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Patologia_de_las_enfermedades_intersticiales_pulmonares
Patologia de las enfermedades intersticiales pulmonares
Contenido
• 1 ENFERMEDADES PULMONARES DIFUSAS DEL PARÉNQUIMA (enfermedades intersticiales)
♦ 1.1 Patogenia
• 2 ENFERMEDADES FIBROSANTES
♦ 2.1 FIBROSIS PULMONAR IDIOPÁTICA
◊ 2.1.1 Patogenia
◊ 2.1.2 Anatomía Patológica
◊ 2.1.3 Curso clínico
♦ 2.2 NEUMONÍA INTERSTICIAL INESPECÍFICA
◊ 2.2.1 Anatomía Patológica
◊ 2.2.2 Curso clínico
• 3 NEUMONÍA ORGANIZATIVA CRIPTOGÉNICA
• 4 AFECTACIÓN PULMONAR EN ENFERMEDADES COLÁGENO-VASCULARES
• 5 ENFERMEDADES GRANULOMATOSAS
♦ 5.1 SARCOIDOSIS
◊ 5.1.1 Etiología y patogenia
◊ 5.1.2 Anatomía Patológica
◊ 5.1.3 Curso clínico
• 6 NEUMONITIS POR HIPERSENSIBILIDAD
♦ 6.1 Anatomía Patológica
♦ 6.2 Características clínicas
• 7 EOSINOFILIA PULMONAR
• 8 ENFERMEDADES INTERSTICIALES RELACIONADAS CON EL TABACO
♦ 8.1 NEUMONÍA INTERSTICIAL DESCAMATIVA
◊ 8.1.1 Anatomía Patológica
◊ 8.1.2 Curso clínico
♦ 8.2 ENFERMEDAD PULMONAR INTERSTICIAL ASOCIADA CON BRONQUIOLITIS
RESPIRATORIA
◊ 8.2.1 Anatomía Patológica
◊ 8.2.2 Curso clínico
♦ 8.3 PROTEINOSIS ALVEOLAR PULMONAR
◊ 8.3.1 Anatomía Patológica
◊ 8.3.2 Curso clínico
• 9 SINDROME DE GOODPASTURE
♦ 9.1 Etiologia
♦ 9.2 Epidemiologia
♦ 9.3 Sintomas
♦ 9.4 Diagnóstico
♦ 9.5 Tratamiento
♦ 9.6 Pronóstico
• 10 PNEUMOCONIOSIS
♦ 10.1 Antracosis
♦ 10.2 Silicosis
♦ 10.3 Enfermedades relacionadas con el amianto
• 11 REFERENCIAS
Contenido
1
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ENFERMEDADES PULMONARES DIFUSAS DEL
PARÉNQUIMA (enfermedades intersticiales)
Constituyen un grupo heterogéneo de trastornos caracterizados por la afectación difusa y normalmente crónica del
tejido conectivo pulmonar, sobre todo del intersticio más periférico y delicado en las paredes alveolares.
Muchos de estos procesos son de causa y patogenia desconocida, algunos tienen un componente intraalveolar
además del intersticial, y es frecuente la superposición de algunas características histológicas entre diferentes
entidades. A pesar de todo, las semejanzas de los signos clínicos, los síntomas, las alteraciones radiológicas y los
cambios fisiopatológicos justifican su inclusión dentro de un mismo grupo.
En general, los cambios clínicos y de la función respiratoria corresponden más a la neumopatía restrictiva que a la
obstructiva.
Los pacientes presentan disnea, taquipnea, estertores terminoinspiratorios y cianosis eventual, sin sibilancias ni
otros indicios de obstrucción de las vías respiratorias. Las anomalías funcionales clásicas comprenden
reducciones de la capacidad de difusión para el monóxido de carbono, el volumen pulmonar y la distensibilidad.
Las radiografías de tórax muestran infiltración difusa por nódulos pequeños, líneas irregulares o sombras como de
cristal esmerilado, lo que justifica el término infiltrativa. En último término pueden aparecer hipertensión
pulmonar secundaria e insuficiencia cardíaca derecha con cor pulmonale. Aunque es posible distinguir entre las
diferentes entidades en las fases tempranas, las formas avanzadas son difíciles de diferenciar, debido a que
provocan cicatrización y destrucción grosera del pulmón, lo que muchas veces se designa como pulmón en fase
terminal o pulmón en panal.
Patogenia
Puede ser común para todas ellas. Ahora se cree que con independencia del tipo de enfermedad intersticial o la
causa específica, la manifestación común más temprana de la mayoría de las enfermedades es la alveolitis; es
decir, una acumulación de células efectoras inflamatorias e inmunes dentro de las paredes y los espacios
alveolares. La acumulación de leucocitos tiene dos consecuencias. Distorsiona las estructuras alveolares normales,
conduce a la liberación de mediadores, que pueden lesionar las células parenquimatosas y estimular la fibrosis.
Esta situación da lugar a un pulmón fibroso en fase terminal, en el que los alveolos son sustituidos por espacios
quísticos separados por bandas gruesas de tejido conectivo entremezclado con células inflamatorias. Los
estímulos iniciales para la alveolitis pueden ser radicales libres derivados del oxígeno y ciertas sustancias
químicas que son directamente tóxicos para las células endoteliales, epiteliales o ambas. Además de la toxicidad
directa, un acontecimiento crítico es el reclutamiento y la activación de células inflamatorias y efectoras inmunes.
