden a citología, del 9-11% de las mujeres que acuden a
un centro universitario, el 23% de las mujeres que solicitan planificación familiar, del 11-28% de las embarazadas no
seleccionadas, y el 82% de las prostitutas con muestras de
repetición1 .
En algunos países desarrollados se han realizado estimaciones de la carga económica de las verrugas genitales,
tomando en consideración la historia natural de la enfermedad y la epidemiología propia en cada país, lo que les ha
permitido conocer el costo por paciente y el costo global
para el país entero. En la tabla 1 se resumen los resultados
de algunos estudios disponibles en la literatura.
La condilomatosis en México no está considerada como
una enfermedad de notificación obligatoria y por lo tanto se
desconoce su impacto epidemiológico real. Por otro lado, no
existen guías clínicas mexicanas que permitan cierta uniformidad de criterios para el manejo de la enfermedad, dando
pie a que los médicos tratantes apoyen sus decisiones terapéuticas en la experiencia clínica, tanto individual como
institucional. Derivado de todo lo anterior, hasta el momento
no se han realizado estimaciones del costo de esta enfermedad en nuestro país y por lo tanto se ignora el impacto que
esta pueda tener para las instituciones de salud del sector
público. El objetivo de este trabajo es precisamente estimar
el costo directo de las verrugas genitales desde la perspectiva de las instituciones pertenecientes al sistema de salud
público.
Dado que la información relacionada con el manejo de los
pacientes con verrugas genitales en las instituciones públicas es muy dispersa, se optó por entrevistar a un grupo
de especialistas de dichas instituciones para obtener la
información de forma más expedita. Así, para conocer el
patrón de uso de recursos en el manejo de la enfermedad, a
finales de 2013 se realizó una invitación a médicos que atienden a este tipo de pacientes en instituciones públicas de
salud del Distrito Federal, para participar en un panel Delphi
de los cuales 12 aceptaron la invitación. El panel de expertos
quedó conformado por 3 urólogos, 4 dermatólogos y 5 ginecólogos, con una edad promedio de 38 años y siendo el 42%
de los integrantes del sexo femenino. En promedio atienden
a 18 pacientes con verrugas genitales al mes, mayoritariamente adultos, siendo menores de 20 años solo el 35%. En
la tabla 2 aparece información adicional de los especialistas
que integraron el panel de expertos.
Se utilizó el método Delphi con 2 rondas de entrevistas
cara a cara, manteniendo siempre el anonimato entre panelistas para evitar el «sesgo del líder». Previamente se diseñó
un cuestionario con preguntas dirigidas a conocer el tipo y la
frecuencia con que se utilizan determinados recursos médicos en sus respectivas instituciones, para el diagnóstico y
tratamiento de primera y segunda línea, así como el manejo
de las complicaciones y las recurrencias de la enfermedad.
Los recursos médicos se agruparon en estudios de laboratorio y gabinete, medicamentos, procedimientos quirúrgicos y
consultas de especialidad.
Los resultados de la primera ronda fueron tabulados y
presentados a cada uno de los panelistas en la segunda
ronda, a fin de que pudieran conocer el grado de acuerdo
entre los integrantes del panel y, en su caso, llegaran a
modificar o mantener su postura inicial. Se consideró que
el consenso fue alcanzado si al menos el 70% de los pane-
74
Tabla 1
A. Reyes-López et al
Impacto económico de las verrugas genitales a nivel mundial
Autor, año
País/Población
Costo de la enfermedad
Conclusiones
Gianino
et al.,
20132
Italia/Pacientes
ambulatorios atendidos
en la Clínica
Dermatológica STI del
Hospital San Lazzaro
El costo promedio por evento fue de
158.46 ± 257.77 D ; para el diagnóstico
fue de 79.13 ± 57.40 D y
79.33± 233,60 D para el tratamiento
El coste medio del tratamiento en
STI-Clinic fue de 111.39 ± 76.72 D ,
para el tratamiento casero fue de
160.88 ± 95.69 D , y para la atención
hospitalaria fue de 2.825,94 D
Castellsagué
et al.,
20083
España/Hombres y
mujeres con diagnóstico
de verrugas genitales
reciente, recurrente o
resistente
El costo promedio de manejo de
verrugas genitales por paciente fue de
833 D desde la perspectiva de un
tercer pagador y de 1,056 D desde la
perspectiva social
El costo anual total se estimó en 47
millones D (tercer pagador) y 59.6
millones D (perspectiva social)
Ault, 20054
Estados Unidos
Hillemanns
et al.,
20085
Alemania/Pacientes con
verrugas genitales
El costo anual de la detección y el
tratamiento de VPH es de 26.415 USD
por cada 1,000 mujeres, con casi 2/3
(16,746 USD) atribuible a la detección
de rutina. Cada episodio de verrugas
genitales requiere un promedio de 3.1
visitas al médico, con un costo
promedio total de 436 USD para todas
las visitas. La incidencia osciló entre
1.7 casos por cada 1,000
pacientes/año en general, a un
máximo de 6.2 casos de verrugas
genitales por 1,000 personas/año a un
costo de 1,692 USD por 1,000
personas-año, y 5 casos por cada 1,000
pacientes/año en hombres a un costo
de 1.717 USD por cada 1,000
pacientes/año
El coste medio por paciente directo
con nuevas verrugas genitales es de
378 D (IC del 95%: 310.8-444.9); para
las verrugas genitales recurrentes es
de 603 D (IC del 95%: 436.5-814.5), y
para las verrugas genitales resistentes
es de 1,142 D (IC del 95%: 639.6 a
1752.3).
El coste global para terceros
pagadores se estima en 49 millones D ,
y el costo total para la sociedad en
54,1 millones D , lo que corresponde a
un costo promedio por paciente de 550
y D 607 D , respectivamente
El tratamiento de costos asociados
para las verrugas genitales es
significativo. Hay varios factores que
afectan los costos así como los
protocolos internos de la clínica STI,
creando sesgo uno de ellos: la
ventana de 6 meses utilizada para
considerar una recurrencia o un
nuevo diagnóstico. Sin embargo,
nuestros hallazgos de costos son
similares a los reportados en la
literatura internacional, y estos
deben ser considerados en el
momento de decidir sobre los
programas de vacunación contra el
VPH por el sistema de salud pública
Este estudio proporciona una primera
visión general de la carga de verrugas
genitales en España. Una vacuna
tetravalente contra el VPH que
previene el VPH 6, 11, 16, 18 y
enfermedades relacionadas tendría el
potencial de reducir
significativamente la carga
socioeconómica asociada a verrugas
genitales en España
La gran mayoría de los hombres y
mujeres sexualmente activos se
infectarán con el VPH. Aunque el
sistema inmune del huésped elimina
con éxito la mayoría de estas
infecciones, algunas mujeres
desarrollan una enfermedad
fulminante, como las verrugas
genitales, displasia cervical y cáncer
cervical invasivo. Las opciones de
tratamiento actuales no son
curativas, por lo tanto, las vacunas
reducen la incidencia de la infección
por VPH y sus enfermedades
asociadas, ofreciendo una alternativa
prometedora a las terapias actuales
La carga y los costos del diagnóstico y
tratamiento de las verrugas genitales
en Alemania desde la perspectiva de
la sociedad son considerables
Un programa de vacunación con la
vacuna tetravalente contra el VPH
podría proporcionar una reducción en
los costos asociados a las verrugas
genitales en Alemania
Uso de recursos y costos asociados al diagnóstico y tratamiento de verrugas genitales
75
Tabla 1 (continuación)
Autor, año
País/Población
Costo de la enfermedad
Conclusiones
Shavit et al.,
20126
Israel/La base de datos
longitudinal completa de
la segunda mayor
organización de gestión
de la salud (HMO) en
Israel
La carga económica total anual
atribuida al tratamiento de VPH se
calculó en 48, 838,058 USD
Desai et al., 20117
Inglaterra/La base de
datos de investigación
de la práctica general y
la base de datos de la
clínica GUM
El costo promedio de atención por
episodio de verrugas genitales es
de 113 £ y el costo anual estimado
de la atención en Inglaterra es
16.8 millones £
Steben y
Duarte-Franco,
20078
Canadá
Mayeaux, 20089
Estados Unidos
Los costos sanitarios asociados a
las condiciones relacionadas con
el VPH van desde 2.25 USD a 4.6
millones USD
Las enfermedades relacionadas
con el VPH cervical dieron como
resultado en costos anuales de
salud 26,415 USD por cada 1,000
mujeres
Los gastos médicos directos
totales para el VPH, son de 1.6
millones USD anuales
Aproximadamente 1 millón de los
50 millones de pruebas de
Papanicolaou al año muestran una
anormalidad
El costo del estudio diagnóstico de
la prueba de Papanicolaou es de
alrededor de 2,400 USD
En un estudio realizado por Alam y
Stiller, los costos directos totales
(incluyendo los costos de las
visitas iniciales y posteriores del
médico) por la limpieza completa
de simple y extensa condilomas
acuminados iban desde 424 USD
para podofilox a 6,665 USD para 2b
interferón-alfa. Los costos
directos de métodos quirúrgicos
variaron de 285 a 951,34 USD
El VPH representa una carga
importante en términos de salud
(clínicas y calidad de vida) y en
términos monetarios, incluso
cuando son considerados como
benignos, como CIN1 o verrugas
genitales. Los resultados actuales
se deben utilizar para la
evaluación adecuada de las
medidas para reducir la
morbilidad y la mortalidad
relacionadas con el VPH, tales
como la revisión periódica y la
vacunación
Este estudio proporciona una
medida bastante completa de la
frecuencia de verrugas genitales y
la atención en Inglaterra. Las
verrugas genitales ejercen un
impacto considerable en los
servicios de salud, una gran parte
de las cuales podrían prevenirse
mediante la inmunización
mediante la vacuna tetravalente
contra el VPH
Datos farmacoeconómicos indican
que existe una carga considerable
en el cuidado de la salud asociado
con condiciones relacionadas con
el VPH, como el cáncer de cuello
uterino
La prevención eficaz de la
enfermedad, incluso mediante la
reducción del número de
anomalías relacionadas con el VPH
detectado en las pruebas de
Papanicolaou en un 10% y un 30%
podría dar lugar a importantes
ahorros de costos de la salud
76
A. Reyes-López et al
Tabla 1 (continuación)
Autor, año
País/Población
Costo de la enfermedad
Conclusiones
Chesson et al.,
200010
Estados Unidos/Jóvenes
de 15-24 años
El gran número de infecciones
adquiridas por personas de 15-24
años y el alto costo por caso de las
enfermedades de transmisión
sexual virales crean una carga
económica sustancial
Woodhall et al.,
201111
Reino Unido/Personas
con verrugas genitales,
llevado a cabo en 8
clínicas de salud sexual
en Inglaterra e Irlanda
del Norte
La infección por VIH y por VPH
fueron con mucho las
enfermedades de transmisión
sexual más costosas en términos
de costos médicos directos
estimados totales, que
representan el 90% de la carga
total (5.9 billones USD)
El coste medio ponderado por
episodio de atención fue de 94 £
(IC 95% 84-104 £), sin incluir el
costo de prueba de infección de
transmisión sexual
Las verrugas genitales tienen un
impacto sustancial en el servicio
de salud y el individuo. Esta
información puede ser utilizada
para la evaluación económica de
la vacunación contra el VPH
Fuente: elaboración propia.
Tabla 2
Características de los médicos que participaron en el panel de expertos
N.o
Especialidad
Institución
Años de egreso de
la especialidad
Años de experiencia
en el tratamiento de
la enfermedad
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Dermatología
Ginecología
Ginecología
Ginecología
Ginecología
Ginecología
Dermatología
Dermatología
Dermatología
Urología
Urología
Urología
SSA
IMSS
IMSS
IMSS
IMSS
SSA
SSA
SSA
SSA
SSA
IMSS
IMSS
5
5
8
2
14
4
4
10
5
7
6
11
7
5
8
6
10
9
7
10
2
10
7
15
listas respondieron 3 o más en una escala tipo Likert de
4 valores referente al uso de recursos (1: nunca, 2: algunas veces, 3: regularmente, 4: siempre), o que la mediana
fuera de 3.25. La información sobre el tipo y cantidad
de recursos en la que hubo consenso fue utilizada para
calcular el costo basal de la enfermedad, mientras que
las posibles variaciones con respecto al costo basal fueron
estimadas con la cantidad de recursos para los cuales no
se alcanzó un consenso, ponderando dichas variaciones de
costos con los porcentajes de utilización referidos por los
panelistas.
La información sobre precios de los medicamentos fue
obtenida del portal de compras del IMSS (ver tabla 3)12 ,
mientras que los costos unitarios del resto de los recursos
médicos y de los eventos adversos asociados a los tratamientos fueron obtenidos de distintos tabuladores de costos del
sector salud (tabla 4).
Los costos de algunos tabuladores fueron publicados en
años previos a la realización de este estudio, por lo que fue
necesario actualizarlos para tomar en cuenta el efecto de
la inflación. Para ello se les aplicó un factor actualización a
2014, el cual se determinó dividiendo el índice nacional de
precios al consumidor de 112,722 puntos correspondiente al
mes de junio de 2014, entre el índice nacional de precios
al consumidor correspondiente al mes de diciembre de cada
uno de los años a actualizar, como se indica en la tabla 4.
El costo total esperado por paciente se estimó asumiendo
un manejo conservador de la enfermedad, consistente en
una primera línea de tratamiento, con opción de una
segunda línea solo en aquellos casos en los que la primera
línea se limite al uso exclusivo de medicamentos, es decir, un
manejo no quirúrgico. En cualquiera de ambas líneas de tratamiento se incluyó el costo de los posibles eventos adversos
y las recurrencias de la enfermedad.
A fin de dimensionar el impacto económico de la enfermedad para el sistema de salud público a nivel nacional, se
utilizó la información proveniente de la ENSANUT 2012 relacionada con el porcentaje de los encuestados que recibieron
consulta médica para atenderse o recibir tratamiento para
verrugas genitales, en los últimos 12 meses con respecto al
momento de la encuesta; también la distribución porcentual
de usuarios de servicios de salud curativos por institución,
Uso de recursos y costos asociados al diagnóstico y tratamiento de verrugas genitales
Tabla 3
77
Precios unitarios de los medicamentos
Medicamento
Presentación
Precio de la presentación ($MXN)
Esquema de tratamiento
Podofilina
Envase con 5 ml
112.86
Imiquimod
Envase con 12 sobres,
que contienen 250 mg de
crema
153.45
Aplicación tópica, una o
2 veces por semana
Tres aplicaciones por
semana/16 semanas
Tabla 4
Tabuladores de costos unitarios de instituciones públicas
Nombre
Fuente
Edición
INPCa
FA
Catálogo nacional de servicios,
auxiliares de diagnóstico,
tratamiento y tabulador de
tarifas máximas
referenciales
Tabulador de cuotas de
recuperación por la atención
médica a pacientes no
derecho-habientes del ISSSTE
Costos unitarios por nivel de
atención médica del IMSS
Grupos relacionados con el
diagnóstico (GRD), cédula
médico económica (CME)
www.csg.salud.gob.mx/
2011
103,551 (diciembre 2011)
112,722
103,551
= 1, 088
Dirección médica del ISSSTE
2006
83,451 (diciembre 2006)
112,722
83,451
= 1, 35
www.csg.salud.gob.mx/
2013
Ninguno
http://201.144.108.20/
profesionales/Pages/grd.aspx
2013
Ninguno
FA: factor de actualización; INPC: índice nacional de precios al consumidor.
a Los INPC fueron descargados de la página del INEGI (http://www.inegi.org.mx/sistemas/bie/).
publicada en el informe de la ENSANUT 2012 a nivel nacional.
Estos porcentajes fueron multiplicados por la población de
hombres y mujeres de 20 años en adelante, correspondientes al año 2013, tomados de las proyecciones de población
del CONAPO.
Resultados
El consenso entre los panelistas fue alcanzado únicamente
en lo relativo al uso de ciertos recursos destinados al diagnóstico y tratamiento de primera línea: prueba de ELISA
(92%), VDRL (100%), citología cervical (83%; solo mujeres),
imiquimod (83%) y una consulta de especialidad (100%). Con
base en este patrón se estimó el costo basal de la enfermedad, es decir, el costo más frecuentemente esperado correspondiente al diagnóstico y tratamiento de primera línea,
para hombres y mujeres, como se muestra en la tabla 5.
De acuerdo con el panel de expertos, existen ciertos
recursos médicos que se utilizan con poca frecuencia en
las instituciones públicas, tanto para realizar el diagnóstico
como para el tratamiento de primera línea. Dentro de estos
recursos se encuentra el ácido tricloroacético, que si bien
es utilizado en el manejo de las lesiones, no se encuentra
incluido en el cuadro básico de medicamentos del sector
salud, por lo que no implica ningún costo para las instituciones públicas. La frecuencia de uso de dichos recursos fue
utilizada para estimar posibles escenarios de costos, alternos al costo basal presentado en la tabla 5, para el manejo
inicial de los pacientes. En las tablas 6 y 7 aparecen dichos
escenarios para mujeres y hombres, respectivamente.
En cuanto a los recursos utilizados para el tratamiento de
segunda línea en pacientes no respondedores, así como los
recursos empleados para tratar las recurrencias y las complicaciones, no hubo consenso entre los panelistas. Por lo
tanto se adoptó nuevamente el enfoque de construcción de
escenarios para estimar las posibles variaciones en los costos correspondientes a estas etapas de la enfermedad (ver
tabla 8).
Con base en los resultados de una revisión sistemática de
ensayos clínicos de imiquimod, donde se reportan tasas
Tabla 5 Patrón de uso de recursos y costo atribuible al
diagnóstico y tratamiento de primera línea de las verrugas
genitales en instituciones públicas de México
Recursos
Hombres ($MXN) Mujeres ($MXN)
VDRL (una prueba)
ELISA (una prueba)
Imiquimod (un esquema
completo)
Una consulta de
especialidad
Citología cervical (una
prueba)
Costo basal
432.07
599.32
613.80
432.07
599.32
613.80
966
966.50
-
179
2,611.19
2,790.69
78
A. Reyes-López et al
Tabla 6 Escenarios alternos de costos para el manejo inicial de las verrugas genitales en mujeres, en instituciones públicas
del sector salud
Escenarios
Recursos
Costo unitario ($MXN)
Frecuencia de uso (%)
Costo ponderado (USD)
1
Podofilina
Biopsia de la lesión
Colposcopia
67
42
67
2
Ácido tricloroacético
Serología VHC
PCR para VPH
3
Cirugía láser
Serología VHB
4
Crioterapia
Colposcopia
5
Escisión
Colposcopia
112.86
3,821.69
3,651.66
Costo
NI
599.32
1,672.52
Costo
24,106.35
599.32
Costo
16,362.22
3,651.66
Costo
24,106.35
3,651.66
Costo
75.62
1,605.11
2,446.61
4,127.34
251.71
284.33
536.04
1,928.51
299.66
2,228.17
6,872.13
2,446.61
9,318.74
12,053.17
2,446.61
14,499.78
total
33
42
17
total
8
50
total
42
67
total
50
67
total
NI: no incluido en el cuadro básico de medicamentos.
de respuesta que van del 37% al 70% y tasas de recaída de
entre el 13% y el 19%13 , se utilizaron los valores promedio
de estos rangos para calcular el costo ponderado por la tasa
de no respuesta a imiquimod (48%) y el costo ponderado
por la tasa de recaída (17%). Dentro de cada escenario existen distintas opciones de tratamiento destinadas a un cierto
porcentaje de pacientes, de acuerdo con los resultados del
panel de expertos, con lo que se obtiene un costo total ponderado, sea por la tasa de no respuesta o por la tasa de
recaída, para así obtener el costo total esperado para cada
etapa de la enfermedad bajo consideración (ver tabla 8).
Tomando como base las estimaciones parciales de costos para cada etapa de la enfermedad fue posible calcular
un costo total esperado tomando en cuenta toda la historia
natural de la enfermedad, de acuerdo al manejo terapéutico que se realiza en las instituciones públicas del sector
salud. En la figura 1 se muestra de forma gráfica para mujeres y hombres, respectivamente, el costo total mínimo y
máximo a partir del costo basal calculado en la tabla 5 que
representa el manejo inicial más comúnmente empleado en
las instituciones públicas, junto con los valores mínimo y
máximo reportados en la tabla 8 correspondientes a la no
Tabla 7 Escenarios alternos de costos para el manejo inicial de las verrugas genitales en hombres, en instituciones públicas
del sector salud
Escenarios
Recursos
Precio unitario ($MXN)
Frecuencia de uso (%)
Costo ponderado (USD)
1
Podofilina
Biopsia de la lesión
Anoscopia
112.86
3,821.69
3,651.66
Costo
NI
599.32
3,651.66
1,672.52
Costo
24,106.35
599.32
Costo
16,362.22
3,651.66
Costo
24,106.35
3,651.66
Costo
67
42
50
75.62
1,605.11
1,825.83
3,506.55
251.71
1,205.05
284.33
1,741.09
1,928.51
299.66
2,228.17
6,872.13
1,825.83
8,697.96
12,053.17
1,205.05
13,258.22
2
Ácido tricloroacético
Serología VHC
Penescopia
PCR para VPH
3
Cirugía láser
Serología VHB
4
Crioterapia
Anoscopia
5
Escisión
Penescopia
NI: no incluido en el cuadro básico de medicamentos.
total
33
42
33
17
total
8
50
total
42
50
total
50
33
total
Podofilina
Ácido. tricloroacético
Costo total escenario 1
Crioterapia
Escisión
Cirugía láser
Costo total escenario 2
Podofilina
Escisión
Costo total escenario 3
Ácido tricloroacético
Cirugía láser
Costo total escenario 4
Podofilina
Crioterapia
Costo total escenario 5
1
42
25
58
25
112.86
16,362.22
58
58
25
58
25
58
42
PPR (%)
NI
24,106.35
112.86
24,106.35
16,362.22
24,106.35
24,106.35
112.86
NI
CUT ($MXN)
65.46
65.46
4,090.56
13,981.68
6,026.59
24,098.83
65.46
13,981.68
14,047.14
6,026.59
6,026.59
65.46
4,090.56
4,156.01
1,994.89
2,892.76
6,742.63
11,567.44
31.42
No respuesta
CPPR ($MXN)
CPTNR (48%) ($MXN)
33
42
25
17
33
42
42
42
17
33
25
PPR (%)
37.24
37.24
6,872.13
10,124.67
4,098.08
21,094.88
37.24
10,124.67
10,161.91
4,098.08
4,098.08
37.24
6,872.13
6,909.38
Recaída
CPPR ($MXN)
1,174.59
696.67
1,727.52
3,586.13
6.33
CPTR (17%) ($MXN)
CPPR: costo ponderado por porcentaje de pacientes que reciben cada recurso; CPTNR: costo ponderado por tasa de no respuesta a imiquimod (48%); CPTR: costo ponderado por tasa de
recaída (17%); CUT: costo unitario de tabuladores; NI: no incluido en el cuadro básico de medicamentos; PPR: porcentaje de pacientes que reciben cada recurso.
