Download Seguro Colectivo Contra Cáncer (Group Cancer

Seguro Colectivo Contra Cáncer
(Group Cancer Insurance)
Pearland Independent School District
anuncia la protección de Seguro contra Cáncer
Concéntrese en ganar la batalla
El entender los riesgos es vital para prepararse en ganar la batalla. Aunque los
avances en el tratamiento médico han sido significativos, se proyecta que 1 de cada 3
estadounidenses sufrirá de cáncer durante su vida.1
Avances en la detección temprana, medicamentos, intervenciones quirúrgicas,
quimioterapia, así como los tratamientos alternativos han aumentado la
probabilidad de sobrevivir el cáncer, resultando en una tasa de supervivencia de
cinco años del 66%.1
Estos avances conllevan significativos aumentos en el costo del tratamiento de
cáncer. En el año 2007, el National Institute of Health calculó que el costo global
relacionado con el tratamiento y manejo del cáncer superó los $219 billones.
Actualmente, las cantidades que el paciente tiene que pagar de su bolsillo para cubrir
los deducibles, copagos y otros gastos inherentes al tratamiento han aumentado
significativamente.
1
American Cancer Society, National Cancer Facts & Figures, 2008.
Un Seguro contra Cáncer puede ayudar a mitigar esta carga
financiera
Esta póliza de seguro contra Cáncer paga beneficios fijos para la detección temprana del
cáncer y el tratamiento de ciertos tipos de cáncer, incluso los gastos relacionados con las
pruebas de reconocimiento, hospitalizaciones, radiación, quimioterapia, cirugía y mucho
más. Los beneficios son pagados directamente a usted, aunque cuente con alguna otra
cobertura. Es dinero que usted podrá utilizar como más le convenga.
Las Ventajas Significativas de este Plan
•
•
•
•
Los beneficios son pagados directamente a usted; y los podrá utilizar como
más le convenga
Se pagará conjuntamente con cualquier otra cobertura que usted tenga
Servicio puntual y preciso en la atención de reclamaciones
La cobertura es completamente transferible (portátil) – Usted podrá retener su
cobertura si cambiara de trabajo.
Este plan constituye únicamente una póliza de seguro contra cáncer. Ningún beneficio
será pagado por pérdidas atribuibles a cualquier otra causa. Esta póliza proporciona
beneficios limitados y contiene limitaciones específicas. No es una póliza de seguro
médico, una póliza Complementaria a Medicare ni un plan médico con deducible alto.
Por favor, refiérase a la póliza de seguro emitida, la cual detalla todos los requisitos
aplicables a los beneficios, incluso todas sus limitaciones, exclusiones y restricciones.
Nosotros nos reservamos el derecho de cancelar la póliza, siempre y cuando le
Cáncer solamente – Plan 1 y 2
hayamos enviado, por adelantado, una notificación escrita al titular de la póliza. Las
pólizas de seguro y ciertos beneficios de la póliza están sujetos a los reglamentos
estatales y es posible que no estén disponibles en algunos estados. Las disposiciones
y beneficios son determinados de conformidad con lo estipulado en los contratos de
seguro emitidos. Refiérase al folleto con su certificado de seguro y la póliza de seguro
contra cáncer para obtener información completa referente a las disposiciones
contractuales.
Assurant Employee Benefits es la marca privada de los productos de seguro
suscritos y emitidos por Union Security Insurance Company.
NOTICE
This is a translation of a document originally drawn up in English. Accordingly,
it is understood that all legal rights, responsibilities and/or obligations are
governed by the original English version of this document. Furthermore, we
reserve the right to correct any errors in this document.
ADVERTENCIA
Ésta es la traducción de un documento originalmente redactado en inglés.
Consiguientemente, hágase saber que todos los derechos legales, responsabilidades
y/u obligaciones expresadas en el mismo se regirán por la versión original del
documento expedido en inglés. Además, nosotros nos reservamos el derecho de
corregir cualquier error en este documento.
Cáncer solamente – Plan 1 y 2
Primas económicamente accesibles
La ayuda financiera que el Seguro contra Cáncer le ofrece no tiene que costarle una fortuna. Usted podrá elegir dos
niveles de beneficios, dependiendo de la cobertura que usted necesite y de lo que usted puede pagar. Las primas para
usted y sus dependientes están basadas en su edad y hábito de consumir productos de tabaco y no aumentarán con
los años.
