Download Conjunción de lenguaje y conocimiento enfermero

colaboraciones
Conjunción de lenguaje y
conocimiento enfermero
JOSÉ CARLOS BELLIDO VALLEJO
Enfermero del Área Quirúrgica. Hospital Universitario Médico-Quirúrgico. Complejo Hospitalario de Jaén
RESUMEN
Bajo el título “Hacia un futuro global para
enfermería: desarrollar el lenguaje compartiendo
conocimientos”, se ha celebrado en Madrid el
pasado mes de marzo el congreso internacional
de la Asociación Española de Nomenclatura,
Taxonomía y Diagnósticos de Enfermería y la
Conferencia de la North American Nursing
Diagnosis Association-Internacional.
1000 enfermeras pertenecientes a 39 países, con
una aportación de casi 700 comunicaciones
(orales y póster). El inicio de este encuentro
coincide con el día Internacional de la enfermería,
a esto hay que añadir la oportunidad de escuchar
y disfrutar de la presencia de enfermeras de
reconocido prestigio internacional de Estados
Unidos, Suecia, Bélgica, Suiza, Reino Unido y
España.
El objetivo que se plantea con este artículo es
trasladar y difundir aquellas cuestiones que
resultaron interesantes o novedosas de los
debates, comunicaciones, mesas y ponencias. Se
plantea hablar del lenguaje y conocimiento
enfermero, del razonamiento clínico, del diagnóstico enfermero y la controversia del cambio en su
definición, del uso clínico de los lenguajes estandarizados y finalmente de los resultados NOC e
intervenciones NIC, y hacerlo en la voz de los que
en este congreso intervinieron.
El objetivo que se plantea con este artículo es
trasladar y difundir aquellas cuestiones que nos
resultaron interesantes o novedosas de los
debates, comunicaciones, mesas y ponencias a
las que pudimos asistir, teniendo en cuenta que
en algunos momentos hubo hasta ocho salas
funcionando al mismo tiempo, lo que por otro lado
resulta un poco frustrante por tener que dejar de
escuchar algunas intervenciones en favor de
otras. El artículo que se pretende desarrollar no
tendrá otra estructura que la que resulte de los
temas expuestos en el congreso y que a nuestro
juicio fueron interesantes.
PALABRAS CLAVE
En el acto inaugural se enunciaron algunas de
las consideraciones que resultaban de interés
para las enfermeras y su desarrollo profesional,
tales como que se espera un debate intenso en la
conferencia de la NANDA-I y que la próxima
conferencia se celebrará en Latinoamérica
(Dickon Weir-Hughes); que después de 14 años
AENTDE ha vuelto a reunir a 1000 enfermeras
para discutir de los mismo que se discutía entonces, de lenguajes enfermeros, de profesión, de
futuro (Rosa González); que estamos ante un
momento histórico por la salida de la NANDA-I de
sus fronteras físicas, ya que afortunadamente
desde el punto de vista intelectual y científico
hace muchos años que ocurrió; que algo fundamental es la aproximación a una práctica global,
que sólo se podrá conseguir mediante el lenguaje
y el desarrollo de un cuerpo de conocimientos
propio (Máximo González); que la enfermería es
una profesión de servicio que desarrolla valores,
con espíritu reflexivo, comprometido y solidario
que de manera responsable atiende a los pacientes y sus familias. Una profesión humanista y
científica que sabe que hay que evolucionar con
los cambios de la sociedad, la excelencia del
futuro profesional pasa por utilizar las herramientas de la comunicación y compartir conocimientos, para lo que es imprescindible un lenguaje
(Javier Fernández-Lasquetty).
Lenguaje enfermero, conocimiento, diagnóstico de enfermería, taxonomía, resultados NOC,
intervenciones NIC
INTRODUCCIÓN
Bajo el título “Hacia un futuro global para
enfermería: desarrollar el lenguaje compartiendo
conocimientos”, se ha celebrado el pasado mes de
marzo en Madrid el congreso internacional de la
Asociación Española de Nomenclatura,
Taxonomía y Diagnósticos de Enfermería
(AENTDE) y la Conferencia de la North American
Nursing Diagnosis Association-Internacional
(NANDA-I).
Constituye un hecho histórico que por primera
vez la Conferencia de NANDA-I se celebra fuera
de los Estados Unidos y se hace coincidir con el
congreso de AENTDE. Es evidente que para la
enfermería española, que se celebre en Madrid,
supone una oportunidad única que permite
compartir el conocimiento actual y las estrategias
futuras en lo que a lenguajes y taxonomías
enfermeras se refiere.
