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ANATOMIA NORMAL
Generalidades
El diafragma es una estructura musculotendinosa que separa el tórax del
abdomen, si bien no simplemente es una estructura que separa dos cavidades
dado que es el principal músculo de la respiración.
Por su complejidad estructural anatómica con múltiples estructuras
ligamentosas y conexiones con el tórax y abdomen es más que una simple
frontera entre ambas cavidades.
Son muchas las dificultades que nos encontraremos en el estudio del
diafragma salvo la zona de las cruras diafragmáticas dado que la mayor parte
del diafragma es abombado y muy fino, el movimiento cardíaco interfiere con
los aspectos de la porción horizontal del diafragma.
En su compleja estructura destaca una zona central o tendinosa y
bilateralmente extensiones musculares con aspecto de hoja. El pericardio se
une a la superficie anterior de la zona tendinosa o central.
Hiatos normales
Hiato aórtico, a nivel de D12 a través del cual pasan aorta, conducto torácico y
sistema ácigos-hemiácigos
Hiato esofágico, a nivel de D10, formado por la decusación de las fibras
mediales de la crura derecha. A través de él pasan el esófago, nervio vago y
sistema simpático, ramas esofágicas y vasos gástricos izquierdos
Hiato de la vena cava inferior, a nivel de D8-D9, localizado en la zona central
tendinosa, a través del cual pasan vena cava inferior y ramas del nervio frénico
derecho
Inserciones del diafragma
Inserciones anteriores
La porción esternocostal del diaframa es una banda muscular que se inserta en
la apófisis xifoides y en los últimos seis arcos y cartílagos costales. La inserción
más cefálica del diafragma es en la apófisis xifoides, adoptando una morfología
en “U invertida”
Inserciones posteriores
- Las cruras diafragmáticas con unos pilares musculotendinosos que se
fijan a la superficie anterolateral de los cuerpos vertebrales y discos (L1L3 en el lado derecho y L1-L2 en el lado izquierdo), extendiéndose
cranealmente hasta el hiato esofágico (D10), conectando anteriormente
a la altura del tronco celíaco a través del ligamento arqueado medial. El
espacio retrocrural contiene: grasa, aorta, ácigos-hemiácigos, nervios,
conducto torácico, ganglios linfáticos y otros linfáticos. La zona más
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caudal de los pulmones puede insinuarse en el espacio retrocrural de
ahí que pueda simular aire libre retroperitoneal.
Ligamento arqueado medial (o arco lumbocostal medial), es un arco
tendinoso que cubre parcialmente el psoas extendiéndose desde la
crura diafragmática hasta el cuerpo vertebral de L1-L2 y apófisis
transversa de L1.
Ligamento arqueado lateral (o arco lumbocostal lateral), cubre
parcialmente el cuadrado lumbar (su región anterior) extendiéndose
desde la apófisis transversa L1 hasta la zona media de la 12ª costilla
derecha.
Estructuras ligamentosas
Ligamento pulmonar inferior, es una doble capa de pleural que conecta la
pleura visceral del aspecto medial del lóbulo inferior con la pleural parietal del
mediastino. Se inicia en la vena pulmonar inferior y por su disposición caudal
en las imágenes axiales puede parecer que se encuentre intrapulmonar. En el
lado derecho se sitúa cerca de la vena cava inferior o de la vena ácigos,
mientras que en el lado izquierdo está cerca del esófago o de la aorta torácica
descendente.
Ligamento frenoesofágico, es una capa de tejido conectivo que se extiende
desde el diafragma hasta la fascia endotorácica, insertándose en el esófago,
cosa que limita la movilidad de éste.
Ligamento falciforme, son dos capas de peritoneo que unen la pared abdominal
anterior con la superficie anteroinferior del diafragma. A través del ligamento
eres o redondo cursa la vena umbilical
Ligamento coronario derecho, las dos capas de éste se fusionan lateralmente
para formar el ligamento triangular derecho. El área denudada del hígado,
localizada entre las capas superior e inferior del ligamento coronario está
decubierta de peritoneo por lo que contacta directamente con el diafragma.
Ligamento triangular izquierdo, se extiende desde la superficie posterosuperior
del lóbulo hepático izquierdo hasta el diafragma, separando el espacio
subfrénico izquierdo del saco menor.
Ligamento frenocólico, conecta la flexura esplénica del colon con el diafragma
a la altura de la 11ª costilla izquierda.
Ligamento de Treitz (o músculo suspensorio del duodeno), se extiende desde
la crura diafragmática derecha y oblicuamente se dirigen hacia la unión
duodenoyeyunal. Este ligamento rara vez se ve por TC.
Inserciones diafragmáticas que pueden simular patología
Ligamento arqueado mediano (formado por la fusión de ambas cruras) puede
producir compresión extrínseca en la zona más craneal del tronco celíaco.
