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TEMA VI: EL MERCADO SANITARIO
En este tema se analiza la estructura económica del hospital para conocer los
mecanismos que determinan su evolución. El hospital como empresa se
caracteriza por su organización interna, los objetivos y los correspondientes
medios para alcanzarlos. La política hospitalaria supone asumir un modelo teórico
de funcionamiento del mercado hospitalario.
1. TEORÍAS SOBRE EL SECTOR HOSPITALARIO
Encontramos un creciente volumen de producción en teoría económica sobre el
sector hospitalario a partir de los años 60. Este interés se debió a dos causas: la
preocupación por el rápido crecimiento del gasto hospitalario (debido a un
destacado aumento en el conjunto del PIB de los países occidentales) y las
peculiaridades del sector. Hay diversas teorías:
 Teoría neoclásica:
La teoría neoclásica del comportamiento del hospital se orienta a la maximización
del beneficio. Este modelo implica lo siguiente:
- Para que el hospital sea eficiente ha de minimizar los costes de producción.
- El equilibrio competitivo del mercado tiene su reflejo en precio, cantidad y
resultado.
- El beneficio del hospital será reinvertido en los servicios más rentables.
Desde el punto de vista de la demanda, conviene resaltar que los consumidores
saben lo que quieren, conocen el precio de los servicios y sus preferencias son
independientes. Respecto a la oferta hay que saber que existe competencia
perfecta en el mercado de servicios hospitalarios, no existen economías a escala y
que el hospital tiene como objetivo la maximización del beneficio.
La especialización de los factores de producción tiene como consecuencia la
existencia de economías de escala, que tienen su origen tanto en la división y
especialización de los servicios hospitalarios como en la indivisibilidad que
presentan algunos de estos servicios.
Sin embargo, su importancia para los hospitales es limitada. Para maximizar el
beneficio, el hospital seleccionará la cantidad de la curva de demanda por la que
se igualen el coste marginal y el ingreso marginal.
 Maximización del producto:
En contraposición a lo que dice la teoría, existe un predominio de hospitales no
lucrativos, donde la mayor parte de la financiación y provisión de la asistencia
recae en el sector privado, lo que ha dado lugar a un considerable volumen de
literatura económica que trata de conciliar el modelo económico convencional con
esta peculiaridad.
La demanda es, en un principio, sensible al precio, por lo que al aumentar la
cantidad éste puede ser reducido. Por eso, el hospital producirá hasta que el coste
medio de la cantidad producida sea igual al precio.
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El modelo de maximización del número de pacientes tratados sugiere que los
hospitales no lucrativos se comportan de manera eficiente y por otro lado que el
crecimiento del coste tiene su origen en el crecimiento de la demanda.
Hay dos enfoques para definir el producto del hospital: uno se refiere al producto
final (la salud) y el otro, al producto intermedio (los servicios sanitarios). La
mayoría de los economistas de la salud han empleado el producto intermedio
como aproximación del producto hospitalario. La cantidad del producto no
incorpora la calidad. Los estudios económicos acostumbran a definir la calidad en
términos de intensidad de los servicios, pero el crecimiento del gasto de los
hospitales no ha ido acompañado de un crecimiento importante de la utilización.
 Maximización de la cantidad y la calidad (Newhouse y Feldstein):
La calidad se mide según la intensidad de los recursos, mientras que la calidad
depende del volumen de input empleados, y éste se puede medir a través de su
coste. La demanda depende del precio y la calidad. La asignación de más
recursos que aumenten la cantidad o la calidad se resuelve según la utilidad
marginal que tienen ambas para los agentes que toman las decisiones en el
hospital. La producción no se adecua a la demanda en la medida que se produce
una desviación que favorece la producción de servicios de alta calidad si el
paciente está dispuesto a pagar. Por eso, según este modelo, se produce una
duplicación de equipos sofisticados en los hospitales no lucrativos. Existen
defectos en la teoría de Newhouse como la no explicación de por qué se hacen
inversiones no provechosas. La medida de la calidad introducida en este modelo
presenta algunos problemas que no se han resuelto.
 Producción conspicua (Lee):
El objetivo del hospital es la maximización de la utilidad. La toma de decisiones
recae en el administrador. Los hospitales no compiten por los beneficios, sino por
el estatus. Lee no relaciona la intensidad de los input con la calidad de los
servicios, es más un símbolo que un medio para prestar servicios. Por tanto, no se
da por hecho que el hospital sea minimizador de costes.
 Cooperativa de producción (Pauly y Redish):
La mayor parte de los modelos hospitalarios ignoran la relación especial entre el
médico y el paciente. Pauly y Redish observan la influencia de los médicos sobre
el hospital (son ellos los que lo controlan y toman las decisiones).
Es por eso por lo que su objetivo es maximizar el ingreso por médico (maximizan
los ingresos sujetos a las restricciones que impone la función de producción y la
función de demanda). Pauly y Redish analizan el resultado de considerar tres
alternativas:
- Con restricciones en el acceso a la plantilla, si algunos médicos ganan
menos que en otros hospitales habrá incentivo para cambiar de hospital o
crear nuevos hospitales.
- Con una plantilla abierta, cualquier médico que quiera puede incorporarse a
la cooperativa.
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-
A diferencia de una cooperativa de productores, el ingreso del médico
depende del producto de su actividad individual.
Este modelo es menos general que los que proponen la maximización de la
cantidad y la calidad.
En general, el repaso de los modelos hospitalarios conduce a una conclusión: el
carácter insatisfactorio del estado de desarrollo actual de los modelos formales.
Los modelos formales existentes permiten contradicciones con relación a los
procesos explicativos. Igualmente, los modelos formales han ido acompañados de
contrastes empíricos muy frágiles.
2. EQUILIBRIO DEL MERCADO Y RACIONAMIENTO A TRAVÉS DE
MECANISMOS DISTINTOS DEL PRECIO
Frost ha propuesto una teoría de racionamiento no basado en los precios para el
sector hospitalario que subraya el papel del especialista en la determinación de
qué pacientes son ingresados para recibir cuidados hospitalarios: el especialista
se guía por su opinión acerca del estado de salud del paciente. Se supone que
posee un conocimiento y que es capaz de estimar la probabilidad de que el
paciente tenga cada una de las posibles condiciones de enfermedad. El
especialista decide si ingresa al paciente o lo asigna a tratamiento externo
mediante la comparación de sus propias utilidades esperadas asociadas con los
dos cursos de acción: deriva utilidad sólo en el caso de que su decisión resulte ser
correcta y calcula su utilidad esperada usando las probabilidades “a posteriori” en
vez de las de “a priori”.
Para la espera de equilibrio el número de los que se incorporan es igual a la tasa
de pacientes tratados:
- Si el número de los que se incorporan es menor que la tasa de pacientes
tratados, la lista de espera se acortará, el tiempo de espera disminuirá y
nuevas personas serán atraídas.