El reclutamiento de neutrófilos puede estar causado por la activación del complemento en algunos procesos, pero
además los macrófagos alveolares, cuyo número aumenta en todas las enfermedades intersticiales, liberan factores
quimiotácticos para los neutrófilos. Se cree que las interacciones entre los linfocitos y los macrófagos y la
liberación de linfocinas y monocinas son responsables de la fibrosis pulmonar claramente progresiva que sigue.
ENFERMEDADES FIBROSANTES
FIBROSIS PULMONAR IDIOPÁTICA
El término ?fibrosis pulmonar idiopática? se refiere a un síndrome clinicopatológico con manifestaciones
radiológicas, anatomopatológicas y clínicas características. El patrón histológico de fibrosis se conoce como
ENFERMEDADES FIBROSANTES
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neumonía intersticial usual, que es esencial para el diagnóstico de fibrosis pulmonar idiopática, pero también se
ve en otras enfermedades.
Patogenia
Aunque los agentes causales de la fibrosis pulmonar idiopática siguen siendo desconocidos, los conceptos sobre
ella han evolucionado. El concepto actual es que la fibrosis pulmonar idiopática está causada por ?ciclos
repetidos? de lesión pulmonar aguda (alveolitis) a causa de algún agente no identificado. El proceso de
?cicatrización de la herida? en estas zonas da lugar a una proliferación fibroblástica exuberante, responsable de
los ?focos fibroblásticos? característicos de la fibrosis pulmonar idiopática. Los mediadores de la cicatrización de
la herida, como el TGF-?, se expresan en estos sitios.
La respuesta inflamatoria se cree que es del tipo TH2. Así pues, en las lesiones se encuentran eosinófilos,
mastocitos, IL-4 e IL-13. Los ciclos repetidos de lesión y cicatrización acaban conduciendo en último término a
fibrosis generalizada y pérdida de la función respiratoria.
Anatomía Patológica
Histología de una Fibrosis Pulmonar Idiopática
Macroscópicamente, las superficies pleurales del pulmón aparecen como empedradas por retracción de las
cicatrices a lo largo de los tabiques interlobulillares. La superficie de corte muestra fibrosis (áreas blancas firmes
elásticas) del parénquima pulmonar, con predominio en los lóbulos inferiores y una distribución distintiva en las
regiones subpleurales y a lo largo de los septos interlobulillares. Al microscopio el dato característico de la
neumonía intersticial usual es la fibrosis intersticial parcheada, que varía de intensidad y con el paso del tiempo.
Las lesiones más tempranas contienen proliferación fibroblástica exuberante y aparecen como focos
fibroblásticos. Con el paso del tiempo estas áreas se convierten en más colagenosas y menos celulares. Es muy
típica la coexistencia de lesiones tanto precoces como tardías. La fibrosis densa causa colapso de las paredes
alveolares y formación de espacios quísticos tapizados por neumocitos tipo II hiperplásicos o epitelio bronquiolar
(fibrosis en panal).
Existe inflamación de leve a moderada dentro de las áreas fibrosas, consistente sobre todo en linfocitos, con pocas
células plasmáticas, neutrófilos, eosinófilos y mastocitos. Pueden existir focos de metaplasia escamosa e
hiperplasia del músculo liso. Con frecuencia se observan cambios secundarios de hipertensión pulmonar.
Curso clínico
La fibrosis pulmonar idiopática comienza de modo insidioso con aumento gradual de la disnea de esfuerzo y tos
seca. La hipoxemia, la cianosis, y las acropaquias aparecen tarde en el curso de la enfermedad. L a mayoría de los
pacientes experimentan un deterior gradual de su estado pulmonar, a pesar del tratamiento médico. En algunos
pacientes se observa una exacerbación aguda de la enfermedad subyacente, con un curso clínico de deterioro
FIBROSIS PULMONAR IDIOPÁTICA
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progresivo. La supervivencia es de tres años o menos. El trasplante de pulmón es la única terapia disponible.
NEUMONÍA INTERSTICIAL INESPECÍFICA
Es de etiología desconocida y en las biopsias de pulmón no se muestran características diagnósticas de ninguna de
las otras enfermedades intersticiales bien definidas, por eso se la denominó así. Es importante identificarla porque
tienen mejor pronóstico.
Anatomía Patológica
Se divide en un patrón celular y otro fibrosante. El patrón celular consiste de modo primario en inflamación
intersticial crónica entre leve y moderada, que contiene linfocitos y unas pocas células plasmáticas, con una
distribución uniforme o parcheada. El patrón fibrosante consiste en fibrosis intersticial difusa o parcheada sin la
heterogeneidad temporal característica de la neumonía intersticial usual. Faltan los focos fibroblásticos. Esto
sugiere que ésta no está causada por brotes secuenciales recurrentes de alveolitis. Pueden existir inflamación
crónica entre leve y moderada, y agregados linfoides.
Curso clínico
Los pacientes se presentan con disnea y tos de varios meses de evolución. Los pacientes con patrón celular tienen
mejor evolución que los de patrón fibrosante.
