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MARÍA NORMA CLAUDIA DERITO ALBERTO MONCHABLON ESPINOZA Edición en español legalmente autorizada por los editores y protegida en todos los países. Todos los derechos reservados. Esta publicación no se podrá reproducir, almacenar en sistemas de recuperación, transmitir en forma alguna, por medio mecánico, electrónico, fotocopiador, grabador, CD Rom u otro, ni en su totalidad ni en parte, sin autorización escrita del editor. El infractor puede incurrir en responsabilidad penal y civil. Su infracción se halla penada por las leyes 11.723 y 25.446. Queda hecho el depósito que previene la ley 11.723 ISBN Nº 978-950-555-397-6 NOTA La medicina es un campo en cambio constante. Se deben seguir las precauciones de seguridad convencionales, pero a medida que las nuevas investigaciones y la experiencia clínica expanden nuestros conocimientos, puede ser necesario o apropiado implementar cambios en la terapéutica y la farmacoterapia. Se aconseja a los lectores comprobar la información más actualizada del producto provista por el fabricante de cada fármaco que se va a administrar para verificar la dosis recomendada, el método y la duración de la administración y las contraindicaciones. Es responsabilidad del profesional que prescribe, confiando en su experiencia y el conocimiento sobre el paciente, determinar las dosificaciones y el mejor tratamiento para cada caso. Ni el editor ni el autor asumen ninguna responsabilidad debido a lesiones o daños a personas o a la propiedad derivados de esta publicación. Monchablon Espinoza, Alberto Las psicosis / Alberto Monchablon Espinoza y Derito María Norma Claudia. - 1a ed. - Buenos Aires : Inter-Médica, 2011. 448 p. ; 28x20 cm. ISBN 978-950-555-397-6 1. Psiquiatría. 2. Psicosis. I. María Norma Claudia, Derito II. Título CDD 616.89 Fecha de catalogación: 09/09/2011 ©2011 – by Editorial Inter-Médica S.A.I.C.I. Junín 917 – Piso 1º “A” – C1113AAC Ciudad Autónoma de Buenos Aires – República Argentina Tels.: (54-11) 4961-7249 – 4961-9234 – 4962-3145 FAX: (54-11) 4961-5572 E-mail: [email protected] E-mail: [email protected] http://www.inter-medica. com.ar www.seleccionesveterinarias.com Las psicosis www.inter-medica.com.ar XXI – 2011 Buenos Aires – República Argentina Autores Alberto Monchablon Espinoza Doctor en Medicina, Médico Psiquiatra, Médico Legista. Vicepresidente de la Asociación Argentina de Psiquiatras (AAP). Profesor Regular Adjunto de Psiquiatría de la Facultad de Medicina, UBA; a cargo de la Unidad Académica Moyano y Director del Curso Superior para Médicos Psiquiatras, UBA. Director del Hospital Braulio Moyano. María Norma Claudia Derito Médica Psiquiatra, Médica Legista, Especialista en Gerontología. Magister en Neuropsicofarmacología. Jefa del Servicio de Guardia del Hospital Braulio Moyano. Vicedirectora del Curso Superior para Médicos Psiquiatras (UBA). Vicedirectora de la Maestría en Neuropsicofarmacología (Barceló). Adscripta a la Carrera Docente y Jefa de Trabajos Prácticos Unidad Académica Docente Moyano. Vocal Titular de la Asociación Argentina de Psiquiatras (AAP). Ejemplar de cortesía Línea Neuro Psiquiátrica Laboratorios Roemmers IV Dedicatoria Al querido amigo, primero alumno y luego maestro, el Dr. Darío Rojas in memoriam. Prólogo Esta obra quizá pretensiosa, imperfecta e inacabada es el testimonio de nuestra experiencia a lo largo de más de treinta años en el recorrido de la clínica psiquiátrica en el Hospital Braulio Moyano y está dedicada a los médicos que deseen iniciar su formación en la psiquiatría clínica. Se podrá argumentar que es una psiquiatría clínica manicomial que sólo puede observarse dentro de este mágico círculo. Obviamente, según nuestra opinión, las diferentes formas clínicas que aquí presentamos están por todas partes, incluso escritas entre líneas en el DSM-IV-TR; pero, todo está muy confuso. La psicosemiología y la psicopatología se han nivelado hacia abajo. Por otra parte, somos concientes del problema de la psiquiatría basada en la experiencia versus la evidencia. Como la tendencia es hacia esta última, estamos perdidos. Seguramente, ya somos psiquiatras del siglo pasado. Nuestro gran maestro, el Dr. Juan Carlos Goldar decía que el problema es igual al estudio del cielo y las estrellas. Cuando observamos y no sabemos, todo parece igual, como si fuera un gran continuum dimensional. La diferencia entre el sol y un planeta es sólo gradual. Hoy sabemos que la gran diversidad de cuerpos celestes del cielo es