5
4
3
2
Recursos
Escenarios
Tabla 8 Escenarios de costos esperados para el tratamiento de 2a línea en pacientes no respondedores al tratamiento con imiquimod, y costos esperados en los pacientes
que recaen
Uso de recursos y costos asociados al diagnóstico y tratamiento de verrugas genitales
79
80
A. Reyes-López et al
Tabla 9
Impacto económico anual de las verrugas genitales para las instituciones públicas del sector salud
Institución
Mujeres ($MXN)
SS estatales
IMSS
ISSSTE
Otros públicos
Total
Hombres ($MXN)
Mínimo
Máximo
Mínimo
Máximo
543,231,679
466,177,540
104,023,087
65,496,018
1,178,928,324
1,908,661,706
1,637,929,549
365,488,412
230,122,333
4,142,202,001
345,729,748
296,690,068
66,203,569
41,683,728
750,307,113
1,241,468,556
1,065,373,725
237,728,021
149,680,606
2,694,250,908
$25.000
$25.000
$21.129
$20.950
$20.080
$20.000
$20.000
$15.473
$15.000
$15.000
$19.613
$13.884
$10.000
$10.000
$6.730
$6.014
$5.834
$5.000
$5.000
$0
1
$0
Mínimo mujeres
Costo basal
Mínimo hombres
Costo 2a línea
Máximo mujeres
Costo de recaída
2
Costo de complicaciones
3
4
5
Escenarios
Máximo hombres
Costo basal
Costo 2a línea
Costo de recaída
Costo de complicaciones
Figura 1 Rango (mínimo y máximo) del costo total de las
verrugas genitales, desde la perspectiva de las instituciones
públicas del sector salud en México.
Figura 3 Componentes del costo total de las verrugas genitales en hombres, en distintos escenarios de manejo en las
instituciones públicas del sector salud en México.
respuesta y la recaída al tratamiento con imiquimod. A estos
costos parciales se agregó el costo de la infección bacteriana en piel y tejido celular subcutáneo, que en opinión
de los panelistas es la complicación más observada en los
pacientes tratados con la opción de primera línea. El costo
de esta complicación, extraído de las GRD del IMSS, fue ponderado por la probabilidad de ocurrencia (17%) referida por
los panelistas, dando como resultado un costo esperado de
$3,185 MXN que fue sumado al resto de los componentes del
costo total.
En las figuras 2 y 3 se muestran nuevamente los componentes del costo total esperado, pero ahora tomando en
cuenta los costos calculados para cada uno de los escenarios (tablas 6 y 7) alternos al costo basal. Tomando como
referencia la prevalencia de la enfermedad en instituciones
públicas reportada por los panelistas (14% mujeres y 21%
hombres), el impacto económico de esta enfermedad es
considerable para este tipo de instituciones de salud, que
atienden a la mayoría de la población mexicana.
De acuerdo con los resultados de la ENSANUT 2012,
el 0.83% de las mujeres y el 0.6% de los hombres adultos (20 años y más) reportaron haber recibido consulta
médica en los últimos 12 meses previos al momento de
la encuesta, para atenderse o recibir tratamiento para
verrugas genitales. Aplicando estos porcentajes a los datos
poblacionales correspondientes al año 2013, aproximadamente 320,324 mujeres y 210,136 hombres habrían recibido
atención médica en ese año por causa de la enfermedad.
Ahora bien, de acuerdo con la ENSANUT 2012, el 28.2% de
la población utilizaron servicios de salud estatales, el 24.2%
del IMSS, el 5.4% del ISSSTE, el 3.4% otros públicos (Pemex,
SEDENA, SEMAR), y el resto (38.9%) utilizaron servicios de
salud privados.
A partir de la población de 20 años y más correspondiente
al año 2013 (320,324 mujeres y 210,136 hombres), usando
la distribución porcentual de usuarios de las instituciones
públicas antes mencionada y el rango del costo total estimado para mujeres y hombres (fig. 1), el impacto económico
anual para las instituciones de salud públicas podría oscilar
de acuerdo con los valores mostrados en la tabla 9.
$25.000
$20.855
$20.000
$18.875
$16.093
$15.000
$13.884
$10.000
$7.350
$5.000
$0
1
3
4
5
6
Escenarios
Costo basal
Costo 2a línea
Costo de recaída
Costo de complicaciones
Figura 2 Componentes del costo total de las verrugas genitales en mujeres, en distintos escenarios de manejo en las
instituciones públicas del sector salud en México.
Discusión
Los estudios sobre el costo de las enfermedades son de gran
importancia para la toma de decisiones en salud pública, ya
Uso de recursos y costos asociados al diagnóstico y tratamiento de verrugas genitales
que permiten anticipar el impacto que tendrá la epidemiología de cierta enfermedad sobre las finanzas del sistema
de salud y la asignación de recursos entre los distintos grupos de pacientes que son cubiertos por las instituciones
públicas del sector salud. En México no se han realizado
estimaciones de la incidencia y prevalencia de las verrugas genitales y, por lo tanto, tampoco existen informes de
la carga económica de la enfermedad.
Si bien existen distintos abordajes metodológicos en los
estudios que buscan estimar el costo de una enfermedad,
el enfoque que utilizamos en nuestro estudio basado en
un panel Delphi nos permitió conocer el patrón de uso de
recursos médicos de una forma versátil, aunque con ciertas
limitaciones propias de los estudios realizados a partir de la
opinión de expertos. Sin embargo, los resultados obtenidos
nos permiten alcanzar una primera aproximación acerca del
costo de esta enfermedad en sus distintas etapas de tratamiento, lo que permitirá a los tomadores de decisiones del
sector salud tomar las medidas pertinentes para afrontar los
retos epidemiológicos y económicos que esta enfermedad
traen consigo.
Los rangos del costo total esperado por paciente que
hemos estimado, junto con las estimaciones extraídas de
la ENSANUT 2012, nos han permitido calcular el impacto
económico global que anualmente las instituciones públicas tienen que afrontar para tratar esta enfermedad. Sin
embargo, estas cifras podrían subestimar el impacto real,
ya que es muy posible que algunos de los encuestados con la
enfermedad que hayan sido atendidos en alguna institución
pública a causa de la misma, no lo hayan referido por motivos de prejuicios acerca de las enfermedades de transmisión
sexual.
En un futuro será conveniente realizar estudios prospectivos de seguimiento de pacientes con la enfermedad que no
solo permitan conocer de forma más detallada el patrón de
uso de recursos destinados al diagnóstico y tratamiento, sino
que además aporten información clínica relevante acerca
de la respuesta de los pacientes a las distintas opciones
terapéuticas, así como las tasas reales de no respuesta, de
recaídas y complicaciones.
Financiación
Este análisis fue realizado a través de un patrocinio de MSD
México.
Conflicto de intereses
El Dr. Carlos Pérez Bolde Villarreal y el Dr. Víctor Pastor Martínez declaran trabajar actualmente para MSD
México.
81
Responsabilidades Éticas
Protección de personas y animales. Los autores declaran
que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en
este artículo no aparecen datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los
autores declaran que en este artículo no aparecen datos de
pacientes.
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ÓRGANO OFICIAL DE DIFUSIÓN DE LA SOCIEDAD MEXICANA DE UROLOGÍA
www.elsevier.es/uromx
ARTÍCULO ORIGINAL
Efecto de la terapia con ondas de choque de baja
intensidad en pacientes con disfunción eréctil de
origen vascular. Reporte de casos
V. Osornio-Sanchez a,∗ , D.A. Preciado-Estrella a , J. Gomez-Sanchez a ,
J.A. Herrera-Muñoz a , E. Mayorga-Gomez a , G. Garza-Sainz a ,
I. Uberetagoyena-Tello de Meneses a , V. Cornejo-Davila a , M.A. Palmeros-Rodriguez a ,
J.E. Sedano-Basilio a , L. Trujillo-Ortiz a , C. Martinez-Arroyo a ,
M. Cantellano-Orozco a , J.G. Morales-Montor a , M.E. Reyes-Gutierrez b
y C. Pacheco-Gahbler a
a
b
División de Urología, Hospital General Dr. Manuel Gea González, Secretaría de Salud, México D. F., México
Escuela Superior de Medicina del Instituto Politécnico Nacional, México D.F., México
Recibido el 1 de octubre de 2014; aceptado el 16 de enero de 2015
Disponible en Internet el 6 de marzo de 2015
PALABRAS CLAVE
Ondas de choque de
baja intensidad;
Disfunción eréctil;
Monoterapia;
Regresión de la
enfermedad
Resumen
Antecedentes: Las ondas de choque de baja intensidad tienen propiedades angiogénicas, por
lo que recientemente se han publicado estudios de su uso en pacientes con disfunción eréctil
de origen vascular, teniendo resultados prometedores en la regresión de la enfermedad.
Material y métodos: Se trata de un reporte de casos con la aplicación de una intervención.
Se incluyeron 5 pacientes a quienes se les realizó el cuestionario Index of Erectile Function
(IIEF-5) antes, durante (semanas 5 y 9) y después (semanas 15 y 20) del tratamiento. Se dieron
2 sesiones semanales durante 3 semanas, con un intervalo de 3 semanas sin tratamiento, repitiendo 2 sesiones semanales durante 3 semanas. En cada sesión se aplicaron 1,500 golpes con
una densidad de 0.09 mJ/mm2 y frecuencia de 120/min, divididos en 5 puntos: 3 en el cuerpo
del pene (parte proximal, media y distal) y 2 en la base (crura derecha e izquierda).
Resultados: La edad promedio fue de 55 años (50-59), los niveles de testosterona promedio
fueron 508.8 ng/dl (400-580), el índice de masa corporal promedio fue de 31 (27-37); la obesidad, hipertensión arterial y la diabetes mellitus fueron los factores de riesgo cardiovascular
más frecuentes (60%). En la descripción y seguimiento de cada uno de los pacientes, reportamos lo siguiente: paciente 1: IIEF inicial 10, IIEF final 17; paciente 2: IIEF inicial 7, IIEF final 14;
paciente 3: IIEF inicial 16, IIEF final 18; paciente 4: IIEF inicial 7, IIEF final 18; paciente 5: IIEF
inicial 13, IIEF final 17. Ningún paciente reportó dolor ni efectos adversos durante ni después
del tratamiento.
∗
Autor para correspondencia. Calle 9na Oriente #11, Colonia Isidro Fabela, CP 14030, Delegación Tlalpan, México D.F.
Teléfono: +54245078; Celular: 0445554066358.
Correo electrónico: [email protected] (V. Osornio-Sanchez).
http://dx.doi.org/10.1016/j.uromx.2015.01.003
2007-4085/© 2014 Sociedad Mexicana de Urología. Publicado por Masson Doyma México S.A. Todos los derechos reservados.
Efecto de la terapia con ondas de choque en pacientes con disfunción eréctil
83
Conclusión: Las ondas de choque de baja intensidad como monoterapia parecen ser efectivas
en la mejoría de la función eréctil durante y después del tratamiento; es un procedimiento
indoloro, con baja tasa de complicaciones y efectos adversos.
Se requiere de un estudio con una muestra más grande para poder dar un poder estadístico
mayor a nuestros resultados.
© 2014 Sociedad Mexicana de Urología. Publicado por Masson Doyma México S.A. Todos los
derechos reservados.
KEYWORDS
Low-intensity shock
waves;
Erectile dysfunction;
Monotherapy;
Disease regression
Effect of low-intensity shock wave therapy in patients with erectile dysfunction of
vascular origin: Case reports
Abstract
Background: Low-intensity shock waves have angiogenic properties and their use has been described in recently published studies on patients with erectile dysfunction of vascular origin with
promising results in relation to disease regression.
Material and methods: Case reports on the application of a procedure are provided herein. Five
patients answered the International Index of Erectile Function (IIEF-5) questionnaire before,
during (week 5 and 9), and after (week 15 and 20) treatment. The patients underwent 2 sessions
per week for 3 weeks, with a 3-week no treatment interval, followed by the repetition of 2
sessions per week for 3 weeks. Each session consisted of the application of 1,500 pulses with
a density of 0.09 mJ/mm2 and a frequency of 120/min, at 5 different points: 3 at the penile
shaft (the proximal, middle, and distal parts) and 2 at the base (right and left crura).
Results: The mean patient age was 55 years (50-59), mean testosterone level was 508.8 ng/dl
(400-580), and mean body mass index was 31 (27-37). Obesity, high blood pressure, and diabetes
mellitus were the most frequent cardiovascular risk factors (60%). We reported the following
description and follow-up for each patient: Patient 1: initial IIEF 10, final IIEF 17; Patient 2:
initial IIEF 7, final IIEF 14; Patient 3: initial IIEF 16, final IIEF 18; Patient 4: initial IIEF 7, final
IIEF 18; Patient 5: initial IIEF 13, final IIEF 17. None of the patients experienced pain or adverse
effects during or after treatment.
Conclusion: Low-intensity shock wave monotherapy appears to be effective in improving
erectile function during and after treatment. It is a painless procedure with low rates of
complications and adverse effects.
A study with a larger sample is required in order for our results to have greater statistical
strength.
© 2014 Sociedad Mexicana de Urología. Published by Masson Doyma México S.A. All rights
reserved.
Introducción
La prevalencia de la disfunción eréctil es del 1-10% en hombres menores de 40 años, del 2-9% entre los de 40 y 49 años,
del 20-40% entre los de 60 y 69 años y del 50-100% en mayores
de 70 años1,2 .
Existen factores de riesgo asociados en el desarrollo de
disfunción eréctil de origen vascular, incluyendo: ateroesclerosis, hipertensión arterial, hiperlipidemia, tabaquismo,
diabetes mellitus, radiación pélvica; sin embargo se ha definido claramente que la disfunción endotelial es el común
denominador de todos estos factores3 .
Aunque la mayoría de los pacientes con disfunción
eréctil pueden ser tratados de forma adecuada con terapias
no quirúrgicas (como los inhibidores de la fosfodiesterasa
tipo 5 y los vasolidatadores de uso intracavernoso), hay un
30-40% que no pueden serlo, debido a intolerancia, a los
efectos adversos o a disfunción eréctil refractaria, la cual
es secundaria a diabetes mellitus o a daño de los nervios
cavernosos, como es el caso de los pacientes sometidos a
prostatectomía radical4,5 .
Lo anterior ha impulsado la investigación de estrategias
tecnológicas diferentes como la terapia con ondas de choque
de baja intensidad, las cuales han sido utilizadas en la cicatrización de heridas (p. ej.: pie diabético), en la neuropatía
periférica y en la revascularización cardiaca, y recientemente se han publicado estudios de su uso en pacientes con
disfunción eréctil, teniendo resultados prometedores en la
regresión de la enfermedad6 .
Los resultados de diversos estudios coinciden en que
la inducción de la angiogénesis, secundaria a estimulación
de diversos factores de crecimiento debido a estrés mecánico y microtrauma, es el principal mecanismo de acción,
sin embargo se han identificado otros mecanismos como el
reclutamiento de células madre mesenquimales, la restauración endotelial, la restauración del músculo liso vascular y la
84
regeneración nerviosa, lo que trae como resultado final neovascularización y mejoría en el aporte sanguíneo tisular7---9 .
Objetivo
Demostrar si el tratamiento con ondas de choque de baja
intensidad en pacientes con disfunción eréctil de origen vascular tiene efecto en la regresión de la enfermedad, así
como evaluar la seguridad, la presencia de complicaciones
y posibles efectos adversos del tratamiento.
Material y método
Se trata de un reporte de casos con la aplicación de una
intervención. El universo de estudio fueron todos los pacientes con disfunción eréctil registrados en la división de
Urología del Hospital General «Dr. Manuel Gea González»
durante el primer trimestre del 2014, de donde se tomo una
muestra de 5 pacientes debido a la disposición de un número
limitado de tratamientos dado su costo.
Se incluyeron a los pacientes con las siguientes características: edad entre 50 y 70 años, historia de disfunción
eréctil de más de 6 meses, disfunción eréctil de origen
vascular, un mes sin haber recibido ningún tipo de tratamiento farmacológico para disfunción eréctil, presencia de
al menos un factor de riesgo cardiovascular (hipertensión
arterial sistémica, diabetes mellitus, dislipidemia, obesidad, tabaquismo), testosterona total > 350 ng/dl, pacientes
que aceptaron participar y firmaron consentimiento informado.
Se excluyó a los pacientes con disfunción eréctil de otro
origen (neurológico, endocrino, farmacológico).
Las ondas de choque fueron aplicadas con la unidad electrohidráulica Omnispec ED1000 (Medispec®).
El tratamiento consistió en 2 sesiones semanales durante
3 semanas, con un intervalo de 3 semanas sin tratamiento,
repitiendo 2 sesiones semanales durante 3 semanas. Se realizó el cuestionario International Index of Erectile Function
(IIEF-5) antes, durante (semanas 5 y 9) y después del tratamiento (semanas 15 y 20). En cada sesión se aplicaron
1,500 golpes con una densidad de 0.09 mJ/mm2 y frecuencia de 120/min, divididos en 5 puntos: 3 en el cuerpo del
pene (parte proximal, media y distal) y 2 en la base (crura
derecha e izquierda).
Resultados
Caso 1
Antecedentes
Paciente CRR, de 59 años de edad, que cuenta con los
siguientes antecedentes de interés para el padecimiento en
estudio:
• Niveles de testosterona de 512 ng/dl
• Como factores de riesgo cardiovascular: obesidad (IMC de
30) e hipertensión arterial en tratamiento con captopril.
V. Osornio-Sanchez et al
Padecimiento actual
Disfunción eréctil de 10 años de evolución, manejada inicialmente con sildenafil, con respuesta parcial de los síntomas,
notando una disminución paulatina del efecto del tratamiento, por lo que desde hace 3 años cambia a tadalafil
y vardenafil sin presentar mejoría. Antes del tratamiento
mediante ondas de choque, tuvo un periodo de lavado del
tratamiento anterior de 7 semanas.
Resultados
a) Cuestionario IIEF-5, que nos traduce el estado de la disfunción eréctil, muestra puntajes que denotan mejoría
en el padecimiento estudiado, siendo éstos:
• Medición pre tratamiento: 10
• Medición a la semana 5: 15
• Medición a la semana 9: 15
• Medición a la semana 15: 17
• Medición a la semana 20: 17
b) Dolor mediante EVA. El promedio del puntaje en todas las
mediciones fue de 1.5, es decir, prácticamente sin dolor.
c) Efectos adversos: no fue registrado ninguno.
Caso 2
Antecedentes
Paciente RMD, de 55 años de edad, que cuenta con los
siguientes antecedentes de interés para el padecimiento en
estudio:
• Niveles de testosterona de 562 ng/dl
• Como factores de riesgo cardiovascular:
◦ Obesidad (IMC de 37),
◦ Hipertensión arterial, tratado con captopril.
◦ DM2, en tratamiento con insulina NPH y gabapentina para
neuropatía diabética
◦ Dislipidemia en tratamiento con atorvastatina
Padecimiento actual
Disfunción eréctil de 13 años de evolución, manejada inicialmente con sildenafil, sin presentar mejoría por lo que se
modificó el tratamiento a tadalafil, con respuesta parcial a
los síntomas, pero hace 5 años que no presenta ninguna respuesta a ningún inhibidor de 5 PDE. Antes del tratamiento
mediante ondas de choque, tuvo un periodo de lavado del
tratamiento anterior de 10 semanas.
Resultados
a) Cuestionario IIEF-5, que nos traduce el estado de la disfunción eréctil, muestra puntajes que denotan mejoría
en el padecimiento estudiado, siendo estos:
• Medición pretratamiento: 7
• Medición a la semana 5: 8
• Medición a la semana 9: 10
• Medición a la semana 15: 12
• Medición a la semana 20: 14
b) Dolor mediante EVA. El promedio del puntaje en todas las
mediciones fue de 1.8, sin embargo, a medida que fueron
avanzando las sesiones, aumentó un poco la percepción
Efecto de la terapia con ondas de choque en pacientes con disfunción eréctil
del dolor, siendo las últimas 4 sesiones calificadas como
con 3 puntos de dolor.
c) Efectos adversos: no fue registrado ninguno.
Caso 3
Antecedentes
Paciente LMA, de 54 años de edad, que cuenta con los
siguientes antecedentes de interés para el padecimiento en
estudio:
• Niveles de testosterona de 400 ng/dl
• Como factores de riesgo cardiovascular: obesidad (IMC
32), padece DM2, en tratamiento con glibenclamida y
metformina
Padecimiento actual
Disfunción eréctil de 7 años de evolución, manejada con sildenafil, con adecuada respuesta a los síntomas. Antes del
tratamiento mediante ondas de choque, tuvo un periodo de
lavado del tratamiento anterior de 8 semanas.