QUINCENAL Deducciones contra la nómina – Nivel 1
Hasta 39 40-49
Empleado
Empleado + Cónyuge
Empleado + Hijo(s)
Familia
50-59
60-64
65+
$6.27
$6.27
$7.72
$12.42
$16.49
$10.66
$10.66
$13.13
$21.04
$28.03
$6.89
$6.89
$8.34
$13.04
$17.11
$11.28
$11.28
$13.75
$21.66
$28.65
QUINCENAL Deducciones contra la nómina – Nivel 2
Hasta 39 40-49
Empleado
Empleado + Cónyuge
Empleado + Hijo(s)
Familia
50-59
60-64
65+
$14.72
$14.72
$18.15
$28.94
$38.74
$25.02
$25.02
$30.85
$49.19
$65.86
$16.19
$16.19
$19.62
$30.41
$40.21
$26.49
$26.49
$32.32
$50.66
$67.33
¿Cómo podré determinar si califico para este plan?
Para elegir la cobertura para este plan, usted tendrá que encontrarse contratado por el titular de la póliza o una
compañía afiliada como empleado activo de tiempo completo. Empleo de tiempo completo significa que usted se
encuentra trabajando 20 horas o más por semana. Las personas que trabajen temporalmente o durante ciertas
estaciones del año no califican.
¿Podré cubrir a mi familia?
Si eligiera la cobertura para sí mismo, usted podrá elegir cobertura para los miembros de su familia que califiquen.
Los miembros de la familia que califican son su cónyuge legal y cualquier hijo soltero menor de 19 años de edad, o de
25 años si fuera estudiante de tiempo completo. Si un miembro de la familia se encuentra hospitalizado en el día en
que el seguro hubiera surtido efectos, la fecha de efectividad del seguro será un día después de que al miembro de la
familia se le dé el alta del hospital. Por favor, infórmese acerca de las variaciones pertinentes a la cobertura para
dependientes recién nacidos.
Existen ciertas variaciones dependiendo de los reglamentos de cada estado en particular. Por favor,
comuníquese con Assurant Employee Benefits para obtener información adicional acerca de los requisitos de
asegurabilidad.
¿Necesito contestar alguna pregunta de carácter médico para registrarme?
Usted tendrá que contestar un simple cuestionario de preguntas médicas para usted y cualquier dependiente que
desee cubrir. Una vez que haya sido aprobado, la limitación pertinente a condiciones preexistentes será aplicada
(refiérase a la sección Limitaciones para obtener información detallada acerca de condiciones preexistentes). Un
período de espera de 30 días será aplicado al beneficio de Primera Incidencia.
¿Cuáles son los beneficios que pueden ser pagados bajo este plan de Seguro
contra Cáncer?
Los siguientes beneficios identificados como Nivel 1 ó Nivel 2 están disponibles. Las cantidades del beneficio
dependerán del nivel elegido (Nivel 1 ó Nivel 2) y la prima variará dependiendo del nivel de beneficio elegido. El Nivel
2 proporciona mayores beneficios para algunas categorías. Las cantidades del beneficio se regirán por lo estipulado
en la póliza emitida.
Cáncer solamente – Plan 1 y 2
Servicios Cubiertos
Beneficios
Nivel 1
Beneficios
Nivel 2
Reconocimiento de cáncer
Incluye las siguientes pruebas o intervenciones para cáncer de los órganos
internos por los cuales a usted o a sus dependientes cubiertos se les hayan
cobrado: colonoscopia, prueba CA 125, radiografía del tórax, sigmoidoscopia
flexible, mamograma, prueba del Pap, biopsia, PSA, CT scan o MRI scans,
prueba BRCA o Hemocult para la detección de sangre en las heces fecales.
Este beneficio será pagado una sola vez por cada año de beneficio.
$50
$75
$200
$200
Anestesia –
$50 a $1,815
Anestesia –
$50 a $1,815
Cirugía –
$150 a $5,500
Cirugía –
$150 a $5,500
$200 diarios
$400 diarios
$50 diarios
$50 diarios
$50 diarios
$50 diarios
$250
Terrestre – $250
Aérea – $2,000
$25 diarios
$25 diarios
Implante
quirúrgico –
$2,000
Implante
quirúrgico –
$3,000
Otros
dispositivos –
$200
Otros
dispositivos –
$300
Segunda opinión prequirúrgica
Este beneficio será pagado si un médico le diagnosticara a usted o a un
dependiente cubierto cáncer de los órganos internos que requiera cirugía y se
obtuviera una segunda opinión prequirúrgica.