Para documentar la relevancia del encuentro,
sólo decir que hubo una participación de unas
INQUIETUDES nº 42 | enero - junio 2010 | p. 04
DESARROLLAR EL LENGUAJE
COMPARTIENDO EL CONOCIMIENTO
Hace cuatro décadas algunas enfermeras
impulsaron el arte y la ciencia de la enfermería
mediante el desarrollo de un lenguaje común que
permitiera compartir el conocimiento sin fronteras, fueron los comienzos de la NANDA, que
comienza a codificar, agrupar y dar nombre a los
diagnósticos de enfermería dentro de una
taxonomía lógica. Desde entonces hasta ahora se
ha hablado y debatido mucho sobre las aportaciones y limitaciones de la Clasificación diagnóstica
de la NANDA, y si el diagnóstico enfermero (DE)
ha supuesto hacer “visible” la profesión enfermera, el uso de los otros lenguajes, resultados de
enfermería -NOC- e intervenciones de enfermería
-NIC-, suponen en la práctica hacer imprescindible la existencia de enfermeras allí donde las
personas o las comunidades precisen de cuidados
o aprendizaje que les permita la curación,
mejoría, mantenimiento o mejora de su salud
(Rosa González).
El lenguaje hoy día se admite como una
cuestión fundamental. Necesitamos tener
lenguajes enfermeros ricos en cultura que nos
permitan compartir el conocimiento más allá de
nuestras fronteras, que permitan intercambiar
información y conocimiento sobre la salud de los
pacientes con sentido y a nivel global. (Jane
Brokel). Es una necesidad en tanto que gran parte
del desarrollo, autonomía profesional y practica
basada en le evidencia no pueden conseguirse si
no hay lenguaje y herramientas que lo permitan,
sin lenguaje no hay profesión (Máximo
González).
La gestión del conocimiento, es un compromiso sostenido en el tiempo, de tal manera que
dicha gestión permita cambiar la cultura de la
salud llegando a ser más colaborativa, más
transparente y más proactiva (Jane Brokel). En
España en los últimos 20 años se ha trabajado
intensamente en el desarrollo teórico y práctico
de los cuidados y en un lenguaje preciso y unificado, con aportaciones de numerosas profesoras
de las escuelas de enfermería y de un gran
número de enfermeras clínicas de todos los
niveles de atención, en el empeño de trabajar bajo
el Proceso Enfermero, con diagnósticos y
también con resultados e intervenciones. Este
trabajo continuado en el tiempo supone un
cambio en la percepción que otros profesionales
y los pacientes tienen de las enfermeras, el uso de
un lenguaje específico responde también a una
necesidad de autonomía de las enfermeras (Rosa
González). A pesar del camino recorrido, aún
queda mucho que demostrar, hace pocas fechas
el tribunal supremo ha rechazado el recurso que
presentó el consejo de médicos contra el plan de
estudios de grado de enfermería porque introducía los diagnósticos y las taxonomía enfermeras,
parece que aún hay quien no admite que el
lenguaje y el diagnóstico enfermero tiene tanta
vigencia como el diagnóstico médico, a pesar de
que los principios de autonomía para la profesión
enfermera, la toma de decisiones respecto de sus
competencias, bajo su responsabilidad y bajo
criterios científicos están recogidos en legislación española (Máximo González).
En todo este desarrollo del lenguaje y conocimiento, cobra especial interés el proceso de
informatización, de tal manera que la inclusión
del lenguaje propio enfermero en los sistemas
informáticos y en el dosier electrónico de salud,
ha resultado determinante para impulsar y
acelerar el cambio en la práctica, puesto que los
programas informáticos facilitan la implementación del proceso enfermero en cualquier unidad
de enfermería y hacen posible que las enfermeras
clínicas puedan desplegar las potencialidades que
tienen los modelos de enfermería centrados en
los cuidados (Rosa González). Esto último resulta
especialmente importante si pensamos en el
apoyo a las decisiones clínicas que suponen las
aplicaciones informáticas y las tecnologías de la
información. En este sentido hay que pensar en
las herramientas que den soporte a la toma de
decisiones de la enfermera, como plantillas de
valoración del paciente, presentación de datos
relevantes, creación de facilitadores de órdenes
para planificar intervenciones, botones de
información que nos llevan a las prácticas
basadas en la evidencia, alertas automáticas con
mensajes e informaciones proactivas, entre otras
(Jane Brokel).