- Si el número de los que se incorporan es mayor que la tasa de pacientes
tratados, la lista de espera se alargará, el tiempo de espera aumentará y
algunas personas se verán desanimadas.
El tiempo de espera funciona por lo tanto de una manera similar a un precio que
vacía el mercado.
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TEMA VII: LA PLANIFICACIÓN DEL SISTEMA SANITARIO
El significado del término “planificación” varía en relación con las distintas teorías
de planificación, con los ámbitos donde se practica y con el alcance que quiera
darse al término. Hay tres elementos comunes en la mayor parte de los enfoques:
 Futuro: distinción entre planificación y gestión. La gestión es la cobertura de
los temas cotidianos; la planificación se adentra en el futuro.
 Decisión: Lo que centra la planificación son los problemas que se plantean
en un determinado momento.
 Acción: debe estar presente desde el primer momento de dicho proceso.
La planificación es aquel proceso especializado de la administración o gestión de
organizaciones, en el que se exploran las oportunidades de mejora ante el futuro,
se deciden qué cambios son necesarios y cómo pueden efectivamente realizarse
en el marco de la organización u organizaciones implicadas y su entorno.
1. OBJETIVOS DE LA PLANIFICACIÓN
1.1 Consideraciones previas:
La planificación en el sector público atraviesa una fuerte crisis de legitimidad.
Existen varios factores:
Sus propios errores de rigidez.
El impacto creciente de nuevas corrientes ideológicas proclives a
disminuir el papel de las decisiones colectivas en favor de las individuales.
El balance negativo de los modelos burocráticos de planificación
ensayados en los países del bloque socialista.
Determinadas condiciones del proceso político en los sistemas
democráticos.
Los aspectos formales de representación política afectan a los plazos del proceso
planificador. Los cuatro años de una legislatura se han demostrado como “cortos”
para aquellos enfoques que implican reformas estructurales cuyos beneficios no
pueden ser apreciados en los efímeros mandatos habituales.
Las características habituales del debate entre partidos u opciones políticas que
buscan aumentar su electorado no suelen aportar programas de actuación claros y
diferenciados que luego puedan orientar a la planificación: se sugiere la solución
de un sinfín de problemas, pero se elude la adquisición de compromisos
concretos.
La planificación pública podrá prestar su mayor contribución en la medida en que
se avance en un proyecto cooperativo, consciente y solidario de convivencia
colectiva.
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1.2 La planificación sanitaria:
La planificación sanitaria se plantea la racionalización de las decisiones colectivas
referentes a la salud de la población y los individuos que la componen,
aprovechando las oportunidades de mejora. El llamado “enfoque de salud
comunitaria” dice que las necesidades de salud de una comunidad serían las
guías para determinar los servicios y recursos que necesitaríamos para conseguir
dichas ganancias de salud. Esto supone evitar que los recursos y los servicios se
“planifiquen” a sí mismos y a la vez mejorar la acción coordinada de los distintos
elementos del sistema sanitario en torno a problemas de salud.
La planificación sanitaria adapta sus métodos y técnicas a los distintos tipos de
problemas y enfoques que en cada caso se plantean. Dado que resulta imposible
en la práctica concebir la planificación como un proceso global y totalizador, parte
del éxito radica en la selección de un número limitado de temas, problemas y
enfoques, en los cuales se trabaje intensamente de cara a una solución o mejora.
El éxito de la planificación depende de que del ingente número de temas y
aspectos posibles se seleccionen y aborden con detenimiento un número limitado.
La priorización de los problemas de salud es el momento esencial del proceso
planificador. Lo importante en la función planificadora es introducir la
consideración de futuro dentro de la tarea de racionalizar la toma de decisiones.
2. ANÁLISIS DE LAS “NECESIDADES” SANITARIAS Y
ESTABLECIMIENTO DE PRIORIDADES
Los problemas son la guía por la cual el planificador busca acercarse a la realidad.
Los factores demográficos, socio-económicos, etc..., completan los elementos que
permiten modelizar una determinada situación como punto de partida para la
planificación. Hay varios tipos de orientaciones:



Enfoque descriptivo: se pretende aprehender un conjunto amplio de
elementos de una realidad. El resultado sería una caracterización de la
situación sociodemográfica, de salud y de recursos y servicios sanitarios
dentro de la cual se identificarían los principales problemas y factores de
influencia.
Enfoque gerencial: un nuevo paradigma se introduce en el sector a
principio de los años 80, consistente en la importación de la gerencia como
medio para mejorar el funcionamiento de los establecimientos sanitarios.
Diferenciación financiadores / proveedores, mercado interno y nueva
ola de contención de costes: las peculiaridades del sector sanitario y su
diferencia con las empresas de producción de bienes y servicios hicieron
que los resultados no se acomodaran a las expectativas. El sector sanitario,
que se mostró tan reacio a la planificación racionalista, se demuestra en
esta década igualmente desconfiado respecto al enfoque gerencial. La
razón de que sea tan difícil gerenciar establecimientos públicos es su propia
vinculación a la red pública.
5

Enfoque de priorización: la priorización se centra en analizar de forma
sistemática aquellas características de los problemas que permiten
racionalizar la decisión. Básicamente son:
- La importancia de un problema: su impacto en la salud, su
repercusión económica, su repercusión en la conciencia social, etc...
- La vulnerabilidad de un problema, es decir, la capacidad potencial o
eficacia de las intervenciones sanitarias para resolverlo o paliarlo.
- La factibilidad: no todas las soluciones teóricamente eficaces son
inmediatamente efectivas.

Enfoque analítico: la planificación se acopla con la investigación
planteando problemas a los investigadores y aplicando los conocimientos
que van surgiendo del proceso investigador. La forma en la que la
planificación integra dichos conocimientos es a través del proceso de
modelización por el cual la realidad se representa de forma simplificada.
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TEMA VIII: LA EVALUACIÓN ECONÓMICA EN EL ÁMBITO
SANITARIO
1. SIGNIFICADO Y DIMENSIONES DE LA EVALUACIÓN ECONÓMICA
En esquema general de evaluación económica se parte de una población que
dispone de ciertos años de vida, de recursos naturales y una determinada riqueza.
Estos factores se combinan para obtener nuevos bienes y servicios que serán
empleados de nuevo como capital o para a ser consumidos por la población (la
mayoría).
Los bienes y servicios sanitarios sirven para producir salud y contribuyen, al igual
que el consumo de otros bienes y el ocio, a obtener ese bienestar que los seres
humanos desean.
La evaluación económica aplicada a las tecnologías sanitarias va a intentar medir
los costes en que se incurre al emplear una tecnología sanitaria frente a otras
opciones y sus repercusiones en el bienestar. Es preciso tener información sobre
la eficacia de dichas tecnologías para conseguir un resultado sobre la salud.
Los pasos a seguir son plantear el objeto de estudio, especificar el plan
terapéutico a seguir con determinado medicamento y el tipo de pacientes a incluir.