Cirugía y anestesia general
Este beneficio será pagado si un médico le diagnosticara a usted o a un
dependiente cubierto cáncer de los órganos internos que requiera cirugía. Una
cantidad de beneficio será pagada por separado por cirugía y anestesia general.
Los beneficios dependerán de la intervención practicada. La combinación
máxima por una intervención quirúrgica en particular es de $2,000 bajo el
Nivel 1 y $7,500 bajo el Nivel 2. La cirugía por cáncer de la piel y
reconstrucción no está cubierta bajo este beneficio.
Hospitalización
Un beneficio diario será pagado por cada día en que usted o un dependiente
cubierto se encontrara internado en un hospital para tratamiento por concepto de
cáncer de los órganos internos. Limitado a 90 días por cada período de
hospitalización.
Sangre y plasma administrada en un hospital
Se pagará la cantidad indicada por cada día en que usted o un dependiente
cubierto recibiera sangre y/o plasma por concepto de tratamiento de cáncer de
los órganos internos mientras se encuentre hospitalizado.
Sangre y plasma administrada en un centro para pacientes ambulatorios
Se pagará la cantidad indicada por cada día en que usted o su dependiente
cubierto recibiera transfusiones de sangre y/o plasma, como paciente
ambulatorio, en un consultorio médico, clínica, hospital o centro de cirugía
ambulatoria directamente por concepto de tratamiento relacionado con cáncer
de los órganos internos.
Ambulancia
Este beneficio será pagado por los servicios profesionales de una ambulancia
autorizada para transportar a usted o a un dependiente cubierto a un hospital
con la finalidad de ser internado para recibir tratamiento por concepto de cáncer
de los órganos internos. Limitado a 2 viajes, ya sea de ida o vuelta por cada
período de hospitalización por cada persona cubierta.
Consultas de médicos en un hospital
Se pagará la cantidad indicada por cada día en que usted o su dependiente
cubierto sea visitado por un médico que no sea el cirujano mientras se encuentre
hospitalizado por concepto de tratamiento de cáncer de los órganos internos.
Limitado a un máximo de 75 visitas.
Prótesis
Este beneficio será pagado si usted o su dependiente cubierto recibiera una
prótesis, ya sea implantable o no implantable, tales como una caja reproductora de
voz, peluca o prótesis removible de mama si fuera el resultado directo o
consecuencia de tratamiento por concepto de cáncer de los órganos internos. El
máximo vitalicio por el implante quirúrgico de una prótesis es de $4,000 bajo
el Nivel 1 y $6,000 bajo el Nivel 2. El máximo vitalicio por otros dispositivos
es de $400 bajo el Nivel 1 y $600 bajo el Nivel 2. No cubre la intervención del
colgajo miocutáneo de la mama al Rectus Abdominis transversal (Breast
Transverse Rectus Abdominis Myocuntaneous —TRAM).
Cáncer solamente – Plan 1 y 2
Cáncer de la piel
Este beneficio será pagado por las intervenciones practicadas si se emitiera un
diagnostico de cáncer de la piel e incluye la cantidad pagadera por los servicios
de anestesia. La cantidad que será pagada dependerá de la intervención
practicada.