Al hilo de lo anterior no podemos dejar de lado
la importancia de la investigación, tanto para el
desarrollo profesional como para aumentar el
conocimiento de enfermería, hay que ver cómo
favorecer el intercambio de información, se
podrá compartir en mayor medida cuando el
conocimiento generado por la investigación se
encuentren en registros accesibles y éstos estén
compartidos por muchas organizaciones (Jane
Brokel). Pero tal y como expuso Máximo
González, en un mundo globalizado también
cuentan otras cuestiones, como es el derecho de
los pacientes a circular libremente por el mundo,
lo que requiere una regulación de la profesión
enfermera a nivel universal, circunstancia que
demanda abordar el marco de competencias
profesionales, que han de ser claramente definidas y deben dotarse de contenido suficiente, de
tal forma que el liderazgo de un equipo o de un
proceso concreto lo realice aquel profesional
más competente, cuestión que todavía cuesta
entender, sobre todo en España, donde la jerarquización no ha evolucionado a ese concepto
integrador. Esto último asocia para los profesionales de la salud el deber garantizar a lo largo de
la vida el mantenimiento de la competencia
profesional con carácter obligatorio.
INQUIETUDES nº 42 | enero - junio 2010 | p. 05
RAZONAMIENTO CLÍNICO.
El trabajo de las enfermeras requiere de un
esfuerzo permanente por encontrar en cada
momento el cuidado más eficiente que aporte los
mayores beneficios al paciente. En este marco se
hace necesario el pensamiento crítico y el
razonamiento permanente sobre las estrategias
de cuidados en el afán de buscar esos mayores
beneficios en los pacientes.
Puede verse a menudo que las enfermeras no
todas piensan de la misma manera y ante una
misma situación de salud pueden tener visiones
diferentes tanto del paciente como de sus
cuidados. Esto se hace visible cuando no identifican el mismo diagnostico para el mismo paciente,
lo que además puede ser independiente del grado
de formación en diagnóstico y del uso de una
clasificación o no (Catrin Bjorvell). En algunas
ocasiones se ha encontrado poco nivel de
acuerdo entre las enfermeras con diferencias en
su pensamiento crítico, en algunos casos se ha
encontrado que las enfermeras presentaban una
enorme varianza en este sentido (Margaret
Lunney). Habría que preguntarse si lo anterior
está relacionado con la exclusividad de las
etiquetas NANDA, en ocasiones presentan
demasiado solapamiento entre ellas, cosa que
hace difícil identificar exactamente la misma
etiqueta para un mismo fenómeno (Catrin
Bjorvell). En este sentido pueden ser de gran
ayuda los modelos de pensamiento crítico, como
es el modelo AREA, muy utilizado en la formación, aunque presenta dificultades para implementarlo en los hospitales (Carmen Espinosa).
Se plantea una cuestión relevante cuando al
hablar del proceso de razonamiento crítico se
mira hacia el paciente. Como puede ocurrir en
otros muchos lugares, en Suecia la mayor parte
de las enfermeras, especialmente en situaciones
de cuidados agudas, una vez realizada la valoración del paciente, se retira a realizar y documentar el PC, identificando el DE, pero pocas veces
vuelven a discutir con el paciente si este DE es
realmente el adecuado y si el paciente realmente
está de acuerdo con el DE (Catrin Bjorvell). En
este sentido no debe entenderse el proceso de
cuidados como un acto puntual, estático, que se
producen sólo en el momento de ingresar o en el
momento de la atención del paciente y que luego
ya no hay que hacer nada más (Carmen
Espinosa). El uso del pensamiento crítico en el
proceso diagnóstico parece necesario, tomando
en cuenta que uno de los conceptos básicos que
tenemos que tener en consideración cuando
hacemos la evaluación de la persona, es que los
seres humanos somos únicos, y a veces ocurre
que la enfermera lo hace pensando que la persona es igual ella (Margaret Lunney).
No podemos conocer a las otras personas, a los
pacientes, si no nos dicen quienes son, no hay
manera de que podamos establecer un diagnóstico sin comprender en profundidad a la persona,
de ahí que la parte más importante del diagnóstico tiene que ver con la comunicación interpersonal y el hecho de trabajar con el paciente, porque
se trata del diagnostico del paciente; la enfermera posee los conocimientos, conoce las respuesta
humanas, pero tiene la necesidad de conocer en
primer lugar a la persona y sus familiares e
incorporarla dentro de ese proceso para saber
cuál es el mejor diagnóstico, ya que el objetivo no
es etiquetar sino intervenir para ayudar (Margaret Lunney).
