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colaboraciones Conjunción de lenguaje y conocimiento enfermero JOSÉ CARLOS BELLIDO VALLEJO Enfermero del Área Quirúrgica. Hospital Universitario Médico-Quirúrgico. Complejo Hospitalario de Jaén RESUMEN Bajo el título “Hacia un futuro global para enfermería: desarrollar el lenguaje compartiendo conocimientos”, se ha celebrado en Madrid el pasado mes de marzo el congreso internacional de la Asociación Española de Nomenclatura, Taxonomía y Diagnósticos de Enfermería y la Conferencia de la North American Nursing Diagnosis Association-Internacional. 1000 enfermeras pertenecientes a 39 países, con una aportación de casi 700 comunicaciones (orales y póster). El inicio de este encuentro coincide con el día Internacional de la enfermería, a esto hay que añadir la oportunidad de escuchar y disfrutar de la presencia de enfermeras de reconocido prestigio internacional de Estados Unidos, Suecia, Bélgica, Suiza, Reino Unido y España. El objetivo que se plantea con este artículo es trasladar y difundir aquellas cuestiones que resultaron interesantes o novedosas de los debates, comunicaciones, mesas y ponencias. Se plantea hablar del lenguaje y conocimiento enfermero, del razonamiento clínico, del diagnóstico enfermero y la controversia del cambio en su definición, del uso clínico de los lenguajes estandarizados y finalmente de los resultados NOC e intervenciones NIC, y hacerlo en la voz de los que en este congreso intervinieron. El objetivo que se plantea con este artículo es trasladar y difundir aquellas cuestiones que nos resultaron interesantes o novedosas de los debates, comunicaciones, mesas y ponencias a las que pudimos asistir, teniendo en cuenta que en algunos momentos hubo hasta ocho salas funcionando al mismo tiempo, lo que por otro lado resulta un poco frustrante por tener que dejar de escuchar algunas intervenciones en favor de otras. El artículo que se pretende desarrollar no tendrá otra estructura que la que resulte de los temas expuestos en el congreso y que a nuestro juicio fueron interesantes. PALABRAS CLAVE En el acto inaugural se enunciaron algunas de las consideraciones que resultaban de interés para las enfermeras y su desarrollo profesional, tales como que se espera un debate intenso en la conferencia de la NANDA-I y que la próxima conferencia se celebrará en Latinoamérica (Dickon Weir-Hughes); que después de 14 años AENTDE ha vuelto a reunir a 1000 enfermeras para discutir de los mismo que se discutía entonces, de lenguajes enfermeros, de profesión, de futuro (Rosa González); que estamos ante un momento histórico por la salida de la NANDA-I de sus fronteras físicas, ya que afortunadamente desde el punto de vista intelectual y científico hace muchos años que ocurrió; que algo fundamental es la aproximación a una práctica global, que sólo se podrá conseguir mediante el lenguaje y el desarrollo de un cuerpo de conocimientos propio (Máximo González); que la enfermería es una profesión de servicio que desarrolla valores, con espíritu reflexivo, comprometido y solidario que de manera responsable atiende a los pacientes y sus familias. Una profesión humanista y científica que sabe que hay que evolucionar con los cambios de la sociedad, la excelencia del futuro profesional pasa por utilizar las herramientas de la comunicación y compartir conocimientos, para lo que es imprescindible un lenguaje (Javier Fernández-Lasquetty). Lenguaje enfermero, conocimiento, diagnóstico de enfermería, taxonomía, resultados NOC, intervenciones NIC INTRODUCCIÓN Bajo el título “Hacia un futuro global para enfermería: desarrollar el lenguaje compartiendo conocimientos”, se ha celebrado el pasado mes de marzo en Madrid el congreso internacional de la Asociación Española de Nomenclatura, Taxonomía y Diagnósticos de Enfermería (AENTDE) y la Conferencia de la North American Nursing Diagnosis Association-Internacional (NANDA-I). Constituye un hecho histórico que por primera vez la Conferencia de NANDA-I se celebra fuera de los Estados Unidos y se hace coincidir con el congreso de AENTDE. Es evidente que para la enfermería española, que se celebre en Madrid, supone una oportunidad única que permite compartir el conocimiento actual y las estrategias futuras en lo que a lenguajes y taxonomías enfermeras se refiere. Para documentar la relevancia del encuentro, sólo decir que hubo una participación de unas INQUIETUDES nº 42 | enero - junio 2010 | p. 04 DESARROLLAR EL LENGUAJE COMPARTIENDO EL