NEUMONÍA ORGANIZATIVA CRIPTOGÉNICA
Histología de una neumonía organizativa criptogenica
Es sinónimo de ?neumonía organizativa con bronquiolitis obliterante?. Es de etiología desconocida. Los pacientes
se presentan con tos y disnea y tienen áreas parcheadas subpleurales o peribronquiales de consolidación
radiográfica del espacio aéreo. En la histología se caracteriza por presencia de tapones polipoides de tejido
conectivo organizado laxo dentro de los conductos alveolares, los alveólos y, frecuentemente, los bronquilos. El
tejido conectivo parece todo de la misma antigüedad, y la arquitectura del pulmón subyacente es normal. No
existen fibrosis intersticial ni pulmón en panal. Algunos pacientes se recuperan de modo espontáneo, pero la
mayoría necesitan tratamiento con esteroides orales.
Se puede ver también como una respuesta a las infecciones o la lesión inflamatoria de los pulmones. El pronóstico
de estos pacientes es el del trastorno subyacente.
NEUMONÍA ORGANIZATIVA CRIPTOGÉNICA
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AFECTACIÓN PULMONAR EN ENFERMEDADES
COLÁGENO-VASCULARES
Muchas enfermedades colágeno-vasculares, en particular el lupus eritematoso sistémico, la artritis reumatoide, la
esclerosis sistémica progresiva (esclerodermia), la dermatomiosis-polimiositis y la enfermedad mixta del tejido
conectivo, pueden afectar al pulmón en menor o mayor grado en algún momento de su evolución. Puede adoptar
distintos patrones y los más frecuentes son los de neumonía intersticial inespecífica, neumonía intersticial usual,
esclerosis vascular, neumonía organizativa y bronquiolitis. La fibrosis intersticial difusa se encuentra
clásicamente en la esclerodermia. Con menos frecuencia se observan infiltrados parenquimatosos transitorios
parcheados en el lupus eritematoso sistémico, y la neumonitis lúpica grave puede constituir de forma ocasional
uno de los principales problemas clínicos de esos pacientes. La afectación pulmonar es común en la artritis
reumatoide y puede adoptar cuatro formas: pleuritis crónica, con o sin derrame; neumonitis intersticial difusa y
fibrosis; nódulos reumatoides intrapulmonares, e hipertensión pulmonar.
La afectación de los pulmones en estas enfermedades se suele asociar con pronóstico desfavorable.
ENFERMEDADES GRANULOMATOSAS
SARCOIDOSIS
Es una enfermedad sistémica de causa desconocida caracterizada por aparición de granulomas no caseificantes en
muchos tejidos y órganos. La sarcoidosis puede adoptar muchos patrones clínicos, pero en el 90% de los casos las
radiografías muestran linfadenopatías hiliares bilaterales o afectación pulmonar. Las lesiones oculares y cutáneas
ocupan el segundo lugar de frecuencia.
Etiología y patogenia
Se sugiere que se debe a un trastorno de la regulación inmune en individuos con predisposición genética
expuestos a ciertos agentes medioambientales.
1. Factores inmunológicos: Existes anomalías inmunológicas en el medio local de los granulomas sarcoideos que
sugieren el desarrollo de una respuesta mediada por células frente a un antígeno no identificado. El proceso es
dirigido por células T CD4+. Las anomalías comprenden:
• Acumulación intersticial e intraalveolar de células T CD4+. Expansión oligoclonal de subconjuntos de
células T, lo que sugiere una proliferación impulsada por el antígeno.
• Niveles aumentados de citoquina Th1 procedentes de las células T, como IL 2 e IFN-?, lo que conduce a
expansión de las células T y activación de los macrófagos, respectivamente.
• Niveles aumentados de varias citocinas en el medio local, que favorecen el reclutamiento de células T y
monocitos adicionales, y contribuyen a la formación de granulomas. La concentración de TNF en el
líquido broncoalveolar es un marcador de actividad de la enfermedad.
Además en los pacientes con sarcoidosis existen anomalías inmunológicas sistémicas:
• Anergia a los antígenos cutáneos comunes, con Candida o derivado proteínico purificado.
• Hipergammaglobulinemia policlonal, otra manifestación de la disregulación de las células T
colaboradoras.
ENFERMEDADES GRANULOMATOSAS
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2. Factores genéticos:
• Agrupamiento familiar y racial de los casos.
• Asociación de ciertos genotipos HLA.
Anatomía Patológica
Histología de una sarcoidosis
Desde el punto de vista histológico, todos los tejidos afectados muestran los clásicos granulomas no caseificantes,
cada uno de ellos compuesto por un agregado de células epitelioides estrechamente agrupadas, muchas veces con
células de Langhans. Con la cronicidad, los granulomas se pueden quedar encerrados dentro de bordes fibrosos, o
pueden ser sustituídos por cicatrices fibrosas hialinas. En los granulomas existen:
• Concreciones laminadas, compuestas de calcio y proteínas, conocidas como cuerpos de Schaumann.
• Inclusiones estrelladas, conocidas como cuerpos asteroides, encerradas dentro de las células gigantes y
presentes en el 60% de los granulomas.
Se ha descrito afectación patológica de prácticamente todos los órganos del cuerpo, en un momento u otro.
