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Liquen plano pigmentoso invertido
asociado a virus de hepatitis C
Evangelina Matamoros1, María de los Ángeles Michelena2, María Virginia Campoy3, Mariana V. Teberobsky4
y Ana María Chiavassa5
RESUMEN
El liquen plano pigmentoso invertido es una variante rara de liquen plano caracterizada por lesiones marrones o violáceas,
de borde sobreelevado y centro atrófico, que afecta casi exclusivamente grandes pliegues. Es más frecuente en individuos
caucásicos. Presentamos el caso de un paciente masculino de 57 años, con antecedente de politraumatismo y hemotransfusión
en el año 1983, que consultó a nuestro servicio por presentar lesiones ligeramente pruriginosas en pliegues de tres años de
evolución. La biopsia cutánea confirmó el diagnóstico de liquen plano y entre los estudios de laboratorio se detectó serología
positiva para el virus de la hepatitis C (VHC). Con la clínica, el estudio histopatológico y los métodos complementarios arribamos
al diagnóstico de liquen plano pigmentoso invertido asociado a VHC.
Palabras clave: liquen plano, liquen plano pigmentoso invertido, virus de hepatitis C
ABSTRACT
Lichen planus pigmentosus-inversus associated with hepatitis C virus
Lichen planus pigmentosus-inversus is a rare variant of lichen planus characterized by brown or violet lesions, raised edge and
atrophic centre, which affects almost exclusively large folds. It is more common in Caucasians. A 57-year-old male with a history
of multiple trauma and blood transfusion in 1983 is presented. He consulted our service for slightly pruritic lesions in folds of
three years of evolution. Skin biopsy confirmed the diagnosis of lichen planus and positive serology for hepatitis C virus (HCV)
was detected on laboratory studies. With the clinical, histopathological and complementary methods we arrive to the diagnosis
of lichen planus pigmentosus-inversus associated with HCV.
Key words: lichen planus, lichen planus pigmentosus-inversus, hepatitis c virus.
► INTRODUCCIÓN
► CASO CLÍNICO
El liquen plano es una dermatosis inflamatoria crónica
idiopática, probablemente autoinmune, que se ha asociado a múltiples factores exógenos, entre ellos el virus de la
hepatitis C. Se han descripto múltiples variantes clínicas,
siendo el liquen plano pigmentoso invertido una de ellas,
de rara presentación1-3.
Paciente masculino, de 57 años de edad, que consultó por
presentar lesiones cutáneas pruriginosas en pliegues, de 3
años de evolución. Como antecedente refería un politraumatismo en el año 1983 en el que requirió hemotransfusión.
Al examen físico presentaba máculas, pápulas y placas pigmentadas, color marrón-negruzco, de bordes so-
Médica de la Carrera de Especialistas Universitarios en Dermatología. Universidad Nacional de La Plata.
Médica de planta del Servicio de Dermatología del Hospital San Martín de La Plata.
3
Médica concurrente del Servicio de Dermatología del Hospital San Martín de La Plata.
4
Médica concurrente del Servicio de Dermatología del Hospital San Martín de La Plata.
5
Jefe de Servicio de Dermatología del Hospital San Martín de La Plata
Hospital Interzonal General de Agudos “General San Martín”. La Plata.
1
2
Recibido: 23-8-2012.
Aceptado para publicación: 11-12-2012.
Arch. Argent. Dermatol. 63: 55-58, 2013
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► Liquen plano pigmentoso invertido asociado a virus de hepatitis C
breelevados y circinados, centro claro y atrófico, no descamativas, predominantes en pliegues (axilas, ingles, hueco poplíteo derecho), con extensión a genitales y hemiabdomen inferior (Figs. 1, 2 y 3). No presentaba alteraciones
en mucosas ni anexos.
Los diagnósticos diferenciales planteados fueron:
eritema anular centrífugo, micosis cutánea superficial, micosis fungoide, granuloma anular, liquen plano pigmentoso invertido.
Entre los métodos complementarios solicitamos
biopsia cutánea, examen micológico de las lesiones cutáneas que fue negativo, rutina de laboratorio en donde
se evidenció ligera hipertransaminasemia y serologías para
virus hepáticos, HIV y VDRL, siendo únicamente reactiva la
IgG anti-HVC (r/p: 66).