Ahora bien, el pensamiento y razonamiento
que acompaña al trabajo de la enfermera en todo
el proceso de cuidados puede verse influenciado
o favorecido por algunas cuestiones. El pensamiento resulta más fácil cuando podemos
nombrar las cosas, es fundamental tener nombres con los cuales pensar, en este sentido la
clasificación diagnóstica NANDA es muy importante puesto que permite nombrar los pensamientos, hacer una interpretación de la situación
y emitir un diagnostico, hay que ser capaces de
nombrar el fenómeno para poder ayudar a la
persona (Margaret Lunney). Esto resulta interesante no sólo para los DE, sino también para las
complicaciones potenciales, tal y como ocurre en
el modelo bifocal de Lynda Juall Carpenito
(Carmen Espinosa). Junto a esto, la enfermera
tiene que disponer de un pensamiento flexible y
abierto que le permita buscar la información y
averiguar cuál es el mejor diagnóstico para el
paciente (Margaret Lunney). Otros elementos de
ayuda pueden ser las redes de razonamiento que
propone el modelo AREA, es importante conocer
la cuestión principal que mantiene el proceso de
la persona, así como ser conscientes del marco
con el cual enfocar el proceso de cuidados y que
no es solo el espacio físico, sino también el
modelo teórico que estamos utilizando para
tratar a la persona (Carmen Espinosa).
Por lo tanto discernir cual es el mejor diagnóstico y que el paciente esté de acuerdo tendrá
mejores resultados (Margaret Lunney).
Identificar el diagnostico más preciso contribuye
a mejorar la calidad de los cuidados, pueden ser
de utilidad las escalas de precisión diagnóstica de
la Dra. Lunney. El diagnóstico es la base para
identificar las intervenciones y los resultados,
solo partiendo de un diagnóstico preciso podremos tener un plan de cuidados que sea eficaz,
pero además la precisión contribuye el desarrollo
de la ciencia enfermera, mejora la organización,
permite ver como se van modificando las necesidades y requisitos de ese paciente a lo largo del
tiempo y además tienen consecuencias a nivel
económico ya que se pueden obtener el mejor
INQUIETUDES nº 42 | enero - junio 2010 | p. 06
resultado con un coste ajustado a las necesidad
de salud del paciente. Pero la precisión no es el
único concepto que las enfermeras necesitan
manejar, también es necesario pensar y manejar
el concepto de relevancia, como de relevante o de
importante es ese diagnostico, y aún siendo
relevante hay que ver si es pertinente en el marco
local, modelo de cuidados, con el tiempo o
recursos disponibles (Carmen Espinosa).
Finalmente Carmen Espinosa pregunta ¿qué
pasa si la enfermera no identifica adecuadamente
el problema del paciente?, es posible que el
paciente resuelva su problema por sus propios
recursos, puede que se marche con su problema
sin resolver, en cualquier caso el nivel de calidad
de cuidados ofrecido no habrá sido el adecuado,
entonces ¿vale la pena invertir en el desarrollo de
elementos que nos permitan el razonamiento
clínico?.
EL DIAGNÓSTICO ENFERMERO
A raíz de un artículo publicado en el
Internacional Journal of Nursing Terminologies
and Classification del 2008 (enero/ marzo), la
doctora Herman, explicaba los debates que se
habían producido durante una reunión conjunta
de los Comités de Taxonomía, Informática, y
Desarrollo de Diagnósticos, con respecto a la
definición actual del diagnóstico de enfermería
donde se debatieron a fondo los “diagnósticos
fisiológicos” y los “diagnósticos de vigilancia”.
Ante la propuesta de incorporación de un diagnóstico fisiológico como por ejemplo “Desequilibrio electrolítico”, se plantea ¿Cumple este
diagnostico los requisitos de la definición de un
diagnostico de enfermería? ¿Es realmente un
diagnostico enfermero?. El resultado fue la
propuesta de crear un debate sobre la posibilidad
de modificar la definición de diagnostico enfermero y la inclusión en la taxonomía II de los
problemas interdependientes, propuesta que fue
presentada en la última conferencia de NANDA-I
en Miami (2008), el debate fue muy rico e importante con participación de muchas expertas
internacionales.
En el Simposium internacional de AENTDE
celebrado en Barcelona en 2008, las enfermeras
españolas tuvimos la oportunidad de debatir
sobre este asunto y analizar lo que supone este
posible cambio en el contexto español.
