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VAGINA VAGINA Es una estructura singular aplanada en sentido anteroposterio r. Tiene una cara anterior y una cara posterior en la totalidad de su trayecto. Sabemos que el utero esta empotrado en su segmento superior a través del cuello uterino y que tiene una media de unos 8 cm de longitud. Practicamente en todo su trayecto esta aplanada en sentido anteroposterior, es decir, que tiene una cara anterior y una cara posterior excepto en el segmento inferior, en el segmento perineal de la vagina donde el aplanamiento es transversal, es decir, que tiene una cara derecha y una cara izquierda. De las caras posterior y anterior vemos que son unas caras plegadas con pliegues transversales. De las caras podemos decir que la cara posterior es mas alta que la anterior y que internamente, a través de la mucosa, se enfrenta al cuello uterino en su extremo inferior y que externamente esta relacionándose con la ampolla rectal, de una parte directamente y de otra parte a través del fondo de saco de Douglas. Hay cavidad peritoneal por lo menos en la parte alta de la vagina por fuera. RELACIONES DE LA VAGINA Lo vemos en la imagen: El fondo de saco vesicouterino y el fondo de saco rectouterino. El fondo de saco rectouterino si se esta relacianando con el fornix en su extremo posterior. El receso vesicouterino no se esta relacionando con la vagina, solo con la cara superior de la vejiga y con la cara anterosuperior del utero. Las porciones laterales de la vagina a nivel del fornix, reciben el nombre de fondos de saco laterales de la vagina. Hay un tabique fobroso (en verde) que llega desde las fascias del espacio perineal profundo hasta prácticamente el punto donde llega el peritoneo del fondo de saco rectouterino. A ese tabique se le denomina tabique vaginorrectal. Es un tabique fibroso que esta formando el extremo posterior del paracolpos, es decir delimita por detrás al conjuntivo que esta a los lados de la vagina y que llega hasta la pared pélvica. La pared de la vagina a nivel de los bordes laterales de la vagina en su borde superior se esta relacionando con tres elementos: - El elemento medio, esta circulando de atrás hacia delante, de fuera hacia dentro, para acabar en la parte de la vejiga; es el uréter. - Inmediatamente por encima de este vemos a la arteria uterina, que esta circulando primero por el paracervix y luego por el parametrio. - Por debajo del uréter, circulando en el paracolpos tenemos la arteria vaginal. FONDOS DE SACO VAGINAL POSTERIOR Y DE DOUGLAS Vemos el fornix y los fondos de saco vaginales anterior y posterior. Por detrás vemos que el dedo esta colocado en el fondo de saco rectouterino. FONDOS DE SACO VAGINAL ANTERIOR Y VESICOUTERINO El dedo esta colocado desde el fondo de saco vesicouterino hasta el fondo de saco vaginal anterior. VAGINA PERINEAL La vagina a nivel perineal tiene un aplanamiento transversal porque ahí esta emparedada entre los dos grupos del vestíbulo, que son dos órganos eréctiles situados en la línea media. Los bulbos del vestíbulo entre los dos son equivalentes al bulbo del cuerpo esponjoso del varón. Es como si hubiéramos partido a la mitad el bulbo esponjoso y hubiéramos dejado un segmento a cada lado de la vagina. Son los órganos eréctiles de la mujer. Igual que en el varon teníamos un cuerpo esponjoso que en su segmento anteroposterior se llamaba bulbo esponjoso y si aquí tenemos bulbo del vestíbulo. Además en el varon teníamos pegado al borde inferior de la rama isquiopubiana la raíz de los cuerpos cavernosos aquí también tenemos una raíz de los cuerpos cavernosos. El bulbo del vestíbulo en su segmento anterior en ambos lados se van a juntar y a incorporarse a los cuerpos cavernosos y van a dar lugar al clítoris que esta situado en el espacio perineal superficial, que es el equivalente del pene masculino. Inmediatamente por detrás del bulbo del testículo hay una bola pintada de verde que es la glandula vestibular mayor o glandula de Bartolini. Es el equivalente de las glándulas bulbouretrales que tenia el varon con la diferencia de que las glándulas bulbouretrales etsaban colocadas