CONOCIMIENTO Hace cuatro décadas algunas enfermeras impulsaron el arte y la ciencia de la enfermería mediante el desarrollo de un lenguaje común que permitiera compartir el conocimiento sin fronteras, fueron los comienzos de la NANDA, que comienza a codificar, agrupar y dar nombre a los diagnósticos de enfermería dentro de una taxonomía lógica. Desde entonces hasta ahora se ha hablado y debatido mucho sobre las aportaciones y limitaciones de la Clasificación diagnóstica de la NANDA, y si el diagnóstico enfermero (DE) ha supuesto hacer “visible” la profesión enfermera, el uso de los otros lenguajes, resultados de enfermería -NOC- e intervenciones de enfermería -NIC-, suponen en la práctica hacer imprescindible la existencia de enfermeras allí donde las personas o las comunidades precisen de cuidados o aprendizaje que les permita la curación, mejoría, mantenimiento o mejora de su salud (Rosa González). El lenguaje hoy día se admite como una cuestión fundamental. Necesitamos tener lenguajes enfermeros ricos en cultura que nos permitan compartir el conocimiento más allá de nuestras fronteras, que permitan intercambiar información y conocimiento sobre la salud de los pacientes con sentido y a nivel global. (Jane Brokel). Es una necesidad en tanto que gran parte del desarrollo, autonomía profesional y practica basada en le evidencia no pueden conseguirse si no hay lenguaje y herramientas que lo permitan, sin lenguaje no hay profesión (Máximo González). La gestión del conocimiento, es un compromiso sostenido en el tiempo, de tal manera que dicha gestión permita cambiar la cultura de la salud llegando a ser más colaborativa, más transparente y más proactiva (Jane Brokel). En España en los últimos 20 años se ha trabajado intensamente en el desarrollo teórico y práctico de los cuidados y en un lenguaje preciso y unificado, con aportaciones de numerosas profesoras de las escuelas de enfermería y de un gran número de enfermeras clínicas de todos los niveles de atención, en el empeño de trabajar bajo el Proceso Enfermero, con diagnósticos y también con resultados e intervenciones. Este trabajo continuado en el tiempo supone un cambio en la percepción que otros profesionales y los pacientes tienen de las enfermeras, el uso de un lenguaje específico responde también a una necesidad de autonomía de las enfermeras (Rosa González). A pesar del camino recorrido, aún queda mucho que demostrar, hace pocas fechas el tribunal supremo ha rechazado el recurso que presentó el consejo de médicos contra el plan de estudios de grado de enfermería porque introducía los diagnósticos y las taxonomía enfermeras, parece que aún hay quien no admite que el lenguaje y el diagnóstico enfermero tiene tanta vigencia como el diagnóstico médico, a pesar de que los principios de autonomía para la profesión enfermera, la toma de decisiones respecto de sus competencias, bajo su responsabilidad y bajo criterios científicos están recogidos en legislación española (Máximo González). En todo este desarrollo del lenguaje y conocimiento, cobra especial interés el proceso de informatización, de tal manera que la inclusión del lenguaje propio enfermero en los sistemas informáticos y en el dosier electrónico de salud, ha resultado determinante para impulsar y acelerar el cambio en la práctica, puesto que los programas informáticos facilitan la implementación del proceso enfermero en cualquier unidad de enfermería y hacen posible que las enfermeras clínicas puedan desplegar las potencialidades que tienen los modelos de enfermería centrados en los cuidados (Rosa González). Esto último resulta especialmente importante si pensamos en el apoyo a las decisiones clínicas que suponen las aplicaciones informáticas y las tecnologías de la información. En este sentido hay que pensar en las herramientas que den soporte a la toma de decisiones de la enfermera, como plantillas de valoración del paciente, presentación de datos relevantes, creación de facilitadores de órdenes para planificar intervenciones, botones de información que nos llevan a las prácticas basadas en la evidencia, alertas automáticas con mensajes e informaciones proactivas, entre otras (Jane Brokel). Al hilo de lo anterior no podemos dejar de lado la importancia de la investigación, tanto para el desarrollo profesional como para aumentar el conocimiento de enfermería, hay que ver cómo favorecer el intercambio de información, se podrá compartir en mayor medida cuando el conocimiento generado por la investigación