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 Patología Ambiental en el escenario prehospitalario: Golpe de Calor e Hipotermia. Instructor SALAMANDRA DRA. NEREIDA QUINTERO Resumen
Las lesiones extremas de calor y frío pueden producir desenlaces mortales. La temperatura
de la piel dependerá de la temperatura ambiental. La identificación de los síntomas, manejo
y tratamiento deben ser conocidos por el personal de atención prehospitalaria, primer
contacto con el paciente.
Los trastornos relacionados con calor más frecuentes son a nivel prehospitalario son la
deshidratación, la cual a través del sudor podría generar pérdidas que llegan hasta 0,8 a 1,4
litros por hora con una percepción de sed al haber perdido un 2% del peso corporal y hasta
un 6% con pérdidas más severas. Los síndromes hipertérmicos menores más importantes
con los cuales se puede enfrentar en prehospitalaria son el exantema por calor o miliaria
rubra, el edema por calor, la tetania por calor y los calambres musculares por calor.
Pero los más peligrosos son los síndromes hipertérmicos mayores como el síncope o
colapso por calor, el agotamiento por calor también llamado encefalopatía hiponatrémica
representa un riesgo vital asociado a ejercicio físico, sobrehidratación con agua generando
dilución, hiponatremia, alterando el equilibrio osmótico de la barrera hematoencefálica con
entrada rápida de agua al cerebro desarrollándose edema cerebral, progresión de los
síntomas neurológicos como cefalea, confusión, convulsiones y coma lo cual puede llevar a
lesiones cerebrales permanentes, herniación del tronco encefálico y muerte, sobre todo con
niveles de sodio inferiores a 126 mEq/l , y el golpe por calor que es de mayor gravedad con
potencial desarrollo del síndrome de disfunción orgánica múltiple encontrándose múltiples
factores asociados como los ambientales, condiciones debilitantes, enfermedades y
medicamentos. Sus dos formas de presentación son la activa, relacionada al ejercicio y la
pasiva o clásica que transcurre por alteraciones basales en los mecanismos de
termorregulación. Ambas presentan una mortalidad elevada, alrededor del 70%. Los
repercusiones asociados son a nivel muscular (necrosis), renal (mioglobinuria, insuficiencia
renal), cardiovascular (arritmias incluyendo fibrilación ventricular, aumento del gasto
cardíaco), sistema nervioso central (edema cerebral, hemorragias locales, hipertensión
intracraneal, convulsiones, neuropatías, coma), digestivas (isquemia intestinal, necrosis
hepática con falla), hematológicas (leucocitosis, trombocitopenia, coagulación intravascular
diseminada), pulmonares (cor pulmonale, hemorragia pulmonar, síndrome de dificultad
respiratoria, tromboembolismo pulmonar), endocrinas (hipoglucemia), electrolíticas
(hipocalcemia, hiponatremia, hiperkalemia). Los trastornos de la sudoración como la hipohidrosis (anhidrosis) o la hiperhidrosis incrementan el desarrollo del golpe de calor o hipertermia. En cuanto a las lesiones por frío, las más comunes son la deshidratación por frío, lesiones
de congelación por contacto, enfriamiento, urticaria por frío o habones, la perniosis o
sabañones, la queratitis solar o ceguera de la nieve.
El trastorno más grave relacionado con el frío es la congelación con potencial pérdida de la
extremidad. Existen dos tipos principales: el pie de trinchera por efectos combinados de
exposición prolongada al frío y circulación restringida en el pie, sin que exista inmersión en
agua, y el pie de inmersión por inmersión prolongada de las extremidades en agua a
temperaturas frías que oscilan entre 0°C y 18 °C produciéndose maceración, desarrollo de
infecciones, lesiones de nervios periféricos y los vasos sanguíneos.
Las lesiones por frío pueden ser: mínimas (hiperemia, edema, y cambios sensitivos por 2-3
días y desaparición a los 7 días); leves (edema, hiperemia y ligeros cambios sensitivos
durante 2-3 días y anestesia a los 7 días en la superficie plantar del pie y las puntas de los
dedos, sin ampollas ni pérdida de la piel); moderada (edema por 2-3 semanas, hiperemia y
dolor por 14 semanas, ampollas que se descaman pero sin pérdida de tejidos profundos y
moteado 2-3 días después de la lesión, con anestesia a los 7 días al tacto en las superficies
dorsal y plantar y los dedos de los pies); y graves (a los 2-3 días hay edema grave, con
extravasación y gangrena, anestesia completa del píe durante 7 días, adelgazamiento
muscular, parálisis en las extremidades, pérdida importante de los tejidos).