en otra posición, en el plano perineal profundo, ya que iban a drenar en la uretra. En este caso esas glándulas vestibulares mayores que tienen relación con los órganos eréctiles van a estar situadadas en el espacio perineal superficial. En la uretra femenina va a haber otras glándulas que no formaran parte del aparato genital masculino que son las glándulas uretrales, que son un órgano independiente. En el plano perineal vemos la sínfisis del pubis, las tuberosidades isquiáticas, el plano profundo del perine donde vemos que entre el musculo transverso del periné y es el espacio perineal profundo taladrado por dos orificios: - Un orificio anterior ligado a la uretra. Un orificio posterior ligado a la vagina. La vagina tiene dos caras, una anterior y otra posterior. Tiene una forma que se asemeja a la silueta de una mariposa. Cuando estemos estudiando en una resonancia los cortes, cuando veamos una mariposa, estaremos viendo la vagina. Ya sabemos que por delante de la vagina veremos la uretra masculina y por detrás veriamos el conducto anal contorneado por el esfínter externo. En la estructura de la vagina tenemos que contemplar la mucosa, una pared de musculatura lisa, igual que la del intestino. Lo que nos interesa saber es que en el segmento inferior de la vagina, en la porción perineal, dependiendo del espacio perineal superficial, es decir, lo que esta por debajo de esa gran fascia transversal que delimita por debajo al espacio perineal profundo, la aponeurosis perineal media, en relación con los órganos eréctiles hay un musculo que es el bulbocavernoso y estará contorneando por fuera a la pared vaginal, incluyendo la capa muscular lisa que tiene la vagina. Ese musculo bulbocavernoso va a estar fructuando al esfínter estriado de la vagina. LA URETRA URETRA FEMENINA Y MASCULINA La uretra femenina es muy corta, y el esfínter interno y el externo están prácticamente juntos.En el varon ambos esfínteres están separados por la uretra prostática, mientras que en el caso de la mujer la salida de la vejiga esta prácticamente por encima del esfínter de la uretra, que es el que esta en el espacio perineal profundo. La uretra parte del aparato genital al contrario que en la pelvis masculina. La glandula vestibular mayor que vemos en la pelvis femenina situada en el espacio perineal profundo desembocando en la uretra. La glandula grande que vemos en la imagen no tiene que ver nada con la uretra. Ocupa la misma posición que en los cortes. Tiene un canal cuando se infecta similar al tamaño que tienen las glándulas bulbouretrales. La glandula vestibular mayor va a desembocar en el vestíbulo de la vagina y es muy frecuente que se infecte, no tiene que ver nada con la uretra y esas infecciones se han llamado siempre Bartolinitis y son muy frecuentes. El equivalente autentico de las glándulas bulbouretrales son las glándulas de Skene. Son las glándulas uretrales que están situadas en el espacio perineal superficial. Son unas glándulas parauretrales, a los lados de la uretra pero ligeramente por detrás de esta. PAPILA URETRAL En la imagen vemos la uretra, la vagina, a los lados de la uretra hay unas glándulas, que son las de Skene, que van a confluir en un lago que termina en el conducto parauretral. Este conducto tiene un agujero que desemboca en la papila uretral, una elevación de la vulva que tiene en el centro un pequeño orificio que es el orificio de desembocadura de la uretra. Por detrás y por fuera vemos dos orificios que son los orificios de los conductos parauretrales, donde desembocan las glándulas parauretrales. ( El nombre de nomina es glandula uretral, en los libros muchas veces veremos parauretrales por la posición que tienen) VASCULARIZACION DE LOS GENITALES INTERNOS En primer lugar tenemos la arteria ovárica, que sabemos que nace de la aorta a un lado a nivel L2 y que va a descender por detrás del peritoneo a los lados de la aorta, va a fijarse con el uréter, al cual va a comprimir y sabemos que en las mujeres va a cruzar a la iliaca externa en las proximidades de la iliaca común y la iliaca interna y externa. En ese momento paa a la pelvis, desde donde se dirige