Es apropiado seleccionar todas las alternativas relevantes. Aunque la perspectiva
de la sociedad es la más recomendable (consiste en que todos los costes y
beneficios sean identificables con independencia de quien los soporta o reciba).
La evaluación económica se suele realizar antes de tomar la decisión, por lo que
los costes y efectos de su aplicación se producirán en el futuro. Cuando se
produzcan en un periodo superior a un año será preciso transformarlos en las
unidades equivalentes a las del año cero. Su utilidad es que la sociedad valora
más los resultados sobre salud que se consiguen en el presente que los que se
podrían obtener en el futuro. Uno de los problemas que plantea el proceso de
actualización es el de la elección de la tasa de descuento.
2. PRINCIPALES TÉCNICAS DE EVALUACIÓN
Tras aplicar el horizonte temporal y las tasas de descuento, el paso siguiente es
elegir el tipo de análisis económico más adecuado. Hay varios tipos:
 Coste- beneficio: tanto los costes como los efectos de las opciones
comparadas se miden en unidades monetarias. Tiene la ventaja de que
permite comparar opciones cuyos resultados se miden en diferentes
unidades.
 Coste- efectividad: los efectos de las opciones comparadas se miden en
unidades clínicas. Es el tipo de análisis más habitual. Su mayor
inconveniente es que este método sólo permite la comparación entre
opciones similares.
 Coste- utilidad: se pretenden medir los efectos de una intervención a
través de una unidad que integre cantidad y calidad de vida. Se consigue
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mediante la fórmula años de vida ganados con una tecnología / calidad de
vida obtenida.
3. TIPOS DE ANÁLISIS


Análisis incremental: se obtiene dividiendo el incremento de los costes por
el de los efectos. Los resultados han de ser calculados utilizando el análisis
incremental.
Análisis de sensibilidad: trata de valorar el impacto que tienen las
variaciones en los valores de las variables más relevantes en el resultado
final del estudio. Las conclusiones se consideran robustas si las
modificaciones realizadas en las variables más importantes no producen un
cambio en los resultados.
Una vez analizados los resultados se deben extraer unas conclusiones justificadas
y generalizables.
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TEMA IX: FINANCIACIÓN Y GASTOS SANITARIOS
1. PRINCIPALES FUENTES DE FINANCIACIÓN
El volumen del gasto sanitario (GS) es la variable que determina las
características básicas de un sistema sanitario, y viene determinada por la renta
per cápita del país.
El gasto sanitario en España se calcula en 5.978 millones de pesetas.
El porcentaje de gasto sanitario público asciende al 79´5%, del cual un 95% se
recauda vía impuestos y el 5% restante proviene de cotizaciones sociales.
Dichos impuestos no son especiales, sino que se trata del conjunto de impuestos
generales del Estado (directos e indirectos). La mayor parte sirven para la
financiación del Insalud y de las antiguas redes sanitarias del Estado.
La financiación se ha transferido a todas las Comunidades Autónomas. Además,
las CC.AA., Diputaciones y Ayuntamientos destinan recursos propios para
financiar algunos recursos sanitarios complementarios.
Hace varias décadas (años 60) el peso de la financiación proveniente de cuotas
sociales era mucho mayor. La financiación mediante cuotas obligatorias era muy
estable y más ágil que la recaudación de impuestos generales. Al haber pleno
empleo y pocos jubilados, la capacidad de recaudación de la Seguridad Social era
francamente destacada, al igual que el gasto público.
A partir de la segunda mitad de los años 70 se llevó a cabo una profunda reforma
fiscal. A raíz de la crisis del petróleo (que frenó el crecimiento europeo y mundial)
surgió el fenómeno del desempleo creciente y aumentaron las jubilaciones.
El Estado debía subvencionar la Seguridad Social para hacer frente a la sanidad y
el desempleo. En los últimos 20 años se ha realizado un proceso de trasvase de la
financiación sanitaria desde las cotizaciones sociales a los impuestos. El proceso
se consolidó al proclamar la Constitución el derecho a la protección de la salud
como un derecho fundamental del ciudadano.
2. FINANCIACIÓN DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD
Desde la creación del Insalud (1978) se diseñó un sistema de financiación que
partía de un presupuesto inicial insuficiente. De esta forma cada año se producía
una desviación entre el presupuesto inicial y el efectivamente gastado. Parte de
esa desviación era cubierta con ampliaciones de crédito a lo largo del ejercicio y
parte quedaba como deuda.
Con el Acuerdo de Diciembre de 1994 termina este proceso. El pacto alcanzado
entre el Gobierno de la Nación y todas las CC.AA. para la financiación de la
sanidad en 1994 posibilitó que se lograsen cinco objetivos importantísimos:
 Se introducen mejoras en la gestión.
 El presupuesto de sanidad crecerá cada año en función del crecimiento de
la riqueza nacional.
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


Se incrementa la financiación vía impuestos y disminuye la parte financiada
por cotización.
La distribución del presupuesto se hará por población protegida.
Se llevará a cabo una operación de saneamiento de deuda mediante
créditos extraordinarios.
España posee un método de financiación solidario y equitativo, que resulta
suficiente y que es adecuado en volumen a su nivel de desarrollo. El sistema de
gestión, mayoritariamente público, permite un control del crecimiento de los gastos
que completa un modelo estable y seguro.
3. PERSPECTIVAS
Cualquier especulación acerca del futuro de la financiación sanitaria una vez
concluida la vigencia del actual Acuerdo sólo puede ir dirigida a adelantar cuáles
serán las cuestiones que, previsiblemente, serán debatidas.
En primer lugar debe desarrollarse la plena descentralización del Insalud.
En segundo lugar seguirá el debate acerca de la idoneidad de incorporar la cesión
de la recaudación de impuestos especiales sobre el alcohol y el tabaco a las
CC.AA.
El debate sobre los criterios de distribución de los recursos del SNS será el núcleo
central del mismo.
Todos estos aspectos, sin duda, saldrán de nuevo a la palestra en el próximo
proceso de negociación que, por otra parte, deberá concluir con la plena
transferencia de la gestión de la asistencia sanitaria a todas las CC.AA.
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TEMA X: EL SISTEMA SANITARIO EN ESPAÑA
1. ALGUNOS ASPECTOS ESPECÍFICOS DE LA REFORMA (1982-1986)
1.1 Asistencia extrahospitalaria
El sistema sanitario de la Seguridad Social se articulaba en tres niveles:
I. Medicina General y Pediatría.
II. Médicos especialistas de Ambulatorio.
III. Hospitales o residencias (de ámbito provincial, regional y nacional).
Los dos primeros niveles componían la asistencia extrahospitalaria.
En general, las consultas extrahospitalarias estaban masificadas. El paciente solía
recibir un escueto diagnóstico de sus síntomas y en muchas ocasiones un volante
para el especialista, en cuya consulta la atención acababa siendo similar. Un gran
número de los pacientes terminaban remitidos al hospital, de mayor dotación
tecnológica.
