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Memorias Convención Internacional de Salud Pública. Cuba Salud 2012. La Habana 3-7 de diciembre de 2012 ISBN 978-959-212-811-8 DETERMINANTES SOCIALES ASOCIADOS A DISCAPACIDAD DE PACIENTES CHILENOS CON ARTRITIS REUMATOIDEA: CONTRIBUCION DE ETNIA, GÉNERO Y NIVEL SOCIOECONÓMICO Ana M. Alarcón PhD Antropología Dpto. Salud Pública-CIGES; Aldo Vidal H. MA Desarrollo Dpto. Ciencias Sociales; Sergio Muñoz N. PhD Bioestadística Dpto. Salud Pública-CIGES; Paula Astudillo MA Salud Pública Dpto. Cirugía. Facultad de Medicina y Humanidades. Universidad de La Frontera. Proyecto Fondecyt 1100021 I.- Introducción: En Chile ocho de diez mujeres indígenas Mapuche sobre 45 años tiene osteoporosis o artritis reumatoide (AR), constituyéndose en uno de los grupos con mayor prevalencia de enfermedades músculo-esqueléticas (EME) a nivel mundial (1). La región Araucanía en Chile, tiene la mayor proporción de población Mapuche del país; 60% de la población es Mapuche (2,3). La capacidad funcional de los pacientes con AR se evalúa con el HAQ que mide: vestirse, asearse, levantarse, comer, caminar y pasear, higiene personal, alcanzar, y prensión. Una puntuación elevada implica alta discapacidad. También se utiliza el DAS 28, que proporciona un índice clínico de actividad de la AR compuesto por: número de articulaciones dolorosas, tumefactas, VHS, y evaluación del dolor a través de EVA (4,5). Ambos instrumentos indican criterios diagnósticos y pronósticos sobre “actividad y discapacidad de la enfermedad”. II.- Objetivos: Objetivo General Estimar el peso de los determinantes sociales de etnia, género y nivel socioeconómico sobre los niveles de discapacidad y actividad de la enfermedad en pacientes chilenos portadores de Artritis Reumatoidea. 1 Memorias Convención Internacional de Salud Pública. Cuba Salud 2012. La Habana 3-7 de diciembre de 2012 ISBN 978-959-212-811-8 Objetivos Específicos Identificar la distribución de la discapacidad y actividad de la AR según etnia, género y nivel socioeconómico. Comparar la discapacidad y actividad de la enfermedad según etnia, género y nivel socioeconómico. III.- Material y Método: Estudio de corte transversal realizado en el Hospital Hernán Henríquez Aravena de la Región de La Araucanía en Chile, durante el primer semestre del año 2011. Se diseñó un muestreo aleatorio estratificado con afijación igual, basado en el criterio de obtención de representatividad del estrato con mayor vulnerabilidad en el país (etnia Mapuche rural). La muestra quedó compuesta de 212 pacientes diagnosticados con AR según ACR-87 en tratamiento en el programa de la especialidad de dicho centro hospitalario. La recolección de datos se realizó a través de los siguientes instrumentos: un cuestionario de datos bio-socio-demográficos y culturales del paciente; la aplicación de las escalas HAQ-20, DAS-28 y EVA del dolor, registro de VHS/día; y examen físico del paciente. Los datos fueron recolectados por el médico tratante y enfermeras del equipo investigador. La investigación fue aprobada por el Comité de Ética del Servicio de Salud correspondiente y los pacientes participaron bajo consentimiento informadofirmado. El análisis de los datos se realizó en dos fases: a) cálculo de frecuencias y proporciones en programa Stata.11; las diferencias grupales fueron evaluadas con t-test y Chi2, y b) construcción de un modelo logístico para establecer efecto de DSS sobre puntajes HAQ-20 y DAS-28. 