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Tonometría
Esquema de distribución
de la PIO.
SUJETOS CON HIPOTENSIÓN OCULAR
SUJETOS CON NORMOTENSIÓN OCULAR
SUJETOS CON HIPERTENSIÓN OCULAR
SUJETOS CON GLAUCOMA
EL MITO DEL 21
PIO MEDIA NORMAL
95 % DE LA POBLACION NORMAL
5 % DE LA POBLACION NORMAL
PSEUDO GPN
HIPOESTIMACION PIO
POR CORNEA DELGADA
PSEUDOHIPERTENSION
OCULAR
POR GRAN ESPESOR
CORNEAL
0
5
10
15
20
25
30
35
La tonometria de aplanación de Goldmann,
se basa en la ley de Imbert-Fick:
F
P=
S
Está diseñada par un objeto seco,
flexible, fino y esférico. Hay que
tener en cuenta la rigidez corneal y
la tensión superficial. Estas dos últimas se anulan
utilizando un cono de 3.06 mm de diámetro.
Tonometría
Identación
Aplanación
Tonómetro de aplanación para lámpara de hendidura
Goldmann, 1957. Aún el Gold Standard?
Variaciones de la PIO en relación al
espesor corneal:
Espesor corneal normal:
Medición correcta de la PIO.
Espesor corneal aumentado:
Pseudohipertensión ocular.
Falsos positivos.
Espesor corneal disminuído:
Pseudohipotensión ocular.
Falsos negativos. (Lasik previo)
Falso Normal Tension Glaucoma
• La córnea delgada es un factor de riesgo independiente....
• La córnea delgada se asocia a un déficit del colágeno de la lamina cribosa...
“ SALVO QUE CONTEMOS CON NUEVOS DATOS, EL CONCEPTO
TEORICO DE QUE UNA CORNEA DE DISTINTO ESPESOR ES UN
MARCADOR DE DIFERENCIAS EN LA MATRIZ EXTRACELULAR
EN EL NERVIO OPTICO Y UN FACTOR DE RIESGO INDEPENDIENTE
DE LA PIO, ES
UNA SIMPLE ESPECULACION...”
Como traducir los reslutados del OHTS en la pràctica clìnica
Editorial Cioffi Ga, Liebman JM, Journal Glaucoma 2002,11:375-377
PAQUIMETROS
Pachumeter Haag Streit – H.S. International
TONO-PACH (paquímetro y tonómetro de aplanación)
Tonómetro de Pascal: Dynamic Contour Tonometry
Principios bàsicos:
La superficie curva del tonòmetro se asemeja a la superficie anterior de la còrnea,
cuando la presiòn de los dos lados es igual. Esta superficie se mantiene contra la
cornea ejerciendo una fuerza aposicional constante y ligera. La distribuciòn de las
fuerzas externas entre la punta y la cornea se corresponde con la fuerza interna
generada por la PIO.
Tonómetro de Pascal: Dynamic Contour Tonometry
Diferencias entre DCT y GAT:
La PIO tomada con DCT es independiente del radio, del grosor, de la rigidez y de
la hidrataciòn de la cornea.
La PIO tomada con DCT es objetivamente independiente de las variaciones
biomecànicas de la còrnea, la geometria o la refracciòn (excepto corneas muy
planas).
La PIO tomada con DCT es idèntica a la medida en ojos de cadaveres humanos
con manometria intracamerular, y hasta ahora, idèntica a la tomada con