 Medicina General:
La atención extrahospitalaria era, por lo general, de baja calidad, por lo que
resultaba evidente que había que cambiar su modelo organizativo. Así se
materializó el concepto de Atención Primaria.
Sus defensores asumían que la gran mayoría de los casos pueden ser tratados
adecuadamente por el médico general, quien podía enfocar con mayor precisión la
terapia al conocer el entorno más cercano del paciente. Además, el médico de
familia debía asumir las actividades de prevención de la enfermedad, y no sólo las
curativas.
El nuevo modelo de Asistencia Primaria situaba al médico general o de familia en
el centro del sistema.
Múltiples factores impulsaron la reforma radical de la estructura organizativa, que
tuvo su plasmación en el Real Decreto 137/1984, lo que supuso el punto de
partida de la reforma sanitaria. Estableció criterios de planificación (Zona Básica
de Salud) y de organización y prestación de servicios de atención primaria (EAP o
Equipos de Atención Primaria).
El nuevo modelo también ha recibido críticas (conceptuales, sobre su
funcionamiento y sobre su coste), pero la población muestra con él un mayor
grado de satisfacción, al igual que los profesionales.
 Asistencia especializada de ambulatorio:
Los médicos generales remitían a los pacientes a especialistas mediante un
volante, el cual presentaba escasa información clínica (principalmente, sólo el tipo
de prueba a ser realizada). El especialista remitía nuevamente al paciente al
médico de cabecera con una nueva información apenas superior a la anterior.
La falta de comunicación entre especialista y médico de cabecera era casi
absoluta.
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Muchas veces el paciente era remitido al hospital sin una adecuada historia
clínica, y asimismo cuando recibía el alta era remitido de nuevo al especialista o
médico de cabecera para proseguir con el tratamiento.
Los hospitales contaban con mayor confianza por parte de los pacientes, ya que
este segundo nivel era poco eficaz, e incluso los propios especialistas estaban
descontentos.
 La jerarquización:
Se entendía por jeraquización la traslación del modelo de servicio hospitalario al
medio extrahospitalario. Los servicios tendrían así una jerarquía interna con
unidad de criterios de actuación. En 1983 se comenzó a preparar la normativa que
posibilitara, de manera general, la transformación del nivel de atención
especializada extrahospitalaria, cuyo objetivo era la constitución de un único nivel
de atención especializada. De esta forma, se pasaría de un sistema asistencial
estructurado en tres niveles a un sistema que sólo contaría con dos: atención
primaria y atención especializada.
El empuje definitivo lo constituyó el modo general de provisión de médicos
especialistas: convocatoria única bajo la denominación de facultativos
especialistas de área.
Tal vez este proceso de jerarquización sea el aspecto de la reforma sanitaria más
criticado: por la aparición de importantes listas de espera para patologías menores
(antes atendidas por los especialistas), por el incremento de plantillas
hospitalarias, etc..., pero también se reconoce que la calidad del proceso
asistencial ha mejorado.
1.2 Asistencia hospitalaria
Fue la Seguridad Social la que realmente dotó al país de una red hospitalaria
comparable a la de los países de nuestro entorno.
El prestigio social que alcanzó el médico hospitalario contribuyó a la disminución
del que tenía el especialista de ambulatorio, creándose dos tipos de especialista
de la Seguridad Social.
La posición del médico hospitalario de la Seguridad Social se mantuvo estable,
pero había una impresión generalizada de que el hospital funcionaba mejor.
Si bien su prestigio estaba intacto, sus salarios perdieron poder adquisitivo, y
además se había modificado el escalafón y su forma de acceso.
Se estableció un nuevo modelo organizativo del hospital, recuperando la figura del
gerente, que podía ser desempeñada por personal no médico y que podría ser
ajeno al sistema; se creó la figura del director de Enfermería, el director de
Gestión, etc...
Las diferentes medidas constituyeron un permanente motivo de irritación, y
finalmente el conflicto brotó a finales de 1986, con una huelga de médicos a
principios de 1987 de efectos considerables.
Las listas de espera, disparadas durante la huelga, siguieron incrementándose.
Es claro que se ha extendido la red hospitalaria, los centros cuentan con un grado
razonable de dotación de alta tecnología, son punteros en la actividad
transplantadora, disponen de más camas, más personal, equipos directivos más
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potentes, etc..., pero el grado de compromiso de los médicos del hospital con el
sistema público no mejora.
2. CONFIGURACIÓN ACTUAL (Organización político-administrativa)
El modelo sanitario español opta por crear un Sistema Nacional de Salud, es
decir, una organización sanitaria fuertemente descentralizada, derivado del Estado
de las Autonomías que se refleja en la Constitución. Las Autonomías estaban
llamadas a ejercer la mayor parte de las competencias relativas a la prestación de
servicios públicos.
El Sistema Nacional de Salud es el conjunto de los servicios de salud de la
Administración central y Comunidades Autónomas. Integra todas las funciones
y prestaciones sanitarias que son responsabilidad de los poderes públicos para el
cumplimiento del derecho a la protección de la salud.
2.1 Distribución de competencias
A. Competencias de la Administración Central del Estado:
El Estado se reserva una serie de funciones sanitarias importantes, al margen de
las Autonomías, tales como la sanidad exterior, coordinación general de la
sanidad, legislación sobre productos farmacéuticos y aprobación del Plan
Integrado de Salud. Además, los presupuestos son elaborados por el Parlamento
de la Nación, por lo que el Estado determina también cuánto se gastará en
sanidad anualmente y cómo se distribuirá. Dentro de este nivel hay que destacar
las siguientes instituciones:






El Ministerio de Sanidad y Consumo es el encargado de coordinar la
sanidad y de la dirección del Insalud.
El Consejo Interterritorial de Salud es un órgano de coordinación al
máximo nivel entre el Estado y las Autonomías, presidido por el Ministerio
de Sanidad y Consumo. Actúa por consenso.
El Insalud (Instituto Nacional de Salud) se creó en 1978 para la gestión
de la asistencia sanitaria de la Seguridad Social. La posibilidad de
transferencia del Insalud a las Autonomías se recoge desde el principio en
la Constitución.
MUFACE, ISFAS y MUGEJU son mecanismos para la prestación de
servicios a diferentes colectivos (caso de los funcionarios, personal de
Justicia y Fuerzas Armadas).
Entidades colaboradoras con la Seguridad Social: son 39, muchas de
ellas públicas (RTVE, Comunidad de Madrid...). Por otra parte también
forman parte de la gestión de la Seguridad Social las mutuas patronales,
siendo las más destacadas Fremap, Asepeyo y Mutua General.
La Sanidad Militar es la única red sanitaria no integrada en el sistema
público. Cuenta con una amplia red de hospitales, en ocasiones con
posibilidad de uso civil.
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B. Competencias de las Comunidades Autónomas:
La Ley General de Sanidad hace recaer el peso de la gestión de los servicios
sanitarios públicos en las Autonomías. Sus competencias son sanidad e higiene
(salud pública), planificación y ordenación sanitaria, organización y gestión de los
servicios sanitarios y todas las que por Ley no sean reservadas al Estado en estas
materias.