abrumadora, a pesar del origen común inicial. ¿Qué tiene que ver Alfa Centauro con nuestra Luna o con Venus? Todo es categorial, clasificable, y se necesitan maestros y muchos años de observación como los antiguos astrónomos babilónicos y alejandrinos. ¿Puede ser que existan cuarenta formas clínicas de esquizofrenia? Esta respuesta surgió como afirmativa desde la escuela Wernicke-Kleist-Leonhard, pero no se pudo sostener en la evidencia. Por otra parte, la neuroimagenología, la neuropsicología y la psicofarmacología avalan más el modelo dimensional. Pero no es lo mismo una catatonía manierística que una psicosis delirante mística o una catatonía aguda. También somos concientes de los factores socioambientales y familiares que inciden en la vulnerabilidad que generan estas enfermedades, pero no creamos que con la nueva Ley Nacional de Salud Mental todo esto va a desaparecer, como creen algunas aves canoras iluminadas. Aún falta la respuesta de la genética psiquiátrica, que se ha tornado seductora pero distante. Habrá que esperar. Respecto de la terapéutica, si bien opinamos que la psicofarmacología es esencial, ésta debe estar integrada en un modelo interdisciplinario. Finalmente, aún falta la respuesta. . . Los autores Ejemplar de cortesía Línea Neuro Psiquiátrica Laboratorios Roemmers VI Agradecimientos A todas las pacientes que han padecido estas enfermedades, y por las cuales hicimos todo lo posible a nuestro alcance para llevarles consuelo a su sufrimiento y sus familias. A toda las enfermeras en psiquiatría, las que más palpitan la realidad dolorosa de estos trastornos. A los señores Rubén Fournier y Rubén Mira de los laboratorios Roemmers por su estímulo, apoyo y generosidad permanentes. Al señor Eduardo Modyeievsky por su ánimo favorable a esta obra y tolerante paciencia en las correcciones. A nuestros compañeros de siempre y a todos nuestros alumnos que arrastramos de arriba y abajo sin saber bien por qué. Ejemplar de cortesía Línea Neuro Psiquiátrica Laboratorios Roemmers VIII Contenido Breve consideración histórica sobre las nosografías psiquiátricas 1 La escuela austríaca__________________________ 25 La escuela suiza_____________________________ 25 Siglo XX_ ___________________________________ 26 Introducción__________________________________11 Las tres corrientes científicas esenciales_________ 26 La antigüedad_______________________________ 44 Situación actual_____________________________ 28 Mesopotamia y Egipto _______________________ 44 Clasificaciones multiaxiales___________________ 28 La antigüedad grecorromana_ ________________ 44 Discusión____________________________________ 29 La escuela dogmática ________________________ 44 Conclusiones_ _______________________________ 30 La escuela metódica _________________________ 55 La escuela neumática ________________________ 55 El eclecticismo ______________________________ 55 La nosografía psiquiátrica en la antigüedad grecorromana ______________ 55 La edad media________________________________ 6 Alta edad media______________________________ 6 Baja edad media______________________________ 7 El renacimiento_______________________________ 8 El tiempo de la reflexión_______________________ 8 Primera revolución psiquiátrica_________________ 8 La locura y la expresión artística________________ 8 El internamiento como solución________________ 9 La reivindicación de la locura __________________ 9 La locura y la falla moral______________________10 El loco y la justicia____________________________10 El fracaso del hospital general__________________10 El problema clasificatorio de las psicosis 2 Clasificación básica de las esquizofrenias______ 31 Las psicosis según el Dr. Juan Carlos Goldar___ 35 Las formas de la esquizofrenia (“procesos cerebrales”, según Goldar)_________ 35 Psicosis maníaco-depresiva (PMD) y catatonía (C) (Baillarger y Kahlbaum)_______ 36 Síndromes delirantes transitorios (SDT)______________ 37 Estados confusionales (EC)_ __________________ 38 Síndromes alucinatorios crónicos______________ 39 El trastorno bipolar 3 La psiquiatría del cerebro_____________________ 20 Introducción_________________________________ 41 Historia del concepto del trastorno bipolar_________________________41 El problema de los trastornos bipolares no maníaco-depresivos_____________ 43 ¿Es el trastorno bipolar una enfermedad mental no psicótica?