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ALTERACIONES DE LA ESTÁTICA PÉLVICA
COMPARTIMIENTO MEDIO
Dr Andrea Gulino
DEFINICION
Es el debilitamiento de las estructuras que apoyan la pelvis
femenina, causantes de grados y combinaciones variables
de prolapso de la uretra (uretrocele); vejiga, (cistocele);
recto (rectocele); Utero ( decenso o prolapso uterino); y
hernia de la pared posterior de la vagina (enterocele).
ETIOPATOGENIA
Para comprender la génesis del prolapso urogenital y
sentar las bases del tratamiento quirúrgico adecuado es
necesario exponer las distintas estructuras pélvicas en el
mantenimiento o suspensión del aparato urogenital.
Son tres las estructuras que desempeñan este papel:
-
Facia endopélvica
-
Múscolo elevador del ano
-
La posición de anteverso flexión del útero.
SISTEMA DE SUSPENSIÓN
Representado por la fascia endopélvica y sus 5
condensaciones:
• En su porción superior forma el suelo de la pelvis.
• Por debajo se denomina paracolpio que se extiende de
arriba hacia abajo desde arriba de la arteria uterina hasta la
unión de la vagina con el músculo elevador del ano.
• En su unión con el útero forma dos condensaciones
laterales, transversales que se denominan ligamentos
cardinales o de mackenrodt o parametrios.
SISTEMA DE SUSPENSIÓN
•
Hacia atrás donde se une el útero con el sacro, dos
formaciones posteriores que se denominan ligamentos
uterosacros.
•
Hacia delante una formación anterior la fascia pubo vesico
cervical; cuyas porciones laterales engrosadas conocidas
como ligamentos vesicouterinos terminan también en los
ligamentos cardinales.
•
Los ligamentos redondos integrantes de este sistema, son
elementos secundarios de suspensión.
MÚSCULO ELEVADOR DEL ANO:
Ha sido denominado sistema de sostén: Formada de
dos partes importantes la ileococcigea que se
extiende desde la pared lateral de la pelvis hacia el
isquion y termina en el coxis. Y el puboviceral que
consta de dos partes una externa el haz
pubococcigeo que se extiende del pubis al coxis, y la
parte interna que constituye el haz pubo rectal que se
extiende del pubis pasa por el esfínter externo e
interno del ano haciendo una u se dirige nuevamente
al pubis.
• El sistema de sustentación con sus tres componentes:
el diafragma pélvico, el diafragma urogenital y el
sistema esfinteriano.
• El sistema de contención, constituido por las fascias
uterovaginal, vesicorectal y por la cuña o cuerpo
perineal.
CAUSAS PREDISPONENTES
PARTOS VAGINALES:
Son la causa mas frecuente de prolapso urogenital, tanto por los
desgarros como por la elongación de los tejidos durante el embarazo y
el parto. Hay que destacar que pueden haber lesiones de nervios que
intervienen en la función del músculo elevador del ano; con la
consecuente falta de contractilidad del mismo y la producción del
prolapso urogenital.
EL AUMENTO EXCESIVO DE LA PRESIÓN INTRA
ABDOMINAL:
Como sucede en mujeres que realizan trabajos duros, levantan objetos
pesados o que padecen de procesos respiratorios crónicos, con tos
persistente o con estreñimiento crónico.
LA EDAD AVANZADA: Al desaparecer la acción estrogenica
y los tejidos perder su tono habitual favorece la aparición de
prolapso urogenital.
•
• TRASTORNOS CONSTITUCIONALES: La desnutrición, por
mala alimentación o por enfermedades caquexizantes.
•
DEBILIDAD DEL TEJIDO CONEXTIVO: Algunas mujeres
que no presentan ningun factor antes señalado pueden
padecer prolapso urogenital, en este caso podria detectarse
una tendencia familiar.
CLASIFICACION CUANTIFICACIÓN DEL POP
(PROLAPSO DE ÓRGANOS PÉLVICOS)
• Estadio 0 No prolapso
• Estadio I El segmento más distal del prolapso está a más de
1 cm. próximo al himen.
• Estadio II: El segmento más distal del prolapso se
encuentra a menos de 1 cm., distal o proximal, del himen.
• Estadio III El segmento más distal del prolapso se
encuentra a más de 1 cm. distal al himen pero menos de 2
cm. menos de la longitud vaginal total.