El proceso de transferencias suponía el traspaso de las competencias y los
medios necesarios. En principio se partía del traspaso del coste efectivo, pero este
mecanismo mantendría desigualdades existentes entre los territorios. Por eso se
acordó ir acercando dichas cantidades a la media de presupuesto por habitante.
Cada CC.AA. tiene amplia facultad para definir sus propias estructuras sanitarias.
En general existe una Consejería de Sanidad que se responsabiliza de las
competencias sanitarias. Se pueden dividir en dos grandes grupos:
- De autoridad sanitaria: definición y ordenamiento de la política sanitaria en
su ámbito territorial
- De prestación de servicios asistenciales.
C. Competencias de las corporaciones locales:
Los municipios también tienen competencias, aunque menores que en el caso de
la Administración central o las CC.AA. Son, entre otras, la participación en los
consejos del área de salud, el control sanitario del medio ambiente, industrias,
edificios, distribución y suministro de alimentos y la política sanitaria mortuoria
(cementerios).
3. REFORMAS 1990-2000: COMISIÓN ABRIL
La Comisión fue creada el 4 de Junio de 1990. Los cometidos que se le
encargaron fueron:
1. Analizar la estructura, organización y funcionamiento del Sistema
Nacional de Salud en relación con la calidad, la equidad y la eficiencia.
2. Considerar las posibles situaciones del Sistema Nacional de Salud en los
previsibles escenarios económicos y sociales de España en un futuro
próximo.
3. Proponer medidas de mejora del Sistema Nacional de Salud.
La Comisión elevó su informe en Julio de 1991, que fue recibido con diversidad de
opiniones.
El Sistema Nacional de Salud ha continuado incorporando cambios y
modificaciones, ya que si un sistema complejo y dinámico no se renueva
constantemente entonces tenderá a su destrucción. El proceso ha de ser de
mejora continua.
En 1996 se aprobó por unanimidad la creación de una Subcomisión para la
consolidación y modernización del Sistema Nacional de Salud. Sus
propuestas finales se articulan en cuatro capítulos: Aseguramiento y Prestaciones;
Financiación Sanitaria; Organización y Gestión y Coordinación Territorial. No se
plantea un cambio de modelo, ya que se mantienen la cobertura universal, las
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prestaciones sanitarias actuales, el principio de financiación pública y la vía de
recaudación a través de impuestos generales. Se propone un aumento de la
financiación pública por encima del crecimiento del PIB y reforzar el Consejo
Interterritorial y la coordinación entre las CC.AA.
En el capítulo de Organización y Gestión es donde se apunta una mayor tendencia
al cambio, proponiendo impulsar fórmulas flexibles de gestión y mayor
concurrencia de proveedores.
No podemos hablar, por tanto, de una Reforma global del SNS, sino de reformas
parciales que irán influyendo en el Sistema.
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TEMA XI: LOS SISTEMAS SANITARIOS DE LA UNIÓN
EUROPEA
1. CARACTERIZACIÓN DE LOS SISTEMAS SANITARIOS
No hay unanimidad entre los expertos sobre los rasgos utilizados para describir un
sistema sanitario, ya que es un tema muy complejo. Los parámetros son los
siguientes:
A. Análisis de la demanda:
El primer elemento del sistema es la población (pacientes).
B. Análisis de la oferta:
Es decir, los profesionales, los centros, los servicios. Aquí tenemos varios niveles:
 Niveles de decisión, competencias:
Los países tienen una organización política jerarquizada (municipios, CC.AA – en
nuestro caso- y Estado), que marca la descentralización de las competencias.
 Niveles de gasto:
Varios parámetros, como el gasto sanitario per cápita y el porcentaje de gasto
sanitario sobre PIB.
 Cobertura:
En la UE, y en general en la OCDE, todos los países tienen una cobertura
bastante alta. La excepción es EE.UU., con sólo un 40% de la población cubierta.
Los que no tienen posibilidad de adquirir un seguro quedan desprotegidos.
Los países con un Sistema Nacional de Salud determinan el derecho de todo
ciudadano a los servicios públicos sanitarios, mientras que los que tienen
Sistemas de Seguro Obligatorio regulan el derecho por el régimen laboral de
cotización.
 Financiación:
- Privada: el individuo paga voluntariamente en el momento de utilizar el
servicio, y el servicio obtenido es proporcional a la cantidad pagada.
- Privada individual: con pago de cuota fija, anticipado y periódico; cada uno
paga una póliza según sus posibilidades e intereses.
- Privada colectiva: la empresa es la que como forma de salario indirecto
contrata la póliza.
- Pública vía seguros: el Estado fuerza por ley a los trabajadores y
empresarios a que coticen para la cobertura de los riesgos sanitarios, en
función de su salario.
- Pública, vía impuestos: contribuciones a Hacienda en proporción al nivel de
riqueza (impuestos directos) y de consumo (indirectos). Si el paciente ha de
abonar una parte en el momento del uso se habla de “ticket moderador” o
copago.
- Donaciones: sobre todo en países pobres o para colectivos de personas
pobres.
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Los diversos tipos de financiación se pueden combinar.
 Titularidad de los centros e instituciones:
- Privada con ánimo de lucro
- Privada sin ánimo de lucro.
- Pública.
- Sometidas al derecho público.
- Sometidas al derecho privado.
 Gestión de los centros y servicios:
- Gestión pública.
- Gestión privada.
La tendencia en España es introducir fórmulas de gestión privada en los centros
con financiación pública.
 Niveles de complejidad asistencial:
Los servicios sanitarios están constituidos por una serie de centros e instituciones
sanitarias, que serán más complejos conforme sea la evolución del propio país y
las posibilidades económicas del mismo. Son los siguientes:
- Salud pública.
- Atención primaria.
- Atención especializada.
- Hospitalización.
- Otros dispositivos: laboratorios especializados, centros de investigación,
etc...
 Formas de pago a los centros e instituciones:
- Por presupuesto global.
- Por persona adscrita.
- Por acto médico o proceso.
- Por acto médico o proceso en función de los costes que resulten de la
atención en cada caso.
 El personal sanitario.
 Circuitos de acceso:
Directamente a especialistas y hospitales o pasando primero por medicina
general.
 Elegibilidad.
 Tipo de prestaciones:
En España se ofrecen todo tipo de prestaciones excepto ortodoncia, cirugía
estética y psicoanálisis.
 Actividad o producción: número de servicios realizados.
C. Adecuación oferta / demanda:
En función de los siguientes parámetros:
 Efectos / resultados.
 Síntesis: al comparar los sistemas sanitarios podemos optar por
parámetros de trazo grueso (gasto sanitario per cápita), mientras que al
comparar dentro de un país elegiremos parámetros de trazo fino (titularidad
de centros, etc...).
