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Tonometría Esquema de distribución de la PIO. SUJETOS CON HIPOTENSIÓN OCULAR SUJETOS CON NORMOTENSIÓN OCULAR SUJETOS CON HIPERTENSIÓN OCULAR SUJETOS CON GLAUCOMA EL MITO DEL 21 PIO MEDIA NORMAL 95 % DE LA POBLACION NORMAL 5 % DE LA POBLACION NORMAL PSEUDO GPN HIPOESTIMACION PIO POR CORNEA DELGADA PSEUDOHIPERTENSION OCULAR POR GRAN ESPESOR CORNEAL 0 5 10 15 20 25 30 35 La tonometria de aplanación de Goldmann, se basa en la ley de Imbert-Fick: F P= S Está diseñada par un objeto seco, flexible, fino y esférico. Hay que tener en cuenta la rigidez corneal y la tensión superficial. Estas dos últimas se anulan utilizando un cono de 3.06 mm de diámetro. Tonometría Identación Aplanación Tonómetro de aplanación para lámpara de hendidura Goldmann, 1957. Aún el Gold Standard? Variaciones de la PIO en relación al espesor corneal: Espesor corneal normal: Medición correcta de la PIO. Espesor corneal aumentado: Pseudohipertensión ocular. Falsos positivos. Espesor corneal disminuído: Pseudohipotensión ocular. Falsos negativos. (Lasik previo) Falso Normal Tension Glaucoma • La córnea delgada es un factor de riesgo independiente.... • La córnea delgada se asocia a un déficit del colágeno de la lamina cribosa... “ SALVO QUE CONTEMOS CON NUEVOS DATOS, EL CONCEPTO TEORICO DE QUE UNA CORNEA DE DISTINTO ESPESOR ES UN MARCADOR DE DIFERENCIAS EN LA MATRIZ EXTRACELULAR EN EL NERVIO OPTICO Y UN FACTOR DE RIESGO INDEPENDIENTE DE LA PIO, ES UNA SIMPLE ESPECULACION...” Como traducir los reslutados del OHTS en la pràctica clìnica Editorial Cioffi Ga, Liebman JM, Journal Glaucoma 2002,11:375-377 PAQUIMETROS Pachumeter Haag Streit – H.S. International TONO-PACH (paquímetro y tonómetro de aplanación) Tonómetro de Pascal: Dynamic Contour Tonometry Principios bàsicos: La superficie curva del tonòmetro se asemeja a la superficie anterior de la còrnea, cuando la presiòn de los dos lados es igual. Esta superficie se mantiene contra la cornea ejerciendo una fuerza aposicional constante y ligera. La distribuciòn de las fuerzas externas entre la punta y la cornea se corresponde con la fuerza interna generada por la PIO. Tonómetro de Pascal: Dynamic Contour Tonometry Diferencias entre DCT y GAT: La PIO tomada con DCT es independiente del radio, del grosor, de la rigidez y de la hidrataciòn de la cornea. La PIO tomada con DCT es objetivamente independiente de las variaciones biomecànicas de la còrnea, la geometria o la refracciòn (excepto corneas muy planas). La PIO tomada con DCT es idèntica a la medida en ojos de cadaveres humanos con manometria intracamerular, y hasta ahora, idèntica a la tomada con manometria intracamerular dentre de ojos humanos, durante la cirugia de catarata. Tonómetro de Pascal: Dynamic Contour Tonometry Q= Calidad (1 a 5) OPA: Amplitud pulso ocular IOP: Presiòn intraocular (mm Hg.) Tonómetro de Pascal: Dynamic Contour Tonometry Cabezal Brazo de compensaciòn Protector de goma Sensor Tonòmetro de Pascal: Dynamic Contour Tonometry Nuestra experiencia: Variabilidad interobservador con GAT y con DCT Observador 1 GAT Observador 1 DCT 30 30 r= 0.91 27.5 25 25 22.5 22.5 20 20 17.5 17.5 N= 78 OBS: 2 15 12.5 10 10 7.5 7.5 5.0 5.0 2.5 2.5 00 00 2.5 5.0 7.5 10 12.5 15 17.5 20 Observador 2 DCT 22.5 25 27.5 N= 78 OBS: 2 15 12.5 10.0 r= 0.63 27.5 30 10.0 2.5 5.0 7.5 10 12.5 15 17.5 20 Observador 2 GAT 22.5 25 27.5 30 Tonòmetro de Pascal: Dynamic Contour Tonometry Nuestra experiencia: GAT & DCT 30 r= 0.82 27.5 PIO medida con DCT (mm Hg.) • ampliaciòn de