se encuentren en registros accesibles y éstos estén compartidos por muchas organizaciones (Jane Brokel). Pero tal y como expuso Máximo González, en un mundo globalizado también cuentan otras cuestiones, como es el derecho de los pacientes a circular libremente por el mundo, lo que requiere una regulación de la profesión enfermera a nivel universal, circunstancia que demanda abordar el marco de competencias profesionales, que han de ser claramente definidas y deben dotarse de contenido suficiente, de tal forma que el liderazgo de un equipo o de un proceso concreto lo realice aquel profesional más competente, cuestión que todavía cuesta entender, sobre todo en España, donde la jerarquización no ha evolucionado a ese concepto integrador. Esto último asocia para los profesionales de la salud el deber garantizar a lo largo de la vida el mantenimiento de la competencia profesional con carácter obligatorio. INQUIETUDES nº 42 | enero - junio 2010 | p. 05 RAZONAMIENTO CLÍNICO. El trabajo de las enfermeras requiere de un esfuerzo permanente por encontrar en cada momento el cuidado más eficiente que aporte los mayores beneficios al paciente. En este marco se hace necesario el pensamiento crítico y el razonamiento permanente sobre las estrategias de cuidados en el afán de buscar esos mayores beneficios en los pacientes. Puede verse a menudo que las enfermeras no todas piensan de la misma manera y ante una misma situación de salud pueden tener visiones diferentes tanto del paciente como de sus cuidados. Esto se hace visible cuando no identifican el mismo diagnostico para el mismo paciente, lo que además puede ser independiente del grado de formación en diagnóstico y del uso de una clasificación o no (Catrin Bjorvell). En algunas ocasiones se ha encontrado poco nivel de acuerdo entre las enfermeras con diferencias en su pensamiento crítico, en algunos casos se ha encontrado que las enfermeras presentaban una enorme varianza en este sentido (Margaret Lunney). Habría que preguntarse si lo anterior está relacionado con la exclusividad de las etiquetas NANDA, en ocasiones presentan demasiado solapamiento entre ellas, cosa que hace difícil identificar exactamente la misma etiqueta para un mismo fenómeno (Catrin Bjorvell). En este sentido pueden ser de gran ayuda los modelos de pensamiento crítico, como es el modelo AREA, muy utilizado en la formación, aunque presenta dificultades para implementarlo en los hospitales (Carmen Espinosa). Se plantea una cuestión relevante cuando al hablar del proceso de razonamiento crítico se mira hacia el paciente. Como puede ocurrir en otros muchos lugares, en Suecia la mayor parte de las enfermeras, especialmente en situaciones de cuidados agudas, una vez realizada la valoración del paciente, se retira a realizar y documentar el PC, identificando el DE, pero pocas veces vuelven a discutir con el paciente si este DE es realmente el adecuado y si el paciente realmente está de acuerdo con el DE (Catrin Bjorvell). En este sentido no debe entenderse el proceso de cuidados como un acto puntual, estático, que se producen sólo en el momento de ingresar o en el momento de la atención del paciente y que luego ya no hay que hacer nada más (Carmen Espinosa). El uso del pensamiento crítico en el proceso diagnóstico parece necesario, tomando en cuenta que uno de los conceptos básicos que tenemos que tener en consideración cuando hacemos la evaluación de la persona, es que los seres humanos somos únicos, y a veces ocurre que la enfermera lo hace pensando que la persona es igual ella (Margaret Lunney). No podemos conocer a las otras personas, a los pacientes, si no nos dicen quienes son, no hay manera de que podamos establecer un diagnóstico sin comprender en profundidad a la persona, de ahí que la parte más importante del diagnóstico tiene que ver con la comunicación interpersonal y el hecho de trabajar con el paciente, porque se trata del diagnostico del paciente; la enfermera posee los conocimientos, conoce las respuesta humanas, pero tiene la necesidad de conocer en primer lugar a la persona y sus familiares e incorporarla dentro de ese proceso para saber cuál es el mejor diagnóstico, ya que el objetivo no es etiquetar sino intervenir para ayudar (Margaret Lunney). Ahora bien, el pensamiento y razonamiento que acompaña al trabajo de la enfermera en todo el proceso de cuidados puede verse influenciado o favorecido por algunas cuestiones. El pensamiento resulta más fácil cuando podemos nombrar las cosas, es