17
2. PAÍSES EN LA UE
2.1 ALEMANIA
Alemania sigue desarrollando un papel protagonista en Europa y en la
construcción de la UE. La ley de reforma sanitaria de 1989 hace que la protección
sanitaria pública siga ligada a la Seguridad Social, desde el punto de vista de la
titularidad del derecho y de la financiación. En gestión, se trata de dar más
responsabilidades a los fondos; en prestaciones, precios de referencia, más
prevención, más atención a domicilio, más rehabilitación; desincentivar el uso de
hospitales y consultas médicas; en métodos de pago a médicos y hospitales,
presupuestos globales.
 Niveles de decisión:
- Gobierno federal / parlamento: establecimiento de topes de gasto
(presupuesto anual).
- Gobiernos regionales: control de calidad y eficiencia. Planificación e
inversiones.
 Gasto sanitario: en 1981 el GS era un 8,7% del PIB, al igual que en 1992.
Alrededor de un 75% de la población tiene seguro obligatorio, y otro 17,2%
se asegura voluntariamente. La obligatoriedad depende de los ingresos
personales.
 Financiación: Impuestos, 26%; Cotizaciones sociales, 6%; Copago, 8%;
Seguros privados, 5,25%. Un 10% de la población tiene seguro en mutuas,
mientras que un 9% lo tiene en compañías de seguros.
 Propiedad / gestión: el sistema funciona a base de contratos con los
hospitales y con los médicos. Los médicos (primaria) funcionan de forma
independiente.
 Forma de pago a médicos: en atención primaria, pago por acto. Hay un
sistema de puntos y se divide el presupuesto total por el total de puntos. En
atención hospitalaria, principalmente mediante salarios.
 Forma de pago a hospitales: los gastos corrientes se financian con la
venta de servicios a los Fondos. Los gastos de inversiones se financian con
subvenciones públicas.
 Prestaciones: todas las especialidades.
 Accesibilidad: hay sistema de referencia de Medicina General a
especialista y hospital.
 Elegibilidad: las personas de rentas altas que se aseguran voluntariamente
pueden elegir el Fondo; el resto ha de afiliarse obligatoriamente a un
Fondo. Se da libre elección de médico y especialista en el Fondo elegido, y
para todos libre elección de hospital.
2.2 FRANCIA
En los últimos meses de 1995 se desató una importante protesta social en Francia
como respuesta a los planes de reforma de la Seguridad Social del primer ministro
Juppé. Dichos planes contemplaban un recorte de las prestaciones sanitarias. La
huelga general y las manifestaciones en todo el país frenaron la reforma.
18
El sistema sanitario francés es eficaz, original y costoso. Eficaz por sus buenos
estándares y resultados; costoso por su elevado volumen de gasto; y original por
su organización.
 Niveles de decisión:
- Administración central: el Ministerio de Sanidad tiene competencia
en legislación general; fijación de precios; autorización de nuevos
servicios; fijación de tipos y topes de recaudación.
- Administración regional: Gestión de hospitales públicos. Planes
sanitarios regionales. Seguridad Social creada en 1945, es una
entidad independiente, gestionada por un Consejo de empresarios y
trabajadores.
- Administración local: servicios sociosanitarios, atención a domicilio...
 Volumen de gasto: es el tercer país en gasto sanitario por habitante de la
UE, después de Luxemburgo y Alemania. Porcentaje GS/PIB: 9,9% en
1995. Ha crecido desde 1990 2,3 puntos.
 Cobertura pública: 99,5%
 Financiación: asistencia sanitaria pública, impuestos 2%; cotización 73%.
 Propiedad / gestión: Sistema de Seguridad Social con diferentes
regímenes que, para la sanidad, configuran la Caja Nacional de Seguro de
Enfermedad. Los médicos generales son autónomos, y se subvencionan
locales, contratación de personal...
 Forma de pago a médicos: en medicina general, pago por servicio; el
paciente paga al médico y la Seguridad Social le reembolsa el 75%. Los
médicos pueden facturar servicios añadidos.
 Forma de pago a hospitales: se ha pasado de concierto por estancia a
negociación de presupuesto global anual, con techo.
 Prestaciones: salud pública, atención primaria, farmacia...
 Accesibilidad: no hace falta ir al Médico General para acudir a un
especialista u hospital. Libre elección de médico general y de hospital (tanto
públicos como privados).
 Satisfacción: las encuestas muestran un alto grado de satisfacción en
pacientes y profesionales, y rechazan hasta el momento reformas en
profundidad.
2.3 HOLANDA
Pequeño país densamente poblado, bien organizado, con una economía fuerte y
un buen nivel de renta per cápita. Con una elevada presión fiscal y una
demostrada capacidad organizativa, disfruta de un gasto de protección social
elevado. Sin embargo, la escalada de costes ha condicionado la introducción de
proyectos de reforma sanitaria y la aplicación de medidas de contención.
 Niveles de decisión: Administración Central, normativa general.
 Porcentaje GS/PIB: 8,8% en 1995. El tercer país de la UE en proporción
de GS, tras Alemania y Francia.
 Cobertura: el 71,8% de la población cubierta para todas las prestaciones.
Es el único país de la UE sin cobertura universal, si bien tiene el 100% para
19





las enfermedades crónicas mediante seguro obligatorio. El Plan Simons
proponía cobertura universal.
Financiación: impuestos, 8,2 %; cotizaciones, 39,1%, Tique, 11,1%. La
mayor parte de los servicios son gratuitos, y el tique se aplica a
prestaciones que en otros sistemas públicos (como España) no se han
concedido.
Asistencia sanitaria privada: 17,3 %; los seguros privados suponen un
13,29% del GS
Propiedad / gestión: sistema de seguro obligatorio de enfermedad. El
asegurado no puede elegir entre mutuas. Aseguran al 60,9% de la
población, mediante organización regional. El seguro de asistencia sanitaria
asegura al 100% para hospitales, psiquiatría y residencias asistidas. Existe
también un ley de protección ante la enfermedad, y subsidios en caso de
enfermedad.
Accesibilidad: se necesita parte de interconsulta del médico general.
Elegibilidad: limitada.
2.4 ITALIA
La reforma sanitaria de 1993 pretende introducir diversos cambios en la
financiación y la gestión del sistema.
 Niveles de decisión:
- Gobierno Central: fija y recauda los impuestos y cotizaciones, apruebe
leyes y proyectos de organización sanitaria, distribuye el presupuesto
sanitario a las regiones y compensa para reequilibrar diferencias históricas.
Regula medicamentos, precios y personal sanitario.
- Las 21 regiones: distribuyen en presupuesto sanitario entre las autoridades
locales. Planificación e inversiones.
- Autoridades locales: gestionan los servicios de salud.
 GS/PIB: 7,7 %. Es el 7º país en porcentaje de gasto sobre PIB.
 Cobertura: 100%
 Titularidad: ciudadanía.
 Financiación: en asistencia sanitaria pública, impuestos, 54,6%;
cotizaciones, 45,4%; Tique 24%. En la privada, los seguros representan el
1,05% del GS.