Resultados
a) Cuestionario IIEF-5, que nos traduce el estado de la disfunción eréctil, muestra puntajes que denotan mejoría
en el padecimiento estudiado, siendo estos:
• Medición pretratamiento: 16
• Medición a la semana 5: 16
• Medición a la semana 9: 17
• Medición a la semana 15: 17
• Medición a la semana 20: 18
b) Dolor mediante EVA. El promedio del puntaje en todas las
mediciones fue de 1, es decir, prácticamente sin dolor.
c) Efectos adversos: no fue registrado ninguno.
85
Resultados
a) Cuestionario IIEF-5, que nos traduce el estado de la disfunción eréctil, muestra puntajes que denotan mejoría
en el padecimiento estudiado, siendo estos:
• Medición pretratamiento: 7
• Medición a la semana 5: 11
• Medición a la semana 9: 16
• Medición a la semana 15: 18
• Medición a la semana 20: 18
b) Dolor mediante EVA. El promedio del puntaje en todas las
mediciones fue de 1, es decir, prácticamente sin dolor.
c) Efectos adversos: no fue registrado ninguno.
Caso 5
Antecedentes
Paciente AGR, de 57 años de edad, que cuenta con los
siguientes antecedentes de interés para el padecimiento en
estudio:
• Niveles de testosterona de 490 ng/dl
• Como factores de riesgo cardiovascular: sobrepeso (IMC
27), hipertensión arterial en tratamiento con enalapril.
DM2 en tratamiento con glibenclamida y metformina.
Tabaquismo.
• Trasplante de hígado hace 5 años por cirrosis secundaria
a hepatitis C. Toma tacrolimus, azatioprina y prednisona.
Padecimiento actual
Disfunción eréctil de 7 años de evolución, manejada con
sildenafil, con mejoría parcial de los síntomas, por lo que
cambia a tadalafil, obteniendo también mejoría parcial.
Antes del tratamiento mediante ondas de choque, tuvo un
periodo de lavado del tratamiento anterior de 8 semanas.
Resultados
Caso 4
Antecedentes
Paciente OMJB, de 50 años de edad, que cuenta con los
siguientes antecedentes de interés para el padecimiento en
estudio:
• Niveles de testosterona de 580 ng/dl
• Como factores de riesgo cardiovascular: obesidad (IMC de
32), DM2 en tratamiento con metformina y glibenclamida
Padecimiento actual
Disfunción eréctil de 5 años de evolución. Tratado inicialmente con sildenafil, respondiendo inicialmente a este; sin
embargo, al no tener el efecto deseado cambio a tadalafil y posteriormente a vardenafil sin presentar respuesta a
fármacos orales, por lo que se realizó cambio a terapia intracavernosa (trimix: papaverina, fentolamina y alprostadil)
presentando poca mejoría y dolor intenso al momento de
la aplicación; desarrolló una placa fibrosa en el dorso de la
túnica albugínea del pene de 1 × 1 cm, sin causar curvatura
del pene. Antes del tratamiento mediante ondas de choque,
tuvo un periodo de lavado del tratamiento anterior de 12
semanas.
a) Cuestionario IIEF-5, que nos traduce el estado de la disfunción eréctil, muestra puntajes que denotan mejoría
en el padecimiento estudiado, siendo estos:
• Medición pretratamiento: 13
• Medición a la semana 5: 15
• Medición a la semana 9: 17
• Medición a la semana 15: 17
• Medición a la semana 20: 17
b) Dolor mediante EVA. El promedio del puntaje en todas las
mediciones fue de 1, es decir, prácticamente sin dolor.
c) Efectos adversos: no fue registrado ninguno.
Análisis de los resultados
La edad promedio de los 5 pacientes estudiados fue de 55
años; habiendo pacientes con edades entre 50 y 59 años. De
acuerdo a su IMC: uno de ellos tenía sobrepeso y 4 obesidad.
La obesidad, la hipertensión arterial y la diabetes
mellitus fueron los factores de riesgo cardiovascular más
frecuentes (60%) (tabla 1).
En cuanto sus cifras de testosterona, los niveles promedio
fueron 508.8 ng/dl (400-580) (fig. 1).
Fueron tratados farmacológicamente previo al tratamiento con ondas de choque, sin embargo, antes de iniciar
86
V. Osornio-Sanchez et al
Tabla 1 Patologías
estudiados
coexistentes
de
los
pacientes
7 años
5
TABAQ
DISLIP
HTA
7 años
3
HTA
HTA
DMII
5 años
4
DMII
DMII
13 años
2
DMII
10 años
1
OBES
OBES
OBES
Paciente
1
Paciente
2
Paciente
3
OBES
SPESO
Paciente
4
Paciente
5
490
400
400
300
200
100
0
2
Figura 1
3
4
10
15
En cuanto a las mediciones, las realizadas a lo largo del
tratamiento, de acuerdo al cuestionario IIEF-5, todas ellas
tuvieron tendencia al incremento, tomando como referencia
la medición inicial (tabla 2 y fig. 3)
Es posible observar que el paciente más joven y con
menos años de padecimiento es quien logra mayor incremento en el puntaje del cuestionario, aunque el segundo
paciente más joven (54 años y 7 años de evolución), solo
logra un incremento de 3 puntos; dicha observación no es
concluyente.
Una vez determinada la tendencia al incremento de los
puntajes del cuestionario, y con el fin de analizar si es posible atribuir al tratamiento tal incremento, fue realizada una
prueba estadística de Friedman, de comparación de rangos con un 95% de confianza, a partir de la medición de
los puntajes del cuestionario, cuyos resultados indican que
este incremento es estadísticamente significativo; es decir,
existe una asociación entre el tratamiento y la mejoría de
la disfunción eréctil de los pacientes (X2 = 18.505, gl = 4,
p < 0.05).
512
500
1
5
Figura 2 Años de evolución de la disfunción eréctil en los
pacientes estudiados.
580
562
600
0
5
Niveles de testosterona de los pacientes
estudiados.
este, se estableció un periodo de lavado, que en promedio fue de 9 semanas en el grupo de pacientes estudiados
(fig. 2). El tiempo de evolución de la disfunción eréctil fue
en promedio 8.2 años (rango entre 5 y 12 años).
Tabla 2 Puntajes incrementados en el cuestionario IIEF-5, por paciente y su relación con la edad y el tiempo de evolución de
la disfunción eréctil de los pacientes estudiados
Edad
Años de
EVOL
59
10
Paciente 1
55
13
Paciente 2
54
7
Paciente 3
50
5
Paciente 4
57
7
Paciente 5
7
8
9
10
11
12
13
Puntaje score IIEF-5
14
15
16
17
18
Efecto de la terapia con ondas de choque en pacientes con disfunción eréctil
87
relevante. Los resultados de este trabajo son acordes a los
reportados en la literatura10---13 .
20
Puntaje score IIF-5
18
16
Conclusiones
14
Con base en los resultados anteriores podemos realizar las
siguientes conclusiones:
12
Paciente 1
Paciente 2
Paciente 3
Paciente 4
Paciente 5
10
8
6
Previa
Sem 5
Sem 9
Sem 15
Sem 20
Figura 3 Puntajes en el cuestionario IIEF-5 en las mediciones
previa y consecutivas en los pacientes estudiados.
18,0
16,8
16,2
16,0
15,0
14,0
13,0
12,0
10,0
0,6
1,2
10,6
2,0
2,4
8,0
6,0
4,0
2,0
0,0
PRE TX
SEM 5
SEM 9
SEM 15
SEM 20
Figura 4 Promedio de rangos de la prueba de Friedman con
base en los puntajes del cuestionario.
El promedio de rangos de la prueba de Friedman en
cada una de las mediciones a lo largo de las semanas de
evolución del tratamiento, y con números rojos el incremento entre una y otra medición, se reflejan en la figura 4,
en donde podemos observar que el incremento más importante se detectó en la semana 5 y después en la semana 9;
posteriormente los incrementos fueron más discretos pero
estadísticamente significativos.
Discusión
Dado el uso reciente que se ha hecho de las ondas de choque
de baja intensidad aplicadas a la función eréctil, resulta de
interés describir un primer acercamiento al efecto de estas y
los resultados obtenidos en un pequeño grupo de pacientes.
A partir del 2010 han sido reportados en la literatura
cuando menos 4 estudios que con un discreto número de
pacientes han realizados sondeos sobre el éxito relacionado
con las características del paciente; sin embargo, en México,
este es el primer acercamiento al tema en el que se ha
podido probar la asociación entre el tratamiento y el efecto,
aunque a diferencia de los otros estudios, no se han hecho
grupos de comparación dado el pequeño trabajo de muestra,
no obstante, su utilidad reside en tener datos de pacientes mexicanos que sirvan de base para el planteamiento de
un posterior estudio prospectivo con un tamaño de muestra
1. Los promedios en el puntaje registrado del cuestionario IIEF-5 fueron: en el pretratamiento, 10.6; durante el
tratamiento, 13 (semana 5) y 15 (semana 9); y posterior
al tratamiento, 16.2 (semana 15) y 16.8 (semana 20).
Estos datos nos permiten percatarnos de la tendencia a
la mejora de la función eréctil.
2. Comparativamente, los puntajes del cuestionario en la
etapa de tratamiento y postratamiento nos permiten
observar que estas puntuaciones van mejorando a pesar
de que las 2 últimas mediciones corresponden a un
momento en el que ya no estaban bajo tratamiento, es
decir, continúan mejorando.
3. Al analizar estadísticamente los datos, la prueba de
Friedman nos indica que la mejoría en la función eréctil de los pacientes según el puntaje del cuestionario
IIEF-5 se asocia al tratamiento con las ondas de choque,
siendo este incremento estadísticamente significativo
(X2 = 18.505, gl = 4, p < 0.05)
4. La prueba de Friedman nos permite saber que el mejor
resultado se logró en la primera etapa del tratamiento,
es decir, antes de la semana 5 en donde en promedio
hubo un incremento de 2.4 puntos en el cuestionario IIEF-5, y el segundo incremento se obtuvo entre la
semana 5 y la 9 con un incremento de 2 puntos en el
cuestionario. Aun cuando los incrementos en el postratamiento fueron más discretos (semana 15-20), no dejó
de mejorar la función eréctil del paciente en ningún
momento.
5. En cuanto a la percepción del dolor durante el procedimiento, prácticamente no hubo ningún reporte
significativo, ya que el máximo puntaje de dolor reportado fue de 3.
6. Respecto a complicaciones y efectos adversos, en ninguno de los casos fueron reportados.
7. Con todos los elementos anteriores, podemos considerar
que la hipótesis en la que se enuncia que las ondas de
choque de baja intensidad como monoterapia en pacientes con disfunción eréctil de origen vascular son efectivas
para mejorar la función eréctil durante y después del
tratamiento ha sido probada totalmente con un 95% de
confianza.
8. Con base en lo anterior podemos deducir que las ondas
de choque de baja intensidad dan como resultado una
mejoría en la función eréctil no solo durante el tratamiento, sino que sigue mejorando por lo menos hasta la
semana 20 en la que se hizo la última medición.
Financiación
No se recibió patrocinio de ningún tipo para llevar a cabo
este artículo.
88
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
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ÓRGANO OFICIAL DE DIFUSIÓN DE LA SOCIEDAD MEXICANA DE UROLOGÍA
www.elsevier.es/uromx
CASO CLÍNICO
Pielonefritis xantogranulomatosa, un diagnóstico
complejo: reporte de un caso
S.A. Gil-Villa a,∗ , J.G. Campos-Salcedo b , M.Á. Zapata-Villalba b , J.C. López-Silvestre b ,
C.E. Estrada-Carrasco b , L.A. Mendoza-Alvarez b , C. Díaz-Gómez b , J.L. Reyes-Equihua b ,
H. Rosas-Hernández b , J.J. Torres-Gómez b , E.I. Bravo-Castro a , R. Dicochea-Badillo a ,
J.A. Castelán-Martínez a , J.J. Islas-García a , I.A. Alonso-Martínez a , J.S. Izquierdo-Luna a ,
O. Gómez-Abraham a , D. Ayala-Careaga a , C.A. Reyes-Moreno a y D.A. Cisneros-Poireth c
a
Escuela Militar de Graduados de Sanidad, México, D.F., México
Servicio de Urología, Hospital Central Militar, México, D.F, México
c
Medicina General, Universidad Anahuac, , México, D.F., México
b
Recibido el 1 de octubre de 2014; aceptado el 28 de enero de 2015
Disponible en Internet el 12 de marzo de 2015
PALABRAS CLAVE
Pielonefritis
xantogranulomatosa;
Tumor renal;
Presentación clínica;
Diagnóstico
Resumen
Objetivo: Reportar un caso de pielonefritis xantugranulomatosa difusa estadio iii y las dificultades diagnósticas encontradas en relación con sus diagnósticos diferenciales.
Presentación del caso clínico: Una paciente de 64 años, con antecedente de tabaquismo
intenso de 20 años, 30 cigarrillos/día, diabética en tratamiento con insulina, acude al servicio
de urgencias con presencia de masa palpable en hemiabdomen izquierdo, dolor en fosa renal
izquierda y hematuria macroscópica, refiere pérdida de 20 kg en el último año; en ecografía
renal se documenta lito renal y masa dependiente de riñón izquierdo, heterogénea, vascularizada con ecos en su interior de 8 × 5 × 5 cm. Se ingresó para estudio y finalmente fue sometida
a nefrectomía simple.
Discusión: El término pielonefritis xantogranulomatosa es un concepto anatomopatológico que
define unos cambios específicos: infiltración del parénquima renal por linfocitos espumosos,
asociados con una infección renal muy frecuente y de características severas; presenta similitud
morfológica de los macrófagos cargados de lípidos o células xantomatosas, tan características de
esta entidad, con las células claras del carcinoma renal, que llevan frecuentemente a confusión
∗ Autor para correspondencia. Residente del Servicio de Urología, Hospital Central Militar. Blvd. Manuel Ávila Camacho SN, Lomas de
Sotelo, Av, Industria Militar y General Cabral, Del. Miguel Hidalgo, C.P. 11200, México, Distrito Federal.
Teléfono: +(01) 55 57 31 00 EXT 2016.
Correo electrónico: [email protected] (S.A. Gil-Villa).
http://dx.doi.org/10.1016/j.uromx.2015.01.008
2007-4085/© 2014 Sociedad Mexicana de Urología. Publicado por Masson Doyma México S.A. Todos los derechos reservados.
90
S.A. Gil-Villa et al
cuando no se observa la arquitectura del tejido. Existe un acuerdo generalizado en aceptar la
cirugía como única actuación lógica siendo la nefrectomía el tratamiento de elección.
Conclusión: A pesar de la alta capacidad diagnóstica de las tecnologías disponibles, la pielonefritis xantogranulomatosa, sigue siendo un gran simulador tanto a nivel de imagen como de
histopatología, planteándonos problemas diagnósticos preoperatorios.
© 2014 Sociedad Mexicana de Urología. Publicado por Masson Doyma México S.A. Todos los
derechos reservados.
KEYWORDS
Xanthogranulomatous
pyelonephritis;
Renal tumor;
Clinical presentation;
Diagnosis
Xanthogranulomatous pyelonephritis, a complex diagnosis: A case report
Abstract
Objective: Our aim was to report a case of diffuse stage III xanthogranulomatous pyelonephritis
and the diagnostic difficulties found in relation to the differential diagnoses.
Clinical case presentation: A 64-year-old woman had a past history of intense smoking, 30
cigarettes/day for a period of 20 years, and diabetes treated with insulin. She came to the
emergency department presenting with a palpable mass in the left hemiabdomen, pain in the
left renal fossa, and gross hematuria. She reported a 20 kg weight loss in the last year. Kidney
ultrasound study revealed a kidney stone and a heterogeneous, vascularized mass dependent
on the left kidney with echoes in its interior of 8 × 5 × 5 cm. She was admitted to the hospital
for evaluation that ended in the performance of simple nephrectomy.
Discussion: The term xanthogranulomatous pyelonephritis is an anatomopathologic concept
that defines specific changes: foam cell infiltration of the renal parenchyma associated with
very frequent and severe kidney infection; its lipid-laden macrophages or xanthomatous cells,
so characteristic of this entity, have a morphologic similarity to the clear cells of renal carcinoma, leading to confusion when the tissue architecture is not observed. Surgery is generally
accepted as the only logical course of action and nephrectomy is the treatment of choice.
Conclusion: Despite the high diagnostic capacity of the available technologies, xanthogranulomatous pyelonephritis continues to be a great simulator, at both the imaging study and
histopathologic levels, posing preoperative diagnostic problems.
© 2014 Sociedad Mexicana de Urología. Published by Masson Doyma México S.A. All rights
reserved.
Introducción
La pielonefritis xantogranulomatosa es una forma atípica de
pielonefritis crónica, caracterizada por la destrucción del
parénquima renal y reemplazo con un infiltrado crónico de
macrófagos cargados de lípidos1 . Es una rara entidad y constituye el 1% de las pielonefritis crónicas1 . Esta entidad fue
descrita por primera vez por Schlagenhaufer en 1916, y se
han descrito 3 formas: difusa, segmental y focal2 . Se clasifica en 3 estadios: estadio i, la lesión es confinada al riñón;
estadio ii, existe infiltración a la cápsula de Gerota; y estadio iii, se extiende al espacio perinéfrico y a estructuras
retroperitoneales.
Se asocia a nefrolitiasis, obstrucción del tracto urinario,
infección urinaria crónica; los patógenos más comunes son
Proteus mirabilis, Escherichia coli, Pseudomonas, Klebsiella
y Staphylococcus1 . La presentación clínica es inespecífica y
variable, ocasionalmente puede semejar una masa de características tumorales. Además, requiere descartar abscesos y
tuberculosis renal por lo que constituye un reto diagnóstico
y terapéutico3---5 .
La tomografía computarizada es el método diagnóstico
ideal ya que no solo permite determinar la magnitud de
la afectación del parénquima, sino también su extensión
extrarrenal y su asociación con neoplasia5 .
El tratamiento de elección es quirúrgico, y en muchos
casos se requiere la nefrectomía; el procedimiento es notoriamente difícil debido a la frecuente inflamación de la
pelvis renal, el hilio y las estructuras adyacentes con pérdida de los planos anatómicos normales; el desarrollo de
fístulas urinarias no es infrecuente, resultando en fibrosis
severa lo que contribuye a que la disección quirúrgica sea
un desafío6,7 .
Presentación del caso clínico
Una paciente de 64 años, con antecedente de tabaquismo
intenso de 20 años, 30 cigarrillos/día, diabética desde hace
3 años en tratamiento con insulina intermedia.
Acude al servicio de urgencias tras 72 h de evolución, con
presencia de astenia, adinamia e hiporexia, niega fiebre, y
refiere asimismo pérdida de 20 kg en el último año. En la
exploración física se observa palidez de tegumentos, mucosas deshidratadas, dolor a la flexión y aducción del muslo,
con dolor intenso a la elevación de la extremidad izquierda,
Pielonefritis xantogranulomatosa, un diagnóstico complejo: reporte de un caso
Figura 1
91
Radiografía simple de abdomen de pie y decúbito con evidencia de lito coraliforme izquierdo.
a la palpación abdominal profunda, y masa en fosa renal
izquierda.
Los resultados de los estudios de laboratorio son: 14,210
leucocitos; neutrófilos 79.6%; hemoglobina 10.5 mg/dl; plaquetas 488,000; glucosa 108 mg/dl; creatinina 1.2 mg/dl;
PCR 90; DHL 231; sodio 139; potasio 2.8; calcio 8.3 y cloro
99. Examen general de orina sin alteraciones y urocultivo sin
desarrollo bacteriano.
En la radiografía simple de abdomen se visualiza imagen
radiopaca sugestiva de lito coraliforme izquierdo (fig. 1).
Ecografía: lito renal que involucra la totalidad de la pelvis
y masa dependiente de riñón izquierdo, heterogénea, vascularizada con ecos en su interior de 8 × 5 × 5 cm altamente
sugestiva de neoplasia renal.
Se hospitaliza para administración de antibióticos y realización de estudios complementarios; se realiza tomografía
de abdomen simple y contrastada, la cual evidenció riñón
izquierdo aumentado en sus dimensiones, parénquima heterogéneo, con pérdida de la diferenciación de corteza,
médula con presencia de gas en espacio perirrenal, con imagen sugestiva de lito en su interior que involucra la pelvis y
la totalidad de los cálices (figs. 2 y 3). Con los hallazgos de
imagen anteriores y la nula respuesta al tratamiento médico
se decide realizar lumbotomía exploradora, encontrando
múltiples adherencias firmes hacia peritoneo, y salida de
abundante secreción fétida y purulenta (figs. 4 y 5). Se realiza nefrectomía simple sin complicaciones (fig. 6).
La paciente cursó su posoperatorio en regulares-buenas
condiciones generales y sin datos de complicación. Por lo
anterior se decide su egreso 7 días después de la cirugía.
El reporte anatomopatológico de riñón izquierdo reportó:
«Parénquima renal extensamente comprometido por un proceso inflamatorio mixto de predominio agudo, con fibrosis
del parénquima, esclerosis y atrofia glomerular que se
extiende hasta la cápsula y el tejido adiposo adyacentes.
Las áreas medulares muestran atrofia, necrosis del epitelio
tubular e infiltrado inflamatorio mixto denso, con la presencia difusa de reacción granulomatosa histiocitaria con
células espumosas de tipo xantogranulomatoso, que afectan
WL: 40 WW: 300
R
L
Zoom: 238% Angulo: 0
Im: 95/234 (s -> I)
No usar para diagnóstico
No comprimido
Espesor: 2.00 mm Ubicación: 33.20 mm
P
Figura 2
médico
Made in osirix
Tomografía computarizada, corte axial.
fundamentalmente al parénquima renal y tejido perirrenal»,
considerándose una pielonefritis xantogranulomatosa difusa
estadio clínico iii con hallazgo de fistula a músculo psoas.