muestra • subdivisiòn por ECC • regresiòn lineal sin correcciòn • regresiòn lineal con correcciòn • valores pre y post lasik • valores en còrnea patològica 25 22.5 20 N= 78 OBS: 1 17.5 15 12.5 10 7.5 5.0 2.5 00 10.0 2.5 5.0 7.5 10 12.5 15 17.5 20 22.5 25 PIO medida con GAT (mm Hg.) 27.5 30 Ocular Response Analizer... • Logra medir la PIO por medio de la medicion de la histeresis corneal • Envia un golpe de aire que deforma la cornea, tomando dos presiones una de entrada y otra de salida. La diferencia entre estas dos presiones es la histeresis corneal • IOP CC o IOP Corneal Compensated: PIO compensada por la cornea • CRF o Corneal Resistant Factor: Factor de resistencia corneal • Presuponen que un ECC disminuido es un factor independiente de la PIO para el desarrollo del glaucoma • Presuponen que la cornea puede reflejar la condicion de la lamina cribosa • Concluyen que el ORA soporta estas hipotesis y confirman que una baja histeresis es un factor independiente para el daño glaucomatoso y para la progresion del mismo.... • Encontraron una menor histeresis en glaucomas de presion normal..... Ocular Response Analizer... Corneal Hysteresis “Assuming that CCT can be used as a correction factor for GAT is a misinterpretation of the results of OHTS… that couldn’t be further from the truth.You may actually correct in the wrong direction. The issues related to the most accurate tonometry need to include the material properties of the cornea” James Brandt, MD, Director, Glaucoma Services, UC Davis An interesting observation is that lower CH is also observed in patients who have been identified as NTG subjects.Obviously it would be a tremendous breakthrough if Corneal Hysteresis is proven to be a reliable indicator of this disease condition. David Luce, Ph.D., and David Taylor March 2006 Normal Tension Glaucoma Highest precision tonometer available 1 Goldmann Applanation tonometry does not meet the requirements of a gold standard 2 IOP measurements with the Pascal reflect the actual manometric IOP 3 The Pascal DCT could be the future Gold Standard for measuring IOP 4 1- Juan R. Sampaolesi, MD, UCES University, Bs.As, Argentina 2- Ike Ahmed, MD, Toronto University, Canada 3- Andreas Boehm, MD, Dresden University, Germany 4- Leon Herndon, MD, Duke University, Durham, USA. ¿compraría un viaje en crucero donde le hacen sacar primero un seguro de vida? ¿compraría una avioneta donde le regalan por las dudas un par de paracaídas? ¿invertiría en un tonómetro cuya lectura de PIO es independiente del ECC, pero que trae colgado a su lado un paquímetro por las dudas? EL ORA VIENE CON PAQUIMETRO ADJUNTO….. Tonómetro ICare Tonómetro Icare Pro Funcionan realizando una microaplanación de la córnea, sin anestesia y sin fluoresceína tópicas Curva de Pio con el Icare Home Test de Ibopamina en el consultorio. Información del Icare Home: en mm Hg. No normatizada aún… Algoritmo de R. Sampaolesi: Media, variabilidad, Rango de normalidad SU ROL EN EL DIAGNOSTICO PRECOZ DEL GLAUCOMA Michelle Virno •TRAZYL: Cloridrato de Ibopamina en colirio al 2 % • Midriático no ciclopléjico. Agonista simpaticomimético. AGONISTA D-1. • Acción: hipersecretor de humor acuoso que eleva la presión intraocular en sujetos con disminución de la facilidad de salida por la vía trabecular (falla trabecular). • Contraindicación: glaucomas por cierre angular sin iridectomía o iridotomía previa. (gonioscopía previa en todos los casos). • Efecto hipertensivo: es independiente del efecto midriático. • Indicaciones: desenmascarar o poner