fundamental tener nombres con los cuales pensar, en este sentido la clasificación diagnóstica NANDA es muy importante puesto que permite nombrar los pensamientos, hacer una interpretación de la situación y emitir un diagnostico, hay que ser capaces de nombrar el fenómeno para poder ayudar a la persona (Margaret Lunney). Esto resulta interesante no sólo para los DE, sino también para las complicaciones potenciales, tal y como ocurre en el modelo bifocal de Lynda Juall Carpenito (Carmen Espinosa). Junto a esto, la enfermera tiene que disponer de un pensamiento flexible y abierto que le permita buscar la información y averiguar cuál es el mejor diagnóstico para el paciente (Margaret Lunney). Otros elementos de ayuda pueden ser las redes de razonamiento que propone el modelo AREA, es importante conocer la cuestión principal que mantiene el proceso de la persona, así como ser conscientes del marco con el cual enfocar el proceso de cuidados y que no es solo el espacio físico, sino también el modelo teórico que estamos utilizando para tratar a la persona (Carmen Espinosa). Por lo tanto discernir cual es el mejor diagnóstico y que el paciente esté de acuerdo tendrá mejores resultados (Margaret Lunney). Identificar el diagnostico más preciso contribuye a mejorar la calidad de los cuidados, pueden ser de utilidad las escalas de precisión diagnóstica de la Dra. Lunney. El diagnóstico es la base para identificar las intervenciones y los resultados, solo partiendo de un diagnóstico preciso podremos tener un plan de cuidados que sea eficaz, pero además la precisión contribuye el desarrollo de la ciencia enfermera, mejora la organización, permite ver como se van modificando las necesidades y requisitos de ese paciente a lo largo del tiempo y además tienen consecuencias a nivel económico ya que se pueden obtener el mejor INQUIETUDES nº 42 | enero - junio 2010 | p. 06 resultado con un coste ajustado a las necesidad de salud del paciente. Pero la precisión no es el único concepto que las enfermeras necesitan manejar, también es necesario pensar y manejar el concepto de relevancia, como de relevante o de importante es ese diagnostico, y aún siendo relevante hay que ver si es pertinente en el marco local, modelo de cuidados, con el tiempo o recursos disponibles (Carmen Espinosa). Finalmente Carmen Espinosa pregunta ¿qué pasa si la enfermera no identifica adecuadamente el problema del paciente?, es posible que el paciente resuelva su problema por sus propios recursos, puede que se marche con su problema sin resolver, en cualquier caso el nivel de calidad de cuidados ofrecido no habrá sido el adecuado, entonces ¿vale la pena invertir en el desarrollo de elementos que nos permitan el razonamiento clínico?. EL DIAGNÓSTICO ENFERMERO A raíz de un artículo publicado en el Internacional Journal of Nursing Terminologies and Classification del 2008 (enero/ marzo), la doctora Herman, explicaba los debates que se habían producido durante una reunión conjunta de los Comités de Taxonomía, Informática, y Desarrollo de Diagnósticos, con respecto a la definición actual del diagnóstico de enfermería donde se debatieron a fondo los “diagnósticos fisiológicos” y los “diagnósticos de vigilancia”. Ante la propuesta de incorporación de un diagnóstico fisiológico como por ejemplo “Desequilibrio electrolítico”, se plantea ¿Cumple este diagnostico los requisitos de la definición de un diagnostico de enfermería? ¿Es realmente un diagnostico enfermero?. El resultado fue la propuesta de crear un debate sobre la posibilidad de modificar la definición de diagnostico enfermero y la inclusión en la taxonomía II de los problemas interdependientes, propuesta que fue presentada en la última conferencia de NANDA-I en Miami (2008), el debate fue muy rico e importante con participación de muchas expertas internacionales. En el Simposium internacional de AENTDE celebrado en Barcelona en 2008, las enfermeras españolas tuvimos la oportunidad de debatir sobre este asunto y analizar lo que supone este posible cambio en el contexto español. Según expusieron Rosa González y Mercedes Ugalde de manera abierta, este cambio tiene importantes consecuencias. En el contexto español, durante muchos años se ha venido trabajando intensamente por diferenciar los DE de las complicaciones potenciales / problemas de colaboración; por identificar la parte autónoma de la enfermera, de la parte colaborativa, máxime cuando los problemas de colaboración están identificados y nombrados en el modelo