al ovario. Esa arteria va a llegar a las venas ováricas que llevan la sangre de retorno y va a ir a la vena renal izquierda en el lado izquierdo y a la vena cava inferior en el derecho. Tambien sabemos que van a ir asociadas al ligamento lumboovarico. Esta arteria cuando llega al ovario da una rama cuando llega a la trompa que es la arteria tubarica lateral de la arteria ovárica, que se anastomosa con una rama tubarica de la arteria uterina. Se anastomosa por debajo de la trompa en el espesor del mesosalpinx la rama tubarica lateral que viene de la ovárica y la rama tubarica que viene de la uterina. La segunda arteria que nos interesa es la arteria uterina. Sabemos que nace de la hipogástrica. Va a pasar por encima del uréter. Cuando llega al utero lo hace a nivel del cuello. Al final se anastomosa con la ovárica. Lo más importante cuando llega al utero es que va tener un recorrido ascendente y flexuoso, como un muelle, para estar preparada para una gestación. Las ramas que tiene por debajo son: o Rama vesicovaginales: van desde la vejiga urinaria hasta la vagina. o Ramas cervicovaginales: inmediatamente por encima de las anteriores. Llegan al cuello uterino y a la parte alta de la vagina. o Ramas cervicales que tienden a ser de 6-8 en cada lado y que se anastomosan por detrás del cuello uterino, las del lado derecho con las del lado izquierdo. o Ramas del cuerpo uterino que suelen ser unas 8 ramas. Van a dividirse en dos ramos que iran por delante y por detrás del cuello del utero en la línea media. Al final van a dar unas ramas en el cuello del utero que se van a anastomosar con las del lado contrario y con la arteria ovárica. o Ramas del fondo uterino. Arteria vaginal larga: va a la porción media de la vagina llegando hasta el plano perineal y tiene su origen en la arteria hipogástrica o iliaca interna. Por su proximidad con la ampolla rectal, de la arteria rectal media habra ramas que pasen desde ahí hasta la vagina. Si pasan ramas de la arteria rectal media a la vagina lo harán con facilidad o no: Hay algo que impida la comunicación entre los vasos del recto y la vagina: Cuando hablamos del limite posterior del paracolpos dijimos que era un tabique fibroso que va de una lado a otro de la pelvis entre el recto y la vagina, el tabique vaginonorectal, y obviamente habra dificultades para que desde la ampolla rectal pasen ramas hasta la vagina. En cambio en la rectal media, inmediatamente por encima del tabique vaginorrectal si que pueden pasar hacia la parte alta de la vagina e incluso subir y anastomosarse con las arterias mas altas. En la imagen podemos ver como se ven las arterias mirándolas desde la cara anterior o posterior de la vagina., Vemos el musculo elevador del ano, el espacio perineal, las arterias derivadas de la pudenda interna. Toda la parte de la vagina que esta en el plano perineal profundo y en el plano perineal superficial esta irrigado por los ramos que dependen de la arteria pudenda interna que sale de la hipogástrica. De las ramas de la uterina las mas bajas son las vesicovaginales, luego las cervicovaginales, luego las cervicales, después las del cuerpo uterino y las del fondo uterino. RELACION URETER/ARTERIA UTERINA La arteria uterina va a ambos lados del utero siguiendo el camino del endometrio, es iempre flexuoso, como un muelle para poder estirarse. LA RELACION URETER/ARTERIA UTERINA ES MUY IMPORTANTE. (El no habló más es clase…así que GRAY) - La arteria uterina de las mujeres discurre medialmente por delante de la base del ligamento ancho del utero para llegar al cuello uterino. En su trayecto, el vaso cruza el uréter y pasa por su cara superior hasta la porción latera del fornix de la vagina. Una vez que el vaso llega al cuello, asciende a lo largo del borde lateral del utero para llegar a la trompa uterina, donde se curva en sentido lateral y se anastomosa con la arteria ovárica. La arteria uterina proporciona la principal irrigación del utero y aumenta de tamaño de manera significativa durante el embarazo. A través de su anastomosis con otras arterias, el vaso contribuye también a la irrigación del ovario y de la vagina. INERVACION