• Los pulmones se afectan con frecuencia. A veces la confluencia de granulomas puede producir nódulos
pequeños, palpables o visibles como consolidaciones no cavitadas ni caseificantes de 1 a 2 cm. Las
lesiones están distribuidas sobre todo a lo largo de los linfáticos, alrededor de los bronquis y los vasos
sanguíneos, aunque también se ven lesiones alveolares. Parece existir una frecuente tendencia a la
curación de las lesiones pulmonares, por lo que se encuentran con frecuencia fases variables de fibrosis e
hialinización. A veces se afectan superficies pleurales.
• Bazo.
• Hígado.
• Médula ósea.
• Lesiones cutáneas.
• Ojos, glándulas oculares.
• Glándulas salivares.
• Músculos.
Curso clínico
Debido a la gravedad variable y la distribución inconstante de las lesiones, la sarcoidosis es una enfermedad
clínica proteica. Puede ser descubierta de forma inesperada en un radiografía de tórax, como adenopatías hiliares
bilaterales, o se pueden presentar con linfadenopatía periférica, lesiones cutáneas, afectación ocular,
esplenomegalia o hepatomegalia. En la mayoría de los casos los pacientes comienzan con anomalías respiratorias
de comienzo insidioso, o signos y síntomas sistémicos.
Etiología y patogenia
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La sarcoidosis sigue un curso impredecible, caracterizado por progresión crónica o periodos de actividad
entremezclados con remisiones, en ocasiones permanentes, que pueden ser espontáneas o inducidas por el
tratamiento esteroideo. La mayoría de los pacientes se recuperan, con manifestaciones residuales mínimas o
nulas; otros tienen pérdida permanente de la función respiratoria o alteraciones visuales irreversibles. Un pequeño
porcentaje fallece por daño cardiaco o del sistema nervioso central, pero la mayoría sucumben por la fibrosis
pulmonar progresiva y el cor pulmonale. El mejor pronóstico corresponde a los pacientes con adenopatía hiliares
solas, seguidos por aquellos con adenopatías e infiltrados pulmonares. Los pacientes con enfermedad pulmonar
sin adenopatías experimentan pocas remisiones espontáneas, y es más probable que desarrollen fibrosis pulmonar
crónica.
NEUMONITIS POR HIPERSENSIBILIDAD
Comprende un espectro de trastornos pulmonares mediados por mecanismo inmunes, causados por exposición
intensa y con frecuencia prolongada a polvos orgánicos inhalados, y relacionados con antígenos laborales.
Los individuos afectados tienen una sensibilidad anormal o reactividad exaltada frente al antígeno que afecta de
modo primario al alveolo. Es importante identificar estas enfermedades en fases precoces de su evolución, dada la
posibilidad de evitar la progresión hasta neumopatía fibrosa crónica grave mediante eliminación del agente
medioambiental.
La mayoría de las veces, la hipersensibilidad procede de la inhalación de polvo orgánico que contiene antígenos
constituidos por esporas de bacterias termófilas, hongos verdaderos, proteínas animales o productos bacterianos.
Algunas de las enfermedades más frecuentes son:
• El pulmón del granjero que procede de la exposición a polvos generados por el heno húmedo, templado,
que permite la proliferación rápida de las esporas de actinomicetos termófilos.
• El pulmón de los criadores de palomas está provocado or proteínas del suero, los excrementos o las
plumas de las aves.
• El pulmón humidificador o de aire acondicionado está causado por bacterias termófilas procedentes de
depósitos de agua caliente.
La causa inmunitaria está apoyada por datos como los siguientes:
• Las muestras de lavado broncoalveolar obtenidas en fase aguda contienen niveles aumentados de
citoquinas proinflamatorias; cifras aumentadas de linfocitos T CD4+ y CD8+.
• La mayoría de los pacientes presentan anticuerpos séricos específicos, un dato sugestivo de
hipersensibilidad tipo III o por complejos inmunes.
• Mediante inmunofluorescencia se has demostrado complemento e inmunoglobulinas dentro de las paredes
vasculares, lo que también indica hipersensibilidad tipo III.
La presencia de granulomas no caseificantes, sugiere el desarrollo de hipersensibilidad de tipo tardío mediada por
células T (tipo IV) contra los antígenos implicados.
Anatomía Patológica
NEUMONITIS POR HIPERSENSIBILIDAD
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Histología de una neumonitis por hipesensibilidad
Los cambios histológicos en las formas aguda y crónica se centran de modo característico en los bronquiolos.
Comprenden:
• Neumonitis intersticial basada sobre todo en linfocitos, células plasmáticas y macrófagos.
• Granulomas no caseificantes.
• Fibrosis intersticial y bronquiolitis obliterante.
• Indicios de un infiltrado intraalveolar.
Características clínicas
Las crisis agudas, que siguen a la inhalación de polvo antigénico en los pacientes sensibilizados, consisten en
episodios recurrentes de fiebre, disnea, tos y leucocitosis. Los infiltrados aparecen en la radiografía de tórax, y las
pruebas de función respiratoria muestran un trastorno restrictivo agudo. Los síntomas suelen aparecer 4 a 6 horas
después de la exposición. Si la exposición es continua y prolongada, sobreviene una forma crónica de la
enfermedad, en la que ya no se producen exacerbaciones agudas con la exposición repetida del antígeno. Existen
signos de insuficiencia respiratoria progresiva, disnea y cianosis, y disminución de la capacidad pulmonar total y
la distensibilidad.