En el estudio histopatológico de las lesiones de ingle,
axila y abdomen inferior se observó dermatitis liquenoide
(Fig. 4).
Fig. 3: A nivel epidérmico: acantosis irregular, en dientes de sierra.
Compromiso de la membrana basal. Infiltrado celular en banda en
dermis superficial.
Fig. 1: Máculas y pápulas aplanadas,de bordes sobreelevados y
centro atrófico en axila derecha. Placa anular marrón-violácea de
similares características en axila contralateral.
Fig. 4: Máculas amarronadas, de centro claro y atrófico, en pliegue abdominal.
Fig. 2: Pápulas y placas de bordes circinados y coloración marrón-negruzca en pliegues inguinales.
Con el examen físico, el estudio histopatológico y los
métodos complementarios arribamos al diagnóstico de liquen plano pigmentoso invertido asociado a hepatitis C.
Solicitamos interconsulta con el servicio de Hepatología en donde se identificó por PCR el genotipo 2 del virus
de hepatitis C y se indicó tratamiento con Peg-Interferon subcutáneo y Ribavirina vía oral durante seis meses.
Concomitantemente iniciamos tratamiento dermatológico
con clobetasol tópico y antihistamínicos orales.
La evolución del paciente fue favorable, con rápida remisión del prurito y máculas hiperpigmentadas residuales
(Figs. 5 y 6).
Evangelina Matamoros y colaboradores
Fig. 5: Máculas hiperpigmentadas residuales en axila.
► DISCUSIÓN
El liquen plano es una dermatosis inflamatoria crónica
idiopática, autolimitada, de probable origen autoinmune,
que se ha asociado a múltiples factores exógenos, entre
ellos fármacos (Beta-bloqueantes, antipalúdicos, diuréticos), alérgenos de contacto, vacunas (anti-HVB) y agentes
infecciosos (T. pallidum, herpes virus simplex II, virus de
la inmunodeficiencia humana, virus del papiloma humano,
virus de hepatitis B y C, entre otros)1-3. Cuando se asocia al
virus de hepatitis C generalmente el diagnóstico de la dermatosis precede al de la infección viral. Se han propuesto
para dicha asociación mecanismos directos (invasión viral)
e indirectos (autoinmunidad o reacciones mediadas por inmunocomplejos)4. La prevalencia de hepatopatía en liquen
plano es de 0,1 a 35%, siendo más frecuente su presentación en la quinta década de la vida. En estos pacientes
predomina la variante de liquen plano oral erosivo (52%) y
la forma de hepatitis más reportada es la crónica activa.
No se halló hasta la fecha relación entre los diversos genotipos virales y la presencia de liquen plano5.
El liquen plano en la población general presenta una
prevalencia menor al 1%, sin predominio racial ni de género y es más frecuente entre la tercera y la sexta décadas de
la vida1,2.
Las lesiones cutáneas características son pápulas
eritematovioláceas poligonales aplanadas, pruriginosas,
con escama central delgada y adherente que al ser remo-
Fig. 6: Máculas postinflamatorias en ingles, posteriores al tratamiento.
vida permite observar con lupa o dermatoscopio formaciones reticulares o puntiformes blanquecinas correspondientes a las estrías de Wickham características de esta
entidad. Afecta de manera bilateral y simétrica la piel, con
predominio en áreas de flexión y tiende a respetar cara,
palmas y plantas. Compromete mucosas (principalmente
la oral, con patrón reticular) y anexos y se han descripto
múltiples variantes clínicas según la morfología, configuración y localización de las lesiones. El prurito es directamente proporcional a la extensión del cuadro y hay fenómeno de Koebner +1,6,7.
En el examen histopatológico los dos principales
hallazgos son apoptosis de células basales epidérmicas
(cuerpos hialinos de Civatte) e infiltrado inflamatorio en
banda en la unión dermoepidérmica a predominio linfohistiocitario. Se evidencian además hiperqueratosis ortoqueratósica, acantosis irregular reactiva e incontinencia
de pigmento epidérmico con papilomatosis y melanofagia
dérmica. La candidiasis oral o gastrointestinal, el tabaco y
el estrés emocional pueden desencadenar o exacerbar el
cuadro clínico1,8,9.