• Estadio lV es esencialmente una eversión completa de la
Vagina.
CLASIFICACION
• Cistocele
• Prolapso uterino
• Rectocele
• Enterocele
• Prolapso de cupula
CISTOCELE
Definición: es una protrusion de la vejiga hacia la
vagina y más allá
Etiología: suele resultar del trauma del diafragma
urogenital y del músculo pubo coccigeo durante el
nacimiento
Sintomatología: la paciente se queja de un
abultamiento o tumoración en la vagina, a veces con
protrusion por el introito. Puede ser doloroso o casar
simplemente presión pélvica leve, es posible que se
acompañe de síntomas urinarios como incontinencia,
frecuencia y disuria.
CISTOCELE
Tratamiento: la simple presencia de cistocele no
requiere tratamiento; si la paciente se queja de síntomas,
la primera linea de tratamiento (en casos leves) son los
ejercicicos de Kegel que contraen los musculos pubo
coccigeos en forma isométrica. Muchas veces la terapia
de restitución de estrógenos mejoran los grados
menores de relajación pélvica.
Si no corrigen los síntomas o estos son graves esta
indicado el tratamiento quirúrgico mediante colporrafia
anterior. Las pacientes con posible incontinencia urinaria
por esfuerzo requieren una uretropexia concurrente
(PKK)
PROLAPSO UTERINO
Definición: Es la relajación de los ligamentos cardinales y
utero-sacros que permiten que descienda el cuello y el
útero hacia la vagina y mas allá.
Grados:
• Primer grado: Cuello uterino se encuentra en el introito.
• Segundo grado: El cuello sale a través de la abertura
vaginal.
• Tercer grado: El fondo del útero esta por fuera de la vagina.
Etiología: El traumatismo del parto con los factores
predisponentes ya mencionados debilitan los ligamentos
cardinales y útero-sacros.
PROLAPSO UTERINO
Sintomatología: La paciente se queja de abultamiento o
tumoración en la vagina que puede ser doloroso; en
ocasiones solo se queja de presión pélvica. A veces
interfiere con el coito.
Tratamiento: La terapéutica usual es una histerectomía
por vía vaginal; en pacientes de edad avanzada con
estado general muy precario, o si no tiene vida sexual
activa, empleamos la cirugía de Le Fort (colpocleisis)
que es la obliteración quirúrgica de la vagina.
RECTOCELE
Definición: Es la herniación del recto dentro de la
vagina por la pared posterior. Se presenta como una
saliente en la pared vaginal posterior hacia la vagina y
mas allá.
Etiología: La principal causa es el traumatismo del
parto, puede contribuir el incremento de la presión
abdominal; rara ves se relaciona con lesiones
sexuales.
RECTOCELE
Sintomatología: La paciente se queja de
abultamiento o tumoración en el introito, sufre presión
o dolor pélvico; no es raro la ayuda manual para la
defecación, no interfiere con el coito.
Tratamiento: El principal tratamiento es la colporrafia
posterior, pero en ocasiones la paciente mejora con
ejercicios de Kegel.
ENTEROCELE
Definición: Es el prolapso de la porción superior de la
pared vaginal posterior que va acompoñado de
hernias del fondo del saco de Duglas y suele contener
intestinos y epiplón. Generalmente se asocia a
rectocele.
Etiología: La principal causa son los multiples partos,
el incremento de la presión abdominal y la edad
avanzada.
ENTEROCELE
Sintomatología: La paciente se queja de
abultamiento o tumoración vaginal, durante el coito
puede haber escape de aire provocando ruido, no
interfiere en la defecación.
Tratamiento: El tratamiento es quirúrgico por medio
de colporrafia posterior amplia.
PROLAPSO DE CUPULA
Sintomatología: La paciente se queja de
abultamiento
o tumoración
vaginal puede
acompañarse de presión o dolor pélvico.
Tratamiento: El tratamiento es quirúrgico mediante
suspensión.
PROLAPSO DE CUPULA
Definición: Es la salida del manguito vaginal en una
paciente previamente histerectomizada y se presenta
como una saliente de la punta de la vagina dentro de
la misma.
Etiología: Se debe a falla de los ligamentos
cardinales y útero-sacros para apoyar la vagina.