bifocal de L. Carpenito y contemplados en muchos entornos hospitalarios españoles. Los principales argumentos esgrimidos en contra de esta nueva definición de diagnostico enfermero se centran en la posible pérdida del área autónoma de la enfermera en favor de los aspectos colaborativos. Para las enfermeras españolas que no hace tanto que se han incorporado a la universidad y donde en la asistencia todavía pesa mucho la parte de colaboración, especialmente en la atención hospitalaria, en la práctica supondría una enorme confusión, descuidando esa parte independiente de la enfermera, lo que llevaría a una pérdida de la contribución única que tiene la enfermera, lo que podría decantarse a favor de otros profesionales que también realizan acciones de vigilancia. Incluir etiquetas médicas con las enfermeras plantea incluso conflicto de competencias, pero sobre todo desvirtuaría la esencia de la profesión enfermera, tal y como la entendemos en nuestros días. La controversia de la nueva definición y otros aspectos del concepto diagnóstico enfermero fueron debatidos en un coloquio con Dorothy A. Jones, Hearher Herdman, Mercedes Ugalde Apalategui, Marie Thérèse Celis y María Müller Staub con Carmen Espinosa i Fresnedo como moderadora, en la que también intervino vía telefónica Marjory Gordon. Algunas de las cuestiones que se plantearon y debatieron se exponen a continuación. ¿Es el momento de cambiar la definición del DE?. Siempre tenemos que pensar en el cambio y la evolución, pero ¿cambiar? ¿qué cambiar? ¿para qué cambiar? ¿miedo al cambio?. El elemento básico ante este cambio es volver sobre la filosofía de la enfermería, comprender la óptica disciplinar y distinguirla de otras ciencias. Si se es capaz de volver sobre el argumento del marco conceptual podremos responder a estas preguntas y ajustar más claramente lo que entendemos por DE y problemas de colaboración. Tenemos que analizar lo que representa la base del conocimiento de enfermería, hay que ver qué es lo que diferencia la práctica de la enfermería de otras disciplinas, esa diferencia es lo que tenemos que tener en una buena taxonomía diagnóstica, cosa diferente es cuando hablamos de intervenciones ya que entonces hay que tener en cuenta todo lo que hacen las enfermeras. En los países francófonos se está hablando ahora de estas cuestiones, allí las responsabilidades de las enfermeras están sujetas a la legislación vigente, pero lo que no hay que olvidar es saber cuál es la actividad central de la enfermera, enfocando sobre la precisión del juicio clínico. En el caso de las regiones donde se habla alemán, se plantean cuestiones similares, aún hay que defender ante los gerentes y directores médicos por qué las INQUIETUDES nº 42 | enero - junio 2010 | p. 07 enfermeras deben diagnosticar, y una manera de argumentar es explicar la segunda parte de la definición de DE, explicando que el diagnóstico es lo que a la enfermera le permite conseguir resultados en los pacientes, por lo tanto la definición también sirve a nivel político para explicar qué aporta el DE en pro de la salud de paciente. En España seguimos trabajando por la identidad propia y para eso han servido mucho los diagnósticos NANDA, mezclarlos con los problemas de colaboración puede traer serios conflictos. Con respecto a conjugar las competencias con la taxonomía en un contexto internacional se plantean algunas cuestiones, ya que las diferencias de un país a otro son muy grandes, incluso en un mismo país como Estados Unidos con 50 leyes diferentes la práctica de la enfermería es distinta de un estado a otro. Esto hace que la utilización que las enfermeras hacen de la taxonomía pueda ser diferente en función de las competencias que tengan reconocidas, lo que sí parece importante es que en la taxonomía diagnóstica debe de estar representado el campo de la enfermería y a partir de ahí cada uno usará lo que le pueda resultar de utilidad. Tampoco existe una unidad de las enfermeras en cuanto a su preparación, el trabajo que realizan, la manera de pensar, la visión de la disciplina y sus objetivos, en este sentido el DE representa la sustancia donde hay unos conocimientos básicos, centrales, claves, que todo el mundo debe conocer y dominar y luego otros que estarán relegados a las especialidades o algunos entornos profesionales. ¿Cómo poner en los sistemas informáticos tanto los DE como los problemas de colaboración?. Históricamente las enfermeras han enfatizado demasiado en la parte de hacer las cosas, en