Discusión
La pielonefritis xantogranulomatosa es una variante atípica
de la pielonefritis crónica que se produce en presencia de
urolitiasis y/u obstrucción del tracto urinario en el 20-60%
de los casos. Es infrecuente, y se considera una gran imitadora, fácilmente confundible con neoplasias renales o de
otro origen (carcinomas de colon, sarcomas retroperitoneales, etc.)8 . El diagnóstico preoperatorio requiere la fusión de
los hallazgos clínicos y los patológicos, así como estudios de
imagen o biopsia2 . El diagnóstico temprano y el tratamiento
92
S.A. Gil-Villa et al
WL: 40 WW: 300
R
L
Zoom: 238% Angulo: 0
Im: 20/39
No
No comprimido
Figura 3
usar para diagnóstico médico
Tomografía computarizada, corte coronal.
apropiado tienen un papel crucial en la disminución de las
tasas de morbimortalidad de la pielonefritis xantogranulomatosa.
Los síntomas son inespecíficos e incluyen fiebre, dolor en
el flanco, pérdida de peso, anorexia y estreñimiento; con
Figura 4
Lumbotomía exploradora con drenaje de absceso.
Figura 5 Afección de tejidos retroperitoneales, fístula en
músculo psoas.
menos frecuencia la presentación incluye disuria, polaquiuria y hematuria o una fistula cutánea4 .
El tratamiento de elección es quirúrgico y consiste en
nefrectomía con resección de los tejidos involucrados. Para
prevenir complicaciones son esenciales los antibióticos apropiados administrados en el momento oportuno9 .
Por todo lo anterior, hay que tener en cuenta que no hay
hallazgos imaginológicos patognomónicos, y, ante la multitud de posibles hallazgos, sumados a un escenario clínico
Figura 6
interior.
Unidad renal Izquierda con lito coraliforme en su
Pielonefritis xantogranulomatosa, un diagnóstico complejo: reporte de un caso
apropiado que sugieran el diagnóstico, solamente se puede
confirmar con el hallazgo histopatológico. A pesar de la
alta capacidad diagnóstica de las tecnologías disponibles,
la pielonefritis xantogranulomatosa sigue siendo un gran
simulador tanto a nivel de imagen como histopatológico,
planteándonos problemas diagnósticos preoperatorios.
Conclusión
El diagnóstico preoperatorio de pielonefritis xantogranulomatosa requiere un abordaje clínico, de laboratorio y por
imagen, y necesita un alto índice de sospecha, ya que
puede simular diversas entidades inflamatorias, infecciosas
y malignas. A pesar de la alta capacidad diagnóstica de las
tecnologías disponibles, la pielonefritis xantogranulomatosa
sigue siendo un gran simulador tanto a nivel de imagen como
de citología, planteándonos problemas diagnósticos preoperatorios. El diagnóstico definitivo siempre es histológico.
Por tratarse de una enfermedad atípica, la pielonefritis
xantogranulomatosa debe incluirse entre las posibilidades
diagnósticas al estudiar a un paciente con una masa abdominal asociada a síntomas inespecíficos, sumado a múltiples
hallazgos imaginológicos que, aunque inespecíficos, permiten hacer una adecuada aproximación diagnóstica y por lo
tanto un plan terapéutico apropiado. En este caso, y tal
como lo describe la literatura, la nefrectomía total fue la
medida adoptada, dada la extensión del compromiso renal.
Financiación
No se recibió patrocinio de ningún tipo para llevar a cabo
este artículo.
93
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
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Rev Mex Urol. 2015;75(2):94---97
ÓRGANO OFICIAL DE DIFUSIÓN DE LA SOCIEDAD MEXICANA DE UROLOGÍA
www.elsevier.es/uromx
CASO CLÍNICO
Carcinoma de células transicionales asociado con
litiasis de la unión ureteropiélica: reporte de un caso
S. II García-Nares a,∗ , R. Crespo-Guzmán b y N.M. Fernández-Tamayo c
a
Servicio de Urología, Hospital General Regional 36, Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), Puebla, México
Servicio de Urología, Hospital de Especializades 5 de mayo, Instituto de Seguridad y Servicio Social de los Trabajadores al
Servicio de los Poderes del Estado de Puebla (ISSSTEP), México
c
Servicio de Patología, Hospital de Especialidades 5 de mayo, Instituto de Seguridad y Servicio Social de los Trabajadores al
Servicio de los Poderes del Estado de Puebla (ISSSTEP), México
b
Recibido el 6 de enero de 2015; aceptado el 20 de enero de 2015
Disponible en Internet el 12 de marzo de 2015
PALABRAS CLAVE
Carcinoma urotelial;
Uréter;
Litiasis
KEYWORDS
Urothelial carcinoma;
Ureter;
Lithiasis
Resumen A continuación se reporta un caso de carcinoma de células transicionales descubierto durante una ureteroscopia indicada por litiasis de la unión ureteropiélica. Se tomó biopsia
del tumor y posteriormente se realizó ureterolitotomía con biopsia transquirúrgica, identificando tumor de células transicionales por lo que se realizó nefroureterectomía derecha con
resultado histopatológico de tumor de células transicionales de bajo grado. Este caso ilustra el
potencial de desarrollar tumor de células transicionales en áreas afectadas por litiasis urinaria.
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derechos reservados.
Transitional cell carcinoma associated with lithiasis of the ureteropelvic junction: A
case report
Abstract A report is described herein of a case of transitional cell carcinoma discovered during
ureteroscopy indicated for ureteropelvic junction lithiasis. A biopsy of the tumor was taken,
after which ureterolithotomy with intraoperative biopsy was performed that identified a transitional cell tumor. Right nephroureterectomy was carried out and the histopathologic study
reported a low-grade transitional cell tumor. This case illustrates the potential there is for
developing a transitional cell tumor in areas that have been affected by urinary tract lithiasis.
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reserved.
∗ Autor para correspondencia. Calle Gemelos #74, Colonia Prado Churubusco, Delegación Coyoacán, CP 04230,
Teléfono: +55 82 55 53, Móvil: +044 55 45 28 09 43.
Correos electrónicos: [email protected], [email protected] (S. II García-Nares).
http://dx.doi.org/10.1016/j.uromx.2015.01.006
2007-4085/© 2015 Sociedad Mexicana de Urología. Publicado por Masson Doyma México S.A. Todos los derechos reservados.
Carcinoma de células transicionales asociado con litiasis de la unión ureteropiélica: Reporte de un caso
95
Introducción
Los tumores de células transicionales en vía urinaria superior
son raros (10%) en comparación con todos los tumores uroteliales. Muchos factores son asociados con el desarrollo de
tumor de células transicionales; es más frecuente en hombres y en la raza blanca, siendo los países balcánicos los de
mayor riesgo. El tabaquismo de larga evolución (> 25 años)
está asociado con un riesgo relativo de 4.5 veces más que los
no fumadores de desarrollar tumor maligno de tracto urinario superior. Los fumadores activos tienen un riesgo relativo
(5.2) mayor que los exfumadores, sin embargo los exfumadores tienen el doble de riesgo que los no fumadores1 .
Otros factores de riesgo modificables son la ingesta de
café (> 7 tazas/día) y el uso crónico de analgésicos, historia
familiar, exposición laboral a aminas aromáticas (betanaftilamina, anilina y bencidina), así como la radiación2 .
La inflamación mecánica crónica del urotelio, inducida
por cálculos con o sin infección de vías urinarias recurrente,
produce cambios morfológicos en las células transicionales, incluyendo displasias que conducen a carcinoma del
tracto urinario entre las que están carcinoma urotelial, adenocarcinoma, carcinoma de células pequeñas y de células
escamosas1 . Chow et al. identificaron que los pacientes
admitidos por litos de la vía urinaria superior presentan un
aumento en la incidencia de tumor de pelvis renal y uréter,
siendo mayor en el uréter distal que en el proximal, aunque
los litos proximales tenían un mayor riesgo de malignidad3,4 .
Presentación de caso clínico
Paciente masculino de 63 años, quien comienza desde hace
un año con dolor lumbar derecho tipo cólico, intermitente,
de intensidad leve a moderada, sin irradiaciones, sin náuseas
y sin vómito, presentando hematuria macroscópica intermitente sin coágulos en 2 ocasiones. Entre sus antecedentes de
importancia se incluye tabaquismo durante 40 años a razón
de 2 cigarrillos diarios y antecedente de LEOCH por litiasis
renal izquierda. La exploración física resultó sin hallazgos
de importancia. La creatinina sérica fue normal (1.2 mg/dl),
examen general de orina no patológico y el urocultivo resultó
negativo. El paciente fue valorado con placa simple de abdomen y ultrasonido renal, demostrando ambas una imagen
sugestiva de lito de 5 × 5 mm en unión ureteropiélica derecha y ectasia renal ipsilateral, siendo manejado inicialmente
Figura 2
Figura 1 Aspecto endoscópico de tumor urotelial inferior a
lito en unión ureteropiélica.
con tratamiento expulsivo a base de tamsulosina sin respuesta (figs. 1---3).
Posteriormente, el paciente es programado para ureterolitotricia derecha, identificando durante la endoscopia
lesión papilar de la cual se toma biopsia, sin lograr pasar
guía hidrofílica y sin conseguir visualizar el cálculo por lo
que se realiza uro-TAC en la que se vuelve a identificar imagen sugestiva de lito en unión ureteropiélica de 10 × 10 mm
e imagen heterogénea inferior al lito, con resultado histopatológico de células atípicas, por lo que se programó
para ureterolitotomía derecha + toma de biopsia y estudio
transquirúrgico, el cual reportó carcinoma de células transicionales con invasión de pared por lo que se procedió realizar
nefroureterectomía derecha con rodete vesical de doble
incisión, con análisis patológico definitivo de carcinoma de
células transicionales de bajo grado que no rebasa membrana basal con reacción inflamatoria crónica multifocal y
fibrosis de pared.
El paciente decidió recibir quimioterapia sistémica
adyuvante con mitomicina C. Actualmente, sin datos de
Tomografía abdominopélvica donde se observa el lito en unión ureteropiélica derecha.
96
S. II García-Nares et al
Los pacientes con litos asociados con infección de vías urinarias recurrentes tienen el doble de riesgo de desarrollar
tumor maligno de la vía urinaria superior respecto a pacientes con litos sin infección de vías urinarias. La inflamación
crónica y la posible infección de vías urinarias hacen difícil
la interpretación de la citología urinaria1 .
El carcinoma de células transicionales es la variedad histológica más frecuente relacionada con neoplasias asociadas
a urolitiasis2 . Debido a la dificultad para diagnosticar carcinoma de células transicionales, Ozdamar sugiere la toma
de biopsias en todas las cirugías indicadas por urolitiasis7,8 ,
mientras que en nuestra opinión sugerimos la toma de biopsia de cualquier lesión sospechosa durante la realización
de cualquier procedimiento endourológico, lo cual pueda
permitir un diagnóstico temprano y una mayor oportunidad
terapéutica y pronóstica al paciente.
Financiación
Los autores no recibieron ningún patrocinio para llevar a
cabo este artículo.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener conflicto de intereses.
Responsabilidades Éticas
Figura 3
gica.
Ureterolitotomía con toma de biopsia transquirúr-
metástasis y sin invasión ganglionar, con cistoscopia de control sin datos de recurrencia y citología urinaria negativa.
Discusión
Los cálculos de la vía urinaria superior son un factor de
riesgo conocido para el desarrollo de tumor maligno de
sistema colector, uréter y vejiga, aumentando el riesgo 2.73.96 veces más. El diagnóstico fue un hallazgo durante la
ureteroscopia y los estudios de imagen prequirúrgicos solo
mostraron el lito de la unión ureteropiélica. Los litos impiden una adecuada visualización de lesiones neoplásicas. En
2007, Yeh et al. reportaron una serie de 47 pacientes que
se sometieron a nefrectomía por exclusión renal secundaria
a nefrolitiasis, encontrando lesiones malignas en 24 de 47
pacientes (51%), siendo estas lesiones identificadas en estudios de imagen preoperatorios en solamente 7 de aquellos
24 pacientes (29%)5 . Li demostró en 1987 una asociación de
carcinoma de células escamosas y litiasis coraliforme en el
2% de los casos, sospechando de carcinoma urotelial cuando
se tuviera historia de litiasis, dolor, infección de vías urinarias recurrente y riñón palpable o de mayor magnitud
respecto a los estudios de imagen como urografía excretora
o ultrasonido6,7 .
El mecanismo exacto por el que los cálculos se relacionan con malignidad no se ha comprobado, pero la teoría
más aceptada es la inflamación crónica y la irritación de
la mucosa provocadas por el lito como el agente causal.
Protección de personas y animales. Los autores declaran
que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que
han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre
la publicación de datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los
autores han obtenido el consentimiento informado de los
pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.
Bibliografía
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ÓRGANO OFICIAL DE DIFUSIÓN DE LA SOCIEDAD MEXICANA DE UROLOGÍA
www.elsevier.es/uromx
CASO CLÍNICO
Quiste renal complejo infectado: manejo laparoscópico
M. García-Díaz ∗ , R. Vega-Castro, V.M. Pérez-Manzanarez, A. Zárate-Morales,
J. Padilla-Piña, I. Gerardo-Osuna, R.A. García-Vásquez y J. Arriaga-Aguilar
Servicio de Urología, Hospital General del Estado de Sonora, Dr. Ernesto Ramos Bours, Hermosillo, Son., México
Recibido el 1 de octubre de 2014; aceptado el 15 de enero de 2015
Disponible en Internet el 10 de marzo de 2015
PALABRAS CLAVE
Quiste renal
complejo;
Laparoscopia;
Pielonefritis;
México
KEYWORDS
Complex renal cyst;
Laparoscopy;
Pyelonephritis;
Mexico
∗
Resumen La incidencia del quiste renal es del 27% a los 40 años de edad; a los 80 años se incrementa a un 61%. Los factores de riesgo son: aumento de edad, género masculino, hipertensión
e insuficiencia renal. La clasificación de Bosniak es el método más utilizado para caracterizar
lesiones renales quísticas. Presentamos el caso de de una mujer de 27 años de edad, quien
ingresa a urgencias por presentar pielonefritis izquierda de difícil manejo médico. La tomografía computarizada evidenció riñón izquierdo con múltiples imágenes hipodensas en relación
con quistes complejos, contornos irregulares de 5 mm de espesor, y septos finos poco definidos:
Bosniak IIF. Se realizó nefrectomía radical izquierda laparoscópica. Tiempo quirúrgico 170 min,
sangrado transquirúrgico 300 mL, pieza quirúrgica extraída por incisión Pfannenstiel. Mejoría
clínica posterior a la cirugía por lo que se egresó a las 48 h de operada. Resultado histopatológico: quistes simples, limitados por pared fibrosa revestidos por epitelio cúbico simple. En este
caso el tratamiento laparoscópico fue eficaz en eliminar el foco infeccioso y el quiste complejo
con la premisa de mejorar la convalecencia sin compromiso estético.
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derechos reservados.
Infected complex renal cyst: Laparoscopic management
Abstract Renal cyst incidence ranges from 27% in patients 40 years of age to 61% in patients
80 years of age. Risk factors are aging, male sex, high blood pressure, and renal insufficiency. The
Bosniak classification is the most widely used method for characterizing renal cyst lesions. We
present herein the case of a 27-year-old woman that was admitted to the emergency department
for left pyelonephritis whose medical management was difficult. A computed tomography scan
identified multiple hypodense images at the left kidney related to complex cysts, irregular
5 mm-thick contours, thin indistinct septa: Bosniak IIF. Laparoscopic left radical nephrectomy
Autor para correspondencia. Blvd. Luis Encinas s/n, Colonia Centro, C.P. 83000, Hermosillo, Son., México. Teléfono: 2592500, ext. 2584.
Correo electrónico: [email protected] (M. García-Díaz).
http://dx.doi.org/10.1016/j.uromx.2015.01.005
2007-4085/© 2015 Sociedad Mexicana de Urología. Publicado por Masson Doyma México S.A. Todos los derechos reservados.
Quiste renal complejo infectado: manejo laparoscópico
99
was performed. Surgery duration was 170 min, intraoperative blood loss was 300 mL, and the surgical specimen was extracted through a Pfannenstiel incision. The patient showed postoperative
clinical improvement and was released from the hospital 48 h after surgery. The histopathologic
study reported simple cysts limited by a fibrous wall and lined with simple cuboidal epithelium.
In relation to this case, laparoscopic treatment was effective in eliminating the infectious
focus and the complex cyst, under the premise of improving convalescence with no esthetic
compromise.
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Introducción
Los quistes renales siguen siendo las lesiones renales benignas más comunes, y representan más del 70% de las masas
renales. Pueden ser solitarios o múltiples, unilateral o
bilateral. La incidencia del quiste renal es del 27% a los
40 años de edad; a los 80 años de edad esto se incrementa al 61%1 . Los factores de riesgo son: aumento de
edad, género masculino, hipertensión arterial e insuficiencia
renal. La clasificación de Bosniak es el método más utilizado para caracterizar lesiones renales quísticas y evaluar
la probabilidad de la presencia de un tumor maligno concomitante dentro del quiste. Los quistes renales de clase i y
ii son lesiones benignas que no requieren ninguna terapia,
el quiste renal de clase IIF requiere seguimiento imaginológico. Debido a mayor riesgo de malignidad asociada con
Bosniak clase iii y iv, se recomienda la cirugía2 . Lamentablemente, los estudios de imágenes no siempre son diagnósticos
y puede ser necesaria la extirpación quirúrgica para confirmar el diagnóstico.
Presentación del caso
Femenina de 27 años de edad, con hipertensión arterial sistémica de 6 años de evolución tratada con losartan 50 mg/d,
con buen control. Ingresa a servicio de urgencias por presentar síndrome febril, disuria, infección de vías urinarias
de un mes de evolución manejada por medio privado. A
la exploración física se evidencia obesidad, dolor a la palpación profunda de hipocondrio izquierdo. Dentro de su
protocolo de estudio se realiza tomografía computarizada
abdominopélvica simple y contrastada con reporte de: riñón
derecho normal, riñón izquierdo con múltiples imágenes
hipodensas en relación con quistes complejos, observándose
en polo superior uno de 5.5 × 6.2 cm con densidad correspondiente a sangre o pus, contornos irregulares de 5 mm
de espesor, y septos finos poco definidos: Bosniak IIF; el
parénquima es de espesor normal con reforzamiento homogéneo de hasta 30 UH (fig. 1). Los estudios de laboratorio
clínico fueron: examen general de orina no patológico; química sanguínea con glucemia de 103 mg/dL, urea 21 mg/dL,
BUN 10 mg/dL, creatinina 0.49 mg/dL; biometría hemática
completa; hemoglobina 16 g/dL, hematocrito 33.8%, plaquetas 504,000, leucocitos 16,000/uL, neutrófilos 85.2%, y
Figura 1
IIF.
Tomografía abdominal con presencia de quiste renal
urocultivo negativo. Se realizó nefrectomía radical izquierda
laparoscópica. Tiempo quirúrgico 170 min, sangrado transquirúrgico de 300 mL, pieza quirúrgica extraída por incisión
Pfannenstiel. Sin ningún incidente. Cultivo de secreción de
quiste positivo a Escherichia coli sensible a meropenem
y ertapenem. Resultado histopatológico: quistes simples
(fig. 2) limitados por pared fibrosa revestidos por epitelio
cúbico simple. Mejoría clínica posterior a la cirugía por lo
que se egresó a las 48 h de operada; con estancia hospitalaria
total 9 días.
Discusión
Los quistes renales categoría IIF generalmente son benignos y el manejo habitual es médico-control radiográfico3 .
Los quistes renales pueden crecer tanto en número como
en tamaño a lo largo del tiempo, pero la mayoría permanecen clínicamente insignificantes y no requieren tratamiento.
Muy pocos pacientes experimentan progresión sintomática.
Las complicaciones relacionadas con los quistes son: dolor
de espalda y abdominal (47%), infección del aparato urinario
(41%), urolitiasis (34%), hipertensión (69%), masa palpable
(15%), hematuria macroscópica (31%) e insuficiencia renal
(47%)4 La mayoría de los pacientes que acuden a un urólogo
100
M. García-Díaz et al
Figura 2 Riñón izquierdo. Macroscópicamente presenta superficie externa color café claro con múltiples retracciones. Múltiples
quistes de 0.2 × 0.2 cm hasta 3.5 × 2 cm.
para el tratamiento de los quistes renales lo hacen para el
alivio de los síntomas causados por el gran tamaño de los
quistes5---7 . En la mayoría de estos pacientes los quistes han
crecido lo suficiente como para causar obstrucción del sistema colector renal, compresión de los órganos adyacentes
o ambas. En este caso por tratarse de un quiste renal Bosniak IIF en paciente séptica de difícil manejo médico, con
persistencia de fiebre y dolor, se decidió nefrectomía radical
laparoscópica.
Resultados
El tratamiento laparoscópico fue eficaz en eliminar el foco
infeccioso y el quiste complejo con la premisa de mejorar
convalecencia sin compromiso estético.
Financiación
No se recibió patrocinio de ningún tipo para llevar a cabo
este artículo.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
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ÓRGANO OFICIAL DE DIFUSIÓN DE LA SOCIEDAD MEXICANA DE UROLOGÍA
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CASO CLÍNICO
Reconstrucción de neoglande con colgajo uretral para
el tratamiento quirúrgico de calcifilaxis peniana
E.A. Ramirez-Perez a,∗ , P.D. Lopez-Alvarado b , U. Sanchez-Aquino c y E. Zonana-Farca d
a
Centro de Uretra México, México DF, México
Servicio de Urología, Hospital Adolfo López Mateos, México DF, México
c
Departamento de Cirugía General, Hospital Ángeles Mocel, México DF, México
d
Servicio de Urología, Hospital Ángeles Mocel, MEX DF, México
b
Recibido el 1 de octubre de 2014; aceptado el 16 de enero de 2015
Disponible en Internet el 18 de marzo de 2015
PALABRAS CLAVE
Neoglande;
Reconstrucción
peniana;
Calcifilaxis;
Insuficiencia renal
Resumen
Introducción: La arteriolopatía urémica calcificante, también conocida como calcifilaxis, es
una entidad caracterizada por la presencia de áreas de necrosis isquémica junto con extensas
calcificaciones de la capa media de las arteriolas de la piel; la etiopatogenia es compleja,
las formas de presentación y evolución son diversas. La calcifilaxis del pene es una entidad
muy rara. El dolor y la ulceración del glande es una de sus manifestaciones clínicas iniciales, el
diagnóstico en estas etapas es difícil de establecer y el manejo debe ser integral. El tratamiento
médico seguido del manejo quirúrgico se establecerá de acuerdo a la etapa y evolución de la
enfermedad.