2 Memorias Convención Internacional de Salud Pública. Cuba Salud 2012. La Habana 3-7 de diciembre de 2012 ISBN 978-959-212-811-8 IV.- Resultados: Respecto a la caracterización de la muestra de pacientes del estudio; el siguiente esquema indica que la mayoría de los participantes fueron mujeres cuyo promedio de edad fue de 56 años. Eran principalmente habitantes de zonas urbanas (ciudades pequeñas), la mayoría vivía acompañada/o de alguien (mayormente un familiar o esposo/a), su nivel socioeconómico era bajo (es decir declaran ingresos y tenencia de bienes categorizados como mínimos); y la distribución étnica era bastante equitativa entre pertenecientes a la etnia Mapuche o Chilena. Esquema 1: Características de los participantes en el estudio (n=212) Sexo: 191 mujeres y 21 hombres. Edad: 19 a 88 años (x 55.7; DS 14). Residencia: urbana 69,9%. Vive: Acompañado (88.6%); Sólo (10.4%) Nivel socioeconómico: – – – Bajo 60.8% Ingreso familiar Tenencia bienes Escolaridad Medio 32.6 % Alto 6.6% Etnia: – – Mapuche: 48.1% No Mapuche 51.9% Apellido Indígena Autoidentificación Reside -comunidad a) Distribución de niveles de discapacidad y actividad de la enfermedad en el universo de pacientes. La tabla 1 muestra la forma en que distribuyen los niveles de discapacidad y actividad de la enfermedad en el total de pacientes de la muestra, independiente de su condición étnica o socioeconómica. En ella observamos que los pacientes al momento del estudio presentan una alta discapacidad y gran actividad de la enfermedad medidos con los 3 Memorias Convención Internacional de Salud Pública. Cuba Salud 2012. La Habana 3-7 de diciembre de 2012 ISBN 978-959-212-811-8 instrumentos clínicos específicos. Destacamos que son pacientes que se encuentran en tratamiento específico para su enfermedad. Tabla 1. Resultados de HAQ 20 y DAS 28 en los pacientes con Artritis Reumatoide Nivel Discapacidad (Hosp Nivel de HAQ-20 Actividad ital DAS-28 HHA 2011) Leve 41 (19.3%) Baja 34 (16%) Moderada 79 (37.3%) Moderada 105 (49%) Severa 92 (43.4%) Alta 73 (34%) n=212 Respecto a la asociación entre la discapacidad como problema socio-cultural y la actividad biológica de la enfermedad, se observa que a mayor actividad de la enfermedad medida según parámetros clínicos hay mayor discapacidad. La tabla 2 muestra esta relación en forma específica. Tabla 2: Distribución de niveles de discapacidad de los pacientes según actividad de la enfermedad ACTIVIDAD DAS-28 DISCAPACIDAD HAQ-20 Leve Moderada TOTAL Alta Baja 16 (47.1%) 13 (38.2%) 5 (14.7%) 34 (100%) Moderada 22 (21%) 50 (47.6%) 33 (31.4%) 105 (100%) 3 (4.1%) 16 (21.9%) 54 (74%) 73 (100%) Alta Según estos datos se puede señalar que existe una importante asociación entre el nivel de actividad de la enfermedad y la discapacidad que tienen los pacientes. 4 Memorias Convención Internacional de Salud Pública. Cuba Salud 2012. La Habana 3-7 de diciembre de 2012 ISBN 978-959-212-811-8 b) Determinantes Sociales de Etnia, Género y Nivel socioeconómico y su relación con discapacidad y actividad de la enfermedad En relación a cómo influyen los determinantes sociales de etnia, nivel socioeconómico y género, en la discapacidad de los pacientes (Tabla 3); los resultados señalan que las personas de nivel socioeconómico bajo tienen casi cuatro veces más discapacidad, asimismo los pacientes con AR Mapuche son dos o más veces proclives a presentar