Ocasionalmente la crura diafragmática puede comprimir la arteria renal
produciendo hipertensión renovascular.
Inserciones diafragmáticas que pueden producir identicación en la superficie
hepática simulando lesiones tumorales hepáticas o bien pueden simular
adenopatías por su morfología nodular, ovalada o lobulada.
DEFECTOS DIAFRAGMÁTICOS
Hernia de Bochdaleck
La hernia de Bochdaleck es la hernia congénita más frecuente, obedece a un
defecto en la fusión de las membranas pleuroperitoneales durante desarrollo.
Afecta aproximadamente a 1/2200-1/12500 recién nacidos, siendo más
frecuente en el lado izquierdo que en el derecho (9/1), dado que se produce un
cierre precoz en el lado derecho y existe la protección hepática.
Por radiología convencional veremos una masa de partes blandas emergiendo
hacia arriba en la región posterior del hemidiafragma (comúnmente en el lado
izquierdo). Con la introducción de la TC muchos casos asintomáticos se
detectan mejor que antes.
El contenido puede ser: estómago, intestino delgado, bazo o riñón en el
hemitórax izquierdo y parte del hígado en el hemitórax derecho.
El aumento de incidencia con la edad, obesidad y el enfisema sugieran que la
gran mayoría de los defectos que se visualizan en la TC son simples defectos
adquiridos y no verdaderas hernias de Bochdalek.
Hernia de Morgagni
La hernia de Morgani es un defecto congénito raro que se produce por un mal
desarrollo del septum transverso ocasionando un defecto en la región
anteromedial del diafragma, originando un fallo en la fusión de los
componentes fibrotendinosos esternal y costal del diafragma.
A diferencia de la hernia de Bochdalek, en la hernia de Morgagni existe un saco
de peritoneo y pleura que rodea al contenido de la hernia.
Como el defecto es retroesternal puede asociarse a defectos pericárdicos, así
podremos ver vísceras abdominales o grasa herniada en el interior del saco
pericárdico o bien el corazón puede herniarse hacia el abdomen superior.
Por radiología convencional lo más habitual es la presencia de una masa en el
ángulo cardiofrénico derecho.
El contenido suele estar formado por omento, a veces colon transverso y más
raramente estómago, intestino delgado, o hígado.
Hernia de hiato
La herniación del estómago a través del hiato esofágico es un hallazgo
relativamente frecuente en muchos adultos. Por TC se observa una porción del
estómago proximal como se introduce en la parte inferior del mediastino.
Tiene origen adquirido y obedece a aumento de la laxitud y dilatación del
ligamento frenoesofágico con el consiguiente ensanchamiento del hiato
esofágico, siendo la obesidad y el aumento de la presión intraabdominal
factores contribuyentes.
Cuando se asocia la hernia hiatal y un importante grado de ascitis, el líquido
puede insinuarse en el mediastino posterior, simulando un absceso
mediastínico, tumor necrótico o un quiste de duplicación.
Eventración parcial
Cuando existe un adelgazamiento de la capa muscular de forma focal, siempre
en el lado derecho, así una porción hepática protruye en el interior del saco
herniario en el diafragma. Se definen dos tipos en función de la localización:
anterior y posterior. La forma anterior solo se visualiza durante la inspiración,
sobre todo si es profunda, mientras que la posterior aparece en cualquier fase
del ciclo respiratorio.
En general la eventración parcial no ocasiona disfunción respiratoria pero es
fundamental conocer la entidad y diagnosticarla básicamente con el objeto de
evitar técnicas diagnósticas y/o terapéuticas innecesarias.
Rotura diafragmática
La rotura diafragmática puede obedecer a un traumatismo penetrante (arma
blanca o herida de bala) o por un traumatismo cerrado (accidentes de
automóvil, caídas, aplastamientos). En cualquier caso es más frecuente en el
lado izquierdo (90%). En general en traumatismos penetrantes el punto de
entrada es abdominal. En pacientes politraumáticos la incidencia de la rotura
diafragmática está entorno al 5%; conociéndose como triada de Bergqvist la
asociación de fracturas costales, fracturas de columna o pelvis y rotura
diafragmática.
Normalmente el diagnóstico de rotura diafragmática se demora meses e incluso
años lo cual va en detrimento del paciente pues puede diagnosticarse cuando
se complica en forma de estrangulación.
Entre los hallazgos radiológicos indirectos incluimos: hemotórax, opacidad
pulmonar basal, herniación de vísceras huecas en el tórax y aparente elevación
del hemidiafragma o bien alteración del contorno de éste.
Raramente la TC permite identificar de forma directa la solución de continuidad
en el diafragma, sólo cuando esta es muy grande si bien con los nuevos
equipos multidetectores y la capacidad multiplanar de las reconstrucciones
obtenemos notable mejoría en la detección.