La reconstrucción aislada del glande se recomienda tras una amputación traumática o quirúrgica por alguna enfermedad benigna o maligna. El objetivo es conseguir una apariencia estética
razonable, permitir una micción fisiológica y tratar de conservar la mayor cantidad de tejido
eréctil. En pacientes con calcifilaxis peniana, el manejo quirúrgico convencional es radical y
consiste en falectomía parcial o total según sea el caso. El manejo conservador ha sido reportado
mediante la desbridación de las lesiones ulcerosas en pene, tratamiento local y vigilancia.
Caso clínico: Se presenta el caso de un paciente masculino de 59 años de edad con insuficiencia
renal crónica en tratamiento con hemodiálisis, hospitalizado por cuadro de 5 días de evolución
con úlcera dolorosa en glande, refractaria a manejo analgésico. Se realizó biopsia escisional
de la lesión con estudio histopatológico confirmando calcifilaxis. Se plantea a paciente falectomía parcial la cual rechaza por lo que se ofrece reconstrucción en un tiempo como opción
terapéutica.
∗ Autor para correspondencia. Gelati 29, Consultorio 401-B, Colonia San Miguel Chapaultepec, Delegación Miguel Hidalgo, CP 11850, México
DF. Teléfono: +52776165.
Correo electrónico: [email protected] (E.A. Ramirez-Perez).
http://dx.doi.org/10.1016/j.uromx.2015.01.002
2007-4085/© 2015 Sociedad Mexicana de Urología. Publicado por Masson Doyma México S.A. Todos los derechos reservados.
102
E.A. Ramirez-Perez et al
Conclusión: Utilizar injertos o colgajos de piel para realizar la reconstrucción del pene en
pacientes con calcifilaxis no representa una opción viable. Por su gran aporte vascular, la uretra
representa una buena opción de reconstrucción en pacientes con calcifilaxis en etapa inicial. La
selección y evaluación de los pacientes debe ser muy cautelosa para que los resultados estéticos
y funcionales sean aceptables.
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derechos reservados.
KEYWORDS
Neo-glans penis;
Penile
reconstruction;
Calciphylaxis;
Renal insufficiency
Neo-glans penis reconstruction with urethral flap as surgical treatment for penile
calciphylaxis
Abstract
Introduction: Calcific uremic arteriolopathy, also known as calciphylaxis, is an entity characterized by areas of ischemic necrosis with extensive calcifications of the middle layer of the skin
arterioles. Its etiopathogenesis is complex and its forms of presentation and progression are
diverse. Calciphylaxis of the penis is an extremely rare entity. Pain and ulceration of the glans
penis are initial clinical manifestations and diagnosis at these stages is difficult. Management
should be comprehensive. Medical treatment, followed by surgical management, is established
according to disease stage and progression.
Isolated reconstruction of the glans penis is recommended when there is traumatic amputation or a surgical one due to benign or malignant disease. The goal is to obtain a reasonably
esthetic appearance, to have physiologic micturition, and to spare the greatest amount of erectile tissue possible. Conventional surgical management in patients with penile calciphylaxis is
radical and consists of partial or total phallectomy, depending on the case. Conservative management through ulcerous penile lesion debridement, local treatment, and surveillance has been
reported.
Case report: A 59-year-old man with chronic renal insufficiency in hemodialysis treatment was
hospitalized for symptoms of 5-day progression of a painful ulcer on the glans penis that was
refractory to analgesics. An excisional biopsy of the lesion was taken and the histopathologic
study confirmed calciphylaxis. Partial phallectomy was suggested to the patient, but he rejected
it, and so single stage reconstruction was offered as a therapeutic option.
Conclusion: The use of skin grafts or flaps for penile reconstruction in patients with calciphylaxis
is not a viable option. Because of its large blood supply, the urethra is a good reconstruction
option in patients with initial-stage calciphylaxis. Patient selection and evaluation must be
carried out with great care in order to have acceptable functional and esthetic results.
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Introducción
La arteriolopatía urémica calcificante, también conocida
como calcifilaxis, es una entidad caracterizada por la presencia de áreas de necrosis isquémica junto con extensas
calcificaciones de la capa media de las arteriolas de la piel;
se desarrolla principalmente en pacientes con insuficiencia
renal en diálisis o trasplantados con rechazo a injerto1,2 .
Inicialmente fue descrita por Seyle en 1972, y su incidencia anual se estima en un 1%3,4 . El mecanismo etiopatogénico
de la calcifilaxis es poco conocido. Alteraciones en el
metabolismo mineral como el hiperparatiroidismo severo,
elevación del calcio-fósforo o la hiperfosfatemia mantenida
probablemente tengan un papel importante en el desarrollo
de esta entidad. Existen factores de riesgo como el hábito
tabáquico, diabetes mellitus, sexo femenino, insuficiencia
vascular periférica, desnutrición proteicocalórica, cirrosis
hepática, enfermedad de Crohn, sida, neoplasias malignas, uso de anticoagulantes orales, estrógenos, vitamina
D, inmunosupresores o el déficit de proteína C, proteína
S, fetuina, antitrombina iii5---7 . Las manifestaciones clínicas
incluyen la presencia de lesiones muchas veces desencadenadas por un traumatismo leve, inicialmente en forma de
púrpura, livedo reticularis o nódulos cutáneos dolorosos que
pueden evolucionar hacia úlceras necróticas isquémicas y
la formación de escaras sobreinfectadas que se distribuyen
principalmente en aquellas zonas con abundancia de tejido
celular subcutáneo como muslos, zonas de pliegue y pared
abdominal8,9 .
Se requiere de una alta sospecha clínica para el diagnóstico precoz de la calcifilaxis, aunque el diagnóstico definitivo
se confirmará tras el estudio histopatológico; este debe
Reconstrucción de neoglande con colgajo uretral en calcifilaxis peneana
103
Figura 1 Nótese lesión ulcerosa en glande de 2 × 3 cm de bordes irregulares con un fondo fibrinoso amarillento.
estar reservado a los pacientes en los que se tenga duda en
el diagnóstico o para establecer la terapéutica adecuada.
La calcifilaxis del pene es muy rara ya que existe una gran
circulación arterial colateral. Cuando la afección está en el
pene existe hasta un 69% de mortalidad asociada10 .
El manejo de la calcifilaxis en pene puede ser conservador, cirugía en el momento de presentar complicaciones y/o
cirugía temprana; según los reportes descritos, la cirugía en
etapas tempranas con ayuda de cámara hiperbárica refiere
mejor pronóstico y respuesta11 .
a
Figura 3 Depósitos de calcio en la media, intima y en la luz
en el 40% de los vasos arteriales, con oclusión vascular que varía
del 20-100% (calcifilaxis), fibrosis difusa del estroma y cambios
secundarios a daño isquémico crónico.
Caso clínico
Paciente masculino de 59 años con antecedentes de diabetes tipo 2 diagnosticada hace 27 años en tratamiento
con insulina NPH, neuropatía diabética tratada con pregabalina, hipertensión arterial diagnosticada hace 10 años en
tratamiento con amlodipino, insuficiencia renal crónica en
b
ART. Cavernosa der en reposo
ART. Cavernosa IZQ. Post-inyeccion
ART. Cavernosa IZQ. Post-inyeccion
Tercio prox. del pene
Figura 2
Tercio distal del pene.
a-b. Evaluación por ultrasonido peniano doppler del flujo arterial y zonas conflicto.
104
E.A. Ramirez-Perez et al
Figura 4 a. Incisión circunferencial con denudación de pene hasta su base. b. Se realiza separación completa del complejo
neurovascular dorsal y uretra peniana.
tratamiento con hemodiálisis desde hace 5 años, y hepatitis
B adquirida en hemodiálisis sin tratamiento específico.
El paciente ingresó por presentar un cuadro de derrame
pleural derecho el cual remitió tras el tratamiento médico;
se solicitó valoración por el servicio de urología debido a
lesión ulcerada en la cara dorsal del glande de 3 × 2 cm con
bordes eritematosos con secreción fibrinoide amarillenta
(fig. 1). Presentaba dolor intenso, tratado con ciprofloxacino
parenteral y analgesia; el paciente no presenta antecedente
de contacto sexual de alto riesgo ni lesiones traumáticas
locales. Sus análisis de laboratorio de ingreso muestran
hemoglobina de 13.2 g/dl; hematocrito 39.8%; plaquetas
147,000; leucocitos 8.6; neutrófilos 68%; linfocitos 24%;
glucosa 523 mg/dl; BUN 23.9; creatinina 4.86; sodio 131;
potasio 4.1; cloro 92; calcio 8.8; fósforo 4.4; magnesio
2.5; tiempo de protrombina 91.5; INR 1.10; fosfatasa alcalina 190; proteínas totales 6.8 g/dl; albumina 2.49 g/dl; y
deshidrogenasa láctica 118 Se obtuvo cultivo positivo para
Escherichia coli sensible a ertapenem; se ajusta el tratamiento antibiótico sin presentar disminución en el tamaño
de la úlcera o mejoría, incrementando el dolor. Se realizó
ultrasonido doppler de pene y uretral (fig. 2a) en el que se
observa arteria cavernosa derecha e izquierda, ambas con
un diámetro de 0.08 mm; con la aplicación de vasoactivo
se observó respuesta parcial; las arterias cavernosas no
incrementaron su diámetro, en ambas arterias se obtuvieron
picos sistólicos con velocidades menores de 25 cm/s y diastólicos disminuidos, y en la porción distal del pene se observan
imágenes cálcicas difusas (fig. 2b). Se concluyen datos de
insuficiencia arteriogénica moderada. Ingresó a quirófano
en donde se realiza biopsia transoperatoria de la lesión
ulcerada, reportándose úlcera con presencia de tejido de
granulación que involucra la superficie del espécimen, depósitos de calcio en la media, íntima y en la luz en el 40% de
los vasos arteriales, con oclusión vascular que varía del
20-100% (calcifilaxis), fibrosis difusa del estroma y cambios
secundarios a daño isquémico crónico (fig. 3).
Se realiza incisión circunferencial, denudación de pene,
se diseca y libera fascia dartos y Buck, para comenzar la
separación de la uretra peniana de los cuerpos cavernosos
en su totalidad y el complejo dorsal neurovascular (fig. 4a
y b); posteriormente se desinserta el glande del vértice de
ambos cuerpos cavernosos, preservando el complejo dorsal
y uretra peniana (fig. 5).
Reconstrucción de neoglande con colgajo uretral en calcifilaxis peneana
105
foley 14 fr (fig. 8a-b). Se aproxima piel del pene en toda
su circunferencia con puntos simples crómico 4-0. Se verifica adecuada coloración de la mucosa y se colocan apósitos
húmedos (fig. 9). La evolución del paciente en el postoperatorio mediato fue adecuada, el dolor desapareció y no
hubo complicaciones en la herida, sin embargo, una semana
después del procedimiento el paciente falleció por complicaciones de la hemodiálisis.
Discusión
Figura 5 Desmontaje finalizado; nótese separación anatómica completa del glande, complejo neurovascular y uretra de
los cuerpos cavernosos.
Se completa glandectomía (fig. 6) y se realiza corte ventral de la uretra de 3 cm (fig. 7), se evierte mucosa uretral
sobre los cuerpos cavernosos y se sutura dorsalmente vycril
4.0 puntos separados para reconstruir neoglande. Se coloca
Figura 6
Actualmente no existe ninguna publicación sobre el manejo
del paciente con calcifilaxis peniana que proponga el manejo
conservador mediante la preservación de la anatomía del
pene. El establecer una guía de manejo para esta patología
resulta difícil ya que no hay todavía parámetros para definir
la gravedad de la enfermedad. Existen múltiples variables
como la edad del paciente, enfermedades asociadas, evolución y características clínicas de la enfermedad que nos
obligan a establecer un manejo individualizado. A pesar
de que sabemos que esta entidad se asocia a un alto porcentaje de mortalidad, ofrecer una cirugía reconstructiva
resulta poco lógico. Sin embargo, en este caso en particular
el paciente rehusó a una falectomía parcial por lo que decidimos realizar una cirugía conservadora, que aliviara el dolor
y que dejara el pene con una apariencia anatómica aceptable. Esto debe estar fundamentado en estudios diagnósticos
complementarios que aseguren un resultado adecuado.
El conocimiento de la vasculatura peniana, la confirmación de flujo arterial de las arterias cavernosas y flujo
vascular uretral mediante ultrasonido doppler peniano previo a la decisión de realizar una cirugía de este tipo, nos dio
fundamento para realizar esta cirugía. La vasculatura uretral y de la piel genital es fundamental en procedimientos
reconstructivos. La uretra puede ser movilizada de manera
extensa ya que cuenta con una irrigación arterial bidireccional, es decir, anterógrada y retrógrada (fig. 10). La arteria
peniana común, rama de la pudenda interna, tiene 2 ramas
Separación total del glande del complejo neurovascular dorsal, con sección total de glande isquémico.
106
E.A. Ramirez-Perez et al
Figura 7
Espatulación ventral de uretra distal para creación de neoglande.
iniciales que son las arterias bulbares y cavernosas circunflejas (que irrigan el cuerpo esponjoso proximal de manera
anterógrada (fig. 11). La arteria dorsal del pene se ramifica de manera importante en el glande y se continúa hacia
las arterias uretrales del cuerpo esponjoso de forma retrógrada. Estas se bifurcan en 2 arterias centrales cavernosas
y en la arteria dorsal del pene. La arteria dorsal del pene
se divide en múltiples ramas que van a penetrar el glande y
posteriormente llevarán el flujo arterial sobre el esponjoso
distal en forma retrógrada.
Existen también arterias perforantes que emergen de la
corpora cavernosa que irrigan dorsalmente al cuerpo esponjoso. Dentro del cuerpo esponjoso regularmente corren 2 a 3
arterias uretrales localizadas en la mayoría de la veces en el
radio de las 3 y 9 h. Sin embargo, estudios actuales demuestran que la localización de las arterias dentro del cuerpo
esponjoso es mas variable.
La gran vasculatura genital nos asegura que a pesar de
que el paciente con calcifilaxis presenta zonas de isquemia
y necrosis existen algunas colaterales arteriales que evitan que la necrosis sea generalizada en la mayoría de los
casos. Regularmente la necrosis en el paciente con calcifilaxis peniana casi siempre se localiza en el glande. Como
el flujo vascular uretral es bidireccional como acabamos
de describir, es un tejido útil para la reconstrucción de un
neoglande tras falectomía parcial o glandectomía en estos
pacientes.
La cirugía conservadora peniana en pacientes con carcinoma peniano cada vez toma más relevancia, ya que las
consecuencias físicas y psicosexuales de los pacientes que
son sometidos a falectomía son devastadoras. La reconstrucción aislada del glande se recomienda tras una amputación
traumática o quirúrgica por alguna enfermedad benigna o
maligna. El objetivo es conseguir una apariencia estética
Figura 8 a) Eversión de mucosa uretral sobre cuerpos cavernosos. b) reconstrucción circunferencial para dar la apariencia de un
neoglande.
Reconstrucción de neoglande con colgajo uretral en calcifilaxis peneana
Figura 9
107
Apariencia final de la reconstrucción peniana.
Arteria bulbar
Arteria dorsal
Arteria circunfleja
Arteria cavernosa
Arteria uretral
Arteria peniana
común
Arteria dorsal
Arteria circunfleja
Arteria cavernosa
Figura 10 Irrigacion arterial de la uretra. Nótense las diversas
afluentes en sentido bidireccional.
Figura 11
razonable, permitir una micción fisiológica y tratar de conservar la mayor cantidad de tejido eréctil. Actualmente se
han propuesto varias técnicas para la creación de neoglande
en pacientes con carcinomas localizados de pene con resultados satisfactorios12,13 .
En el año de 2007 Gulino et al. describieron por primera
vez su experiencia con 14 pacientes con carcinoma de pene
en los cuales se utilizó la mucosa uretral para la creación
de un neoglande14 . En el paciente con calcifilaxis este tipo
de procedimientos no han sido evaluados ya que el abordaje
inicial debe ser agresivo. Sin embargo, en pacientes bien
seleccionados puede ser viable este abordaje.
Conclusión
La calcifilaxis del pene es una entidad muy rara. El dolor y
la ulceración del glande es una de sus manifestaciones clínicas iniciales, el diagnóstico en estas etapas es difícil de
Irrigación arterial del pene y la uretra.
establecer y el manejo debe ser integral. El tratamiento
médico seguido del manejo quirúrgico se establecerá de
acuerdo a la etapa y evolución de la enfermedad.
La uretra representa una buena opción de reconstrucción
en pacientes con calcifilaxis en etapa inicial. La técnica es
sencilla y rápida de realizar. La selección y evaluación de los
pacientes debe ser muy cautelosa para que los resultados
estéticos y funcionales sean aceptables.
Financiación
No se recibió patrocinio de ningún tipo para llevar a cabo
este artículo.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
108
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ÓRGANO OFICIAL DE DIFUSIÓN DE LA SOCIEDAD MEXICANA DE UROLOGÍA
www.elsevier.es/uromx
CASO CLÍNICO
Manejo endourológico de doble sistema colector
completo izquierdo con vaporización de ureterocele
en uréter insertado inferior para unir en un solo meato
ureteral izquierdo
J.D. Farias-Cortés ∗ , H. de la Rosa-B., N. Martínez-J. y R. Galena-R.
Instituto Urológico de mínima invasión (UROMIN), Guadalajara, Jalisco, México
Recibido el 30 de septiembre de 2014; aceptado el 15 de diciembre de 2014
Disponible en Internet el 29 de marzo de 2015
PALABRAS CLAVE
Doble sistema
colector completo;
Ureterocele;
Fotovaporización con
láser de holmio;
Reflujo
vesicoureteral;
Infección de vías
urinarias
KEYWORDS
Double collector
system;
∗
Resumen El ureterocele es una dilatación quística de la parte terminal del uréter, llamándose
ortotópicos a los ubicados intravesicales y extravesicales cuando la dilatación alcanza el cuello
vesical o la uretra. En la mayoría de los casos es acompañado de un doble sistema colector
completo, y la incidencia del sexo femenino es de 6:1. El objetivo principal en el tratamiento del
ureterocele es prevenir el daño renal secundario a la obstrucción, infecciones de vías urinarias
de repetición o al reflujo, manteniendo la continencia y disminuyendo la morbilidad. El abordaje
endoscópico es el preferido en la mayoría de los casos por su alta tasa de éxito y baja tasa de
complicaciones; en este articulo se demuestra la versatilidad del uso de láser de holmio.
Objetivo: Demostrar el uso de láser de holmio de 100 watts, para resección y fotovaporización
de ureterocele como procedimiento endourológico.
Presentación del caso: Paciente femenino de 20 años de edad la cual acude a la consulta por
presentar infecciones de vías urinarias de repetición por ureterocele izquierdo. Por lo cual se
realiza fotovaporización con el uso de láser de holmio de 100 watts con fibra de disparo lateral.
Se realiza nueva cistoscopia en donde se observa meato ureteral izquierdo único y amplio;
cistografía miccional de control sin identificar reflujo vesicoureteral.
© 2014 Sociedad Mexicana de Urología. Publicado por Masson Doyma México S.A. Todos los
derechos reservados.
Endourologic management of a complete duplicated left collecting system
Abstract The ureterocele is a cystic dilatation of the terminal part of the ureter called orthotopic to intravesical and extravesical located when dilatation reaches the bladder neck or
urethra. In most cases it is accompanied by a complete double-collecting system, and the
Autor para correspondencia.
Correo electrónico: [email protected] (J.D. Farias-Cortés).
http://dx.doi.org/10.1016/j.uromx.2014.12.001
2007-4085/© 2014 Sociedad Mexicana de Urología. Publicado por Masson Doyma México S.A. Todos los derechos reservados.
110
Ureterocele;
Endoscopyc excision
with holmium laser;
Vesicoureteral reflux;
Urinary tract
infections
J.D. Farias-Cortés et al
incidence of females is 6: 1. The main objective in the treatment of ureterocele is to prevent
kidney damage secondary to obstruction or reflux, maintaining continence and decreasing morbidity. The endoscopic approach is preferred in most cases because of its high success rate and
low complication rate, in this article the versatility of using holmium laser is demonstrated.
Purpose: Demonstrate the effectiveness and use of holmium laser 100 watt for resection y
excision of ureterocele in the endourologic procedures.
Case presentation: Female 20 years old that come to office for repeated urinary tract infections in ultrasonography landmark ureterocele and superior celiceal hydronephrosis. Therefore
vaporization of the ureterocele is performed with the use of holmium laser 100 watt side-firing
fiber. New cystscopy shows unique ureteral meatus, voiding cystography without vesicoureteral
reflux.
© 2014 Sociedad Mexicana de Urología. Published by Masson Doyma México S.A. All rights
reserved.
Introducción
El ureterocele es una dilatación quística de la parte terminal del uréter localizado dentro de la vejiga, en la uretra
o ambos; también llamados ortotópicos a los que tienen
ubicación intravesical y extravesicales cuando la dilatación
alcanza el cuello vesical o la uretra1 . En la mayoría de los
casos es acompañado de un doble sistema colector completo, y la incidencia del sexo femenino es de 6:1. Los
ureteroceles de un uréter único aparecen típicamente en
adultos y en sexo masculino2 . La incidencia en autopsias
puede variar de 1/500 a 1/4,000. Su presentación clínica
más común es acompañado de una infección de vías urinarias
de repetición en adultos, lo que lleva al inicio de protocolo
de estudio con imagenes3 .