las intervenciones y menos en la valoración, evaluación y resultados. Mientras que las enfermeras no crean en sí mismas como profesión y se vean siendo diagnósticas, caerán inevitablemente en la parte de sólo intervenir. En primer lugar la enfermera tiene que tener una base de conocimiento sobre su propia ciencia, sobre los conceptos nucleares y por supuesto también sobre las intervenciones, ya que no todas las intervenciones tienen que estar relacionadas con el diagnóstico enfermero, por lo tanto es fundamental educar sobre cómo enmarcar el conocimiento y cómo utilizar la clasificación. En el desarrollo de nuevos diagnósticos habría que ver que las etiquetas tengan una base conceptual, que los factores relacionados no sean en gran medida médicos, establecer características definitorias críticas que sean buenas para poder realizar el DE. Todo esto requiere mayor trabajo de colaboración internacional para poder ajustar mejor la clasificación diagnóstica. USO CLÍNICO DE LOS LENGUAJES Gran parte del desarrollo de los lenguajes estandarizados y sobre todo su diseminación se debe al desarrollo tecnológico y a la posibilidad de que dichos lenguajes sean incluidos en los historiales electrónicos. Las políticas sanitarias han asumido poco a poco que es rentable la inclusión y utilización de los lenguajes enfermeros, parece positivo ponerlos en manos de los clínicos desde el punto de vista de los resultados. Las herramientas informáticas se están desarrollando en todo el mundo, es un área donde se puede trabajar muchísimo, pero no encontramos de momento unanimidad de acción en lo que se refiere al desarrollo de soluciones informáticas, así por ejemplo en Estados Unidos se han desarrollado aplicaciones, muchas integran NANDA-NOC-NIC (NNN), pero lo hacen de diferente manera (Gail Keenan). En España tenemos una larga experiencia, especialmente en los últimos 10 años, pero las herramientas informáticas no siempre responden al concepto enfermero, ni utilizan las herramientas normalizadas que internacionalmente se van desarrollando (Rosa González), y cuando sí lo hacen cada una responde a las visiones y realidades locales o regionales. Una propuesta presentada fue el proyecto Conocimiento Enfermero Estandarizado (CENES) que busca implementar el conocimiento del cuidado en herramientas informáticas (Antonio Arribas) o el programa HANS que cuenta con 10 años de experiencia y ha sido probado en diferentes entornos, trabaja en base a planes de cuidados estandarizados integrando NNN. Ahora bien no podemos perder de vista un aspecto crucial en la implantación de sistemas o programas informáticos en el terreno de la enfermería. Nuestro objetivo es el paciente y los lenguajes tienen que permitir dar plenos cuidados a nuestros pacientes, de la misma forma la introducción de las taxonomías en las historias clínicas digitales tienen que tener sentido para la enfermera clínica, tienen que ser útiles para los clínicos, porque de lo contrario dejaran de utilizarlas, es decir hay que buscar siempre la aplicabilidad y la integración de todos los profesionales (Gail Keenan). El derecho de los ciudadanos de circular libremente asocia en muchas ocasiones la necesidad de asistencia sanitaria. En este sentido el esfuerzo realizado por ejemplo por las comunidades autónomas por desarrollar e implantar la Historia Clínica Electrónica (Carmen Alonso) queda incompleto si el ciudadano requiere asistencias fuera de las fronteras de su comunidad autónoma. En este sentido el proyecto de Historia Clínica Digital del Sistema Nacional de Salud (HDSNS) busca dar respuesta a esta necesidad (Carmen Alonso), pero en cuanto a los INQUIETUDES nº 42 | enero - junio 2010 | p. 08 lenguajes no deberíamos perder de vista la Historia Clínica Electrónica Europea (Rosa González). El proyecto HDSNS pretende garantizar a los ciudadanos y a los profesionales el acceso a aquella información clínica relevante para la atención de un paciente en cualquier lugar del Sistema Nacional de Salud. Entre los informes que se han consensuado dentro del proyecto se encuentra el Informe de Cuidados de Enfermería sustentado por la aplicación de la metodología enfermera y el uso de lenguajes estandarizados NNN que faciliten el intercambio de información entre todos las enfermeras del Sistema Nacional de Salud. Del mismo modo el grupo de trabajo puso de manifiesto que el documento de Historia Clínica Resumida incorporara también cierta información enfermera (Carmen Alonso). Aunque al hablar de