EOSINOFILIA PULMONAR
Histología de una eosinofilia pulmonar
Se agrupan un conjunto de entidades caracterizadas por infiltración de eosinófilos, reclutados en parte por niveles
alveolares elevados de atrayente específicos como la IL-5. Son generalmente de origen inmunológico, pero se
conocen de forma incompleta. Se divide en las siguientes categorías:
• Neumonía eosinófila aguda con insuficiencia respiratoria.
• Eosinofilia pulmonar simple o síndrome de Löffler.
• Eosinofilia tropical, debida a la infección por microfilarias.
EOSINOFILIA PULMONAR
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• Eosinofilia secundaria que ocurre en infecciones parasitarias, micóticas y bacterianas; neumonitis por
hipersensibilidad; alergia farmacológicas; y en asociación con asma, aspergilosis broncopulmonar
alérgica o vasculitis.
• Neumonía eosinofíla crónica idiopática.
ENFERMEDADES INTERSTICIALES
RELACIONADAS CON EL TABACO
NEUMONÍA INTERSTICIAL DESCAMATIVA
Cursa con fibrosis mínima o nula, y no es progresiva en la mayoría de los casos.
Anatomía Patológica
Histología de una neumonitis intersticial descamativa
El hallazgo histológico más notable es la acumulación de un gran número de macrófagos, con citoplasma
abundante, que contienen pigmento pardo grisáceo (macrófagos del fumador) en los espacios aéreos. Se puede
observar hierro finamente granular en el citoplasma de los macrófagos. Algunas de estas células contienen
cuerpos lamelares (surfactante) dentro de vacuolas fagocíticas, presumiblemente derivados de neumocitos tipo II
necróticos. Los septos alveolares están engrosados por un escaso infiltrado inflamatorio de linfocitos, que con
frecuencia incluye células plasmáticas y eosinófilos ocasionales. Los septos están tapizados por neumocitos
cuboides rechonchos. La fibrosis intersticial, cuando existe, es leve. Con frecuencia se observa enfisema.
Curso clínico
Se suele presentar durante la 4ª ó 5ª década de la vida y es más común en hombres fumadores de cigarrillos. Tiene
un comienzo insidioso con disnea y tos seca a lo largo de semanas o meses, muchas veces asociada con
acropaquia de los dedos de las manos. Las pruebas de función respiratoria dan como resultado una anomalía
restrictiva leve con reducción moderada de la capacidad de difusión de CO2. Los pacientes tienen buen
pronóstico.
ENFERMEDAD PULMONAR INTERSTICIAL ASOCIADA CON
BRONQUIOLITIS RESPIRATORIA
Se caracteriza por la presencia de macrófagos intraluminares pigmentados dentro de los bronquiolos respiratorios
de primero o segundo orden.
El término enfermedad pulmonar intersticial asociada con bronquiolitis respiratoria se utiliza para pacientes que
ENFERMEDADES INTERSTICIALES RELACIONADAS CON EL TABACO
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Patologia_de_las_enfermedades_intersticiales_pulmonares
desarrollan síntomas pulmonares significativos, función respiratoria anormal y anomalías radiológicas.
Anatomía Patológica
Histología de enfermedad pulmonar intersticial asociada con bronquiolitis respiratoria
Las alteraciones son focales a bajo aumento y tienen una distribución bronquiolocéntrica. Los bronquiolos
respiratorios, los conductos alveolares y los espacios peribronquiolares contienen agregados de macrófagos con
color pardo-grisáceo (macrófagos del fumador). Existe un infiltrado parcheado, submucoso y peribronquiolar
leve, que expande los septos alveolares contiguos. El enfisema centrolobulillar es común, pero no intenso. La
superposición histológica con la neumonía intersticial descamativa se encuentra frecuentemente en distintas partes
del mismo pulmón.
Curso clínico
Los síntomas suelen ser leves y consisten en comienzo gradual de disnea y tos en pacientes que en los casos
típicos son fumadores actuales.
PROTEINOSIS ALVEOLAR PULMONAR
Es una enfermedad rara caracterizada desde el punto de vista radiológico por opacidad pulmonar asimétrica
parcheada bilateral, e histológicamente por acumulación de surfactante acelular en los espacios intraalveolar y
bronquiolar. Hay tres tipos:
• ADQUIRIDA: de etiología desconocida y sin predisposición familiar. Está implicado el factor de
crecimiento hematopoyético GM-CSF, alterándose el aclaramiento del surfactante por los macrófagos
alveolares. También aparecen autoanticuerpos neutralizantes del GM-CSF en el suero y el líquido
bronquial de los pacientes con PAP adquirida, que no existen en pacientes con los otros tipos de PAP. Se
cree que estos autoanticuerpos influyen en el desarrollo de la enfermedad por lo que puede ser un
trastorno autoinmune.
• CONGÉNITA: es una causa rara de dificultad respiratoria neonatal de comienzo inmediato. Es una
enfermedad fatal cuyo único tratamiento es el trasplante, ya que si no, la muerte se produce entre los 3 y
los 6 meses de edad. Se han identificado mutaciones en tres genes:
♦ Proteína B del surfactante: conduce a un RNAm de la proteína B inestable, proteína B reducida o
ausente, tratornos secundarios de la proteína C y acumulación intraalveolar de la proteína A y la
C.