•
Biopsia solamente
$100
$100
•
Cirugía reconstructiva después de la escisión de un cáncer de la piel
$250
$250
•
Escisión de cáncer de la piel sin colgajo o injerto
$375
$375
$600
• Escisión de cáncer de la piel con colgajo o injerto
$600
Radiación y quimioterapia
Si usted o un dependiente cubierto recibiera medicamentos citotóxicos o radiación (aprobado por la FDA o NCI-listed)
que fueran administrados por el personal médico en un hospital, clínica o consultorio médico como tratamiento de
cáncer de los órganos internos con la finalidad de cambiar o destruir tejido anormal, los siguientes beneficios serán
pagados:
•
Medicamentos citotóxicos inyectados
$300 semanales
$1,000 semanales
•
Medicamentos citotóxicos administrados por bomba
$300 por la 1ª
receta y cada
resurtido
$1,000 por la 1ª
receta y cada
resurtido
•
Medicamentos citotóxicos administrados en forma oral
$150 por cada
receta
$500 por cada
receta
•
Medicamentos citotóxicos administrados por cualquier otro método
$300 semanales
$1,000 semanales
•
Terapia por radiación externa
$400 semanales
$600 semanales
•
Administración de radioisótopos o radio por inserción interesticial o
intracavitaria
$450 semanales
$750 semanales
•
Radiación por vía oral o endovenosa
$400 semanales
$600 semanales
Este beneficio no será pagado por el mismo día en que el beneficio por Tratamiento Experimental sea pagado. Estos
beneficios no serán pagados por la planificación de tratamiento, dispositivos terapéuticos, inmunoterapia, análisis de
laboratorio, radiografías diagnósticas, dosimetría o la simulación relacionada con estas intervenciones. Aplican
máximos: los medicamentos citotóxicos administrados por vía oral están sujetos a un máximo mensual de $450 bajo
el Nivel 1 ($1,500 bajo el Nivel 2). Bajo el Nivel 1, un máximo de $4,000 por año de beneficio aplica a cada uno de
los otros tratamientos indicados ($12,000 bajo el Nivel 2).
Instalación de cuidado extendido
Se pagará la cantidad indicada para usted o su dependiente cubierto por cada
día en que se encuentre internado en una instalación de cuidado extendido. Este
beneficio será pagado si el internamiento en la instalación de cuidado extendido
ocurriera dentro de 30 días de un período de hospitalización debido a cáncer de
$200 diarios
$200 diarios
los órganos internos y usted hubiera recibido el beneficio por Hospitalización.
Limitado a un máximo de 90 días por cada año de beneficio por cada
persona cubierta. Este beneficio no será pagado por ningún día en que el
beneficio por Hospitalización sea pagado.
Hospicio
Se pagará la cantidad diaria indicada por la atención de hospicio para usted o su
dependiente cubierto por concepto de una enfermedad terminal atribuible a
cáncer de los órganos internos. Limitado a un máximo de 100 días durante la
$100 diarios
$100 diarios
vida de la persona cubierta. Este beneficio no será pagado por ningún día en
que los beneficios por Instalación de Cuidado Extendido, el beneficio de
Atención Médica en el Hogar o el beneficio por Hospitalización sean pagados.
Cáncer solamente – Plan 1 y 2
Beneficios adicionales disponibles si se registra para el Nivel 2.
Cantidad de
Beneficio
Servicios Cubiertos
Evaluación/consulta en el National Cancer Institute
Se pagará la cantidad indicada si usted o su dependiente cubierto se sometiera a una evaluación o
consulta en un centro para el tratamiento de cáncer designado por el National Cancer Institute
estrictamente para determinar el curso de tratamiento apropiado contra cáncer como resultado de un
diagnóstico previo de cáncer de los órganos internos. Este beneficio no será pagado por el mismo día
en que el beneficio por Segunda Opinión Prequirúrgica sea pagado. Este beneficio está limitado y
será pagado una sola vez durante la vida de cada persona cubierta.
Exploración mediante imágenes
Cuando una evaluación de seguimiento sea practicada mediante cualquier análisis por imágenes
ordenado por un médico después del primer diagnóstico de cáncer de los órganos internos, (salvo
mamografía y ultrasonido de mamas) este beneficio será pagado. Usted podrá recibir este beneficio
dos veces por cada año de beneficio, siempre y cuando a usted o a su dependiente cubierto se le
cobrara por estos procedimientos y fueran practicados como intervenciones de carácter ambulatorio.
Atención médica en el hogar
Este beneficio será pagado si un médico ordenara la atención médica en el hogar o servicios médicos
de apoyo para usted o su dependiente cubierto después de haber sido dado de alta de un hospital
debido a cáncer de los órganos internos. Este servicio tendrá que comenzar dentro de los 7 días
después de que usted o su dependiente cubierto haya sido dado de alta de una hospitalización. Este
beneficio no será pagado por cualquier día en que el beneficio de Hospicio sea pagado. Las personas
encargadas del cuidado tendrán que estar certificadas o autorizadas bajo licencia. Limitado a un
máximo de 10 visitas por cada período de hospitalización; hasta un máximo de 30 visitas por
cada año de beneficio.
Primera Incidencia
Se pagará la cantidad indicada por la primera vez que a usted o a su dependiente cubierto se le
diagnosticara cáncer de los órganos internos. Se aplicará un período de espera de 30 días. Este
beneficio será pagado una sola vez durante la vida de cada persona cubierta.