discapacidad que los pacientes denominados chilenos. Tabla 3: Distribución de la discapacidad según etnia, género y nivel socioeconómico DETERMINANTES SOCIALES NIVEL DE DISCAPACIDAD Leve ODDS RATIO Moderado a Severo ETNIA: No Mapuche 28 (25.4%) 82 (74.6%) - Mapuche 13 (12.7%) 89 (87.3%) 2.33 Masculino 6 (28.6%) 15 (71.4%) Femenino 35 (18.3%) 156 (81.7%) 5 (35.7%) 9 (64.3%) GENERO: 1.78 NIVEL SOCIOECONOMICO: Alto - Medio 20 (29%) 49 (71%) 1.36 Bajo 16 (12.4%) 113 (87.6%) 3.92 c) Aporte de los Determinantes Sociales de Etnia, Género y Nivel socioeconómico en el efecto de discapacidad y actividad de la enfermedad 5 Memorias Convención Internacional de Salud Pública. Cuba Salud 2012. La Habana 3-7 de diciembre de 2012 ISBN 978-959-212-811-8 En un intento por determinar cuáles factores son más influyentes en la discapacidad y actividad de la enfermedad se construyó un modelo de regresión logística. En él observamos que el nivel socioeconómico es la variable que más contribuye en modelo de variabilidad del efecto de determinantes sociales sobre discapacidad de los pacientes. Asimismo etnia es una variable que contribuye a variabilidad en esta discapacidad pero podemos considerarla de segundo orden. La tabla 4 muestra un modelo que señala la influencia de los DSS sobre los problemas de discapacidad de la AR. Tabla 4: Modelo de Regresión Logística para la evaluación del efecto de DSS en Discapacidad DETERMINANTES SOCIALES ODDS RATIO IC (90%) Etnia Mapuche 1.78 .92-3.4 Género Femenino 1.56 .64-3.9 Nivel Socioeconómico Medio 1.11 .40-3.1 Nivel Socioeconómico Bajo 3.00 1.0-8.6 Conclusiones: Las mujeres son las que tienen mayor prevalencia de AR. Esto es concordante con muchos de los antecedentes de la literatura. Ello nos insta a concluir que la muestra del estudio es compatible con lo señalado en la literatura. Observamos que existe relación directa entre la discapacidad y actividad de la enfermedad para ambos grupos en estudio (Mapuche y No Mapuche). En la AR el nivel socioeconómico y etnia se asocian al curso de la enfermedad. Un nivel socioeconómico bajo ejerce mayor impacto sobre la discapacidad de los pacientes (las personas más pobres presentan mayor discapacidad). Las personas de la etnia Mapuche presentan mayor discapacidad que los no Mapuche, por ende la enfermedad es más activa en éstos. No hay diferencia estadísticamente significativa entre hombres y mujeres en discapacidad y actividad de la enfermedad. 6 Memorias Convención Internacional de Salud Pública. Cuba Salud 2012. La Habana 3-7 de diciembre de 2012 ISBN 978-959-212-811-8 Pertenecer a la etnia mapuche y ser del nivel socioeconómico bajo son factores asociados a una mayor discapacidad en las EME. Bibliografía: 1. Ponce L, Larenas G., Riedeman P. 2002. Alta prevalencia de osteoporosis en mujeres Mapuche postmenopáusicas asintomáticas. Revista médica de Chile 2002;130: 1365-1372. 2. Citarella, L., Conejeros, A., Espinosa, B., Jelves, I., Oyarce. A.M., y Vidal, A. 2000. Medicinas y Culturas en La Araucania. Editorial Sudamericana. Chile. 3. Kalisky, Sonia, et. al. 2001. Artritis reumatoide en población mapuche. Una experiencia de 16 años en la IX región de Chile. Revista médica de Chile, Vol. 129, N.3, 8 págs. s.n. Santiago, marzo 2001. 4. Aliaga, Félix, Serra, Jaime. 2002. Salud del Adulto y Desarrollo Regional. Ediciones Universidad de la Frontera, Temuco, Chile, 2002. 5. Ponce, D. Guias Clinicas, 2004: 4 (39) 7