________________________ 44 Trastorno bipolar____________________________ 45 Concepto de espectro bipolar frente al de categorías del trastorno bipolar____________ 45 Unipolar o bipolar__________________________ 46 DSM-IV-TR________________________________ 46 Criterios para el diagnóstico La escuela clínica____________________________ 23 de episodio maníaco________________________ 46 La edad contemporánea_______________________11 El triunfo de la razón__________________________11 Segunda revolución psiquiátrica (siglos XIX y XX)___________________________ 12 Siglo xix: la escuela francesa_________________ 12 La revolución francesa_ ______________________ 12 La filosofía positivista________________________ 13 Nosología clásica____________________________ 15 La escuela de La Salpêtrière___________________ 17 Escuela alemana_____________________________ 17 Contenido Criterios para el diagnóstico de episodio mixto___ 46 Manía pura_________________________________ 57 Criterios para el diagnóstico de episodio hipomaníaco____________________ 46 Especificaciones en el contexto del trastorno depresivo mayor________________ 47 Especificaciones en el contexto del episodio maníaco_______________________ 48 Trastorno distímico_ _________________________ 48 Trastorno bipolar I___________________________ 48 Criterios para el diagnóstico de TB I, episodio maníaco único_ ____________ 48 Criterios para el diagnóstico de TB I, episodio más reciente hipomaníaco___________ 48 Criterios para el diagnóstico de un TB I, episodio más reciente maníaco_______________ 49 Criterios para el diagnóstico de TB I, episodio más reciente mixto_________________ 49 Criterios para el diagnóstico de un TB I, episodio más reciente depresivo______________ 49 Trastorno bipolar II__________________________ 49 Criterios para el diagnóstico de TB II___________ 49 Trastorno ciclotímico_________________________ 50 Criterios para el diagnóstico de trastorno ciclotímico_________________________________50 Espectro bipolar_ ____________________________ 50 Trastornos bipolares de la personalidad__________51 Depresión mayor____________________________ 52 Depresión breve recurrente____________________ 52 Depresión monopolar periódica________________ 52 Episodio de manía, episodio de hipomanía______ 52 Hipomanía monopolar periódica_______________ 52 Manía monopolar periódica___________________ 52 Manía crónica_______________________________ 52 Depresión crónica_ __________________________ 52 Distimia____________________________________ 52 Esquizobipolar______________________________ 52 Esquema de bipolar I_________________________ 52 Esquema de bipolar II_ ______________________ 52 Esquema de ciclotimia_ ______________________ 52 Manía confusa (turbulenta)___________________ 59 Karl Kleist_ _________________________________ 59 Karl leonhard_______________________________ 60 Enfermedad maníaco-depresiva (cuadros clínicos) __________________________ 61 Manía (síndrome básico)______________________61 Depresión (síndrome básico)___________________61 Manía confusa______________________________ 62 Descripción de casos clínicos__________________ 63 Psicosis maníaco–depresiva___________________ 63 Melancolía pura y manía pura_________________ 67 Melancolía pura_____________________________ 67 Manía pura_________________________________ 69 Formas puras oligosintomáticas Depresiones puras y euforias puras____________71 Depresiones puras___________________________ 72 Depresión hipocondríaca_ ____________________ 74 Depresión autotorturada______________________ 77 Depresión paranoide_________________________ 80 Depresión fría_______________________________ 82 Euforias puras_______________________________ 85 Euforia improductiva_________________________ 86 Euforia hipocondríaca________________________ 87 Euforia exaltada_____________________________ 89 Euforia confabulatoria________________________ 90 Euforia fría_________________________________ 92 Las psicosis cicloides 5 Carl Wernicke_______________________________ 55 Clínica______________________________________ 93 Criterios diagnósticos_ _______________________ 95 Psicosis de angustia-felicidad__________________ 97 Psicosis de angustia__________________________ 97 Psicosis de felicidad__________________________ 98 Oscilación sintomática_ ______________________ 99 Psicosis confusional excitada-inhibida__________ 102 Psicosis confusional excitada__________________ 102 Psicosis confusional inhibida__________________ 103 Psicosis de la motilidad (hipercinética-acinética)_____________________ 107 Psicosis de la motilidad hipercinética___________ 107 Psicosis de la motilidad