♦ GM-CSF
♦ Cadena ? del receptor de GM.
• SECUNDARIA: es poco frecuente. Las causas subyacentes incluyen intolerancia a la proteína lisinúrica,
silicosis aguda, y otros síndromes de inhalación, trastornos de inmunodeficiencia, enfermedades malignas
ENFERMEDAD PULMONAR INTERSTICIAL ASOCIADA CONBRONQUIOLITIS RESPIRATORIA
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Patologia_de_las_enfermedades_intersticiales_pulmonares
y trastornos hematopoyéticos.
Anatomía Patológica
Histología de un caso de proteinosis
La enfermedad se caracteriza por un precipitado granular homogéneo peculiar dentro de los alveolos, que causa
consolidación entre focal y confluente de grandes áreas de los pulmones, con reacción inflamatoria mínima.
Al corte esas áreas exudan un líquido turbio. En consecuencia, existe un aumento marcado de tamaño y peso del
pulmón. El precipitado alveolar es PAS positivo y contiene también hendiduras de colesterol. Las tinciones
inmunohistoquímicas muestran presencia de proteínas A y C del surfactante en la deficiencia de proteína B
congénita, y de las tres proteínas en la forma adquirida.
Curso clínico
La mayor parte de los pacientes adultos se presentan con dificultad respiratoria inespecífica de comienzo
insidioso, tos y expectoración abundante, que muchas veces tiene grumos de material gelatinoso. Aparece fiebre,
y tienen mayor riesgo de infecciones secundarias. También pueden aparecer disnea progresiva, cianosis e
insuficiencia respiratoria, pero algunos pacientes exhiben un curso benignoo de la enfermedad, con resolución
eventual de las lesiones.
SINDROME DE GOODPASTURE
Nombres alternativos: púrpura pulmonar por glomerulonefritis; síndrome renal pulmonar; glomerulonefritis
rápidamente progresiva con hemorragia pulmonar; hemorragia pulmonar por glomérulonefritis; Enfermedad por
anticuerpos contra la membrana basal glomerular.
Etiologia
El síndrome de Goodpasture es una rara enfermedad que puede involucrar insuficiencia renal de progreso rápido
acompañada de una enfermedad pulmonar. Sin embargo, algunas formas de la enfermedad comprometen sólo al
pulmón o al riñón y no a ambos.
Se trata de un trastorno autoinmunitario (el sistema inmunitario ataca por error y destruye tejidos corporales
sanos). Las personas con este síndrome desarrollan sustancias que actúan frente al colágeno presente en los
alvéolos y en las unidades de filtración (glomérulos) de los riñones provocando el sangrado de los mismos.
SINDROME DE GOODPASTURE
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Estas sustancias se denominan anticuerpos antimembrana basal glomerular (o anticuerpos anti-GMB). La
membrana basal glomerular de los riñones se encarga de filtrar los desechos y líquido extra de la sangre. Los
anticuerpos antimembrana basal glomerular son anticuerpos contra dicha membrana y pueden llevar a que se
presente daño renal.
Algunas veces, el trastorno se desencadena por una infección respiratoria viral o por la inhalación de disolventes
de hidrocarburos. En tales casos, el sistema inmunitario puede atacar los órganos o tejidos dado que los confunde
con estos virus o agentes químicos extraños. La respuesta errónea del sistema inmunitario causa sangrado en los
alvéolos e inflamación en las unidades de filtración de los riñones. La afectación del sistema nervioso central
(SNC) en el SGP es extremadamente infrecuente en ausencia de ANCA.
Epidemiologia
Los hombres tienen una probabilidad ocho veces mayor de resultar afectados que las mujeres y la enfermedad
ocurre con mayor frecuencia a comienzos de la edad adulta.
Sintomas
Los síntomas se desarrollan de manera rápida (días o semanas) aunque en ocasiones puede tener un inicio lento
(meses o incluso años). Los primeros síntomas que aparecen son la inapetencia, la fatiga y la debilidad.
• A nivel pulmonar se dan síntomas como: Tos seca, puede expectorar sangre con expectoración
hemoptoica y dificultad respiratoria después de actividad.
• A nivel renal aparecen los síntomas siguientes: hinchazón (edema) en cualquier área del cuerpo,
sensación de ardor al orinar, hematuria, hipertensión arterial, náuseas y vómitos, piel pálida...
Diagnóstico
Mediante un examen físico se evidencia signos de hipertensión arterial e hipervolemia. Los análisis de orina son
anormales presentando sangre y proteínas, del mismo modo se pueden observar glóbulos rojos anormales.
También se pueden realizar los siguientes exámenes: examen de antimembrana basal glomerular, gasometría
arterial, BUN, radiografía de tórax, creatinina, biopsia pulmonar, biopsia renal.
Tratamiento
El principal objetivo es extraer los anticuerpos de la sangre. Con un tratamiento llamado plasmaféresis se extrae
sangre del cuerpo y se repone con líquido, proteínas o plasma donado. La extracción de anticuerpos puede reducir
la inflamación en los tejidos renales.
Se pueden emplear corticosteroides (como prednisona) y otros fármacos que inhiben o calman el sistema
inmunitario.
Controlar la presión arterial es la medida más importante para demorar el daño renal. Se pueden administrar
medicamentos, como los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) y los bloqueadores de los
receptores de angiotensina (BRA), para controlar la hipertensión arterial.