La inervación tiene lugar a través de dos plexos: - Uterino: drena por la vena uterina hacia la iliaca interna Vaginal: drena en la parte alta hasta el plexo uterino y desde ahí hasta la iliaca interna. En la parte mas baja y anterior van a drenar hasta el plexo vertical y van a seguir el mismo drenaje descrito para la vejiga. En la parte mas baja, en la parte perineal van a drenar a plexos que van a la pudenda interna, a la vena hipogástrica. La inervación va a ser compleja. Sabemos que el ovario la inervación la tiene via simpatico ligado a la arteria ovárica, es del plexo solar. Todo lo demás dependerá del plexo hipogástrico, que serán los plexos uterino y vaginal. SISTEMA LINFATICO Los linfáticos irán satélites del sistema arterial hacia los nódulos iliacos internos, a los iliacos comunes y desde allí hasta la aorta. Coge la parte distal de la vagina después de drenar hacia el territorio perineal superficial e ira a los nódulos linfáticos inguinales dentro del cuadrante superomedial del grupo ganglionar inguinal que están en la base de implantación del miembro inferior. URETRA Hay que citar algunas cosas del esfínter de la uretra: El esfínter externo de la uretra en las mujeres es un musculo bastante mas complejo que en los hombres porque el perine es muy débil, ya que el triangulo anterior tiene el orificio de la vagina y el orificio de la uretra. El orificio de la uretra esta contorneado por el musculo esfintereo que va a estar afectando a la vagina y a la uretra, por eso se le conoce como esfínter uretrovaginal que va a llegar hasta el centro tendinoso del perine en relación con el musculo transverso del perine para quedarse ligasdo al extremo anterior del centro tendinoso del perine. Hay otro fasciuculo que es el musculo compresor de la uretra que va a ir hacia las ramas isquiopubiandas y va a insertarse inmediatamente por delante del transverso profundo del perine. Ese musculo lo que hace es apretar por delante de la uretra y ayudar un poco a que se despliegue la uretra como si fuera un esfínter accesorio. Por eso es tan problemática la incontienencia en las mujeres, porque la uretra y los esfínteres con cortos y el espacio perineal profundo con los elementos que lo forman incluyendo el esfínter de la uretra es muy delicado. Cuando hay un parto y sale por ese agujero la cabeza del niño, lo primero que se rompen son las fibras del esfínter uretrovaginal. Lo que ocurre es que no puede contener los esfínteres. Si hay un parto va a deformar estos musculos esfintereos. Quedan 4 fibras que son los verdaderos esfínteres de la uretra pero que no hacen mucho. ORGANOS ERECTILES Las mujeres también tienen órganos eréctiles que son: Equivalente del pene = clítoris. Tiene una estructura hasta cierto punto similar a la del pene. Tiene dos partes, una raíz del clítoris y la parte libre, que queda por debajo de la piel de la vulva. Tambien tiene dos partes i lo miramos desde otro perfil, ya que hay una parte lateral y otra medial. - Cuando hablamos del clítoris hay que diferenciar el glande del clítoris, y lo que esta doblado en el extremo anterior de los cuerpos cavernosos que es el cuerpo del clítoris. Ambos non están empalmados, sucede lo mismo que en el varon en el extremo anterior del bulbo esponjoso que es el glande que esta tocando en el extremo anterior de los cuerpos cavernosos pero no hay continuidad entre ambos. Estos elementos se disponen superficialmente en torno a la fascia del espacio perineal profundo. El espacio perineal profundo tenía una abertura por delante con un hueco que dejaba pasar elementos hacia el exterior que en el caso del varón iban a pasar hacia el dorso del pene. Ahora queda el mismo espacio que van hasta el dorso del clítoris. PLANO PROFUNDO DEL PERINE En la imagen vemos una línea verde que se denomina ligamento transverso del perine y ese ligamento también existe en el varon, lo que ocurre es que la representación en las mujeres es mayor que en los hombres porque es el mayor elemento de estabilidad que tiene el perine desde el punto de vista funcional, ya que el perine femenino esta lleno de agujeros y para sujetarlos están el borde