acinética_ _____________ 108 Psicosis cicloides y maníaco-depresiva: Melancolía afectiva__________________________ 55 diferencias semiológicas_ ___________________ 111 Formas mixtas_ _____________________________ 53 Las fasofrenias según la escuela de Wernicke-Kleist-Leonhard 4 Ejemplar de cortesía Línea Neuro Psiquiátrica Laboratorios Roemmers XI Contenido Clasificación de la psicosis endógenas según Karl Leonhard_ ______________________ 112 Síntomas esenciales__________________________ 113 Esquizofrenias asistemáticas 6 Criterios diagnósticos_ _______________________ 121 Esquizofrenias asistemáticas__________________ 122 Parafrenia afectiva___________________________ 122 Catafasia___________________________________ 129 Catatonía periódica__________________________ 133 Esquizofrenias sistemáticas: catatonías crónicas 7 Agudas_____________________________________ 139 Crónicas____________________________________ 139 Historia_____________________________________ 139 Griesinger__________________________________ 139 Kahlbaum__________________________________ 140 Kraepelin___________________________________ 140 DSM-IV_ ___________________________________ 141 Wernicke___________________________________ 142 Kleist______________________________________ 142 Leonhard___________________________________ 142 Formas crónicas de las catatonías_____________ 144 Esquizofrenias asistemáticas: catatonía periódica__________________________________ 144 Esquizofrenias sistemáticas: catatonías_________ 147 Wernicke___________________________________ 159 Kleist______________________________________ 159 Leonhard___________________________________ 159 Formas clínicas_ _____________________________ 159 Hebefrenia necia o pueril_____________________ 159 Hebefrenia depresiva o excéntrica______________ 161 Hebefrenia plana____________________________ 162 Hebefrenia autística__________________________ 165 9 Esquizofrenias sistemáticas: parafrenias/delirios crónicos Introducción_________________________________ 169 Génesis del delirio___________________________ 169 Delirio_____________________________________ 171 Ubicación nosográfica________________________ 172 Parafrenia hipocondríaca_ ____________________ 173 Parafrenia fonémica__________________________ 176 Parafrenia incoherente________________________ 179 Parafrenia confabulatoria_____________________ 180 Parafrenia expansiva_________________________ 182 Parafrenia fantástica_ ________________________ 183 Factores de riesgo en la esquizofrenia Etapas prodrómica, premórbida, prepsicótica, brote, posbrote y residual 10 Kahlbaum y Hecker__________________________ 157 Introducción_________________________________ 189 Etapa premórbida ___________________________ 189 Factores que implican riesgo de padecer alguna forma clínica de esquizofrenia en el futuro_____ 189 Etapa prodrómica ___________________________ 190 Etapa prepsicótica ___________________________ 190 Brote psicótico ______________________________ 191 Etapa posbrote ______________________________ 191 Conducta profesional_________________________ 191 Los complejos sintomáticos psicóticos agudos___ 191 Etapa residual de la esquizofrenia______________ 192 Criterios pronósticos en las psicosis agudas_ ____ 192 Distimias bipolares hebefrénicas_______________ 193 Organización afectiva________________________ 193 Pirámide afectiva____________________________ 193 Marcadores de vulnerabilidad (etapa prepsicótica)_ _______________________ 194 Epidemiología genética_______________________ 194 Kraepelin___________________________________ 158 Tratamiento_________________________________ 195 Formas clínicas de las catatonías sistemáticas_ _ 147 Catatonía paracinética o payasesca_____________ 147 Catatonía rígida o manierística (no acinética)____ 149 Catatonía proscinética________________________ 150 Catatonía negativista_________________________ 152 Catatonía parafémica de pronta respuesta_______ 153 Catatonía hipofémica o distraída_______________ 154 Esquizofrenias sistemáticas: hebefrenias 8 Introducción_________________________________ 157 Sante de sanctis_____________________________ 157 Morel _ ____________________________________ 157 Ejemplar de cortesía Línea Neuro Psiquiátrica Laboratorios Roemmers XII Contenido Psicosis reactivas breves 11 Traumatismos craneoencefálicos_______________ 224 Tumores cerebrales_ _________________________ 227 Endocrinopatías_____________________________ 229 Introducción_________________________________ 199 Reacción psicótica