El trasplante de riñón se puede necesitar si se presenta pérdida permanente de la función renal, pero generalmente
no se hace hasta que los niveles de anticuerpos bajan.
Etiologia
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Pronóstico
Un diagnóstico temprano es muy importante. El pronóstico del paciente es mucho peor si los riñones ya están
gravemente dañados cuando el tratamiento comienza. El daño pulmonar puede ir de leve a severo. En algunas
ocasiones los pacientes requerirían diálisis o un transplante de riñón.
Caso clínico que muestra los síntomas de este síndrome: Presentamos el caso de un paciente de 20 años que
comenzó con una GNRP acompañada de esputos hemoptoicos y dos episodios de crisis convulsivas
tónico-clónicas generalizadas, en presencia de elevados títulos de anticuerpos antimembrana basal glomerular
(Ac-anti-MBG). Tras tratamiento inmunosupresor asociado con plasmaféresis, el paciente presentó descenso de
los títulos de Ac-anti-MBG, así como mejoría de los síntomas neurológicos y respiratorios, aunque sin
recuperación de la función renal, permaneciendo en programa de hemodiálisis. Veinte meses más tarde, con la
enfermedad en remisión, el paciente recibió un trasplante renal de cadáver.
PNEUMOCONIOSIS
Antiguamente se usaba para designar la reacción pulmonar frente a la inhalación de polvo mineral presente en el
trabajo.
En la actualidad se incluyen como causas de afectación pulmonar la inhalación de partículas orgánicas,
inorgánicas, humos y vapores químicos. Por esto se considera como neumoconiosis aquellas enfermedades de tipo
crónico producidas por la infiltración en el aparato respiratorio del polvo de diversas sustancias minerales (como
el carbón, sílice, hierro y calcio), polvos orgánicos, gases y vapores. Estos producen una reacción del tejido
pulmonar que lleva a fibrosis y a alteraciones en la función respiratoria.
Los siguientes factores determinan la evolución de la inhalación:
• La cantidad de polvo retenido: depende de la concentración original, la duración de la exposición y la
eficacia de los mecanismos de eliminación.
• El tamaño, forma y capacidad de permanecer en el aires de la partículas: las partículas mayores de 5
micras se filtran en las vías aéreas superiores; las menores de un micra clásicamente permanecen
suspendidas y se eliminan con la espiración; las partículas entre 1 y 5 micras tienden a depositarse en los
alvéolos y son las mas importantes desde el punto de vista patológico.
• La reactividad fisicoquímica y la solubilidad de las partículas; por ejemplo, el cuarzo puede lesionar
directamente las células por la presencia de radicales libres sobre la superficie de la partícula. Las
partículas muy solubles pueden producir toxicidad rápidamente; otras partículas pueden resistirse a la
disolución y pueden inducir una reacción fibrotica crónica por su persistencia.
• Posibles efectos irritantes de otros contaminantes.
No todos los expuestos desarrollan enfermedad por lo que se considera la mediación de cierta predisposición
genética.
Los síntomas ocasionados por esta enfermedad, varían en función de la cantidad y tipo de partículas aspiradas,
además del tiempo de la exposición al polvo de cada paciente. Suelen comenzar con tos crónica y expectoración
de flema y dificultad respiratoria. No tiene tratamiento específico, siendo recomendable alejarse del polvo. Una
vez establecido el daño, este es irreversible, y el único tratamiento posible es el de soporte, que pretende aliviar
los síntomas derivados del proceso. Pueden administrarse inhaladores para intentar mejorar la función
respiratoria.
PNEUMOCONIOSIS
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El espectro de efectos pulmonares del polvo de carbón incluye:
Antracosis
Acumulaciones pequeñas e inofensivas en los pulmones de residentes en ciudades y fumadores. Mayor incidencia
de bronquitis crónica y enfisema. Solo en el 10% se produce fibrosis masiva pulmonar con hipertensión portal y
cor pulmonare. Es benigna con un determinante focal.
Morfología: pigmento de carbón inhalado que es englobado por macrófagos alveolares e intersticiales que se
acumulan en el parénquima pulmonar y ganglios.
Existen dos formas de presentación de la antracosis:
• Neumoconiosis simple de los trabajadores del carbón (NTC): agregados más importantes y numerosos
de macrófagos cargados de polvo de carbón que forman maculas de carbón. Los datos clínicos incluyen
tos y esputo negruzco, pero no se observa una disfunción significativa en los casos no complicados.
• Fibrosis masiva progresiva o NTC complicada; se manifiesta por fibrosis y cicatrización intensas en
zonas de acumulación de polvo. Este patrón refleja una carga de polvo mucho mayor y produce
insuficiencia respiratoria incapacitante. Los factores que participan en la determinación de la progresión
de la NTC a fibrosis masiva progresiva incluyen duración y magnitud de la exposición y secreción de
factores fibrógenos por los macrófagos cargados de polvo de carbón.
Morfología: en la NTC simple hay, de manera difusa, maculas de carbón negras de 1 a 5mm, formados por
macrófagos llenos de polvo, especialmente en campos pulmonares superiores. En la NTC complicada, cicatrices
grandes de color negro sustituyen a porciones sustanciales del pulmón (enfermedad del pulmón negro),
especialmente en los campos superiores.