 Propiedad / gestión: los médicos generales y pediatras son empleados de
las USL o autónomos concertados. Los hospitales y especialistas están
integrados en el sector público. Alrededor de un 15% de la población tiene
seguro privado.
 Prestaciones: atención integral, preventiva, salud pública y primaria.
Medicamentos, odontología, hospitalización y rehabilitación.
 Elegibilidad: autorizado el cambio de médico. Si el tiempo de espera para
pruebas diagnósticas excede tres días se puede ir al privado y solicitar
reembolso.
20
2.5 REINO UNIDO
 Niveles de decisión:
- Autoridad Central: Ministerio de Sanidad, que aprueba el
presupuesto anual, plantillas y retribuciones. Lista negativa de
medicamentos.
- Autoridades subnacionales: Inglaterra, Escocia, Gales e Irlanda del
Norte.
- Autoridades regionales: planificación, evaluación.
- Autoridades de distrito: compradores.
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GS/PIB: 5,9%.
Población: 100% cubierta.
Financiación: impuestos, 85%; cotizaciones 15%, Tique, 15% del GSP.
8,7 millones de personas (15% población) tienen seguro privado.
Propiedad / gestión: en proceso de reforma.
Pago a médicos: presupuesto global, por población (según nuevo
sistema).
Pago a hospitales: por contratos con distritos y con los Fund Holders, por
paciente, por servicio, etc...
Prestaciones: gama completa de servicios.
Accesibilidad: referencia de MG a hospital.
Estándares: importantes listas de espera.
2.6 LUXEMBURGO
Es el país más pequeño de la UE, pero con la mayor renta per cápita de la UE.
Por su escaso tamaño utiliza servicios sanitarios especializados de países
vecinos.
2.7 GRECIA
Grecia ingresó en la CEE en 1981. Su estructura social está llena de contrastes,
muy viva. La estructura del Estado es relativamente inestable. Es el país más
pobre de la UE, pero al mismo tiempo presenta una esperanza de vida alta y ha
mejorado significativamente la mortalidad infantil.
21
TEMA XII: EVOLUCIÓN DEL GASTO FARMACÉUTICO
Dentro de la atención sanitaria, los medicamentos han ido adquiriendo cada vez
mayor importancia gracias a los avances en la farmacología.
La situación cambia radicalmente cuando el alemán Paul Ehrlich descubre un
fármaco con propiedades antisifilíticas. Su éxito universal da lugar a una
intensificación de la investigación farmacológica, traducido en el descubrimiento
en los años 30 de los medicamentos antibacterianos y de nuevas vacunas, en un
proceso constante de innovación.
La prescripción de medicamentos es actualmente el medio terapéutico más
utilizado.
El consumo de medicamentos genera un alivio en los pacientes pero tiene su
contrapartida en la carga económica que ha de soportarse. Estas características,
junto con otras derivadas de su seguridad, han llevado a que tales bienes sean
objeto de numerosas regulaciones administrativas y a que la sociedad esté muy
sensibilizada por las políticas públicas que afecten a su consumo.
1. EL MERCADO
Se entiende por mercado la relación entre los ofertantes y demandantes, dando
lugar a las transacciones.
El consumo de medicamentos con prescripción se situó, en 1999, en torno al billón
de pesetas. El precio medio ponderado es de unas 1.200 Ptas (7,20 €) por
envase, siendo España y Francia los dos países de precios menores. Además, el
precio medio de los medicamentos está llamado a subir continuamente. La oferta,
medida por el número de especialidades farmacéuticas incluidas en el catálogo
vigente es elevada, sólo superada por Alemania.
Una parte significativa del gasto sanitario y farmacéutico es inútil y podría evitarse.
De ahí la preocupación por mejorar el funcionamiento y gestión de los recursos y
medios a disposición del sistema sanitario. El crecimiento continuado del gasto
farmacéutico y sanitario es el resultado de las otras fuerzas que actúan tanto
sobre la demanda de prestaciones sanitarias como sobre el precio medio de los
medicamentos.
2. EVOLUCIÓN DEL GASTO FARMACÉUTICO EN ESPAÑA Y PANORAMA
ACTUAL
En la primera mitad del siglo XX la atención farmacéutica y sanitaria a disposición
de la población española era ínfima. Según Ramón Gómez, las reformas
necesarias para superar esa situación eran sembrar la curación en los campos
con recetas y cambiar la concepción de los hospitales.
Los avatares posteriores a 1935 explican que la sociedad española no acometiese
estas reformas hasta bien entrados los años 40, primero de forma muy tímida con
22
el establecimiento del Seguro Obligatorio de Enfermedad, después con el
establecimiento de Seguros Sociales y sobre todo, con la Ley de Bases de la
Seguridad Social de 1963, para culminar con la Ley General de Sanidad de
1986, que reconoce la cobertura y derecho a la atención sanitaria a todos los
ciudadanos.
Con las medidas tomadas por la Administración para contener un consumo y un
gasto que se consideraba excesivo, se inicia un nuevo periodo que se extiende
hasta 1987 durante el cual el gasto farmacéutico crece menos que el gasto en los
restantes componentes de la atención sanitaria y menos que la inflación, lo que se
traduce en una notable caída del gasto farmacéutico.
A partir de 1987, el gasto farmacéutico vuelve a crecer, abriéndose una etapa en
la que el gasto farmacéutico crece más que la inflación y más que el gasto en los
restantes componentes de la atención sanitaria.
El 57% del presupuesto de la Atención Primaria se destina al consumo de
fármacos. Los pensionistas, un 17% del total de la población, consumen el 76% de
los medicamentos prescritos. Cuando se considera de forma agregada, constituye
tan sólo un 7`9% del total consumido en 1998.
España es un gran consumidor de medicamentos. A dicho consumo van
destinadas proporciones elevadas del gasto sanitario público.
3. VÍAS DE AVANCE
En tiempos pasados ha habido políticas de contención del gasto farmacéutico que
intentaban autorizar precios bajos y facilitar la introducción de productos similares.
Estas políticas están agotadas por haber cambiado los contextos.
Los medicamentos genéricos se han comenzado a introducir para aquellos
productos cuya patente internacional está caducada. Se ha de demostrar que son
idénticos en su composición y efectos. Su precio suele ser significativamente
inferior. En España se han autorizado 55 productos genéricos.
Esta medida admite diferentes versiones según las administraciones autonómicas
con transferencias sanitarias. Sería útil plantear un pacto social para buscar una
forma de progresar como sociedad disponiendo de alivios para las nuevas
enfermedades a un coste razonable y evitando excesos de consumo.
El uso racional depende en gran medida del comportamiento de los médicos, de
los farmacéuticos, de los pacientes e incluso de la propia industria farmacéutica.