Según expusieron Rosa González y Mercedes
Ugalde de manera abierta, este cambio tiene
importantes consecuencias. En el contexto
español, durante muchos años se ha venido
trabajando intensamente por diferenciar los DE
de las complicaciones potenciales / problemas de
colaboración; por identificar la parte autónoma
de la enfermera, de la parte colaborativa, máxime
cuando los problemas de colaboración están
identificados y nombrados en el modelo bifocal de
L. Carpenito y contemplados en muchos entornos
hospitalarios españoles. Los principales argumentos esgrimidos en contra de esta nueva
definición de diagnostico enfermero se centran
en la posible pérdida del área autónoma de la
enfermera en favor de los aspectos colaborativos. Para las enfermeras españolas que no hace
tanto que se han incorporado a la universidad y
donde en la asistencia todavía pesa mucho la
parte de colaboración, especialmente en la
atención hospitalaria, en la práctica supondría
una enorme confusión, descuidando esa parte
independiente de la enfermera, lo que llevaría a
una pérdida de la contribución única que tiene la
enfermera, lo que podría decantarse a favor de
otros profesionales que también realizan acciones de vigilancia. Incluir etiquetas médicas con
las enfermeras plantea incluso conflicto de
competencias, pero sobre todo desvirtuaría la
esencia de la profesión enfermera, tal y como la
entendemos en nuestros días.
La controversia de la nueva definición y otros
aspectos del concepto diagnóstico enfermero
fueron debatidos en un coloquio con Dorothy A.
Jones, Hearher Herdman, Mercedes Ugalde
Apalategui, Marie Thérèse Celis y María Müller
Staub con Carmen Espinosa i Fresnedo como
moderadora, en la que también intervino vía
telefónica Marjory Gordon. Algunas de las
cuestiones que se plantearon y debatieron se
exponen a continuación.
¿Es el momento de cambiar la definición del
DE?. Siempre tenemos que pensar en el cambio y
la evolución, pero ¿cambiar? ¿qué cambiar?
¿para qué cambiar? ¿miedo al cambio?. El
elemento básico ante este cambio es volver sobre
la filosofía de la enfermería, comprender la óptica
disciplinar y distinguirla de otras ciencias. Si se es
capaz de volver sobre el argumento del marco
conceptual podremos responder a estas preguntas y ajustar más claramente lo que entendemos
por DE y problemas de colaboración. Tenemos
que analizar lo que representa la base del conocimiento de enfermería, hay que ver qué es lo que
diferencia la práctica de la enfermería de otras
disciplinas, esa diferencia es lo que tenemos que
tener en una buena taxonomía diagnóstica, cosa
diferente es cuando hablamos de intervenciones
ya que entonces hay que tener en cuenta todo lo
que hacen las enfermeras. En los países francófonos se está hablando ahora de estas cuestiones, allí las responsabilidades de las enfermeras
están sujetas a la legislación vigente, pero lo que
no hay que olvidar es saber cuál es la actividad
central de la enfermera, enfocando sobre la
precisión del juicio clínico. En el caso de las
regiones donde se habla alemán, se plantean
cuestiones similares, aún hay que defender ante
los gerentes y directores médicos por qué las
INQUIETUDES nº 42 | enero - junio 2010 | p. 07
enfermeras deben diagnosticar, y una manera de
argumentar es explicar la segunda parte de la
definición de DE, explicando que el diagnóstico es
lo que a la enfermera le permite conseguir
resultados en los pacientes, por lo tanto la
definición también sirve a nivel político para
explicar qué aporta el DE en pro de la salud de
paciente. En España seguimos trabajando por la
identidad propia y para eso han servido mucho los
diagnósticos NANDA, mezclarlos con los problemas de colaboración puede traer serios conflictos.
Con respecto a conjugar las competencias con
la taxonomía en un contexto internacional se
plantean algunas cuestiones, ya que las diferencias de un país a otro son muy grandes, incluso en
un mismo país como Estados Unidos con 50 leyes
diferentes la práctica de la enfermería es distinta
de un estado a otro. Esto hace que la utilización
que las enfermeras hacen de la taxonomía pueda
ser diferente en función de las competencias que
tengan reconocidas, lo que sí parece importante
es que en la taxonomía diagnóstica debe de estar
representado el campo de la enfermería y a partir
de ahí cada uno usará lo que le pueda resultar de
utilidad. Tampoco existe una unidad de las
enfermeras en cuanto a su preparación, el trabajo
que realizan, la manera de pensar, la visión de la
disciplina y sus objetivos, en este sentido el DE
representa la sustancia donde hay unos conocimientos básicos, centrales, claves, que todo el
mundo debe conocer y dominar y luego otros que
estarán relegados a las especialidades o algunos
entornos profesionales.