primitiva___________________ 199 Estupor episódico____________________________ 199 Catatonía episódica__________________________ 199 Psicosis alcohólicas agudas y crónicas 13 Catatonía que pone en peligro la vida_ _________ 200 Introducción_________________________________ 235 Criterios que reúnen las siete observaciones_____ 201 Clasificación de Jellinek______________________ 236 Discusión sobre el concepto de psicosis Clasificación de las psicosis alcohólicas reactiva breve______________________________ 201 Tratamiento ________________________________ 203 Conclusiones _______________________________ 203 Resumen___________________________________ 203 Psicosis sintomáticas 12 Clasificación etiopatogénica de las psicosis de base somática___________________________ 206 Expresiones clínicas de las psicosis de base somática (exógenas o sintomáticas)___________ 208 Psicosis sintomática esquizofreniforme_________ 210 Psicosis sintomática afectiva__________________ 210 Síndrome confusional________________________ 212 Delirium_ __________________________________ 212 Síndrome amnésico orgánico__________________ 214 Estados crepusculares________________________ 215 Alucinosis orgánica__________________________ 215 Trastorno catatónico orgánico_________________ 215 Trastorno de ansiedad orgánico________________ 217 Labilidad emocional orgánica_ ________________ 217 Trastorno cognoscitivo leve_ __________________ 217 Trastorno orgánico de la personalidad__________ 217 Síndrome posencefalítico_____________________ 217 Síndrome posconmocional_ __________________ 218 agudas_ ___________________________________ 237 Delirium tremens____________________________ 237 Delirio alcohólico subagudo___________________ 239 Alucinosis alcohólica (generalmente acústica no verbal)____________ 239 Celotipia alcohólica__________________________ 239 Delirio persecutorio alcohólico_ _______________ 239 Korsakoff alcohólico agudo (amnesia aguda de fijación)_ ________________ 240 Embriaguez patológica_______________________ 240 Encefalopatía de Wernicke____________________ 241 Conductas suicidas_ _________________________ 242 Conductas psicóticas homicidas_ ______________ 242 Conducción de vehículos bajo los efectos del alcohol________________________________ 242 Violencia doméstica__________________________ 243 Comisión de delitos en estado de embriaguez_____________________________ 243 Clasificación de las psicosis alcohólicas crónicas_ __________________________________ 243 Trastorno amnésico persistente________________ 243 Demencia de Korsakoff_______________________ 243 Demencia alcohólica_________________________ 244 Encefalopatía de Marchiafava-Bignami__________ 244 Esclerosis laminar de Morel___________________ 244 Causas más frecuentes de las psicosis de base somática___________________________ 218 Psicosis epilépticas_ _________________________ 218 Psicosis carenciales__________________________ 219 Cuadros psiquiátricos por encefalitis en general_________________________________ 220 Cuadros psiquiátricos en algunas formas particulares de encefalitis____________________ 221 Psicosis puerperales 14 Introducción_________________________________ 247 Casos clínicos________________________________ 248 Observación Nº 1____________________________ 248 Observación Nº 2____________________________ 248 Ejemplar de cortesía Línea Neuro Psiquiátrica Laboratorios Roemmers XIII Contenido Observación Nº 3____________________________ 249 Observación Nº 4____________________________ 250 Psicosis postraumatismo craneoencefálico 16 Observación Nº 5____________________________ 250 Análisis global de los casos___________________ 251 Introducción_________________________________ 273 Discusión___________________________________ 251 Clasificación________________________________ 273 Conclusiones_ _______________________________ 252 Observación Nº 6____________________________ 252 Observación Nº 7____________________________ 253 Comentario__________________________________ 253 Observación Nº 8____________________________ 254 Comentario__________________________________ 255 Conclusiones_ _______________________________ 255 Síndrome confusional agudo postraumatismo craneoencefálico_____________ 273 Síndrome subjetivo común de Pierre Marie_ ___________________________ 274 Crisis epilépticas_ ___________________________ 275 Debilitamiento de las funciones cognitivas definitivas_ ______________________ 275 Amnesia postraumatismo Psicosis epilépticas 15 Introducción_________________________________ 