la integración de los lenguajes para el uso clínico en gran medida lo hemos hecho sobre su integración en la historia clínica digital, muchos de nosotros nos quedamos con ganas de escuchar al profesor José Miguel Morales, que por razones de cambio de programación no estuvo presente, y de seguro hubiera puesto otro punto de vista en lo que se refiere al uso clínico de los lenguajes estandarizados, al uso de la NOC y sus posibilidades en el razonamiento diagnóstico. RESULTADO NOC, INTERVENCIONES NIC En el contexto español no podemos entender la utilización de los lenguajes sin la integración de NOC y NIC en el proceso enfermero. Sue Moorhead comenzó su intervención sobre los resultados NOC diciendo que todos los que trabajamos con el lenguaje estandarizado debemos ser persistentes, hay que intentar conseguir que el trabajo de enfermería en los sistemas informáticos capte el lenguaje enfermero. Desde el Centro de Clasificación de Iowa se está haciendo un gran esfuerzo para que las clasificaciones sean coherentes y globales. Un aspecto que destacó Sue Moorhead fue la importancia de crear una base de datos ordenada que permita hacer y desarrollar investigación, ya que con frecuencia no hay suficientes registros hospitalarios con los que hacer comparación. Este ha sido un gran problema para enfermería, y hoy día sigue siendo necesario ampliar este campo ya que el poder comparar datos ayuda a salvar vidas, a evitar sufrimientos, a identificar muertes innecesarias, a mejorar el tratamiento de los enfermos, a determinar la efectividad de intervenciones y tratamientos concretos, así como a ver la influencia del entorno hospitalario en los resultados obtenidos. En lo que se refiere a crear una base de datos para enfermería, esta- mos aún en los primeros pasos, definiendo y organizando conceptos en listas de términos o clasificaciones y organizando esos términos en una estructura taxonómica. El lenguaje lo utilizamos para describir cualquier fenómeno de interés, para compartir observaciones y conocimientos con otros miembros de la profesión. Las clasificaciones NOC y NIC se centran en el paciente buscando que el trabajo de enfermería sea visible, demostrar que es lo que hace el personal de enfermería en el trabajo diario, al mismo tiempo que evaluar la calidad, la atención prestada, realizar investigaciones para ver cuál es el impacto y los resultados de nuestro trabajo. Por otra parte con todo esto también se busca generar evidencia de cuál es la mejor practica, identificando términos que puedan ser utilizados en historias clínicas electrónicas de manera que podamos tener datos que influyan en nuestro trabajo como enfermeras. Algunas de las consideraciones planteadas sobre la Clasificación NOC que por ejemplo se han intentado averiguar son hasta qué punto dos enfermeras pueden clasificar de manera similar al mismo paciente, la posibilidad de ver cuál es el cambio que se produce en la puntuación desde el ingreso hasta el alta de paciente y ver si hay importantes diferencias en relación con las intervenciones; se ha preguntado hasta qué punto esto es bueno para las enfermera, cuánto tiempo consume, si hay un coste para la organización y hasta qué punto fue fácil aprender a utilizar los resultados. Uno de los aliados claves en la investigación tiene que ver con la importancia de contar con una persona de referencia para medir los resultados y establecer comparaciones. No en todas las situaciones es posible aumentar la puntuación del paciente, en este sentido en cuidados de larga duración, mantener la puntuación es lo más realista, así también es fundamental la elección de los indicadores más adecuados, que en muchas ocasiones deben seleccionarse incluso de acuerdo al contexto. Resulta difícil especificar cuándo medir el resultado, pero debería medirse cuando seleccionas el resultado o indicador, cuando al paciente se le traslada a otra unidad, cuando hay un cambio significativo en su estado o recibe el alta de un episodio de cuidados. NOC ayuda a determinar los resultados del cuidado utilizando escalas de puntuación, proporciona una vía para establecer puntuaciones diana, cada resultado ayuda a definir los parámetros para el alta y ayuda a las enfermeras a evaluar el cuidado para un grupo de pacientes a lo largo del tiempo, se puede utilizar también como mecanismo para determinar las necesidades de personal y va construyendo evidencia a lo largo del tiempo para mejorar la base de conocimientos de la enfermería. INQUIETUDES nº 