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Hepatitis B Diagnóstico-Tratamiento Dra. Katherine González Lagos Hosp. Clínico U de Chile Cl. Santa María VIRUS B • • • • • • DNA virus,42 nm, Hepadnaviridae Doble cápsula: envoltura externa: HBsAG nucleocapside interna o core :HBcAg -HbeAg Único reservorio: seres humanos. Infectados en el mundo: 2.000 Millones Infección Crónica: 400 millones. Muertes por complicaciones: 1.2 millones personas por año. Ciclo de Vida CHILE: PORTACIÓN CRÓNICA < 1% RIESGO DE INFECCIÓN <20% Journal of Hepatology 2015 62, S76-S86DOI: (10.1016/j.jhep.2015.01.018) GENOTIPOS América del Sur : F AFRICA A NORTE EUROPA USA: A-B-C-D-F-G ASIA: B, C MEDITERRANEO-INDIA: D AFRICA CENTRAL: E Kuo A, Gish R. Chronic hepatitis B infection. Clin Liver Dis. 2012 May. 16(2):347-69 Journal of Hepatology 2015 62, S76-S86DOI: (10.1016/j.jhep.2015.01.018) Prevalencia Genotipos VHB en SantiagoChile 3,8 % 3,8 % 6,1 % 2,3 % 84 % N = 131 Genotipo A Genotipo B Genotipo C Genotipo D Genotipo F Venegas et al, Arch Virol 2008; 153: 2129-32. Importancia del Genotipo de VHB Lin CL et al. J Gastroenterol Hepatol 2011, 26: Suppl. 1; 123–30 VHB: Exámenes Serológicos HBsAg: usado como marcador principal de infección. Anti-HBs: usado para establecer recuperación o inmunidad a infección por post vacuna Anti-HBc Total (IgG+IgM): Indica contacto con VHB Anti-HBc IgM: marcador de infección aguda (o reagudización de la infección crónica) HBeAg: Indica replicación activa del virus (infectividad). Se utiliza para el seguimiento del tratamiento antiviral Anti-HBe: Indica baja replicación. Sin embargo, el paciente puede tener aún el HBsAg positivo. Vias de Transmisión Grupos de riesgo • • • • • • • • • • • • • • • Relaciones Sexuales: Mas fcte Transfusiones sanguíneas. Menos fcte Transmisión perinatal: Mas fcte en países de alta prevalencia Drogas Inyectables Tatuajes, Piercing. Accidentes cortopunzantes. RN de madres HbeAg(+) Trabajadoras sexuales Relaciones sexuales con varias personas Drogadictos EV Tatuajes-Piercing Personal de Salud Politransfundidos Pobl cerradas ( cárcel) Viajeros a zonas de alta endemia, con estadía prolongada Cuadro Clínico Hepatitis Aguda Hepatitis Crónica • ALT elevados • Marcadores serológicos: HbsAg (+) IgM Anti HBc(+) Anti –HBc total: (+) Marcadores serológicos: HbsAg (+) > 6 meses • Hepatitis Fulminante ( 0.1-0.5%) Adquisición RN >90 % : Hepatitis Cr Adulto 5%: Síntomas HBeAg Anti-HBe DNA Títulos Curso de infección aguda por VHB con recuperación (90-95 %) Anti-HBc Total Anti-HBc IgM HBsAg Anti-HBs ventana 0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 Semanas Post Exposición 52 100 Curso de infección por VHB con progresión a cronicidad (5 –10%) Aguda (6 meses) HBeAg Crónica (Años) AntiHBe Títulos HBsAg AntiHBc Total DNA Anti-HBc IgM 0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 52 Semanas Post Exposición Años Fases de Hepatitis Cr • INMUNO-TOLERANCIA: HBeAg(+) HBV DNA ALT Normales • Portador HBsAg Inactivo • BAJA REPLICACION: Anti Hbe (+) HBV DNA (< 2.000 UI/ml) ALT Normales (>20.000 UI/ml) Infectividad Actividad histológica Duración: Mas larga en Infectados perinatales • INMUNO-REACTIVA: Seroconversión Replicación Actividad tejido hepático • • Progresión a cirrosis a HCC <1% de pac por año 15% : Incidencia anual seroconversión de HBeAg (+) a (-) y Ac anti Hbe(+) • REACTIVACION : HBeAg (+) HBV DNA : variable (>20.000 UI/ml) ALT: Anormales Inmunotolerancia se pierde. Transición a pacientes con Hepatitis Activa Necro-Inflamación Hepática Progresión de cirrosis a HCC : 2-4 % de pac por año Anti HBe (+) HBV DNA :variable