259 Síndromes guías o axiales_____________________ 259 Psicosíndromes epilépticos reversibles__________ 259 Clasificación de las psicosis epilépticas en agudas y crónicas________________________ 261 Psicosis epilépticas agudas____________________ 261 Psicosis epilépticas agudas: crisis craneoencefálico___________________________ 275 Síndrome parkinsoniano postraumático_ ____________________________ 275 Demencia postraumatismo craneoencefálico___________________________ 275 Cambios de conducta (síndrome orbitario)________________________ 276 Distimias agudas (depresivas, paranoides, hostiles, angustiosas)_ ___________ 276 Conclusiones_ _______________________________ 277 parciales simples___________________________ 261 Psicosis epilépticas agudas: crisis parciales complejas_________________________ 261 Síntomas más frecuentes_ ____________________ 262 Las psicosis en la tercera edad 17 Estado crepuscular epiléptico (agitado-inhibido)__________________________ 264 Introducción_________________________________ 279 Episodios confuso-oníricos____________________ 264 Psicosis involutivas__________________________ 279 Episodios alucinatorios/complejo autoscópico___ 265 Episodios catatónicos_ _______________________ 266 Distimias epilépticas episódicas _______________ 266 Sonambulismo______________________________ 266 Particularidades de las psicosis epilépticas Diferencias con las psicosis endógenas________ 267 Sumario_____________________________________ 268 Psicosíndromes epilépticos irreversibles Paranoia involutiva__________________________ 279 Depresión involutiva (depresión psicótica involutiva)________________________ 280 Esquizofrenias tardías________________________ 282 Psicosis maníaco-depresivas tardías____________ 284 Paranoias tardías ____________________________ 284 Los trastornos orgánicos y las o crónicos_________________________________ 269 psicosis confusionales_ _____________________ 285 Demencias__________________________________ 270 Consideraciones sobre la terapéutica___________ 287 Conclusiones_ _______________________________ 270 Conclusiones_ _______________________________ 287 Ejemplar de cortesía Línea Neuro Psiquiátrica Laboratorios Roemmers XIV Contenido Paranoias 18 La hebefrenia_______________________________ 324 La heboidofrenia_ ___________________________ 324 Conclusiones_ _______________________________ 329 Introducción_________________________________ 289 Descripción de las formas clínicas_____________ 292 Conclusiones_ _______________________________ 295 La esquizofrenia cenestopática de Huber 22 Aspectos médico-legales______________________ 295 Descripción de casos clínicos__________________ 295 Delirio de los dermatozoos de Ekbom o delirio de infestación 19 Introducción_________________________________ 303 Ubicación nosográfica________________________ 303 Cenestopatías________________________________ 332 Esquizofrenia cenestopática___________________ 334 Estudios complementarios____________________ 337 Conclusiones_ _______________________________ 340 Psicosis obsesivo-compulsiva o psicosis anancástica 23 Frecuencia__________________________________ 304 Cuadro clínico descrito por Ekbom_____________ 304 Cuadro clínico_ _____________________________ 305 Análisis de los síntomas______________________ 305 Conclusiones_ _______________________________ 307 Tratamiento_________________________________ 307 Descripción de un caso_______________________ 307 La seudología fantástica 20 Introducción_________________________________ 343 Algunas consideraciones sobre el concepto de psicosis anancástica___________ 344 Autores que consideraron la existencia de la psicosis anancástica_ __________________ 344 Teorías sobre la génesis de los síntomas del trastorno obsesivo-compulsivo____________ 349 Modelos cognitivos que explican la génesis del TOC__________________________ 350 Descripción de la esencia de los Importancia en nuestra cultura_______________ 311 Breve reseña histórica del concepto de psicopatía_ _ 312 Trastorno histriónico de la personalidad_ _______ 313 Seudología fantástica_________________________ 313 Análisis de un caso__________________________ 314 Análisis y comentarios del caso________________ 315 Fisiopatología_______________________________ 316 Sistemas dopaminérgicos relacionados con la actividad motora y la recompensa______ 317 Mapeo cerebral______________________________ 318 Conclusiones_ _______________________________ 318 Aspectos clínicos____________________________ 318 Aspectos biológicos__________________________ 319 Aspectos sociales____________________________ 319 Aspectos legales_____________________________ 320 La heboidofrenia de Karl Ludwig Kahlbaum 21 Introducción_________________________________ 323 síntomas del TOC_ _________________________ 352 Síntomas presentes en todos los subgrupos del TOC_________________________ 352 Síntomas que determinan la existencia de psicosis anancástica_____________________ 352 Ubicación nosológica de la psicosis anancástica________________________________ 353 Psicosis anancástica: ¿proceso o desarrollo?