Las lesiones por congelación se clasifican en congelación de primer grado (placa
amarillenta o blanquecina, no hay ampollas ni pérdida de tejido); congelación de segundo
grado (epidermis y
dermis superficial, tejidos rígidos, ampollas y vesiculaciones
superficiales en la piel, con líquido claro o lechoso pasadas unas horas tras
descongelamiento; eritema y edema; no se produce pérdida permanente de tejido);
congelación de tercer grado (epidermis y dermis; la piel congelada rígida con movilidad
restringida; edema limitante de la movilidad de la piel y ampollas hemorrágicas tras
descongelamiento, pérdida lenta de la piel, momificación y desprendimiento); congelación
de cuarto grado (todo el espesor de la dermis, músculo y el hueso; ausencia de movilidad,
mala perfusión de la piel; no ampollas ni edema; signos precoces de necrosis tisular,
proceso de momificación lenta además de desprendimiento el tejido y autoamputación del
tejido no viable).
Puede existir hipotermia accidental donde la temperatura corporal central es inferior a 35
°C, se observa en situaciones, derivadas del aire frío ambiental, de la inmersión en agua fría
o de la sumersión en agua fría. La hipotermia por inmersión (cabeza fuera) puede llevar a
hipoglucemia debida a la depleción de la glucosa sanguínea y al glucógeno muscular como
fuentes de energía para la contracción muscular durante la fase de tiritona. La hipotermia
puede ser
primaria (condiciones meteorológicas adversas sin preparación para una
exposición aguda muy intensa o crónica al frío) y secundaria (consecuencia de trastornos
sistémicos patológicos del paciente). Si no se reconoce o se trata mal, la hipotermia puede
ser mortal, en algunos casos en sólo 2 horas. La mortalidad es mayor del 50% en la
hipotermia secundaria a complicaciones de otras lesiones y en los casos graves con
temperatura corporal central inferior a 32°C.
La triada mortal en pacientes traumatizados e hipotérmicos, es causa de la mayor
mortalidad y está compuesta por hipotermia, acidosis y coagulopatía. La mortalidad de los
pacientes traumatizados asciende al 100% cuando la temperatura central desciende de
32°C. Esto contrasta con la mortalidad del 20% en un paciente hipotérmico primario (no
traumatológico) con temperaturas de 28-32 °C. Durante la hipotermia por inmersión si la
temperatura del agua oscila entre 33°C y 35°C, un individuo desnudo que permaneciera de
pie de forma pasiva con el agua al cuello podría mantener una temperatura central casi
normal durante 1 hora. Si la inmersión es en agua más fría, los cambios fisiológicos
inmediatos incluyen una reducción rápida de la temperatura cutánea, una vasoconstricción
periférica que determina tiritona y aumento del metabolismo, la ventilación, la frecuencia
cardíaca, el gasto cardíaco y la presión arterial media. Para evitar cualquier pérdida de calor
dentro del agua, se deberá producir calor mediante el aumento de la actividad física,
tiritando o por ambos mecanismos. El máximo riesgo de la hipotermia por inmersión suele
empezar cuando el agua está a menos de 25 °C. Como la capacidad de disipar calor del
agua es 24 veces mayor que la del aire, los individuos tiene un riesgo más rápido de sufrir
una hipotermia en el agua. Sin embargo, la actividad física continuada (como nadar para
mantenerse caliente) dentro de agua fría acabará convirtiéndose en perjudicial al aumentar
la pérdida de calor por convección hacia el agua fría que rodea al cuerpo, lo que acelera la
aparición de hipotermia. Se recomienda reducir al mínimo la pérdida de calor durante una
inmersión en agua fría con la postura de reducción de pérdida de calor o la técnica del
abrazo cuando múltiples víctimas de una inmersión están juntos. Este caso de hipotermia
accidental las maniobras de reanimación no deberían interrumpirse ni considerar al paciente
fallecido hasta que lo hayan recalentado superando los 35 °C y sigan sin pruebas de función
cardiorrespiratoria o neurológica.
Las respuestas corporales ante la inmersión en agua fría ocurren en tres fases: Primera fase
que se inicia con un reflejo cardiovascular llamado respuesta al «shock por frío», 2-4
minutos tras la inmersión y comienza con un enfriamiento rápido de la piel,
vasoconstricción periférica, reflejo de atragantamiento (puede causar aspiración y
ahogamiento con muerte súbita por síncope, convulsiones o parada cardíaca o fibrilación
ventricular). Segunda fase, 30 minutos de inmersión un enfriamiento importante de los
tejidos periféricos, produciendo rigidez de los dedos, mala coordinación y falta de potencia
muscular lo que impide nadar o realizar otras actividades motoras para sobrevivir. Tercera
fase aparecerá el riesgo de hipotermia por una pérdida continua de calor y la reducción de
la temperatura central tras una inmersión superior a 30 minutos. Un paciente sumergido no
puede sobrevivir más de una hora con una temperatura del agua de O °C y cuando el agua
está a 15 °C es raro que se sobreviva más de 6 horas.
La prevención de las lesiones tanto por frío como por calor, así como mantener una
adecuada hidratación, identificar rápidamente los síntomas y signos, la localización del
paciente lo cual podría retrasar el traslado hasta un sitio asistencial, enfriamiento del cuerpo
en casos de lesiones por calor o calentamiento en lesiones por frío, conocer las opciones de
tratamiento son componentes fundamentales que debe manejar el personal responsable de
la atención prehospitalaria y que determinarán la recuperación del afectado.