Cirugía ambulatoria
Este beneficio diario será pagado cuando un médico le practicara a usted o a su dependiente cubierto
diagnosticado con cáncer de los órganos internos una intervención quirúrgica de carácter ambulatorio
en un hospital o centro de cirugía ambulatoria. Si la cirugía fuera practicada en el consultorio de un
médico o si usted o su dependiente cubierto fuera hospitalizado el mismo día, este beneficio no será
pagado. Limitado a un máximo de 3 días por cada intervención.
$500
$100
$50 por cada
visita
$5,000
$250 diarios
Transportación
Se pagará la cantidad indicada por la transportación de ida y vuelta (sin incluir ambulancia) a un
hospital o clínica para efectos de obtener tratamiento contra cáncer de los órganos internos ordenado
por su médico interviniente local o el de su dependiente cubierto. El hospital o la clínica tendrá que
estar ubicada a una distancia mayor de 100 millas de su residencia o la de su dependiente cubierto. El
beneficio también será pagado por la transportación en un autobús, tren o avión comercial a favor del
padre o tutor si la atención médica fuera para un hijo dependiente cubierto que fuera acompañado por
dicho padre o tutor. Limitado a tres viajes de ida y vuelta por cada año de beneficio por cada
persona cubierta.
$500
Hospedaje
Este beneficio será pagado diariamente por el hospedaje en un hotel durante el tratamiento contra
cáncer de los órganos internos en un hospital o clínica. El hospital o la clínica tendrán que estar
ubicados a una distancia mayor de 100 millas de su residencia o la de su dependiente cubierto.
Limitado a 1 beneficio diario hasta un máximo de 90 días por cada año de beneficio por cada
persona cubierta.
Trasplante de médula ósea o de células madres
Se pagará la cantidad indicada si a usted o a su dependiente cubierto se le cobrara por un trasplante
de médula ósea o de células madres periféricas como resultado de cáncer de los órganos internos. Un
beneficio será pagado por un trasplante de médula ósea o de células madres, pero no por ambos.
Será pagado una sola vez durante la vida de la persona cubierta.
Cáncer solamente – Plan 1 y 2
$100 diarios
Médula ósea –
$10,000
(Donante –
$1,500)
Células
madres –
$2,500
Servicios de enfermeras
Se pagará la cantidad diaria indicada si un médico ordenara los servicios de tiempo completo de una
enfermera privada además de los servicios proporcionados por el hospital, mientras usted o su
dependiente cubierto se encontrara hospitalizado por concepto de cáncer de los órganos internos. La
$125 diarios
atención tendrá que ser proporcionada por una enfermera registrada autorizada bajo licencia o una
enfermera vocacional, las cuales no podrán ser ningún miembro de la familia. Limitado a 30 días por
cada año de beneficio por cada persona cubierta.
Inmunoterapia
Este beneficio será pagado cuando usted o su dependiente cubierto recibiera la inmunoterapia
ordenada por un médico para el tratamiento de cáncer de los órganos internos. Bajo esta disposición,
$450
nosotros no pagaremos beneficios por el mismo tratamiento indicado bajo el Beneficio por Radiación y
mensuales
Quimioterapia o el Beneficio para Tratamiento Experimental. Aplica un máximo vitalicio de $3,500
por cada persona cubierta.
Cirugía reconstructiva
Se pagarán las cantidades indicadas por la cirugía reconstructiva relacionada con el cáncer de los órganos internos que
se detalla a continuación. Además, un 30% de las cantidades indicadas para la cirugía será pagado para cubrir la
anestesia general administrada durante estas intervenciones.
• Simetría de las mamas (modificación de la mama no cancerosa practicada dentro de los 5 años
$350
después de la reconstrucción de la mama cancerosa)
•
Reconstrucción de las mamas
$700
•
Reconstrucción facial
$700
•
Colgajo miocutáneo de la mama al Rectus Abdominis transversal (Breast Transverse Rectus
Abdominis Myocuntaneous —TRAM).