anterior y el borde posterior. El borde anterior esta rodeado por el ligamento transverso del perine. El borde posterior esta reforzado por los musculos transversos profundo y superficial del perine. En el caso de las mujeres tanto el y transverso profundo como el superficial son solo un pequeño espacio. En los varones veíamos que era una superficie mas amplia. Entonces si ponemos sobre el suelo del espacio profundo del perine superficialmente a la fascia que forma el espacio profundo del perine y los órganos eréctiles ponemos lateralmente los cuerpos cavernosos a través de la raíz de los cuerpos cavernosos que están pegadas a la fascia que forma el suelo del perine que en este caso seria el techo del espacio perineal superficial y por otro lado estará pegado a la rama isquiopubial. Cuando llega al extremo inferior en la sínfisis del pubis da la vuelta por detrás y hacia la línea media y forma el cuerpo del clítoris que es el adosamiento de los dos cuerpos cavernosos. Por otro lado y hacia atrás a ambos la dos de la línea media tenemos el bulbo del vestíbulo que es como el bulbo del cuerpo esponjoso pero como si estuviera desdoblado ira a ponerse a ambos lados de la vagina. Estos bulbos del vestíbulo en la línea media están uniéndose uno a otro por medio de una comisura de los bulbos del vestíbulo que mantienen una comunicación venosa inmediatamente por detrás y en u plano profundo de los extremos anteriores del clítoris en cuanto a cuerpos cavernosos. A eso se le llama glande del clítoris que es una estructura independiente pero comunicada por un elemento venoso con la comisura de los bulbos del vestíbulo. Si le añadimos los musculos que cubren a los mnusculos eréctiles añadimos lateralmente el musculo isquiocavernoso que esta cubriendo al órgano eréctil entre la rama isquiopubiana y la fascia y en la línea media a cada lado tenemos los musculos bulbocavernosos o bulboesponjosos que es lo mismo. Porque hemos puesto bulbocavernosos en las diapositivas cuando en los libros viene bulboesponjoso: bulboesponjosos es el nombre de nomina anatomica que tienen ahora estos musculos tanto en el varon como en la mujer. Lo que ocurre es que antes se denominaba musculo bulbocavernoso y como era así y eso lo usan los urólogos y los neurofisiologos y los ginecólogos, pues si nos da el nombre de bulboesponjosos vamos a llegar a la urología, si los nombres no los cambian no sabremos que significa. Para que no nos aprendamos dos nombres el nos da el de bulbocavernoso que sabe que no es el de nomina anatómica pero es el que se utiliza. El musculo bulbbocavernoso o bulboesponjoso va a estar insertándose por detrás en el centro tendinosos del perine en la fascia (en la propia membrana perineal) y va a estar insertándose tambien en el órgano eréctil hasta llegar a la sínfisis del pubis. Lo mas importante es que en la parte interna hay algunas fibras que se meten entre el órgano eréctil y la pared muscular lisa de la vagina. La parte más superficial de la vagina, y eso es lo que se llama musculo constrictor de la vagina, que esta en el espacio perineal superficial. A estos musculos los va a inervar el nervio pudendo interno, al igual que el musculo transverso superficial del perine. Todo lo que sea involuntario va por el plexo pudendo. Las fibras del pudendo llegan ahí por la fosa isquiorrectal, y desde ahí una perta ira por el espacio perineal profundo circulando por el conducto de Alkok, pegado a la fascia interna del musculo obturador interno, que se desdobla y por ahí pasa el nervio pudendo interno, la arteria pudenda interna y la vena pudenda interna. Hay otra parte que desde la fosa isquiorrectal que va al espacio perineal superficial, distinguiendose en esa zona. FASCIAS Al igual que en el varon tenemos un espacio perineal profundo y un espacio perineal superficial. - El espacio perineal profundo esta emparedado entre dos espacios. - El superficial esta entre la hoja superficial que se denomina superficial porque es la mas fuerte y delimita por debajo con el espacio perineal profundo, y en superficie tenemos la fascia perineal a nivel superficial. Todo es igual que en el varon.