_____ 353 La personalidad obsesiva y su desarrollo hacia un trastorno obsesivo-compulsivo_______ 354 El trastorno obsesivo-compulsivo y su desarrollo hacia una psicosis anancástica______ 356 Conclusiones_______________________________ 357 Análisis de un caso clínico____________________ 358 Síndrome de Ganser 24 Introducción_________________________________ 361 Ejemplar de cortesía Línea Neuro Psiquiátrica Laboratorios Roemmers XV Contenido Antecedentes históricos_ _____________________ 361 Cuadro clínico descrito por Ganser_____________ 362 Delirio licantrópico 28 Ubicación nosográfica________________________ 363 Análisis de los síntomas______________________ 365 Proceso de habituación histérica Orígenes mitológicos_________________________ 397 sencilla (Kretschmer)_______________________ 367 Síndrome de Capgras o delirio del sosias Introducción_________________________________ 397 25 La licantropía como acervo cultural____________ 398 Delirio licantrópico_ _________________________ 398 Ilusión catatímica de transformación del cuerpo_________________________________ 399 Delirio lincantrópico como entidad independiente Introducción_________________________________ 371 (deberíamos probar su existencia)_ __________ 400 Antecedentes históricos_ _____________________ 371 Otros autores_ ______________________________ 372 Psicopatología_______________________________ 372 Las catatonías agudas Formas de presentación_ _____________________ 374 29 Otros síndromes relacionados_ ________________ 375 Introducción_________________________________ 403 Heautoscopia_ ______________________________ 375 Clínica del síndrome catatónico agudo__________ 404 Síndrome de Capgras_________________________ 377 Diagnóstico diferencial_______________________ 406 Hipertermia maligna_________________________ 407 Delirio sensitivo de referencia de Kretschmer 26 Síndrome neuroléptico maligno________________ 408 Evolución y complicaciones___________________ 409 Tratamiento_________________________________ 409 Introducción_________________________________ 379 Las benzodiacepinas (BDZ)___________________ 409 Concepto de paranoia según diferentes autores____ 379 Tratamiento electroconvulsivo (TEC)___________ 409 Conclusión__________________________________ 382 Otros tratamientos___________________________ 410 Delirio sensitivo de referencia de Kretschmer____ 382 El tratamiento por hibernación________________ 410 Mecanismos psicológicos_____________________ 382 Medidas terapéuticas generales________________ 411 Temperamento______________________________ 383 Tratamiento de la psicosis de base _____________ 411 Carácter____________________________________ 383 Criterios para el tratamiento de un Experiencias internas (vivencias)______________ 383 síndrome catatónico agudo__________________ 411 Delirio sensitivo paranoide de referencia________ 384 Conclusiones_ _______________________________ 412 Psicosis eidética La eidesis de Erich R. Jaensch 27 Movimientos anormales en psiquiatría del adulto 30 Introducción_________________________________ 415 Introducción_________________________________ 389 Motivo de consulta_ _________________________ 390 Estudio clínico del caso_______________________ 391 Alucinaciones_______________________________ 392 Clasificaciones y descripción__________________ 415 Descripción de síntomas motores observados en las enfermedades catatónicas______________ 416 Síndromes extrapiramidales por neurolépticos Seudoalucinaciones__________________________ 393 (antipsicóticos) (DSM-IV y DSM-IV-TR)_ ______ 419 Imágenes intuitivas__________________________ 393 Tartamudez_________________________________ 420 Eidesis de Jaensch___________________________ 393 Los tics y la enfermedad de Gilles de la Tourette_ __ 421 Mecanismos alucinatorios_ ___________________ 394 Trastorno obsesivo-compulsivo (TOC)____________ 421 Memoria eidética____________________________ 394 Trastorno histérico conversivo___________________ 421 Ejemplar de cortesía Línea Neuro Psiquiátrica Laboratorios Roemmers XVI Contenido El simulador________________________________ 422 Tratamiento electroconvulsivo_________________ 428 Las apraxias________________________________ 422 Tratamiento de mantenimiento________________ 428 Temblor____________________________________ 422 Tratamiento en la resistencia farmacológica_ ____ 429 Mioclonías__________________________________ 422 Tratamiento de la etapa crónica________________ 429 Conclusiones_ _______________________________ 423 Un paciente que ha sufrido una psicosis aguda, ¿debe estar medicado para toda la vida?