Atención alternativa
Se pagarán la cantidades indicadas por cada visita a un profesional acreditado para usted o su
dependiente cubierto que haya sido diagnosticado con cáncer de los órganos internos para la atención
Paliativa (acupuntura, masaje terapéutico, retroalimentación biológica (bio-feedback) e hipnosis) y la
adaptación del Estilo de Vida (Lifestyle training) (cesación de fumar, yoga, meditación, técnicas de
relajación, Tai Chi y asesoramiento nutricional). Limitado a 20 visitas por cada año de beneficio
bajo cualquier categoría por cada persona cubierta y un máximo vitalicio de 2 años de
beneficio. Además, un beneficio ($150) será pagado una sola vez por el Asesoramiento y Educación
Integral proporcionados por un profesional acreditado después del diagnóstico de cáncer de los
órganos internos.
Tratamiento experimental
Este beneficio será pagado por los tratamientos experimentales ordenados por un médico, destinados
a la destrucción o alteración de tejido anormal. El tratamiento tendrá que ser proporcionado por
personal médico en un consultorio médico, clínica u hospital. El beneficio mensual máximo es de
$1,050. Bajo esta disposición, nosotros no pagaremos beneficios para análisis de laboratorio,
inmunoterapia, radiografías diagnósticas y dispositivos terapéuticos u otras intervenciones
relacionadas con estos tratamientos. Este beneficio no será pagado por ningún día en que el beneficio
por Radiación o Quimioterapia sea pagado.
Inhibidores de nauseas
Se pagará la cantidad indicada por cada mes en que a usted o a su dependiente cubierto se le cobrara
por fármacos recetados por un médico para controlar las nauseas relacionadas con la quimioterapia o
radiación para el tratamiento de cáncer de los órganos internos.
Consultas médicas después de la alta de un hospital
Si usted o su dependiente cubierto consultara con un médico después de haber sido dado de alta de
un hospital, este beneficio será pagado por una sola consulta cada 6 meses. El beneficio será pagado
hasta un máximo de 5 años después del diagnóstico de cáncer de los órganos internos para la
evaluación de seguimiento por concepto del cáncer.
$2,500
$50 por cada
visita
$150 diarios
$100
mensuales
$50 por cada
visita
Limitaciones
Todos los beneficios están sujetos a limitaciones por condiciones preexistentes. Una condición preexistente se refiere a una
enfermedad, síntoma o hallazgo físico, o a cualquier enfermedad, síntoma o hallazgo físico relacionado, por concepto de los cuales
usted o su dependiente cubierto hubiera consultado con o recibido asesoramiento de un médico o dentista autorizado; o hubiera
recibido atención médica o dental, tratamiento o servicios, incluso la toma de fármacos, medicamentos, insulina o sustancias similares,
durante los 12 meses precedentes a la fecha de efectividad de su cobertura o de su dependiente cubierto. Nosotros no pagaremos
ningún beneficio por reclamaciones atribuibles, directa o indirectamente, a cualquier condición preexistente, a menos que a usted o a
su dependiente cubierto se le hubiera diagnosticado cáncer después de los 12 meses consecutivos durante los cuales usted o su
dependiente cubierto se hubiera encontrado asegurado sin interrupción alguna bajo este plan.
Cáncer solamente – Plan 1 y 2
Definiciones importantes
Cáncer significa que a usted o a su dependiente cubierto se le ha diagnosticado una enfermedad manifestada por la presencia de un
tumor maligno caracterizado por el crecimiento incontrolado y propagación de células malignas en alguna parte del cuerpo. Esto
incluye leucemia, enfermedad de Hodgkin, linfoma, sarcoma, tumores malignos y melanoma. El cáncer incluye carcinoma in situ
(limitado al ámbito natural o normal y restringido al tejido de origen de las células cancerosas sin invasión del tejido adyacente). Las
condiciones premalignas o condiciones con la potencialidad de transformarse en una malignidad, tales como los trastornos
mielodisplásticos y mieloproliferativos, leucoplaquia, hyperplasia y el melanoma no maligno, no serán consideradas como cáncer.
Diagnosticado, diagnóstico o diagnósticos se refieren a una evaluación de una condición médica sufrida por usted o su dependiente
cubierto practicada por un médico con la especialidad apropiada para la evaluación de la condición. Dicho médico tendrá que estar
certificado por el consejo médico de dicha especialidad de conformidad con los criterios de la American Board of Medical Specialties.