en evidencia glaucomas en período hipertensivo que no muestran hipertensión ocular en la consulta. • Uso: Toma de PIO basal, instilación de 1era gota en minuto 0, instilación de 2da gota en minuto 5, PIO final en minuto 45´. El mecanismo de acción Via de salida trabecular o convencional: mecanismo de accion de la Ibopamina A los 45 minutos se da la maxima facilidad de salida, la PIO varia levemente o inclusive disminuye A los 45 minutos se da la maxima incapacidad para drenar el humor acuoso. La PIO se eleva entre 5 y 15 mm Hg. de mercurio Facilidad de salida normal PIO Aumento de la produccion de humor acuoso Minuto 45 en normales Facilidad de salida disminuida PIO Aumento de la produccion de humor acuoso Minuto 45 en patologicos Fundamentos: vía de salida del humor acuoso, la vía convencional Esclera y canal colector 20 % Pared externa del conducto Conducto de Schlemm Pared interna del conducto 5% Tejido yuxtacanalicular Trabeculado corneoescleral 70 % EPNP Trabeculado uveal Cámara anterior La Resistencia TEC Fundamentos: El lugar de la resistencia TRABECULADO NORMAL TRABECULADO EN GLAUCOMA PRIMARIO Presencia de vacuolas en la parte externa de la pared interna del conducto de Schlemm. Ausencia de vacuolas en la parte externa de la pared interna del conducto de Schlemm. TRABECULADO EN LA PSEUDOEXFOLIACION TRABECULA CON MATERIAL DE PEX. Trabeculado con aspecto sucio en la PEX CAPS. Trabecula en pseudoexfoliación, (mayor aumento) Diseño del proyecto: FASE I: Grupo 1: Pacientes con diagnostico de glaucoma confirmado sin cirugia previa. Grupo 2: Pacientes normales con dx de glaucoma excluido. Grupo 3: Pacientes con diagnostico de glaucomas falsos positivos. Grupo 4: Pacientes con sospecha clinica de glaucoma (glaucoma suspects). N: estadistico mayor a 30 (1ojo de cada paciente) N expectado: 100 ojos/grupo. N expectado para grupo 2 (pacientes normales): 200 ojos/grupo. Resultados preliminares: G1: 124 ojos/ G2: 218 ojos/ G3: 113 ojos/ G4: 173 ojos. Muestra total actual: 628 ojos estudiados con IBOP, HRT, SAP, FDT, E.basico. Criterios de exclusion: ojo unico, PIO mayor 25 mm Hg, edad: menores 15 años, daño anatomico avanzado, daño funcional avanzado, no conformidad paciente. FASE II: G5: TEC previa G6: EPNP previa G7: Trabeculoplastia previa G8: Glaucoma presion normal IOP change at minute 45´ Phase I results: (unpublished data) Group 1- glaucomatous eyes (without previous surgery) N = 124 4%.: todos fueron tratados con A.P. por mas de 5 años consec. 20 mm Hg 15 mm Hg 10 mm Hg 5 mm Hg basal IOP - 5 mm Hg Test Result: 96 % positive: mean basal IOP: mean IOP at 45´: 23 mm Hg. 35 mm Hg. IOP change at minute 45´ Phase I results: (unpublished data) Group 2- normal eyes without glaucoma N = 218 10 mm Hg 5 mm Hg basal IOP - 5 mm Hg -10 mm Hg Test Result: 100 % negative: mean basal IOP: mean IOP at 45´: 19 mm Hg. 18.2 mm Hg. IOP change at minute 45´ Phase I results: (unpublished data) Group 3- eyes with false positive glaucomas N = 113 10 mm Hg 5 mm Hg basal IOP - 5 mm Hg -10 mm Hg Test Result: 100 % negative: mean basal IOP: mean IOP at 45´: 20 mm Hg. 18 mm Hg. IOP change at minute 45´ 10 mm Hg Phase I results: (unpublished data) Group 4- Glaucoma Suspects N = 173 Curva diaria de presion (+) en el 93 % de los casos Curva diaria de presion (-) en el 99 % de los casos 5 mm Hg basal IOP - 5 mm Hg 7 %.: todos tienen antecedentes de glaucoma en la familia. -10 mm Hg Test Result: variable: Group 1 Group 2 mean basal IOP: 17 mm Hg. mean IOP at 45´: mean IOP at 45´: 15.6 mm Hg. 29.6 mm Hg.