Sin duda, la figura central es el medico general. El análisis de sus prescripciones
revela a veces desviaciones significativas de la pauta racional. Los nuevos
antibióticos se introducen con rapidez en España, lo que conlleva la aparición de
resistencias y el despilfarro de recursos. Un problema peculiar español es el
sobreuso de vasodilatadores periféricos que carecen de todo valor científico y son
indicadores claros de prescripción despilfarradora. La ineficiencia suele ser
consecuencia también de la falta de prescripción de medicamentos útiles en
situaciones adecuadas.
El segundo gran protagonista en los tratamientos farmacológicos es el
farmacéutico, que es un profesional altamente cualificado que puede participar
23
activamente en la prescripción racional, mejorando la eficiencia del sistema
sanitario.
La Atención Farmacéutica no se puede identificar con la mera ampliación de
servicios farmacéuticos, pues es ante todo una nueva forma de entender el
ejercicio profesional que supone el uso racional del medicamento. El farmacéutico
puede contribuir aportando información a una prescripción racional y contrarrestar
así el excesivo peso de la industria farmacéutica en la formación continuada de los
médicos.
4. PRINCIPALES ESTRATEGIAS PARA UN MEJOR USO DE LOS
MEDICAMENTOS
Las diversas estrategias que se han experimentado y analizado se orientan a:
 Elevar la educación sanitaria de los pacientes.
 Hacer más eficaces los sistemas de transmisión de información.
 Suprimir las barreras que dificultan la medicación.
 Estimular la motivación de los pacientes.
 Asesoramiento, planificación y seguimiento del tratamiento farmacológico
por un profesional sanitario.
 Caracterización de la atención farmacéutica y función del farmacéutico y de
la oficina de farmacia
Atención farmacéutica es, según Hepler y Strand, la administración responsable
de una terapia medicamentosa a fin de conseguir determinados resultados que
mejoren la calidad de vida del paciente.
La atención farmacéutica implica un proceso en el que el farmacéutico coopera
con una paciente y otros profesionales sanitarios. Es un elemento necesario de la
atención sanitaria y deberá estar integrada con los otros elementos.
5. PROCESO DE ATENCIÓN FARMACÉUTICA
La primera fase es el análisis de la prescripción, medicación y dispensación de
medicamentos al paciente. En esta fase, el farmacéutico pretende garantizar un
uso seguro y eficaz de los medicamentos, respondiendo ante cada usuario o
paciente. Esta primera fase será suficiente para todos aquellos usuarios en los
que no se detecten problemas relacionados con los medicamentos. Si los
problemas detectados son importantes, es evidente que el paciente necesita un
mayor grado o nivel de atención farmacéutica. Por lo tanto habría que pasar a una
segunda fase, que comprende la planificación de la atención al paciente, el control
de los tratamientos, comparación de los resultados alcanzados y su comparación.
La atención farmacéutica responde a dos preocupaciones actuales:
 Eliminar y evitar el despilfarro de recursos sanitarios.
 Utilizar debidamente la red de farmacias en el sistema sanitario.
24
Magnitudes relevantes del sector farmacéutico en España:
 El personal empleado en el sector farmacéutico, 39.980 trabajadores en
1993, representa algo más del 3% de la población ocupada. En el ámbito
de empleo se ha mostrado bastante estable, aunque con tendencias al
estancamiento.
 La producción farmacéutica representa el 2,2% de la producción industrial
española. El esfuerzo realizado en España está aún lejos de alcanzar el
promedio de inversiones llevadas a cabo en la Unión Europea.
 España, con una producción farmacéutica estimada en 725.750 millones de
pesetas, se sitúa entre los cinco principales productores de la Unión
Europea.
 Las ventas farmacéuticas totales representan el 1,54% del PIB. El capítulo
de farmacia absorbe alrededor del 19% del gasto sanitario público.
6. DIFERENCIA DE LOS PRODUCTOS, BARRERAS A LA ENTRADA Y
OTROS ASPECTOS ESTRUCTURALES
La patente de producto, las marcas comerciales y el registro de
especialidades farmacéuticas constituyen las principales barreras a la entrada
en el mercado farmacéutico. Con la introducción de la patente de productos
químicos y farmacéuticos en España será posible distinguir dos categorías de
medicamentos, aquellos para los que está en vigor la patente y aquellos cuya
patente se haya extinguido y que podrían ser copiados y vendidos. En este último
caso, si las copias del producto original se venden bajo su nombre genérico,
reciben el nombre de “genéricos puros”.
En el mercado de medicamentos financiados con fondos públicos y que precisan
receta médica, como dijo el Senador estadounidense Kefauver <<quien consume,
ni elige ni paga, quien paga ni consume ni elige, y quien elige, ni paga ni
consume>>.
El médico carece de incentivos para realizar una selección precio / calidad
adecuada. En definitiva, la señal de los precios carece prácticamente de sentido
en este contexto.
La existencia de la patente puede implicar cambios en la estructura del sector
farmacéutico en España. Las empresas no innovadoras no podrán copiar los
inventos originales obtenidos por otros laboratorios. Hay indicios de que se
facilitará la competencia de precios entre productos ya conocidos, puesto que sólo
se financiarán los medicamentos eficaces y relativamente baratos. Las empresas
con recursos suficientes para competir en el segmento de las innovaciones
encontrarán un incentivo en el monopolio legal que otorga la patente y, por su
parte, las demás empresas no podrán realizar copias de la innovación libremente.
En España, el mercado de prescripción representa el 86% del valor total de las
ventas a través de oficinas de farmacia frente a los medicamentos que no precisan
receta que constituyen, de momento, poco más del 13% del mercado. El carácter
específico de la regulación de la publicidad de medicamentos es reconocido por la
Ley General de Publicidad.
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A partir de Enero de 1995 entran en vigor los nuevos procedimientos de Registro
de especialidades farmacéuticas en la Unión Europea.
7. LAS EMPRESAS Y EL GRADO DE CONCENTRACIÓN
En 1993, el número total de laboratorios farmacéuticos establecidos en España
ascendía a 322. La tendencia dominante ha estado marcada por una disminución
del número de empresas presentes en este sector. La mayoría de los laboratorios
se concentran en Cataluña y en Madrid.
La presencia cada vez más patente de empresas multinacionales responde a un
intenso proceso de adquisiciones de empresas locales en los últimos años.
El proceso de concentración y de absorciones ha sido intenso, aunque ya se
habían producido otras oleadas de inversiones extranjeras en el pasado. De este
modo, ya en los años 20 se habían establecido en Barcelona grandes empresas
como Basf, Bayer, Ciba, Hoechst y Sandoz.
Se están llevando a cabo importantes operaciones de concentración a nivel
internacional, que constituyen toda una reestructuración del sector.
Esta reorganización se puede relacionar con los efectos de distintas medidas de
regulación adoptadas desde los años 80, en particular las referidas al control del
gasto farmacéutico público. Las operaciones de concentración en la Unión
Europea se vinculan, además, a la libre circulación de medicamentos.
La libre circulación de medicamentos permite eludir la necesidad de disponer de
distintas plantas de fabricación de modo que puede ser oportuno concentrar la
producción en un único centro de fabricación y exportar al resto de los Estados
miembros.
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