ALT :Anormales Recurrencia de la viremia . Presencia de Variantes HBV Necro- Inflamación: aumentada o moderada Fig. 5. Stages of chronic HBV infection. Chronic HBV infection is thought to go through immune tolerant, immune clearance, and immune control (no disease progression) phases. In this latter phase, the degree of ongoing liver damage can vary from none to signif... Christoph Seeger, William S. Mason Molecular biology of hepatitis B virus infection Virology, Volumes 479–480, 2015, 672–686 http://dx.doi.org/10.1016/j.virol.2015.02.031 Evolución Virológica y Bioquímica de la Hepatitis Crónica B ADN VHB ALT Estado inmune Depuración tolerante inmunológica Portador inactivo Reactivación HBeAg Anti-HBe Adaptado de Lok ASF. N Engl J Med. 2002;346:1682-1683. Progresión a Cirrosis y HCC Huesped: • Edad de Contagio. • Género Virus: • Replicación: HBeAG (+) Niveles DNA • Genotipo: Asia: C NA : D Co-Infección: • HCV • HIV OH • • • Comorbilidades Diabetes Obesidad Sd. Metabólico Historia Fmlar : HCC HBV - HCC HBeAg (+) Incidencia de HCC • DNA Niveles Principal determinante 1169/ 100.000 Hab/año : HBsAg(+) HBeAg(+) 324 / 100.000 39 /100.000 Hab/año : HbsAg(+) HbeAg (-) Hab/año : HbsAg(-) Portadores HBsAg(+) c / Carga Viral Baja y ALT Normales: 5 veces mayor riesgo de HCC respecto a HBsAg (-) Genotipo de VHB y Hepatocarcinoma Livingston SE et al. J Infect Dis 2007;195:5–11 Carga Viral VHB y Hepatocarcinoma Chen CJ et al. JAMA. 2006;295:65-73. Diagnóstico HBsAg (+) (Elisa) ISP (+) (Elisa y Neutralizacion) GES Decisión tto ? Tratamiento • Objetivos: Mejorar Sobrevida y Calidad de vida: Tratamiento Inhibir Replicación VHB Remisión Bioqca ALT Normales Mejoría Histológica Disminución Fibrosis Evaluación Historia y Ex Fsco Lab: HBeAg - Anti–HBeAg Carga Viral (UI/ml) Fibrosis (Genotipo) VHC HIV P.Hepáticas Hemograma, etc Decisión tto ESTUDIO DE LA FIBROSIS Selected non-invasive tests to assess for stage of liver fibrosis APRI = * (AST/ULN) x 100) / platelet count (10^9/L) FIB-4 = (age (yr) x AST (IU/L)) / (platelet count (10^9/L x [ALT (IU/L)1/2]) Fibroscan Journal of Hepatology 2015 63, 237-264DOI: (10.1016/j.jhep.2015.04.006) INICIO TERAPIA SEGÚN CARGA VIRAL INDICACIÓN DE TRATAMIENTO CON CV >2.000 UI/ML SEGÚN HBeAg , ALT y cirrosis HBeAg CV >2.000UI/ml ALT Cirrosis Conducta + + N No No tratar/obs + + >2v No Tratar - + N No No tratar/obs - + >2v No Tratar +/- + >2v SI Tratar Ventajas y Desventajas Peg-IFN v/s AN Recomendación tto inicial , según el paciente y virus Genotipos de VHB y respuesta al tratamiento antiviral Selección de candidatos para PegIFN Pacientes jóvenes Enfermedad hepática compensada Transaminasas elevadas > 2 veces VN Carga Viral <109 cp/mL, HBeAg(+) Genotipos A y B…….F? Lau GK et al. NEJM 2005;352:2682-95. HBeAg (-) con Anti HBeAg (+): 62% HBsAg (-) con Anti HBSAg (+): 31% M,Venegas et al Antiviral Therapy 2015;20:453-456 Genotipos de VHB y respuesta al tratamiento antiviral Pérdida del HBsAg: 266 pacientes tratados con Peg-IFNα 62 % 31 % F (n = 29) Flink HJ, et al. Am J Gastroenterol 2006; 101:297–303 Venegas M, et al. Antivir Ther 2015;20(4):453-6. Incongruencias entre la Carga viral VHB y exámenes serológicos durante la terapia Serología Carga Viral HBsAg, HBeAg negativa Hepatitis B: Ciclo de Vida POSIBLES NUEVAS TERAPIAS Vacunación 1990: Personal de salud de > riesgo: Diálisis 2010:Todo el personal de salud . 0-1-6 meses PAI: 2005: 2-4-6 y 18 meses • A pesar de Vacunación: 10 % de RN de madres HBsAG(+) con cargas virales > 7 log 10 copias/ml 30% Cargas virales > 9 log 10 copias / ml Manejo Accidente Corto-Punzante con persona HBsAg(+) GRACIAS