El objetivo principal en el tratamiento del ureterocele es
prevenir el daño renal secundario a la obstrucción o reflujo,
manteniendo la continencia y disminuyendo la morbilidad1 .
Las incisiones del ureterocele y punciones son mínimamente
invasivas, con rápida recuperación menor tasa de complicaciones al tratarse de procedimientos endourológicos, y con
tasa de éxito muy aceptable, disminuyendo los episodios de
infecciones de repetición, aminorando la dilatación renal y
en ocasiones mejorando la función depurativa4 .
contenido anecoico sospechoso de ureterocele, de grado 1
en la escala de Churchill5 (fig. 2).
Por todo ello se programa para cirugía endourológica en
noviembre de 2013; en la cistoscopia no encontramos litos
divertículos o tumores; en el área trigonal, meato ureteral
derecho ortotópico en hoyo de golf posición F; en el lado
izquierdo, encontramos meato ureteral duplicado completo
con ureterocele del meato inferior (figs. 3 y 4).
Debido a esto, se canaliza uréter superior con guía sensor,
y se comienza a realizar corte al ureterocele con fibra recta
de láser de holmio de 100 watts (figs. 5 y 6) encontrando uréter de amplio calibre (fig. 7); se pasa posteriormente guía de
seguridad, para después realizar fotovaporización del resto
de ureterocele (fig. 8).
Por último se colocan 2 catéteres ureterales jj hidrofílicos en cada meato ureteral y se da por terminado el acto
quirúrgico (fig. 9).
En el mes de enero del siguiente año se realiza ultrasonido de control y se observa aún ectasia renal con sospecha
de reflujo; se realiza nueva cistoscopia en donde se observa
meato ureteral izquierdo único en herradura de tamaño
aumentado con respecto al contralateral (fig. 10) por lo
cual se realiza cistografía transmiccional de control sin identificar reflujo vesicoureteral (figs. 11 y 12) llegando a la
conclusión de que se trata de ectasia renal residual
Presentación de caso clínico
Discusión
Paciente femenino de 20 años de edad sin antecedentes
de enfermedades crónicas, eventos quirúrgicos o algún otro
dato previo de importancia, la cual acude a la consulta
por presentar infecciones de vías urinarias de repetición,
por lo cual se inician estudios de escrutinio, encontrando
en el examen de orina datos de infección de vías urinarias en ese momento; el resto de las pruebas de laboratorio
están dentro de parámetros normales. Se realiza ultrasonograma renal, encontrando ectasia renal izquierda de cálices
superiores de forma leve además de la sospecha de doble
sistema colector por la disposición de los cálices (fig. 1); en
el trayecto vesical se visualiza tumor de pared delgada y de
Los estudios de imagen son de vital importancia y en la
actualidad un estándar para pacientes que presentan infecciones de vías urinarias de repetición. El propósito de
realizar dichos estudios es identificar las diferentes causas probables de este padecimiento; dentro de las causas
comunes están las anomalías congénitas obstructivas como
el reflujo vesicoureteral y ureterocele, así como la malformación en la posición y número de uréteres6 . El ultrasonido
prenatal también puede identificar anormalidades, además
de disminuir la necesidad de nuevos estudios de imagen
más adelante ante la primara fiebre por infección de vías
urinarias en pacientes menores de 2 años7 .
Manejo endourológico de doble sistema colector completo izquierdo
111
Figuras 1---12 Manejo endourológico de doble sistema colector completo izquierdo con vaporización de ureterocele en uréter
insertado inferior para unir en un solo meato ureteral.
La observación puede ser una alternativa de manejo
en pacientes afebriles, con hidronefrosis no refluente; el
manejo profiláctico con antibiótico debe dejarse para los
pacientes que tengan mayor posibilidad de sufrir una infección urinaria de repetición, como por ejemplo aquellos
pacientes neutropénicos o con alguna otra enfermedad
que deteriore su estado general. Aquellos pacientes con
hidronefrosis leve pueden ser manejados entonces con
exámenes seriados y observación mientras que no tengan
infección de vías urinarias de repetición. Sin embargo parece
prudente iniciar administración de antibiótico profiláctico
en aquellos pacientes neonatos hasta los 6 meses de edad
y en los que se inicie el estudio de la hidronefrosis hasta
llegar al diagnóstico final y continuar con vigilancia8 . En un
112
reciente metaanálisis se llega a la conclusión de que una vez
ha aparecido infección de vías urinarias con cuadro febril,
el paciente puede ser manejado con antibioticoterapia vía
oral en lugar de parenteral, con esquemas cortos (2 a 4 días)
dependiendo la severidad del caso clínico, con resultados
similares7 .
Los pacientes adultos con diagnóstico reciente de ureterocele son sometidos a procedimiento quirúrgico correctivo
principalmente por infecciones de vías urinarias de repetición. Es factible realizar dicha corrección de forma
endourológica con el uso de energía láser de holmio de
100 watts, como ya se ha demostrado en estudios anteriores teniendo una muy alta tasa de éxito, con un mínimo
número de complicaciones, dentro de las cuales se encuentran reflujo vesicoureteral el cual generalmente desaparece
dentro de los primeros 3 meses de seguimiento con cistogramas seriados9 . Además, se trata de un procedimiento de
mínima invasión con recuperación inmediata e incorporación
a la vida diaria de forma más temprana.
Conclusión
El ureterocele es una enfermedad congénita, en la que
hasta el 67% puede acompañarse de doble sistema colector completo; puede presentarse de forma ortotópica o ser
extravesicales con respecto al sitio donde desembocan. El
diagnóstico principalmente se obtiene por el estudio por
infección de vías urinarias de repetición, y típicamente se
hacen más diagnósticos en paciente de sexo femenino 6:1.
El tratamiento puede ser expectante en aquellos pacientes adultos con ureterocele sin factores predisponentes para
infección de vías urinarias de repetición, o en los cuales
no se ve deteriorada la función renal con estudios gammagráficos de función y vaciado renal; pero en aquellos con
infecciones de repetición o que tengan un deterioro progresivo de la función renal, la cirugía debe de ser inminente. El
abordaje endoscópico será de primera opción en la mayoría
de los casos sobre todo si se trata de ectasia renal leve o
con reflujo vesicoureteral leve según la escala de Churchill.
En esta ocasión demostramos la utilidad y versatilidad del
J.D. Farias-Cortés et al
láser de holmio de 100 watts para el tratamiento de diversas
enfermedades urológicas, demostrando ser una herramienta
útil en la mayor parte de los pasos de cirugía endourológica.
Financiación
No se recibió patrocinio de ningún tipo para llevar a cabo
este artículo.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
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CASO CLÍNICO
Extracción percutánea de stent ureteral posterior a
nefrolitotomía percutánea «tubeless»
R. Vega-Castro ∗ , R.A. García-Vásquez, J. Arriaga-Aguilar, V.M. Pérez-Mazanares,
J.A. Solís-Rodríguez, F. Salinas-González, J. Padilla-Piña, A. Zárate-Morales,
I. Gerardo-Osuna y M. García-Díaz
Servicio de Urología, Hospital General del Estado de Sonora Dr. Ernesto Ramos Bours, Hermosillo, Son., México
Recibido el 1 de octubre de 2014; aceptado el 30 de enero de 2015
Disponible en Internet el 23 de marzo de 2015
PALABRAS CLAVE
Stent ureteral;
Percutáneo;
Tratamiento
∗
Resumen
Objetivo: Evaluar la seguridad del retiro percutáneo del stent ureteral tras nefrolitotomía
percutánea (NLPC).
Materiales y métodos: Se incluyeron 7 pacientes a los cuales se les realizó NLPC tubeless,
dejando un sujetador con nailon 3-0 en el extremo proximal del stent ureteral, que salía al
exterior por el tracto de acceso. Se retiró el stent ureteral por vía percutánea una semana
después de la cirugía. El seguimiento se realizó con placa simple de abdomen posquirúrgica,
ecografía renal y urocultivo.
Resultados: Los pacientes tuvieron adecuada tolerancia al dolor con una media de 2 en escala
visual analógica del dolor. Dos pacientes presentaron urocultivo positivo al mes de seguimiento.
Uno reingresó al servicio de urgencias por fiebre. Ninguno evidenció urinoma en la ecografía de
control.
Discusión: La técnica tubeless en la NLPC ha disminuido la morbilidad de la técnica, con
reducción de dolor postoperatorio y menor estancia hospitalaria. El retiro del stent en forma
percutánea evita la necesidad de realizar cistoscopia posquirúrgica.
Conclusión: El retiro percutáneo del stent ureteral posterior a una NLPC tubeless es factible,
sencillo y reproducible, con adecuada tolerancia al procedimiento en el consultorio.
© 2014 Sociedad Mexicana de Urología. Publicado por Masson Doyma México S.A. Todos los
derechos reservados.
Autor para correspondencia: Ave. de los Duraznos n.o 11, Col. Fuentes del Mezquital. C.P. 83240, Tel.: +2126613; Cel. 6621120785.
Correo electrónico: [email protected] (R. Vega-Castro).
http://dx.doi.org/10.1016/j.uromx.2015.01.010
2007-4085/© 2014 Sociedad Mexicana de Urología. Publicado por Masson Doyma México S.A. Todos los derechos reservados.
114
KEYWORDS
Ureteral stent;
Percutaneous;
Treatment
R. Vega-Castro et al
Percutaneous extraction of a ureteral stent after tubeless percutaneous
nephrolithotomy
Abstract
Aims: To evaluate the percutaneous removal of a ureteral stent after percutaneous nephrolithotomy (PNL).
Material and methods: The study included 7 patients that underwent tubeless PNL, leaving a
tether at the proximal end of the ureteral stent with nylon 3-0 suture, exteriorizing it through
the access tract. The ureteral stent was percutaneously removed one week after surgery.
Follow-up was conducted with a postoperative plain abdominal x-ray, kidney ultrasound, and
urine culture.
Results: The patients presented with adequate pain tolerance with a mean of 2 points on the
visual analog scale for pain. Two patients had a positive urine culture at the follow-up at un
month. One patient was readmitted to the emergency department due to fever. None of the
patients presented with urinoma in the control ultrasound.
Discussion: The tubeless technique in PNL has reduced the procedure’s morbidity, with a
decrease in postoperative pain and a shorter hospital stay. Percutaneous removal of the stent
eliminates the need for postoperative cystoscopy.
Conclusions: The percutaneous removal of a ureteral stent after tubeless PNL is simple, feasible, and reproducible and is adequately tolerated as an office procedure.
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Introducción
En 1955, Goodwin et al. describieron la técnica de la nefrostomía percutánea para el tratamiento de hidronefrosis1 . La
nefrolitotomía percutánea (NLPC) fue reportada por primera
vez en 1976, por Fernstroem y Johannson, y ha sustituido a
la cirugía abierta en el tratamiento de la litiasis renal de
gran tamaño, presentando la mayor tasa de aclaramiento
litiásico2,3 .
La tasa de complicaciones en la NLPC a nivel mundial
se sitúa en el 23-30%. La tasa de sangrado significativo es
menor del 8% y la de necesidad de transfusión sanguínea
es del 5-18%. La tasa de septicemia es del 0.9-4.7%, y para
hemorragia masiva que requiere intervención, del 0.6-1.4%.
La lesión pleural en relación con la punción percutánea
representa del 2.3-3.1% y la lesión colónica del 0.2-0.8%4 .
En la NLPC estándar habitualmente se coloca un catéter de nefrostomía al final de la NLPC con el propósito
de detener el sangrado, ayudar al drenaje renal, prevenir
extravasación urinaria y ofrecer acceso en caso de necesitar una nueva intervención. Sin embargo, esta práctica se
ha asociado con dolor postoperatorio y con mayor estancia
intrahospitalaria5,6 .
Con el objetivo de disminuir la morbilidad del catéter de nefrostomía, se han realizado modificaciones a la
técnica, como eliminar la colocación de catéter de nefrostomía al final del procedimiento, dejando solamente un stent
ureteral (tubeless). La realización de la NLPC tubeless se
ha asociado con menor dolor postoperatorio, menor uso
de analgésicos opiáceos, recuperación más rápida, menor
estancia intrahospitalaria, sin comprometer la eficacia y
seguridad del procedimiento7-9 .
A pesar de que la NLPC tubeless ha demostrado ser
equivalente a la NLPC estándar, en términos de resultados
específicos de la enfermedad, y superior en términos de
bienestar del paciente, todavía presenta la desventaja de
necesitar realizar cistoscopia habitualmente una semana
tras la cirugía para retirar el stent ureteral.
En 2006, Shpall et al. describieron una nueva técnica,
en la que el stent ureteral es colocado con una atadura
sujeta a la J de la pelvis renal, la cual sale al exterior por el
tracto de acceso, lo que permite que el stent ureteral sea
sacado directamente por el flanco, en el consultorio y sin
necesidad de realizar cistoscopia10 .
Materiales y métodos
Inicialmente se incluyeron 10 pacientes del Hospital General
del Estado de Sonora candidatos a NLPC. De los 10 pacientes
iniciales, se excluyeron 3 debido a la necesidad de realizar
otro procedimiento además de la NLPC durante el mismo
tiempo quirúrgico. Al final del estudio solo permanecieron
7 pacientes a los cuales se les realizo NLPC tubeless.
De los pacientes incluidos, 3 fueron de sexo femenino y
4 de sexo masculino. La edad media de los pacientes fue
de 47.4. Dos pacientes presentaban enfermedades cronicodegenerativas. Dos pacientes tenían un IMC > 30. Todos
los pacientes presentaban nefrolitiasis > 1 cm y un paciente
tenía más de un lito. Las características pre quirúrgicas se
muestran en la tabla 1.
Todos los pacientes recibieron anestesia general y colocados en decúbito ventral. A todos los pacientes se les realizó
un solo tracto de acceso subcostal en el flanco, guiado por
fluoroscopia, dilatando el tracto hasta 30 Fr con dilatadores
metálicos de Alken.
Se realizó litotricia con LithoClast® en todos los pacientes, extrayendo los fragmentos con pinza tridente por
tracto.
Extracción percutánea de stent ureteral posterior a nefrolitotomía percutánea «tubeless»
Tabla 1
115
Características prequirúrgicas
Caso
Sexo
Edad (años)
Enfermedades cronicodegenerativa
IMC
Tamaño de lito
N.o litos
Localización
1
2
3
4
5
6
7
F
F
M
M
F
F
M
52
52
37
45
57
45
55
DM, HAS
HAS
-
30
26
40
25
23
25
28
10 mm
15 mm
10 mm
10 mm
12.6/10 mm
15 mm
15 mm
1
1
1
1
2
1
1
Cáliz inferior
Cáliz inferior
Unión UP
Cáliz inferior
Pelvis/cáliz inferior
Cáliz inferior
Unión UP
DM: diabetes mellitus; F: femenino; HAS: hipertensión arterial sistémica; IMC: índice de masa corporal; M: masculino; UP: ureteropiélica.
Figura 1 Colocación de catéter ureteral con sujetador para extracción percutánea. A. Catéter ureteral con sujetador de nailon
en uno de sus extremos. B. Extremo proximal de catéter ureteral dentro de la pelvis renal con sujetador de nailon en su extremo
proximal, el cual se exterioriza por tracto de acceso.
Al término del procedimiento, se colocó stent ureteral
COOK® , de 26 cm por 6 Fr, en forma anterógrada, al cual se
le puso un sujetador con sutura de nailon 3-0 en su extremo
proximal, exteriorizando el sujetador por el tracto de acceso
fijándolo a la piel (fig. 1). Los resultados quirúrgicos se muestran en la tabla 2.
Resultados
En ningún paciente se identificó litiasis residual en la placa
simple de abdomen posquirúrgica, y fueron egresados al
Tabla 2
siguiente día del procedimiento quirúrgico sin complicaciones.
El retiro del catéter percutáneo se realizó en el consultorio 7 días después de la cirugía (fig. 2), con adecuada
tolerancia al procedimiento sin necesidad de la administración de analgésicos o anestésicos locales, obteniendo
una media en la escala visual analógica de dolor de 2,
siendo los pacientes de sexo masculino los que refirieron
mayor dolor en comparación con los de sexo femenino. Se
corroboró ausencia de urinoma mediante ecografía renal
realizada 14 días después de la cirugía. Se hizo seguimiento
Resultados quirúrgicos
Caso
Sangrado transoperatorio
Tiempo quirúrgico
Estancia hospitalaria
Litiasis residual en KUB
1
2
3
4
5
6
7
100 ml
15 ml
20 ml
20 ml
20 ml
20 ml
10 ml
1 h 10 min
40 min
1 h 30 min
25 min
25 min
35 min
1h
1 día
1 día
1 día
1 día
1 día
1 día
1 día
No
No
No
No
No
No
No
KUB: kidney, ureter, bladder.
116
R. Vega-Castro et al
Figura 2 Retiro percutáneo de catéter ureteral. Se realiza tracción del sujetador de catéter ureteral, extrayendo el catéter por
el tracto de acceso de nefrolitotomía.
durante un mes, en el cual solo un paciente ingresó al servicio de urgencias un día posterior a retiro percutáneo de
catéter por fiebre, sin presentar otra complicación. Dos
pacientes tuvieron urocultivo positivo al mes de seguimiento
(tabla 3).
Discusión
Inicialmente, la NLPC tubeless se recomendaba solamente
en pacientes estrictamente seleccionados, que cumplieran
criterios como hemorragia mínima, ausencia de perforación urotelial o extravasación urinaria, ausencia de litiasis
residual u obstrucción ureteral, función y anatomía renal
normal, litos < 3 cm, tiempo quirúrgico < 2 h, abordaje subcostal y no más de 2 tractos de acceso8,11 .
El perfeccionamiento de la técnica ha permitido la extensión de la aplicabilidad de la NLPC tubeless. Sofer et al.6
presentaron una serie de 66 casos de NLPC tubeless, en la
cual estaban comprendidos todos los pacientes, sin ningún
método de selección preoperatoria, incluyendo pacientes
con riñón solitario, anómalo, con procedimientos quirúrgicos previos, accesos supracostales o múltiples tractos,
litos grandes o complejos y tiempos quirúrgicos prolongados.
Tabla 3
Shah et al. reportaron una serie de 10 casos de NLPC tubeless
bilateral, con adecuados resultados posquirúrgicos11 .
El problema de la necesidad de realizar cistoscopia
posquirúrgica para retirar el stent ureteral fue resuelto
mediante la técnica descrita por Sphall et al.10 . Sin embargo,
aún es necesario realizar estudios comparativos para determinar las ventajas y seguridad de esta técnica.
En nuestro estudio realizamos el retiro del stent ureteral por el tracto de acceso en el flanco del paciente, con
adecuada tolerancia al dolor, sin necesidad de analgésicos
o anestésicos locales, sin observar ninguna complicación
durante el retiro o en el seguimiento de los pacientes. La
única contraindicación para llevar a cabo el retiro percutáneo del stent ureteral fue la apertura del urotelio al realizar
endopielotomía en el mismo tiempo quirúrgico.
Conclusiones
En nuestro estudio se observó que el retiro del stent ureteral posterior a una NLPC tubeless es factible, sencillo y
reproducible, con adecuada tolerancia al procedimiento en
el consultorio, disminuyendo con esto el costo y la morbilidad que conlleva realizar una cistoscopia. No se presentaron
Resultados de retiro percutáneo de stent ureteral
Caso
Dolor EVA
Colecciones perirrenales
Complicaciones
Urocultivo
1
2
3
1
2
4
No
No
No
No
No
Fiebre posterior al retiro
4
5
6
3
1
1
No
No
No
No
No
No
7
2
No
No
Negativo
Negativo
Positivo
(Enterobacter cloacae)
Negativo
Negativo
Positivo
(Escherichia coli)
Negativo
EVA: escala visual analógica.
Extracción percutánea de stent ureteral posterior a nefrolitotomía percutánea «tubeless»
complicaciones clínicamente significativas con el retiro percutáneo del stent ureteral. Es necesario realizar estudios
con mayor población, así como estudios comparativos para
establecer la eficacia y seguridad de este procedimiento.
Financiación
Los autores no recibieron ningún patrocinio para llevar a
cabo este estudio.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
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ÓRGANO OFICIAL DE DIFUSIÓN DE LA SOCIEDAD MEXICANA DE UROLOGÍA
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CASO CLÍNICO
Tumor renal bilateral: nefrectomía parcial bilateral
en mismo tiempo quirúrgico: reporte de caso
R. Vega-Castro ∗ , R.A. García-Vásquez, J. Arriaga-Aguilar, V.M. Pérez-Manzanares,
J.A. Solís-Rodríguez, F. Salinas-González, J. Padilla-Piña, A. Zárate-Morales,
I. Gerardo-Osuna y M. García-Díaz
Servicio de Urología, Hospital General del Estado de Sonora Dr. Ernesto Ramos Bours, Hermosillo, Son., México
Recibido el 1 de octubre de 2014; aceptado el 30 de enero de 2015
Disponible en Internet el 23 de marzo de 2015
PALABRAS CLAVE
Tumor renal bilateral;
Nefrectomía parcial
KEYWORDS
Bilateral renal tumor;
Partial nephrectomy
∗
Resumen El 85% de los tumores renales sólidos corresponde a carcinoma de células renales,
presentándose en forma bilateral solamente en el 1-4% de los pacientes. La nefrectomía parcial
abierta, se ha convertido en el estándar de oro para el tratamiento de tumores renales T1.
Las nuevas técnicas quirúrgicas han permitido ampliar la aplicación de este procedimiento a
tumores mayores de 4 cm, presentando una morbilidad similar a las tumoraciones de menor
tamaño, así como adecuados resultados oncológicos y menor incidencia de falla renal a largo
plazo en comparación con la nefrectomía radical. Presentamos el caso de un paciente masculino,
con tumoración renal bilateral, al cual se le realizó nefrectomía parcial bilateral abierta en
forma simultánea, obteniendo resultados funcionales y oncológicos favorables.