¿Cómo poner en los sistemas informáticos
tanto los DE como los problemas de colaboración?. Históricamente las enfermeras han
enfatizado demasiado en la parte de hacer las
cosas, en las intervenciones y menos en la
valoración, evaluación y resultados. Mientras que
las enfermeras no crean en sí mismas como
profesión y se vean siendo diagnósticas, caerán
inevitablemente en la parte de sólo intervenir. En
primer lugar la enfermera tiene que tener una
base de conocimiento sobre su propia ciencia,
sobre los conceptos nucleares y por supuesto
también sobre las intervenciones, ya que no todas
las intervenciones tienen que estar relacionadas
con el diagnóstico enfermero, por lo tanto es
fundamental educar sobre cómo enmarcar el
conocimiento y cómo utilizar la clasificación.
En el desarrollo de nuevos diagnósticos habría
que ver que las etiquetas tengan una base
conceptual, que los factores relacionados no sean
en gran medida médicos, establecer características definitorias críticas que sean buenas para
poder realizar el DE. Todo esto requiere mayor
trabajo de colaboración internacional para poder
ajustar mejor la clasificación diagnóstica.
USO CLÍNICO DE LOS LENGUAJES
Gran parte del desarrollo de los lenguajes
estandarizados y sobre todo su diseminación se
debe al desarrollo tecnológico y a la posibilidad de
que dichos lenguajes sean incluidos en los
historiales electrónicos. Las políticas sanitarias
han asumido poco a poco que es rentable la
inclusión y utilización de los lenguajes enfermeros, parece positivo ponerlos en manos de los
clínicos desde el punto de vista de los resultados.
Las herramientas informáticas se están
desarrollando en todo el mundo, es un área donde
se puede trabajar muchísimo, pero no encontramos de momento unanimidad de acción en lo que
se refiere al desarrollo de soluciones informáticas, así por ejemplo en Estados Unidos se han
desarrollado aplicaciones, muchas integran
NANDA-NOC-NIC (NNN), pero lo hacen de
diferente manera (Gail Keenan). En España
tenemos una larga experiencia, especialmente en
los últimos 10 años, pero las herramientas
informáticas no siempre responden al concepto
enfermero, ni utilizan las herramientas normalizadas que internacionalmente se van desarrollando (Rosa González), y cuando sí lo hacen cada
una responde a las visiones y realidades locales o
regionales. Una propuesta presentada fue el
proyecto Conocimiento Enfermero Estandarizado (CENES) que busca implementar el
conocimiento del cuidado en herramientas
informáticas (Antonio Arribas) o el programa
HANS que cuenta con 10 años de experiencia y ha
sido probado en diferentes entornos, trabaja en
base a planes de cuidados estandarizados
integrando NNN. Ahora bien no podemos perder
de vista un aspecto crucial en la implantación de
sistemas o programas informáticos en el terreno
de la enfermería. Nuestro objetivo es el paciente y
los lenguajes tienen que permitir dar plenos
cuidados a nuestros pacientes, de la misma forma
la introducción de las taxonomías en las historias
clínicas digitales tienen que tener sentido para la
enfermera clínica, tienen que ser útiles para los
clínicos, porque de lo contrario dejaran de
utilizarlas, es decir hay que buscar siempre la
aplicabilidad y la integración de todos los profesionales (Gail Keenan).
El derecho de los ciudadanos de circular
libremente asocia en muchas ocasiones la
necesidad de asistencia sanitaria. En este sentido
el esfuerzo realizado por ejemplo por las comunidades autónomas por desarrollar e implantar la
Historia Clínica Electrónica (Carmen Alonso)
queda incompleto si el ciudadano requiere
asistencias fuera de las fronteras de su comunidad autónoma. En este sentido el proyecto de
Historia Clínica Digital del Sistema Nacional de
Salud (HDSNS) busca dar respuesta a esta
necesidad (Carmen Alonso), pero en cuanto a los
INQUIETUDES nº 42 | enero - junio 2010 | p. 08
lenguajes no deberíamos perder de vista la
Historia Clínica Electrónica Europea (Rosa
González).
El proyecto HDSNS pretende garantizar a los
ciudadanos y a los profesionales el acceso a
aquella información clínica relevante para la
atención de un paciente en cualquier lugar del
Sistema Nacional de Salud. Entre los informes que
se han consensuado dentro del proyecto se
encuentra el Informe de Cuidados de Enfermería
sustentado por la aplicación de la metodología
enfermera y el uso de lenguajes estandarizados
NNN que faciliten el intercambio de información
entre todos las enfermeras del Sistema Nacional
de Salud. Del mismo modo el grupo de trabajo
puso de manifiesto que el documento de Historia
Clínica Resumida incorporara también cierta
información enfermera (Carmen Alonso).