manometria intracamerular dentre de ojos humanos, durante la cirugia de catarata.
Tonómetro de Pascal: Dynamic Contour Tonometry
Q= Calidad (1 a 5)
OPA: Amplitud pulso ocular
IOP: Presiòn intraocular (mm Hg.)
Tonómetro de Pascal: Dynamic Contour Tonometry
Cabezal
Brazo de compensaciòn
Protector de goma
Sensor
Tonòmetro de Pascal: Dynamic Contour Tonometry
Nuestra experiencia: Variabilidad interobservador con GAT y con DCT
Observador 1 GAT
Observador 1 DCT
30
30
r= 0.91
27.5
25
25
22.5
22.5
20
20
17.5
17.5
N= 78
OBS: 2
15
12.5
10
10
7.5
7.5
5.0
5.0
2.5
2.5
00
00
2.5
5.0
7.5
10
12.5
15
17.5
20
Observador 2 DCT
22.5
25
27.5
N= 78
OBS: 2
15
12.5
10.0
r= 0.63
27.5
30
10.0
2.5
5.0
7.5
10
12.5
15
17.5
20
Observador 2 GAT
22.5
25
27.5
30
Tonòmetro de Pascal: Dynamic Contour Tonometry
Nuestra experiencia: GAT & DCT
30
r= 0.82
27.5
PIO medida
con DCT
(mm Hg.)
• ampliaciòn de muestra
• subdivisiòn por ECC
• regresiòn lineal sin correcciòn
• regresiòn lineal con correcciòn
• valores pre y post lasik
• valores en còrnea patològica
25
22.5
20
N= 78
OBS: 1
17.5
15
12.5
10
7.5
5.0
2.5
00
10.0
2.5
5.0
7.5
10
12.5
15
17.5
20
22.5
25
PIO medida con GAT (mm Hg.)
27.5
30
Ocular Response Analizer...
• Logra medir la PIO por medio de la medicion de la
histeresis corneal
• Envia un golpe de aire que deforma la cornea,
tomando dos presiones una de entrada y otra de salida.
La diferencia entre estas dos presiones es la histeresis
corneal
• IOP CC o IOP Corneal Compensated: PIO
compensada por la cornea
• CRF o Corneal Resistant Factor: Factor de
resistencia corneal
• Presuponen que un ECC disminuido es un factor
independiente de la PIO para el desarrollo del
glaucoma
• Presuponen que la cornea puede reflejar la condicion
de la lamina cribosa
• Concluyen que el ORA soporta estas hipotesis y
confirman que una baja histeresis es un factor
independiente para el daño glaucomatoso y para la
progresion del mismo....
• Encontraron una menor histeresis en glaucomas de
presion normal.....
Ocular Response Analizer...
Corneal Hysteresis
“Assuming that CCT can be used as a correction factor for GAT is a
misinterpretation of the results of OHTS… that couldn’t be further from
the truth.You may actually correct in the wrong direction. The issues
related to the most accurate tonometry need to include the material
properties of the cornea”
James Brandt, MD, Director, Glaucoma Services, UC Davis
An interesting observation is that lower CH is also observed in patients who
have been identified as NTG subjects.Obviously it would be a tremendous
breakthrough if Corneal Hysteresis is proven to be a reliable indicator of this
disease condition.
David Luce, Ph.D., and David Taylor March 2006
Normal Tension Glaucoma