Para poder diagnosticarla los mejores medios de los que se dispone son: radiografía de tórax y pruebas de la
función pulmonar (como puede ser una espirometría). Por lo general, el resultado de la forma simple de esta
condición es satisfactorio; sin embargo, la forma complicada puede convertirse en una enfermedad incapacitante.
Para minimizar la exposición laboral al polvo de carbón, se deben hacer cumplir los niveles máximos de polvo
permitidos y el uso de máscaras protectoras por parte de los trabajadores.
Silicosis
Neumopatía producida por inhalación de dióxido de silicio en forma cristalina (sílice). La clínica aparece tras
décadas de exposición.
Existen tres tipos de silicosis:
• Silicosis crónica simple que resulta de la exposición a largo plazo (más de 20 años) a bajas cantidades de
polvo de sílice. Se presenta inflamación en los pulmones y nódulos en los ganglios del tórax a causa de
este polvo.
• Silicosis acelerada que se presenta después de la exposición a cantidades mayores de sílice en un plazo
más corto (5-15 años). La inflamación en los pulmones y los síntomas ocurren más rápidamente en este
tipo de silicosis que en la silicosis simple.
• Silicosis aguda que resulta de la exposición a cantidades muy grandes de sílice durante corto tiempo. Se
produce una inflamación pulmonar importante acompañada de derrame pleural que causan dificultad
respiratoria grave e hipoxemia.
Antracosis
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Se puede presentar fibrosis masiva y progresiva en la silicosis simple o acelerada, pero es más común en la forma
acelerada. Dicha fibrosis masiva y progresiva es causada por la cicatrización severa y destruye las estructuras
pulmonares normales.
Síntomas: tos cronica, dificultad respiratoria con el ejercicio, fiebre, perdida de peso... En la radiografia se
aprecian calcificaciones ganglionares hiliares en cáscaras de huevo.
Tratamiento: no existe un tratamiento específico para la silicosis, pero es importante retirar la fuente de
exposición al sílice para evitar el empeoramiento de la enfermedad. El tratamiento complementario comprende
antitusígenos, broncodilatadores y oxígeno, si es necesario. Se prescriben antibióticos para las infecciones
respiratorias en la medida de lo necesario. Es necesario que el paciente deje de fumar. Las personas con silicosis
presentan un alto riesgo de desarrollar tuberculosis (TB), ya que se cree que el sílice interfiere con la respuesta
inmunitaria del cuerpo a la bacteria que produce la TB. El desenlace clínico varía dependiendo de la magnitud del
daño a los pulmones.
Complicaciones: aumento del riesgo de tuberculosis, fibrosis masiva y progresiva e insuficiencia respiratoria.
Enfermedades relacionadas con el amianto
El amianto pertenece a la familia de los silicatos hidratados cristalinos que forman fibras (serpentina y anfibol).
Se asocia a: placas fibrosas pleurales, derrame pleural, mesotelioma, otras neoplasias (laringe, colon) y fibrosis
intersticial parenquimatosa.
Cuerpos de asbesto: bastones arrosariados de color marrón claro con centro translucido. Son fibras de amianto
cubiertas por material proteinaceo.
La severidad de la enfermedad depende del tiempo que la persona estuvo expuesta al asbesto y de la cantidad
inhalada. Con frecuencia, los síntomas y la fibrosis pulmonar no se presentan y no se notan durante un período de
20 años o más después de la exposición al asbesto.
La exposición a este elemento ocurría en las minas de asbesto, industrias molineras, en construcción, fabricación
de refractarios y otras industrias. En las familias de las personas que trabajan con el asbesto, la exposición puede
ocurrir también debido a las partículas que llevan en su ropa a la casa. Hoy en día, es menos probable que los
trabajadores desarrollen esta enfermedad relacionada con el asbesto debido a las regulaciones gubernamentales.
El consumo de tabaco incrementa el riesgo de desarrollar la enfermedad.
Síntomas: dolor toracico, tos, dificultad respiratoria con el ejercicio y opresión en el pecho. También se pueden
encontrar: anomalías ungueales, y acropaquias. En la auscultación se detectan crepitantes.
Tratamiento: no existe cura disponible, pero es esencial suspender la exposición posterior al asbesto. Para aliviar
los síntomas, el drenaje postural, la percusión del tórax y la vibración pueden ayudar a eliminar las secreciones de
los pulmones. El médico puede prescribir medicamentos inhalados para disolver las secreciones. Puede ser
necesario oxigeno domiciliario e incluso transplante de pulmón en los casos mas graves. Pronostico: depende de
la duración y magnitud de la exposición al asbesto. Los pacientes que desarrollan mesoteliomas malignos tienen
probablemente un pronóstico desalentador, con un 75% de muerte de los afectados por la enfermedad en el curso
de un año. Posibles complicaciones: mesotelioma maligno y derrame pleural
Silicosis
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REFERENCIAS
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PULMONAR CON GLOMERULONEFRITIS ENDO-EXTRACAPILAR SIN EVIDENCIA DE
ANTICUERPOS ANTI MEMBRANA BASAL GLOMERULAR (SÍNDROME GOODPASTURE
PROBABLE INMUNE). Rev Electron Biomed / Electron J Biomed 2003;1(1):25-31
REFERENCIAS
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