El tratamiento de primera línea incluye glucocorticoides tópicos y sistémicos asociados a antihistamínicos, y
en casos resistentes se utilizan inhibidores de calcineurina,
retinoides, inmunosupresores, talidomida y PUVA. La evolución y el pronóstico son impredecibles y la dermatosis
generalmente persiste 1 o 2 años a pesar del tratamiento,
pudiendo presentar en el 20% de los pacientes períodos
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► Liquen plano pigmentoso invertido asociado a virus de hepatitis C
de exacerbaciones y remisiones1,10,11.
El liquen plano pigmentoso fue descripto por Bhutani
en 1974. Es una forma infrecuente de liquen plano caracterizada por máculas, pápulas y placas hiperpigmentadas,
marrones o negruzcas, de borde sobreelevado y centro
atrófico, predominantes en zonas fotoexpuestas de individuos con pieles de fototipo alto. La biopsia de estas lesiones es indistinguible de la del liquen plano clásico, pero
cuando asientan en pliegues puede observarse atrofia epidérmica. Los diagnósticos diferenciales de esta variante
incluyen eritema discrómico perstans, dermatitis de contacto pigmentada y erupciones fijas medicamentosas12-15.
Se denomina liquen plano invertido a cualquier forma clínica de liquen plano que afecte predominantemente
pliegues1,15.
El liquen plano pigmentoso invertido fue recientemente descripto por Pock y col. Es una variante rara de
liquen plano caracterizada por la aparición insidiosa de
lesiones marrón-violáceas que afectan casi de manera exclusiva a los grandes pliegues, principalmente a las axilas,
aunque también pueden comprometer pliegues submamarios, inguinales o poplíteos. El 10% de los pacientes
presenta lesiones en zonas no intertriginosas. Generalmente no afecta mucosas ni anexos y es más frecuente en
caucásicos12,13.
No se ha asociado a fármacos ni a neoplasias pero sí se
han reportado casos de liquen plano invertido e infección
por virus de hepatitis C12. La biopsia cutánea de las lesiones que asientan en pliegues evidencia dermatitis liquenoide e incontinencia de pigmento epidérmico, pero se diferencia del liquen plano clásico por la atrofia epidérmica y la
ausencia de acantosis reactiva. Entre las diversas hipótesis que intentan explicar a esta variante invertida, algunos
autores proponen la existencia de citotoxicidad directa
contra los queratinocitos basales mediada principalmente por linfocitos T. Ésta produciría una reacción liquenoide
en un corto período de tiempo, con intensa vacuolización
de la capa basal epidérmica sin acantosis compensatoria.
Posteriormente la rápida regresión de la inflamación dejaría una epidermis atrófica e incontinencia pigmentaria con
melanófagos dérmicos, responsables estos últimos de la
coloración oscura particular de las lesiones. Los ��������
queratinocitos expresan en su superficie antígenos HLA-DR que
serían fundamentales para que se desencadene y perpetúe la reacción inflamatoria. En los pacientes con liquen
plano pigmentario invertido, a diferencia de lo que ocurre
en el liquen plano clásico, existe una débil expresión de
estos antígenos en la epidermis, lo que explicaría la breve
respuesta inflamatoria.
Los diagnósticos diferenciales incluyen liquen plano
actínico, erupción fija medicamentosa, intertrigo micótico,
acantosis nigricans, dermatitis de contacto pigmentada y
eritema discrómico pertans.
La evolución de esta variante es impredecible, al
igual que la respuesta clínica a la terapéutica, existiendo
casos persistentes y rebeldes y otros de autoinvolución.
Aun así se recomienda el uso tópico de glucocorticoides
de mediana y alta potencia, o inhibidores de calcineurina
durante algunas semanas para acelerar el proceso de curación12,13. Se ha descripto aclaramiento de las lesiones
de liquen plano pigmentario tras el uso de luz pulsada
intensa16.
► CONCLUSIÓN
Presentamos un caso clínico que consideramos de interés
dada su forma infrecuente de presentación, haciendo hincapié en la importancia de solicitar los métodos complementarios necesarios para descartar posibles asociaciones. Creemos recomendable realizar en todo individuo con
diagnóstico de liquen plano un laboratorio de rutina con
determinaciones seriadas de transaminasas y serologías
para virus hepatotropos.
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E. Matamoros
[email protected]