Aunque al hablar de la integración de los
lenguajes para el uso clínico en gran medida lo
hemos hecho sobre su integración en la historia
clínica digital, muchos de nosotros nos quedamos
con ganas de escuchar al profesor José Miguel
Morales, que por razones de cambio de programación no estuvo presente, y de seguro hubiera
puesto otro punto de vista en lo que se refiere al
uso clínico de los lenguajes estandarizados, al uso
de la NOC y sus posibilidades en el razonamiento
diagnóstico.
RESULTADO NOC, INTERVENCIONES NIC
En el contexto español no podemos entender la
utilización de los lenguajes sin la integración de
NOC y NIC en el proceso enfermero.
Sue Moorhead comenzó su intervención sobre
los resultados NOC diciendo que todos los que
trabajamos con el lenguaje estandarizado
debemos ser persistentes, hay que intentar
conseguir que el trabajo de enfermería en los
sistemas informáticos capte el lenguaje enfermero. Desde el Centro de Clasificación de Iowa se
está haciendo un gran esfuerzo para que las
clasificaciones sean coherentes y globales.
Un aspecto que destacó Sue Moorhead fue la
importancia de crear una base de datos ordenada
que permita hacer y desarrollar investigación, ya
que con frecuencia no hay suficientes registros
hospitalarios con los que hacer comparación.
Este ha sido un gran problema para enfermería, y
hoy día sigue siendo necesario ampliar este
campo ya que el poder comparar datos ayuda a
salvar vidas, a evitar sufrimientos, a identificar
muertes innecesarias, a mejorar el tratamiento
de los enfermos, a determinar la efectividad de
intervenciones y tratamientos concretos, así
como a ver la influencia del entorno hospitalario
en los resultados obtenidos. En lo que se refiere a
crear una base de datos para enfermería, esta-
mos aún en los primeros pasos, definiendo y
organizando conceptos en listas de términos o
clasificaciones y organizando esos términos en
una estructura taxonómica.
El lenguaje lo utilizamos para describir cualquier fenómeno de interés, para compartir
observaciones y conocimientos con otros miembros de la profesión. Las clasificaciones NOC y NIC
se centran en el paciente buscando que el trabajo
de enfermería sea visible, demostrar que es lo que
hace el personal de enfermería en el trabajo diario,
al mismo tiempo que evaluar la calidad, la atención
prestada, realizar investigaciones para ver cuál es
el impacto y los resultados de nuestro trabajo. Por
otra parte con todo esto también se busca generar
evidencia de cuál es la mejor practica, identificando términos que puedan ser utilizados en historias
clínicas electrónicas de manera que podamos
tener datos que influyan en nuestro trabajo como
enfermeras.
Algunas de las consideraciones planteadas
sobre la Clasificación NOC que por ejemplo se han
intentado averiguar son hasta qué punto dos
enfermeras pueden clasificar de manera similar al
mismo paciente, la posibilidad de ver cuál es el
cambio que se produce en la puntuación desde el
ingreso hasta el alta de paciente y ver si hay
importantes diferencias en relación con las
intervenciones; se ha preguntado hasta qué
punto esto es bueno para las enfermera, cuánto
tiempo consume, si hay un coste para la organización y hasta qué punto fue fácil aprender a utilizar
los resultados. Uno de los aliados claves en la
investigación tiene que ver con la importancia de
contar con una persona de referencia para medir
los resultados y establecer comparaciones. No en
todas las situaciones es posible aumentar la
puntuación del paciente, en este sentido en
cuidados de larga duración, mantener la puntuación es lo más realista, así también es fundamental la elección de los indicadores más adecuados,
que en muchas ocasiones deben seleccionarse
incluso de acuerdo al contexto. Resulta difícil
especificar cuándo medir el resultado, pero
debería medirse cuando seleccionas el resultado
o indicador, cuando al paciente se le traslada a
otra unidad, cuando hay un cambio significativo
en su estado o recibe el alta de un episodio de
cuidados.
NOC ayuda a determinar los resultados del
cuidado utilizando escalas de puntuación,
proporciona una vía para establecer puntuaciones diana, cada resultado ayuda a definir los
parámetros para el alta y ayuda a las enfermeras
a evaluar el cuidado para un grupo de pacientes a
lo largo del tiempo, se puede utilizar también
como mecanismo para determinar las necesidades de personal y va construyendo evidencia a lo
largo del tiempo para mejorar la base de conocimientos de la enfermería.
INQUIETUDES nº 42 | enero - junio 2010 | p. 09
Howard Butcher comenzó su intervención
hablando de la necesidad de un cuerpo conocimientos para poder ser una disciplina, de la
importancia y aportación que los lenguajes y las
clasificaciones realizan a ese cuerpo de conocimientos.