42 | enero - junio 2010 | p. 09 Howard Butcher comenzó su intervención hablando de la necesidad de un cuerpo conocimientos para poder ser una disciplina, de la importancia y aportación que los lenguajes y las clasificaciones realizan a ese cuerpo de conocimientos. Trazó las líneas generales de lo que es la NIC, explicando que se trata de una clasificación de intervenciones normalizada basada en la investigación, exhaustiva, que explica qué intervenciones realizan las enfermeras. La NIC es útil para la documentación clínica, para la comunicación, la integración de datos en distintos sistemas y entornos, ayuda a mejorar la efectividad de la investigación, a medir la productividad, a hacer evaluación de competencias, ayuda en el reembolso y en el diseño de programas de estudios. Las intervenciones de enfermería son integrales para cualquier aspecto relacionado con la enfermería. Hay que subrayar el hecho de que estas clasificaciones no se han diseñado para sustituir al pensamiento crítico, preocupa que los planes estandarizados muchas veces eliminan el juicio crítico, realmente las clasificaciones son herramientas, pero no sustituyen el pensamiento y el juicio crítico que debe utilizar cada enfermera a la hora de decidir qué le pasa el paciente. Las actividades son la parte más granular y aunque no están codificadas pueden introducirse en los sistemas de información, se enumeran en orden lógico, el que va a seguir con mayor probabilidad el enfermero/a cuando realiza esa intervención, es muy posible que no se realicen todas las actividades enumeradas y que la enfermera seleccione las más relevantes y ahí es donde entra el juicio crítico. Algunas intervenciones las inicia la enfermera, la mayoría, pero también hay otras que requieren una orden del médico, en este sentido hay diferencias según cada país y estado. Los que se dedican a la informática quieren situar la enfermería a nivel granular, pero para una enfermera es muy difícil pensar en 12.000 actividades diferentes., la idea es pensar conceptualmente a nivel de etiquetas lo cual es mucho más fácil de gestionar y a partir de ahí pensar en las actividades necesarias para llevar a cabo esas etiquetas. vención, analizar datos y realizar recomendaciones en cuanto a innovaciones en el ejercicio de la profesión, las intervenciones enfermeras abren las puertas a la investigación transnacional. A MODO DE REFLEXIÓN FINAL El congreso de AENTEDE/NANDA-I 2010 ha sido una estupenda oportunidad para saber más, también para saber cómo estamos en relación a los demás. Después de unas jornadas intensas y llenas de contenido profesional, a las enfermeras clínicas nos queda una honda preocupación, como combatir en el día a día entre lo que queremos y lo que podemos, pero también nos queda una gran satisfacción, estamos viviendo y participando de un momento profesional muy interesante, sabemos un poquito más que ayer, lo que pensamos nos puede ayudar para afrontar mejor los retos futuros. • Carmen Alonso Villar. España. • Sue Moorhead. Estados Unidos. • Howard Butcher. Estados Unidos. BIBLIOGRAFÍA CONSULTADA AENTDE/NANDA-I. Hacia un futuro global para enfermería: desarrollar el lenguaje compartiendo el conocimiento. 1ª ed. Madrid: AENTDE/NANDA-I; 2010. Los lenguajes estandarizados pueden hacer posible la investigación de efectividad, como un proceso a través del cual el profesional combina intervenciones basadas en la investigación con su experiencia clínica, ética y cultura. La investigación de efectividad plantea preguntas como qué intervenciones pueden realizarse conjuntamente, qué profesional de enfermería utiliza qué intervenciones y cuáles son los resultados NANDA Y NOC relacionados con una intervención en particular. Además con este tipo de investigación pueden estudiarse también los resultados, permite identificar y recabar variables de inter- INQUIETUDES nº 42 | enero - junio 2010 | p. 10 Ponentes nombrados en este documento. • Dickon Weir-Hughes. Reino Unido. • Rosa González Gutiérrez-Solano. España. • Máximo González Jurado. España. • Javier Fernández-Lasquetty Blanc. España • Jane Brokel. Estados Unidos. • Catrin Bjorvell. Suecia. • Carmen Espinosa i Fresnedo. España. • Margaret Lunney. Estados Unidos. • Mercedes Ugalde Apalategui. España. • Dorothy A. Jones. Estados Unidos. • T. Hearher Herdman. Estados Unidos. • Marie Thérèse Celis. Bélgica. • María Müller Staub. Suiza. • Marjory Gordon. Estados Unidos. • Gail Keenan. Estados Unidos. • Antonio A. Arribas Cachá. España.