© 2014 Sociedad Mexicana de Urología. Publicado por Masson Doyma México S.A. Todos los
derechos reservados.
Simultaneous bilateral partial nephrectomy for bilateral renal tumor: A case report
Abstract Eighty-five percent of solid renal tumors correspond to renal cell carcinoma, and
only 1-4% of patients have the bilateral presentation. Open partial nephrectomy has become
the gold standard for the treatment of T1 renal tumors. New surgical techniques have enabled this procedure to be performed on tumors > 4 cm, with a morbidity similar to that for smaller tumors, adequate oncologic results, and a lower incidence of long-term kidney failure, when
Autor para correspondencia: Ave. de los Duraznos n.o 11, Col. Fuentes del Mezquital. C.P. 83240. Tel.: +2126613; Cel +6621120785.
Correo electrónico: [email protected] (R. Vega-Castro).
http://dx.doi.org/10.1016/j.uromx.2015.01.009
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Tumor renal bilateral: nefrectomía parcial bilateral en mismo tiempo quirúrgico
119
compared with radical nephrectomy. We present herein the case of a male patient that underwent simultaneous bilateral open partial nephrectomy for bilateral renal tumor with favorable
oncologic and functional results.
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Introducción
Los tumores renales malignos suponen el 3% de la incidencia
de enfermedades malignas, y provocan el 2% de la mortalidad por cáncer en EE. UU.1 . El carcinoma de células
renales representa el 85% de las enfermedades malignas del
riñón, presentándose en una tasa estimada de 4.4 a 11.1/
100,000 años-persona2 . La incidencia del carcinoma de células renales se ha incrementado en un 2.3-4.3% cada año
desde 1970, resultando en más de 35,000 nuevos casos y
12,000 muertes anuales3,4 .
En la actualidad, más del 60% de los tumores renales son
diagnosticados incidentalmente debido al incremento en el
uso de métodos de imagen no invasivos. La mayoría de los
tumores diagnosticados por estos métodos se encuentran en
estadio clínico I; de estos, el 20% son tumores benignos y el
80% son tumores malignos, presentándose con características histológicas con potencial de agresividad en el 20-30%
de estos últimos5,6 .
Múltiples opciones de manejo se encuentran disponibles
para pacientes con tumores renales pequeños y localizados7 .
Tradicionalmente, estos tumores han sido tratados en forma
agresiva con nefrectomía radical. Sin embargo, esto predispone al desarrollo de enfermedad renal crónica, lo que
conduce a mayor riesgo de enfermedades cardiovasculares,
incrementando la tasa de mortalidad. Por esta razón, los tratamientos conservadores de nefronas se deben de considerar
en todos los pacientes con masas renales T16,8,9 .
La nefrectomía parcial abierta es una alternativa establecida a la nefrectomía10 . Fue descrita por Wells en 1884 para
el tratamiento del fibrolipoma perirrenal, pero no fue hasta
1887 cuando Czerny realizo la primera nefrectomía parcial
como terapia para enfermedad renal maligna11,12 . Esta técnica ha mostrado resultados oncológicos equivalentes, tanto
a mediano como largo plazo, a los de la nefrectomía radical. Se puede realizar en pacientes con tumoraciones con
diámetro máximo de 4-7 cm en centros especializados1 .
En la actualidad, la nefrectomía parcial abierta se ha convertido en el estándar de oro para el tratamiento de tumores
renales pequeños únicos13 .
Caso clínico
Paciente masculino de 37 años de edad, con antecedente de
tabaquismo y alcoholismo crónico; inicia su cuadro clínico
con lumbalgia de un mes de evolución, inicialmente valorado por ortopedista, quien solicitó resonancia magnética
de columna lumbar, encontrando como hallazgo masas renales bilaterales. La exploración física es normal, sin palpar
tumoraciones abdominales. Se realiza tomografía computarizada, simple y contrastada, reportando: riñón derecho
con tumoración en la región interpolar con medidas de
68 × 60 × 65 mm, con glándula suprarrenal derecha, cavidades renales y venas sin alteraciones; en el riñón izquierdo,
tumoración apical anterior, con medidas de 39 × 53 mm,
confinada al parénquima, sin extensión a cavidades renales,
ni más allá de la cápsula renal, con venas renales y glándula suprarrenal normal; no se reporta actividad ganglionar
ni metástasis hacia otros órganos (fig. 1). Los exámenes de
laboratorio se encuentran dentro de parámetros normales,
sin presentar anemia, hipercalcemia o alteraciones en las
pruebas de función renal o hepática.
Debido a la presencia de tumoraciones renales bilaterales, se realizó nefrectomía parcial bilateral abierta en
un solo tiempo quirúrgico, mediante incisión de Chevrón;
tras realizar las maniobras de Cattel y Mattox para entrar
al retroperitoneo y exponer ambas unidades renales, se
pinzó hilio renal con torniquete de Rummel y se procedió
a realizar resección completa de tumoración renal derecha,
reparando parénquima renal con sutura absorbible; posteriormente, se realizó misma maniobra en el riñón izquierdo
(fig. 2). El tiempo quirúrgico fue de 2 h y30 min, obteniendo
un sangrado transoperatorio de 860 ml, con tiempo de isquemia caliente de 13 min en riñón derecho, y 20 min en riñón
izquierdo. La estancia intrahospitalaria fue de 3 días, con
tolerancia a la dieta y deambulación desde el primer día
postoperatorio. El resultado histopatológico de las lesiones
fue de carcinoma de células claras con bordes quirúrgicos
negativos PT2aN0M0.
La función renal fue valorada con niveles de creatinina
sérica, con un valor de 1.1 mg/dL a la tercera semana posquirúrgica.
Discusión
El carcinoma de células renales en forma bilateral se presenta en el 1-4% de los pacientes con cáncer renal. Puede
mostrarse tanto en la forma hereditaria como esporádica.
La forma hereditaria difiere de la esporádica en que tiende
a ser multifocal en el mismo riñón y ocurre a una edad
más temprana. La forma esporádica suele asociarse a mejor
pronóstico y presenta adecuada respuesta al manejo con
nefrectomía parcial. Aunque la mayoría de las tumoraciones
renales bilaterales se presenta en forma sincrónica, también se pueden presentar de forma asincrónica, muchos años
después de la primera cirugía14 .
La nefrectomía parcial abierta es el tratamiento preservador de nefronas estándar en los pacientes con sospecha de
enfermedad renal maligna13 . En pacientes con tumoraciones de 4 cm o menores, se ha reportado una supervivencia
libre de enfermedad a 5 años del 96% tanto en los que recibieron manejo con nefrectomía parcial, como los tratados
120
R. Vega-Castro et al
56,7 mm (2D)
A
B
53,6 mm (2D)
16,1 mm (2D)
39,5 mm (2D)
32,6 mm (2D)
C
D
Figura 1 Tumoración renal bilateral. A y B. Riñón derecho con masa interpolar, con densidad heterogénea con protrusión posterolateral. C y D. Riñón izquierdo con masa en polo superior con densidad heterogénea, que no deforma el contorno renal.
con nefrectomía radical, sin observar recurrencia local en
ninguno de los 2 grupos7 .
Las series modernas reportadas de nefrectomía parcial
abierta muestran una tasa de bordes quirúrgicos positivos de
0-3.3%. Sin embargo, se ha hecho énfasis en que no se debe
de utilizar este parámetro para determinar la seguridad
y eficacia del tratamiento debido a que varios estudios
han demostrado que no existe asociación entre los bordes quirúrgicos positivos con la recurrencia o progresión
de la enfermedad. Con la nefrectomía parcial, se observan
3 características únicas que nos permiten demostrar que
los bordes quirúrgicos positivos afectan de forma adversa la
evolución clínica: la necesidad de coagular los bordes quirúrgicos para realizar hemostasia, erradicando potencialmente
cualquier residuo de células cancerosas; la isquemia renal
inducida por el pinzamiento del hilio puede afectar directamente a las células cancerosas que tienen requerimientos
metabólicos elevados; la historia natural de los focos microscópicos residuales, que requieren seguimiento a largo plazo,
para observar su manifestación clínica15 .
Las indicaciones para nefrectomía parcial pueden ser
absolutas (en presencia de riñón solitario), relativas (en presencia de riñón contralateral afectado por una condición
que pueda comprometer la función renal en el futuro, incluyendo formas hereditarias de carcinoma renal) o electivas
(en presencia de riñón contralateral normal).
La tasa de complicaciones de la nefrectomía parcial
reportada en la literatura es variable (4.1-38.6%). Casi el 50%
A
B
C
D
E
F
Figura 2 Nefrectomía parcial bilateral simultánea. A, B y C. Resección de tumoración renal izquierda. D, E y F. Resección de
tumoración renal derecha. En ambos procedimientos se pinzó hilio renal con torniquete de Rummel.
Tumor renal bilateral: nefrectomía parcial bilateral en mismo tiempo quirúrgico
de las complicaciones son médicas (falla renal, infarto de
miocardio, trombosis venosa profunda, embolia pulmonar,
pleuritis, etc.). La fuga urinaria es la complicación quirúrgica más común, presentándose en el 3.9% de los casos,
seguida de la hemorragia, que se presenta en el 3.2% de
los casos.
En relación con el tamaño de la tumoración, se ha
observado mayor incidencia de sangrado, necesidad de
transfusión, y fístulas urinarias en paciente con tumoraciones superiores a T1b16 . Los tumores centrales parecen tener
más posibilidad de desarrollar fuga urinaria, en comparación
con los tumores localizados en la periferia17 .
Se han identificado varios factores predictivos para el
deterior de la función renal, posterior a la nefrectomía parcial. La presencia de enfermedad crónica renal basal es el
mayor predictor para el deterioro de la función renal. La
pérdida inmediata de función renal es un predictor a largo
plazo para la función renal, que permanece relativamente
estable tras la recuperación de la cirugía. Dentro de los
factores quirúrgicos, el tiempo de isquemia es el principal
factor de riesgo para el deterioro de la función renal18,19 .
Por esta razón, es necesario que el cirujano tenga el nivel
de experiencia para realizar la resección del tumor en el
menor tiempo posible, preferiblemente en menos de 20 min
con isquemia caliente, e iniciar con isquemia fría, si la
posibilidad de realizar la resección tumoral en el tiempo
establecido se ve comprometida. El riñón puede tolerar la
isquemia fría hasta 2 h, sin embargo se recomienda que el
tiempo de isquemia sea el menor posible, idealmente menor
de 35 min9,20---22 .
La nefrectomía parcial bilateral ha ganado terreno en
el manejo de los tumores renales T1. Las nuevas técnicas
quirúrgicas han permitido realizar este procedimiento en
tumores mayores de 4 cm, presentando una morbilidad aceptable debido a los adecuados resultados oncológicos y menor
incidencia de falla renal a largo plazo.
En el caso de nuestro paciente, demostramos que
la nefrectomía parcial bilateral puede ser realizada con
seguridad en tumores renales bilaterales en forma sincrónica, respetando el tiempo de isquemia establecido,
con adecuado resultado oncológico y en la función
renal.
Financiación
Los autores no recibieron ningún patrocinio para llevar a
cabo este estudio.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
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11. Uzzo RG, Novick AC. Nephron sparing surgery for renal tumors:
Indications, techniques and outcomes. J Urol. 2001;166:6---18.
12. Permpongkosol S, Bagga HS, Romero FR, et al. Laparoscopic versus open partial nephrectomy for the treatment of pathological
T1N0M0 renal cell carcinoma: A 5-year survival rate. J Urol.
2006;176:1984---8.
13. Gill IS, Kavoussi LR, Lane BR, et al. Comparison of 1,800 laparoscopic and open partial nephrectomies for single renal tumors.
J Urol. 2007;178:41---6.
14. Grimaldi G, Reuter V, Russo P. Bilateral non-familial renal cell
carcinoma. Ann surg oncol. 1998;5:548---52.
15. Permpongkosol S, Colombo JR Jr, Gill IS, et al. Positive
surgical parenchymal margin after laparoscopic partial nephrectomy for renal cell carcinoma: oncological outcomes. J Urol.
2006;176:2401---4.
16. Patard JJ, Pantuck AJ, Crepel M, et al. Morbidity and clinical
outcome of nephron-sparing surgery in relation to tumour size
and indication. Eur Urol. 2007;52:148---54.
17. Hafez KS, Novick AC, Butler BP. Management of small solitary
unilateral renal cell carcinomas: Impact of central versus peripheral tumor location. J Urol. 1998;159:1156---60.
18. Lane BR, Babineau DC, Poggio ED, et al. Factors predicting
renal functional outcome after partial nephrectomy. J Urol.
2008;180:2363---9.
19. Clark AT, Breau RH, Morash C, et al. Preservation of renal function following partial or radical nephrectomy using 24-hour
creatinine clearance. Eur Urol. 2008;54:143---52.
20. Becker F, van Poppel H, Hakenberg OW, et al. Assessing the
impact of ischaemia time during partial nephrectomy. Eur Urol.
2009;56:625---35.
21. Thompson RH, Frank I, Lohse CM, et al. The impact of ischemia
time during open nephron sparing surgery on solitary kidneys:
A multi-institutional study. J Urol. 2007;177:471---6.
22. Lane BR, Gill IS, Fergany AF, et al. Limited warm ischemia during
elective partial nephrectomy has only a marginal impact on
renal functional outcomes. J Urol. 2011;185:1598---603.
NORMAS PARA AUTORES
La Revista Mexicana de Urología recibe trabajos originales en
español o en inglés, sobre temas urológicos y relacionados
dentro de las siguientes categorías:
Preparación y envío de manuscritos
I. Los manuscritos deberán enviarse a través del sistema de
gestión electrónica, a la dirección:
Categorías de trabajos
●●
●●
●●
●●
●●
●●
●●
●●
Artículos originales
Casos clínicos
Artículos de revisión
Editoriales*
Cartas al Editor
Historia y Filosofía en Urología
Imágenes en urología
Artículos especiales
Todos los manuscritos son revisados inicialmente por el coeditor y/o editor en jefe de la revista para identificar, la integridad
del documento, la inclusión de los requerimientos básicos del
documento científico y la calidad científica. Los manuscritos
adecuados son enviados para su revisión por el panel de revisores calificados. La revisión es por pares, cegada para los autores y puede ser uno o dos revisores por artículo, para tomar
una decisión sobre un manuscrito. Los artículos pueden ser
aceptados, rechazados o devueltos al autor para modificar en
caso de tener revisiones mayores o menores por corregir o
aclarar. La decisión tomada por el concenso de revisores y editores es inapelable. Los manuscritos aceptados se editan con el
lenguaje, el estilo, la longitud etc, antes de su publicación. Los
autores deben solicitar el permiso de los titulares de derechos
de autor para el uso de material con copyright en sus manuscritos. La decisión de publicar suele comunicarse dentro de los
primeros 6 meses desde su envío.
De ser aceptados, la Revista Mexicana de Urología se reserva todos los derechos de publicación, por lo que cualquier
reproducción parcial o total del texto o ilustraciones requiere
autorización previa de la revista y editorial.
Además del envio de su trabajo, con los archivos que se
solicitan dentro del mismo sistema de gestión electrónica, se
requiere enviar el formato de contribución y cesión de derechos, debidamente firmado por los autores en formato Word o
PDF (puede bajar al formato en la página web de envío de
manuscritos).
La Revista Mexicana de Urología sigue las recomendaciones internacionales para la publicación de manuscritos científicos, del Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas, de acuerdo con su última actualización (6ª edición), que
usted puede consultar en www.icmje.org.
* Sólo por invitación.
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http://ees.elsevier.com/uromx/default.asp
Debe crear su cuenta personal para obtener su Username y
Password a traves de los cuales podrar acceder a su cuenta para
enviar y revisar el estatus de su artículo.
II. El autor responsable de la correspondencia deberá adjun-
tar:
a. Lista de cotejo y consentimiento de autoría, con la fir-
ma de cada uno de los autores.
b. Carta de cesión de derechos.
III. Conflicto de intereses. Esta apartado puede adjuntarse den-
tro del texto del artículo al final de conclusiones o adjuntarse como documento al subir los archivos. Los autores
deben revelar cualquier conflicto real o potencial de interés
incluyendo cualquier conflicto de interés económico, personales o de otra índole con otras personas u organizaciones. Ver también http://www.elsevier.com/conflictsofinterest.
Para más información y un ejemplo de conflictos de
interés se pueden encontrar en: http://help.elsevier.com/
app/answers/detail/a_id/286/p/7923.
IV. Para obtener información sobre la ética en la publicación
y directrices éticas para la publicación de revistas y ver:
http://www.elsevier.com/publishingethics
http://www.elsevier.com/journal-authors/ethics
V. Todo el trabajo (incluyendo página frontal, resúmenes, ar-
tículo, títulos y pies de figura) deberá estar escrito en 1.5
de espacio, en formato tamaño carta (28 3 21.5 cm) y con
márgenes de 2.5 cm., con letra Times New Roman, tamaño
12. El trabajo puede enviarse en español o inglés. Todas las
hojas deben ir numeradas (arábigos).
El formato del documento completo debe ser en Word
(NO PDF), esto incluye las tablas. Las tablas NO deben
estar en formato de imagen. NO se requiere de enviar el
artículo impreso a la revista o editor. Todo proceso de envío debe ser solo a través del sistema de gestión electrónica
y ante cualquier duda o comentario relacionado, podrá comunicarse al correo del editor: [email protected].
Las imágenes deben enviarse en formato JPG o TIFF.
Con buena resolución.
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Estructura del manuscrito
Normas para los autores de los resumenes
Página frontal
●●
●●
Deberá contener:
●●
●●
●●
●●
●●
Título del trabajo, que se recomienda sea breve y descriptivo,(idóneo, menos de 15 palabras).
Nombres y apellidos de los autores, en el orden en que deberán figurar en la publicación, poner guión si se pone el
segundo apellido, coma entre cada nombre de autor.
La(s) Institución(es) de procedencia del trabajo. Las filiaciones se deberán poner en el orden siguiente: Unidad,
Servicio, Departamento o División / Hospital / Facultad y
Universidad. Además de ciudad y país. No se pondrán cargos en las filiaciones de los autores.
Autor responsable de la correspondencia, con su nombre,
dirección, teléfono, fax y correo electrónico.
Resúmenes estructurados (Artículos Originales)
Para los Artículos Originales se consignarán obligadamente un
resumen en español y uno en inglés, estructurados de la siguiente manera:
●●
ESPAÑOL
INGLÉS
Título
Title
Antecedentes
Background
Objetivo
Objective
Materiales y métodos
Materials and methods
Resultados
Results
Conclusiones
Conclusions
Conteo de palabras
Word count
Palabras clave
Keywords
Para los casos clínicos y Temas de Revisión el resumen
debe estar escrito en español e inglés estructurado como
sigue:
●●
●●
Formato del contenido del manuscrito
Artículos originales
Constará de los siguientes apartados:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Financiamiento, Conflicto de Intereses y Agradecimientos
Cada artículo deberá tener SIEMPRE una sección de aclaraciones al final del texto, antes de la lista de referencias, utilizando las siguientes categorías:
INGLÉS
Título
Title
●●
Resumen
Abstract
●●
Conteo de palabras
Word count
Palabras clave
Keywords
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Introducción
Presentación del caso
Discusión
Referencias
Tablas con sus respectivos títulos
Figuras con sus respectivos títulos
Las abreviaturas serán explicadas la primera vez que se empleen y se utilizarán a lo largo de todo el manuscrito.
ESPAÑOL
Deberán ser escritos en forma comprensible para que el
lector encuentre en él una síntesis adecuada del trabajo.
Introducción
Materiales y métodos
Resultados
Discusión
Conclusiones
Referencias
Tablas con sus respectivos títulos
Figuras con sus respectivos títulos
Casos clínicos
●●
●●
No usar citas bibliográficas.
Serán concisos (máximo 200 palabras).
Al final de los resúmenes en español y en inglés se anotarán de tres a seis palabras clave.
Para el resumen en inglés le recomendamos que se asesore
con un traductor experto.
No se desarrollarán acrónimos en las palabras claves o
keywords.
Financiamiento (obligatorio): si no hay se pondrá: “Los
autores no recibieron ningún patrocinio para llevar a cabo
este estudio/artículo”.
Conflicto de intereses (obligatorio): si no lo hay, se pondrá: “Los autores declaran no tener conflicto de intereses”.
Agradecimientos (opcional).
Referencias
Se ordenarán y enumerarán por orden de aparición en el texto,
con la acotación respectiva en superíndice (sin paréntesis, sin
espacios y con guiones cuando se trate de rangos).
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Artículos
a) Apellidos e iniciales de los tres primeros autores, si son más
agregar la leyenda et al. b) Título del artículo. c) Nombre de la
revista. d) Año. e) Número de volumen. f) Primera y última
página.
Observar que una palabra se iniciará con mayúsculas sólo
cuando sea necesario. Evitar comas y puntos entre apellidos e
iniciales. Los nombres de las revistas deberán abreviarse como
se indica en el Index Medicus.
Ej. Walther MM, Choyke PL, Glenn G, et al. Renal cancer
in families with hereditary renal cancer: prospective analysis
of a tumor size threshold for renal parenchymal sparing surgery. J Urol1999;161(5):1475-1479.
Libros
a) Apellidos e iníciales de todos los autores. b) Título y subtítulo, c) Edición (si no es la primera), d) Ciudad, e) Casa editorial, f) Año.
Ej. Fishleder BL. Exploración cardiovascular y fonomecano- cardiografía clínica. 2ª Ed. México: La Prensa Médica
Mexicana; 1978.
Capítulo de libro
a) Apellidos e iniciales de todos los autores del capítulo. b)
Título del capítulo. c) Editores, autores o recopiladores del libro. d) Título del libro. e) Edición (si no es la primera). f) Ciudad. g) Casa editorial. h) Año. i) Páginas.