La evaluación tendrá que incluir las conclusiones definitivas y respaldadas por la presencia de síntomas, signos clínicos en el examen
físico y los resultados de análisis consistentes con el diagnóstico estándar médicamente aceptado más reciente de conformidad con
las entidades nacionalmente reconocidas. Además, la evaluación tendrá que cumplir con uno o más de los siguientes criterios
dependiendo de la condición evaluada: si la función cognoscitiva fuera evaluada, las conclusiones tendrán que ser confirmadas por
análisis neuropsicológicos practicados por un psicólogo clínico con título de doctorado y certificado por la American Board of
Professional Psychology en el área de neuropsicología clínica; si la función pulmonar fuera evaluada, la conclusión tendrá que ser
respaldada por análisis practicados de conformidad con los criterios de la American Thoracic Society; y si la condición fuera evaluada
mediante los resultados de pruebas de ejercicio, dichas pruebas tendrán que ser practicadas de conformidad con los criterios de la
American College of Sports Medicine o la American Heart Association.
Hospital se refiere a una institución primordialmente encaminada a proporcionar, por y bajo la supervisión de médicos, a pacientes
internados servicios diagnósticos y terapéuticos para la emisión de diagnósticos médicos, tratamiento y atención de lesionados,
incapacitados o enfermos; o servicios de rehabilitación de lesionados, incapacitados o enfermos. El hospital tendrá que cumplir con
todos y cada uno de los siguientes requisitos: mantener expedientes clínicos de todos los pacientes; mantener a cada paciente bajo la
atención de un médico; proporcionar servicio de enfermería las 24 horas del día por enfermeras registradas (RN) o enfermeras
prácticas (LPN) autorizadas bajo licencia y supervisadas por una enfermera profesional registrada; estar autorizado o aprobado por la
entidad estatal o local encargada del otorgamiento de licencias; cumplir con otros requisitos de seguridad y sanidad determinados
como necesarios por la Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO); y no ser primordialmente una clínica
ni un asilo de enfermos, de reposo o de convalecencia.
Hospitalización u hospitalizado se refiere a la admisión a un hospital como paciente internado por un período de por lo menos 24 horas
consecutivas. Dicho paciente tendrá que ser admitido por un médico por concepto de una lesión o enfermedad. Una hospitalización
que no genere cargos a usted o a su dependiente cubierto no será considerada como una hospitalización bajo esta póliza, a menos
que no se cobrara debido a que el hospital fuera una instalación del gobierno estadounidense.
Cáncer de los órganos internos se refiere a un cáncer dentro del cuerpo. Cáncer de los órganos internos no incluye cáncer de la piel,
excepto por los melanomas de nivel de invasión III y mayor de acuerdo con la clasificación de Clark o de un nivel de 1.5mm o mayor
de conformidad con la clasificación de Breslow.
Exclusiones
Nosotros no pagaremos ningún beneficio relacionado con o atribuible, directa o indirectamente, a: servicios o tratamiento por
concepto de los cuales a usted o a su dependiente cubierto no se le haya cobrado, a menos que no se cobrara debido a que el
servicio o tratamiento sea proporcionado en una instalación del gobierno estadounidense; servicios o tratamiento no incluidos en el
Cuadro; servicios o tratamiento proporcionados por un miembro de la familia; hospitalización o servicios o tratamiento suministrados
fuera de los Estados Unidos de América; cualquier cáncer diagnosticado exclusivamente fuera de los Estados Unidos de América;
servicios o tratamiento proporcionados primordialmente para fines estéticos; servicios o tratamiento por concepto de condiciones
premalignas; servicios o tratamientos de condiciones con la potencialidad de convertirse en malignidades; servicios o tratamiento de
enfermedades no cancerosas; servicio en las fuerzas armadas o entidades auxiliares inherentes, tales como la Guardia Nacional o la
Reserva del Ejército de cualquier país, combinación de países u organización internacional que se encuentre en estado de guerra,
declarada o no; guerra o cualquier acto de guerra, declarada o no; participación en un motín o insurrección, o en actos relacionados
con motines o insurrecciones; perpetración o intento de perpetrar un asalto o delito; encarcelamiento en una institución penal de
cualquier tipo; tratamiento de enfermedades mentales; intoxicación (intoxicación significa que los niveles de alcohol en la sangre del
empleado o dependiente cubierto exceden de los límites legales para la operación de un vehículo de motor impuestos por la
jurisdicción donde la lesión ocurra); lesiones autoinfligidas intencionalmente, encontrándose cuerdo o demente; o suicidio o intento de
suicidio, encontrándose cuerdo o demente.
Cáncer solamente – Plan 1 y 2