Highest precision tonometer available 1
Goldmann Applanation tonometry does not
meet the requirements of a gold standard 2
IOP measurements with the Pascal reflect the
actual manometric IOP 3
The Pascal DCT could be the future Gold
Standard for measuring IOP 4
1- Juan R. Sampaolesi, MD, UCES University, Bs.As, Argentina
2- Ike Ahmed, MD, Toronto University, Canada
3- Andreas Boehm, MD, Dresden University, Germany
4- Leon Herndon, MD, Duke University, Durham, USA.
¿compraría un viaje en crucero donde le hacen
sacar primero un seguro de vida?
¿compraría una avioneta donde le regalan por las
dudas un par de paracaídas?
¿invertiría en un tonómetro cuya lectura de PIO es
independiente del ECC, pero que trae colgado a
su lado un paquímetro por las dudas?
EL ORA VIENE CON PAQUIMETRO
ADJUNTO…..

Tonómetro ICare

Tonómetro Icare Pro
Funcionan realizando una microaplanación de la córnea, sin
anestesia y sin fluoresceína tópicas

Curva de Pio con el
Icare Home

Test de Ibopamina en
el consultorio.
Información del Icare Home: en mm Hg. No normatizada aún…
Algoritmo de R. Sampaolesi: Media, variabilidad, Rango de normalidad
SU ROL EN EL DIAGNOSTICO PRECOZ DEL GLAUCOMA
Michelle Virno
•TRAZYL: Cloridrato de Ibopamina en colirio al 2 %
• Midriático no ciclopléjico. Agonista simpaticomimético. AGONISTA D-1.
• Acción: hipersecretor de humor acuoso que eleva la presión intraocular
en sujetos con disminución de la facilidad de salida por la vía trabecular
(falla trabecular).
• Contraindicación: glaucomas por cierre angular sin iridectomía o iridotomía
previa. (gonioscopía previa en todos los casos).
• Efecto hipertensivo: es independiente del efecto midriático.
• Indicaciones: desenmascarar o poner en evidencia glaucomas en período
hipertensivo que no muestran hipertensión ocular en la consulta.
• Uso: Toma de PIO basal, instilación de 1era gota en minuto 0, instilación de
2da gota en minuto 5, PIO final en minuto 45´.
El mecanismo de acción
Via de salida trabecular o convencional: mecanismo de accion de la Ibopamina
A los 45 minutos se da la maxima
facilidad de salida, la PIO varia
levemente o inclusive disminuye
A los 45 minutos se da la maxima
incapacidad para drenar el humor
acuoso. La PIO se eleva entre 5
y 15 mm Hg. de mercurio
Facilidad
de salida
normal
PIO
Aumento de
la produccion
de humor
acuoso
Minuto 45 en normales
Facilidad
de salida
disminuida
PIO
Aumento de
la produccion
de humor
acuoso
Minuto 45 en patologicos
Fundamentos: vía de salida del humor acuoso, la vía convencional
Esclera y canal colector
20 %
Pared externa del conducto
Conducto de Schlemm
Pared interna del conducto
5%
Tejido yuxtacanalicular
Trabeculado corneoescleral
70 %
EPNP
Trabeculado uveal
Cámara anterior
La
Resistencia
TEC
Fundamentos: El lugar de la resistencia
TRABECULADO NORMAL
TRABECULADO EN
GLAUCOMA PRIMARIO
Presencia de vacuolas en la parte externa de la
pared interna del conducto de Schlemm.
Ausencia de vacuolas en la parte externa de
la pared interna del conducto de Schlemm.
TRABECULADO
EN LA PSEUDOEXFOLIACION
TRABECULA CON
MATERIAL DE PEX.
Trabeculado con aspecto sucio en la PEX CAPS.
Trabecula en pseudoexfoliación, (mayor aumento)
Diseño del proyecto:
FASE I:
Grupo 1: Pacientes con diagnostico de glaucoma confirmado sin cirugia previa.
Grupo 2: Pacientes normales con dx de glaucoma excluido.
Grupo 3: Pacientes con diagnostico de glaucomas falsos positivos.
Grupo 4: Pacientes con sospecha clinica de glaucoma (glaucoma suspects).
N: estadistico mayor a 30 (1ojo de cada paciente) N expectado: 100 ojos/grupo.
N expectado para grupo 2 (pacientes normales): 200 ojos/grupo.
Resultados preliminares: G1: 124 ojos/ G2: 218 ojos/ G3: 113 ojos/ G4: 173 ojos.
Muestra total actual: 628 ojos estudiados con IBOP, HRT, SAP, FDT, E.basico.
Criterios de exclusion: ojo unico, PIO mayor 25 mm Hg, edad: menores 15 años,
daño anatomico avanzado, daño funcional avanzado, no conformidad paciente.
FASE II:
G5: TEC previa
G6: EPNP previa
G7: Trabeculoplastia previa
G8: Glaucoma presion normal
IOP change
at minute
45´
Phase I results: (unpublished data)
Group 1- glaucomatous eyes (without previous surgery)
N = 124
4%.: todos fueron tratados con
A.P. por mas de 5 años consec.
20 mm Hg
15 mm Hg
10 mm Hg
5 mm Hg
basal IOP
- 5 mm Hg
Test Result: 96 % positive:
mean basal IOP:
mean IOP at 45´:
23 mm Hg.
35 mm Hg.
IOP change
at minute
45´
Phase I results: (unpublished data)
Group 2- normal eyes without glaucoma
N = 218
10 mm Hg
5 mm Hg
basal IOP
- 5 mm Hg
-10 mm Hg
Test Result: 100 % negative: mean basal IOP:
mean IOP at 45´:
19 mm Hg.
18.2 mm Hg.
IOP change
at minute
45´
Phase I results: (unpublished data)
Group 3- eyes with false positive glaucomas
N = 113
10 mm Hg
5 mm Hg
basal IOP
- 5 mm Hg
-10 mm Hg
Test Result: 100 % negative: mean basal IOP:
mean IOP at 45´:
20 mm Hg.
18 mm Hg.
IOP change
at minute
45´
10 mm Hg
Phase I results: (unpublished data)
Group 4- Glaucoma Suspects
N = 173
Curva diaria de presion (+)
en el 93 % de los casos
Curva diaria de presion (-)
en el 99 % de los casos
5 mm Hg
basal IOP
- 5 mm Hg
7 %.: todos tienen antecedentes
de glaucoma en la familia.
-10 mm Hg
Test Result: variable:
Group 1
Group 2
mean basal IOP:
17 mm Hg.
mean IOP at 45´:
mean IOP at 45´:
15.6 mm Hg.
29.6 mm Hg.