Ej.: Fish Ch. Electrocardiography. In: Braunwald E. (Editor). Heart Disease. Vol. 1. 5ª Ed. Philadelphia: W.B. Saunders
Co.; 1997. p. 108-45.
Citas en internet
Citar la dirección URL completa de la página web incluyendo
la fecha de consulta.
Ej.: Consultado el 03 de marzo de 2010. http://www.apa.
org/ monitor/octoo/ workplace.html).
●●
●●
Sobretiros
Se obsequiará el archivo electrónico final en formato PDF al
autor responsable de la correspondencia.
Motivos de rechazo
1. Todo manuscrito enviado a la Revista será sometido a una
primera revisión de forma y estilo donde se verificarán las
presentes Normas. Si un artículo presenta deficiencias en
este sentido, será devuelto para su adecuación.
2. Los artículos reenviados a los autores para correcciones y
no devueltos en un periodo de dos meses, serán automáticamente dados de baja (rechazados).
3. El incumplimiento de estas Normas, podrá ocasionar el rechazo del trabajo en cualquier momento del proceso editorial.
Reenvío de manuscritos
Los autores que reenvíen un manuscrito cuya decisión fue“Rechazado con opción de reenvío” deben responder a todos los
cuestionamientos y observaciones de los revisores del envío
original. Los detalles de estos cambios deben ser incluidos en
la Carta al Editor.
Normas para Autores - Suplementos
●●
●●
Figuras
●●
●●
●●
●●
Los títulos se presentarán en la misma página de la figura, en su parte superior (encabezado), indicando elnúmero
de la figura correspondiente (con arábigos) (Ej.: Figura1.
Título).
Se deben colocar las abreviaturas con su definición en la
parte inferior.
Las figuras se deben entregar en formato TIFF o JPG en
alta resolución (300 dpi o más).
Las fotografías de piezas anatómicas deberán tener de preferencia fondo negro.
●●
Tablas
●●
●●
Se deberá colocar una tabla por página.
El encabezado constará del número de la tabla en arábigos,
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seguido por el título según el orden de aparición en el texto. (Ej.: Tabla 1. Título)
Se deben colocar las abreviaturas con su definición en la
parte inferior.
Máximo ocho tablas.
La Revista da la bienvenida a material que pudiera constituir un Suplemento.
Se considera material para ello, aquel que reúna las ponencias o conferencias sustentadas durante Cursos, Congresos
u otras Reuniones Científicas Urológicas, y que a juicio del
Comité Editorial sean de interés para los lectores. Los resúmenes de los Trabajos Libres de los Congresos Nacionales
de la Sociedad Mexicana de Urología constituirán siempre
un suplemento.
El interesado en fungir como Editor Huésped deberá
enviar una solicitud dirigida al Editor en Jefe, la cual deberá ser aprobada por el Consejo Editorial de la revista. En
dicha carta deberá especificar el contenido temático y los
autores de su Suplemento, así como comprometerse a supervisar la calidad científica del material y asegurar que
cumpla con las Normas para Autores.
Será responsabilidad del Editor Huésped verificar que el
material:
––
Cumpla estrictamente con las Normas para Autores de
la Revista
––
Que sea enviado a través del sistema electrónico de
gestión de manuscritos
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ue se anexen las Hojas de Consentimiento de Autoría
Q
con la firma de cada autor. Cualquier incumplimiento
en estos rubros condicionará retrasos en la publicación.
Para garantizar la calidad del contenido de los suplementos
y cumplir con los principios éticos de la revista, el material
de los Suplementos (excepto resúmenes de Trabajos Libres) será sometido al proceso de revisión por pares. Para
agilizar la publicación, el Editor Huésped puede proporcionar los nombres y correos electrónicos de dos revisores
––
●●
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●●
●●
●●
para cada artículo, que no hayan participado en la elaboración del mismo.
El proceso editorial será el mismo que para otros artículos,
hasta que todo el material sea aceptado, momento en el
cual se procederá a la edición y publicación.
Será responsabilidad del Editor Huésped la revisión y corrección de las galeras.
El costo de la publicación podrá ser cubierto por un patrocinador a juicio del Comité Editorial.
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N.º Folio*:
Lista de cotejo y consentimiento de autoría
Título del trabajo:
Por favor, verifique que su trabajo cumple con las Normas para Autores de “Revista Mexicana de Urología” llenando el siguiente cuestionario.
- Carta de Consentimiento de todos los autores
❏
- Página frontal completa
❏
- Resumen en inglés y en español (con títulos y palabras clave)
❏
- Texto con sus respectivos apartado
❏
- Referencias de acuerdo al formato de Revista Mexicana de Urología
❏
- Pies de figuras en página independiente
❏
- Figuras con formato digitale
❏
- Todo el manuscrito a 1.5 de espcio
❏
- Páginas numeradas
❏
Comentarios al Editor:
Proceso Editorial
Todos los manuscritos son revisados inicialmente por el coeditor y/o editor en jefe de la revista para identificar, la integridad del
documento, la inclusión de los requerimientos básicos del documento científico y la calidad científica. Los manuscritos adecuados son enviados para su revisión por el panel de revisores calificados. La revisión es por pares y puede ser uno o dos revisores
por artículo, para tomar una decisión sobre un manuscrito. Los artículos pueden ser aceptados, rechazados o devueltos al autor
para modificar en caso de tener revisiones mayores o menores por corregir o aclarar. La decisión tomada por el concenso de revisores y editores es inapelable. Los manuscritos aceptados se editan con el lenguaje, el estilo, la longitud etc, antes de su publicación. Los autores deben solicitar el permiso de los titulares de derechos de autor para el uso de material con copyright en sus
manuscritos. La decisión de publicar suele comunicarse dentro de los primeros 6 meses desde su envío.
Editor: D
en C José Guzmán Esquivel
Revista Mexicana de Urología
RevMexUrol.
e-Mail. [email protected]
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Forma de contribución y cesión de derechos de autor
Nombre y Número Manuscrito. _________________________________________________________
En calidad de autor de correspondencia, asumiendo que se me ha otorgado los creditos para el envío de este documento, certifico
que los autores del trabajo han participado en el contenido intelectual, el diseño y la concepción de este trabajo, además del análisis e interpretación de los datos (en su caso), así como en la redacción del manuscrito, para asumir responsabilidad pública por
ella y han acordado que mi nombre aparece como un contribuyente. Certifico que todos los datos recogidos durante el estudio se
presentan en este manuscrito y no hay datos paciales o totales que serán publicados por separado. Creemos que el manuscrito
representa un trabajo válido.
Este manuscrito ni uno con contenido sustancialmente similar bajo mi / nuestra autoría ha sido publicado o está siendo
considerado para publicación en otro lugar.
Damos fe que, si así se solicita por los editores, proporcionaremos los datos e información y a cooperaremos plenamente en
obtener y proporcionar los datos solicitados.
Los intereses financieros, directos o indirectos, que existen o puedan ser percibidos de su existencia para los contribuyentes
individuales en relación con el contenido de este documento se han descrito en la carta de presentación. De no percibir ningun
tipo de financiamiento se dará testimonio en carta especial o formato de la revista si este existiere. Fuentes de apoyo fuera del
proyecto son nombrados en la carta de presentación.
Por este medio de trasferimos, asignamos, o de otra manera transmitimos toda la propiedad de los derechos de autor, en exclusividad para la revista, en el caso de que dicho trabajo sea publicado por la revista.
La revista será propietaria de la obra, incluyendo 1) los derechos de autor; 2) el derecho de conceder permiso para publicar el
artículo en su totalidad o en parte, con o sin cuota; 3) el derecho a producir impresiones previas o reimpresiones y traducir a otros
idiomas distintos Inglés para la venta o distribución gratuita; y 4) el derecho a volver a publicar la obra en una colección de artículos en cualquier otro formato mecánico o electrónico.
Damos los derechos sobre el autor correspondiente para hacer los cambios necesarios por petición de la revista y él / ella
actuará como garante para el manuscrito en nuestro nombre.
Todas las personas que han hecho contribuciones sustanciales al trabajo presentado en el manuscrito, pero que no son contribuyentes, se nombran en el Reconocimiento y han dado mí / nosotros su permiso por escrito para ser nombrado.
Autor de correspondencia
Nombre _______________________________________ Firma ____________________
Autores
Nombre Firma 1 _____________________________________________
______________________
2 _____________________________________________
______________________
3 ____________________________________________
______________________
4 _____________________________________________
______________________
5_____________________________________________
______________________
6 _____________________________________________
______________________
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GUIDELINES FOR AUTHORS
The Revista Mexicana de Urología receives original works in
Spanish or English on urologic themes in the following categories:
Article categories
●●
●●
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Original articles
Clinical cases
Review Articles
Editorials*
Letters to the Editor
History and Philosophy in Urology
Images in Urology
Special Articles
The Editor-in-Chief and/or Co-Editor of the journal initially review all manuscripts in order to identify the integrity of the document, the inclusion of the basic requirements of a scientific
document, and the scientific quality. The manuscripts that meet
these criteria are then sent for peer review by a panel of qualified
reviewers, with one or two reviewers per article, so that the publishing decision can be made. It will be a blind review. The articles can be accepted, rejected, or returned to the author for modifications if major or minor revisions, including corrections or
clarifications, are deemed necessary. The publishing decision
made by the editors in conjunction with the reviewers is final.
The accepted manuscripts are edited in relation to language,
style, length, etc., before their publication. It is the responsibility
of the authors to obtain permission to use copyrighted material
in their manuscripts from the copyright holders. The authors
will be advised of the publishing decision within a 6-month period following the receipt of the manuscript.
When an article is accepted, the Revista Mexicana de
Urología reserves all publication rights and therefore any partial or total reproduction of the text or illustrations requires
previous authorization by the journal and the publisher.
In addition to sending the manuscript together with the
files requested by the online management system, the contribution and copyright transfer form is also required. This form
must be filled out and signed by all the authors, either in the
Word or PDF format (the form can be downloaded from the
manuscript submission link on the journal’s website).
The Revista Mexicana de Urología follows the updated
international recommendations for the publication of scientific manuscripts of the International Committee of Medical
Journal Editors (6th Edition) that can be consulted at www.
icmje.org.
* By invitation only.
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Manuscript preparation and submission
I. Manuscripts should be sent through the online manage-
ment system at the following address:
http://ees.elsevier.com/uromx/default.asp
A personal account must be created to obtain a Username and Password for accessing your account to send
your article and review its status.
II. The corresponding author must attach:
a. Checklist and Consent of Authorship signed by each of
the authors.
b. Letter of Copyright Transfer.
III. Conflict of interest. This statement can appear within the
text of the article after the Conclusions section or can be
attached as a document when uploading the files. The authors must declare all real or potential conflicts of interest,
including any economic, personal, or other conflict of interest with other persons or organizations. See http://www.
elsevier.com/conflictsofinterest.
More information and an example of conflict of interest
can be found at: http://help.elsevier.com/app/answers/detail/a_id/286/p/7923.
IV. Information on ethics in publishing and ethical directives
for journal publication can be seen at:
http://www.elsevier.com/publishingethics
http://www.elsevier.com/journal-authors/ethics
V. The entire manuscript (including the front page, abstract,
article, title, and figure legends) should be written using
the letter format (28 3 21.5 cm), 1.5 spacing and 2.5 cm
margins, and size 12 Times New Roman font, and all pages
should be numbered in Arabic numerals. The manuscript
can be sent in Spanish or in English.
The format of the entire document, including the tables, should be in Word (not PDF). The tables should
not be presented in an image format. A printed version of the article should not be sent to the editor or
publi­sher. The entire submission process must be carried out through the online management system. Any
doubt or related commentary can be sent to the editor at
the following address: [email protected]
Images should be sent in the JPG or TIFF format with
good resolution.
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Manuscript structure
Abstract author guidelines
Title Page
●●
●●
The title page should include:
●●
●●
●●
●●
●●
The title of the article. It is recommended to be short and
descriptive (ideally less than 15 words).
The first and last names of the authors in the order they
should appear in the published version. If both the paternal
and maternal last names are included they should be hyphenated and there should be a comma after each author’s
name.
The Institution(s) involved in the work. The affiliations
should be listed in the following order: Unit, Service; Department or Division / Hospital / Faculty and University,
as well as city and country. The positions the authors hold
should not appear in the affiliations.
The corresponding author information including his/her name,
address, telephone number, fax number, and email address.
Abstract Structure (Original Articles)
Original Articles require an Abstract in Spanish and in English, structured as follows:
●●
SPANISH
ENGLISH
Título
Title
Introducción
Background
Objetivo
Objective
Materiales y métodos
Materials and methods
Resultados
Results
Conclusiones
Conclusions
Conteo de palabras
Word count
Palabras clave
Keywords
Clinical Cases and Review Articles require an Abstract in
Spanish and English, structured as follows:
●●
●●
Manuscript content format
Original articles
Original articles have the following sections:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
●●
ENGLISH
Título
Title
Resumen
Abstract
Conteo de palabras
Word count
Palabras clave
Keywords
Abstracts should be written comprehensively so that the
reader encounters an adequate summary of the work.
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Introduction
Methods
Results
Discussion
Conclusions
References
Tables with their respective titles
Figures with their respective legends
Clinical Cases
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Introduction
Case presentation
Discussion
References
Tables with their respective titles
Figures with their respective legends
Phrases to be abbreviated should first be written out in full
with the abbreviation in parentheses, afterwards using the abbreviation throughout the entire manuscript.
Financial Disclosure, Conflict de Interest,
and Acknowledgements
Each article should always have a section of statements at the
end of the text and before the references that includes:
●●
SPANISH
Do not use bibliographic citations.
Be concise (maximum of 200 words).
Three to six keywords should appear below the abstracts in
Spanish and in English.
We recommend that the abstracts in English be revised by
an expert translator, when English is not the author’s native
language.
Do not use acronyms in the keywords.
●●
●●
Financial disclosure (obligatory): if there is nothing to
disclose the statement should be: “No financial support
was received in relation to this study/article”.
Conflict of interest (obligatory): if there is no conflict the
statement should be. “The authors declare that there is no
conflict of interest”.
Acknowledgements (optional).
References
The references will be listed in the order of appearance in the
text and numbered consecutively. In the text, the number of the
reference will be written as a superscript (without parentheses,
17/04/15 13:21
separated by commas, and joined by a hyphen when dealing
with consecutive numbers).
●●
●●
Articles
a) Last names and initials of the first three authors. If there are
more, et al. should be added. b) Title of the article. c) Name of the
journal. d) Year. e) Volume number. f) First and last page number.
Use uppercase letters only when necessary and avoid commas and periods between the last names and initials. Journal
names should be abbreviated according to the Index Medicus.
Ex. Walther MM, Choyke PL, Glenn G, et al. Renal cancer
in families with hereditary renal cancer: prospective analysis
of a tumor size threshold for renal parenchymal sparing surgery. J Urol 1999;161(5):1475-1479.
Books
a) Last names and initials of all the authors, b) Title and subtitle, c) Edition (if it is not the first), d) City, e) Publishing
House, f) Year.
Ex. Fishleder BL. Exploración cardiovascular y fonomecano- cardiografía clínica. 2ª Ed. México: La Prensa Médica
Mexicana; 1978.
Book chapters
a) Last names and initials of all the authors of the chapter, b)
Title of the chapter, c) Editors, authors, or compilers of the
book, d) Title of the book, e) Edition (if it is not the first), f)
City, g) Publishing House, h) Year, i) Pages.
Ex.: Fish CH. Electrocardiography In: Braunwald E. (Editor). Heart Disease. Vol. 1. 5ª Ed. Philadelphia: W.B. Saunders
Co.; 1997. p. 108-45.
Internet citations:
●●
A courtesy copy of the final electronic file in the PDF format
will be given to the corresponding author.
Reasons for rejection
1. All manuscripts submitted to the Journal will undergo
an initial review of form and style, verifying the present
Guidelines. If an article is deficient in this respect it will be
returned to the author for its adaptation.
2. Articles returned to the authors for corrections that are not
resubmitted within a period of two months will automatically be rejected.
3. A work can be rejected at any time during the editorial process if the present Guidelines are not followed.
Manuscript resubmission
The authors that resubmit a manuscript that was qualified as
“Rejected with the Option of Resubmission” should answer all
the questions and observations of the reviewers of the original
document and the details of these changes should be included
in the Letter to the Editor.
Author Guidelines - Supplements
●●
●●
Cite the complete URL address of the website, and include the
consultation date.
Ex.: Consulted March 3, 2010. http://www.apa.org/ monitor/octoo/ workplace.html.
Figures
●●
●●
●●
●●
The figure legends should be placed above the figure, indicating its number (in Arabic numerals) (Ex.: Figure 1. Legend).
Abbreviations and their definitions should be placed below
the Figure.
Figures should be submitted in high resolution (300 dpi or
more), TIFF or JPG formats.
Photographs of anatomic specimens preferably should
have a black background.
●●
Tables
●●
●●
There should be only one table per page.
The table should be numbered in its order of appearance in
the text in Arabic numerals followed by the title, above the
table content (Ex.: Table 1. Title)
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Abbreviations and their definitions should be placed below
the table.
A maximum of eight tables.
Tables must be elaborated in the Word format.
●●
The Journal welcomes material that could constitute a Supplement.
Said material is that which compiles lectures or conferences given in Courses, Congresses, or other Urologic Scientific Reunions and that in the opinion of the Editorial
Committee would be of interest to readers. Abstracts of the
Free Paper Sessions of the National Congresses of the Sociedad Mexicana de Urología would always be considered
a Supplement.
Those persons interested in being a Guest Editor should
submit a request to the Editor-in-Chief, to then be approved
by the Editorial Board of the Journal. The request should
specify the thematic contents and authors of their Supplement as well as his/her commitment to supervise the scientific quality of the material and ensure that it follows the
Author Guidelines.
The Guest Editor will be responsible for verifying that:
––
the material strictly follows the Journal’s Guidelines
for Authors
––
the material is submitted through the electronic manuscript management system
––
the Authorship Consent Forms are attached, with the signatures of each of the authors. The failure to follow any
of these indications will result in publication delays.
To guarantee the quality of the Supplements and fulfill the
ethical principles of the Journal, all material (except the
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Free Paper Session Abstracts) will undergo peer review.
To accelerate publication, the Guest Editor can provide the
names and email addresses of two reviewers for each article that have not contributed to it.
The editorial process will be the same as that for other articles up until all the material is accepted, when it will proceed to be edited and then published.
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The Guest Editor will be responsible for reviewing and
correcting the proofs.
The publication cost could be assumed by a sponsor at the
discretion of the Editorial Committee.
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Folio Number*:
Checklist and consent of authorship
Title of the manuscript:
Please verify that your work follows the Author Guidelines for the Revista Mexicana de Urología by filling out the following
checklist:
- Letter of Consent from all the authors
❏
- Complete Title Page
❏
- Abstract in Spanish and English (with titles and keywords)
❏
- Text including its respective sections
❏
- References according to the format of the Revista Mexicana de Urología
❏
- Figure legends on a separate page
❏
- Figures in a digital format
❏
- 1.5 spacing throughout the manuscript
❏
- Numbered pages
❏
Comments to the Editor:
Editorial process
The Editor-in-Chief and/or Co-Editor of the journal initially review all manuscripts in order to identify the integrity of the document, the inclusion of the basic requirements of a scientific document, and the scientific quality. The manuscripts that meet these
criteria are then sent for peer review by a panel of qualified reviewers, with one or two reviewers per article, so that the publishing decision can be made. The articles can be accepted, rejected, or returned to the author for modifications if major or minor
revisions, including corrections or clarifications, are deemed necessary. The publishing decision made by the editors in conjunction with the reviewers is final. The accepted manuscripts are edited in relation to language, style, length, etc., before their publication. It is the responsibility of the authors to obtain permission to use copyrighted material in their manuscripts from the
copyright holders. The authors will be advised of the publishing decision within a 6-month period following the receipt of the
manuscript.
Editor: J osé Guzmán Esquivel, Sc.D.
Revista Mexicana de Urología
RevMexUrol.
Email: [email protected]
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Contribution and copyright transfer form
Name and manuscript number _________________________________________________________
As the corresponding author in charge of sending this document, I hereby certify that the authors that have participated in the
intellectual content, design, and conception of this work, the writing of the manuscript, as well as the data analysis and interpretation (when appropriate), and I assume public responsibility for this work. In addition I affirm that the authors agree that my
name also appear as a contributor and that I speak on their behalf. I testify that all the data collected during the study are presented in this manuscript and that none of these data, in part or as a whole, will be published separately. The authors and I believe
that the manuscript is a valid work.
Not this or any other manuscript of my/our authorship with a substantially similar content has been published or considered
for publication anywhere else.
We certify that our full cooperation in obtaining and providing all data and information that could be requested of us by the
editors will be given.
Any direct or indirect financial interests on the part of us, the contributors, that exist or can be perceived to exist in relation
to the content of this document have been described in the cover letter. If no type of funding is received in relation to the work,
this will be stated in a special letter or on a journal format, if available. Any financial support received outside of the project will
be named in the cover letter.
We hereby exclusively transfer, assign, or otherwise transmit all copyright property to the Revista Mexicana de Urología if
our work is published by the journal.
The journal will own the work, including 1) the copyright; 2) the right to grant permission to publish the article in its entirety
or in part, with or without a fee; 3) the right to produce previous prints or reprints for sale or free distribution and to translate the
article in languages other than English; and 4) the right to republish a work in a collection of articles in any other mechanical or
electronic format.
The authors bequeath upon me, the corresponding author, the right to make any changes requested by the journal and to act
as the guarantor for the manuscript on their behalf.
All persons that have made substantial contributions to the manuscript, but are not contributors, will be named in the Acknowledgements section and have given me/us their permission to be named.
Corresponding author
Name _______________________________________ Signature ____________________
Authors
Name Signature 1 _____________________________________________
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2 _____________________________________________
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