Trazó las líneas generales de lo que es la NIC,
explicando que se trata de una clasificación de
intervenciones normalizada basada en la investigación, exhaustiva, que explica qué intervenciones realizan las enfermeras. La NIC es útil para la
documentación clínica, para la comunicación, la
integración de datos en distintos sistemas y
entornos, ayuda a mejorar la efectividad de la
investigación, a medir la productividad, a hacer
evaluación de competencias, ayuda en el reembolso y en el diseño de programas de estudios. Las
intervenciones de enfermería son integrales para
cualquier aspecto relacionado con la enfermería.
Hay que subrayar el hecho de que estas clasificaciones no se han diseñado para sustituir al
pensamiento crítico, preocupa que los planes
estandarizados muchas veces eliminan el juicio
crítico, realmente las clasificaciones son herramientas, pero no sustituyen el pensamiento y el
juicio crítico que debe utilizar cada enfermera a la
hora de decidir qué le pasa el paciente.
Las actividades son la parte más granular y
aunque no están codificadas pueden introducirse
en los sistemas de información, se enumeran en
orden lógico, el que va a seguir con mayor
probabilidad el enfermero/a cuando realiza esa
intervención, es muy posible que no se realicen
todas las actividades enumeradas y que la
enfermera seleccione las más relevantes y ahí es
donde entra el juicio crítico. Algunas intervenciones las inicia la enfermera, la mayoría, pero
también hay otras que requieren una orden del
médico, en este sentido hay diferencias según
cada país y estado. Los que se dedican a la
informática quieren situar la enfermería a nivel
granular, pero para una enfermera es muy difícil
pensar en 12.000 actividades diferentes., la idea
es pensar conceptualmente a nivel de etiquetas lo
cual es mucho más fácil de gestionar y a partir de
ahí pensar en las actividades necesarias para
llevar a cabo esas etiquetas.
vención, analizar datos y realizar recomendaciones en cuanto a innovaciones en el ejercicio de la
profesión, las intervenciones enfermeras abren
las puertas a la investigación transnacional.
A MODO DE REFLEXIÓN FINAL
El congreso de AENTEDE/NANDA-I 2010 ha
sido una estupenda oportunidad para saber más,
también para saber cómo estamos en relación a
los demás. Después de unas jornadas intensas y
llenas de contenido profesional, a las enfermeras
clínicas nos queda una honda preocupación,
como combatir en el día a día entre lo que queremos y lo que podemos, pero también nos queda
una gran satisfacción, estamos viviendo y
participando de un momento profesional muy
interesante, sabemos un poquito más que ayer, lo
que pensamos nos puede ayudar para afrontar
mejor los retos futuros.
• Carmen Alonso Villar. España.
• Sue Moorhead. Estados Unidos.
• Howard Butcher. Estados Unidos.
BIBLIOGRAFÍA CONSULTADA
AENTDE/NANDA-I. Hacia un futuro global para
enfermería: desarrollar el lenguaje compartiendo
el conocimiento. 1ª ed. Madrid: AENTDE/NANDA-I;
2010.
Los lenguajes estandarizados pueden hacer
posible la investigación de efectividad, como un
proceso a través del cual el profesional combina
intervenciones basadas en la investigación con su
experiencia clínica, ética y cultura. La investigación de efectividad plantea preguntas como qué
intervenciones pueden realizarse conjuntamente, qué profesional de enfermería utiliza qué
intervenciones y cuáles son los resultados
NANDA Y NOC relacionados con una intervención
en particular. Además con este tipo de investigación pueden estudiarse también los resultados,
permite identificar y recabar variables de inter-
INQUIETUDES nº 42 | enero - junio 2010 | p. 10
Ponentes nombrados en este documento.
• Dickon Weir-Hughes. Reino Unido.
• Rosa González Gutiérrez-Solano. España.
• Máximo González Jurado. España.
• Javier Fernández-Lasquetty Blanc. España
• Jane Brokel. Estados Unidos.
• Catrin Bjorvell. Suecia.
• Carmen Espinosa i Fresnedo. España.
• Margaret Lunney. Estados Unidos.
• Mercedes Ugalde Apalategui. España.
• Dorothy A. Jones. Estados Unidos.
• T. Hearher Herdman. Estados Unidos.
• Marie Thérèse Celis. Bélgica.
• María Müller Staub. Suiza.
• Marjory Gordon. Estados Unidos.
• Gail Keenan. Estados Unidos.
• Antonio A. Arribas Cachá. España.