_______ 429 Terapéutica de las psicosis 31 Introducción_________________________________ 425 Indicaciones de los psicofármacos antipsicóticos______________________________ 426 Esquemas generales de tratamiento para estas psicosis__________________________ 427 Otros antipsicótcos típicos utilizados___________ 427 Un paciente con una psicosis crónica, ¿debe estar medicado para toda la vida?_______ 430 Psicosis, embarazo y lactancia_________________ 430 Efectos adversos motores agudos y crónicos por el uso de antipsicóticos típicos____________ 430 Efectos adversos esperables por el uso de antipsicóticos atípicos___________________ 431 Otros efectos adversos posibles________________ 431 Parámetros metabólicos y hormonales Estabilizadores del ánimo_____________________ 427 que hay que solicitar_ ______________________ 431 Efectos adversos_____________________________ 428 En síntesis__________________________________ 431 Otras moléculas_____________________________ 428 Conclusiones_ _______________________________ 432 Ejemplar de cortesía Línea Neuro Psiquiátrica Laboratorios Roemmers XVII Breve consideración histórica sobre las nosografías psiquiátricas 1 María Norma Claudia Derito INTRODUCCIÓN Desde que el hombre tiene conciencia de su existencia como tal intenta transmitir sus conocimientos; describe su mundo, describe a los seres con quienes lo comparte y se describe a sí mismo. Intenta comprender el fenómeno de la vida y comunicar sus descubrimientos a sus coetáneos y a los que le sucederán en la aventura de la existencia. El hombre toma distancia de las distintas especies animales que pueblan la tierra y se convierte en el único habitante del planeta que posee cultura y apunta a la trascendencia. Al comienzo transmitió sus inquietudes a través del lenguaje hablado, se crearon las tradiciones; luego, con el lenguaje de los signos, empezó a escribir su historia. El primer texto a través del cual el hombre cuenta sus luchas y sus temores es La epopeya de Gilgamesh. Descontados unos pocos, los textos acádicos proceden de la biblioteca de Asurbanipal, hallada en Nínive. A diferencia de El poema de la Creación, La epopeya de Gilgamesh se conoce en versiones que se retrotraen al primer milenio a. de C. De la mitad del segundo milenio se poseen fragmentos de una reseña acádica corriente en el Imperio hitita, y los propios archivos de Bogazköy han proporcionado importantes fragmentos de una versión hitita y uno solo de una noticia hurrita de la obra. De la primera mitad del milenio II se tienen porciones representativas de la versión babilónica antigua, que corresponden a las tablillas I-III y X. La evidencia interna del material sugiere que ésta era una copia de un texto más temprano. La fecha original de composición de la obra acádica debe de situarse hacia el final del segundo milenio, si no un poco antes. Gilgamesh fue un despótico rey de la ciudad de Uruk (hoy Irak). Según la leyenda, los oprimidos habitantes de Uruk les pidieron a los dioses ayuda, y éstos mandaron al salvaje Enkidu para combatirlo. Después de arduas batallas, Gilgamesh y Enkidu terminaron siendo grandes amigos y ambos comenzaron a correr aventuras. Astarté, diosa protectora de Uruk, proclama su amor a Gilgamesh, pero éste la rechaza. La diosa, enojada, manda al toro del cielo a destruir la ciudad, pero Gilgamesh y Enkidu dan muerte al toro. Como castigo, los dioses condenan a muerte a Enkidu. En dicho texto, hay una parte en la que el héroe toma conciencia de la muerte y de su propia finitud, ante la muerte de su mejor amigo Enkidu. Cifuentes Camacho (2000) se refiere a ese episodio de la epopeya de esta manera: Aunque acaso se debería matizar que, más que la «causa de su muerte», es la «conciencia de la muerte» lo que debe achacarse a su nuevo estado. No ha de olvidarse que, en el momento en que su fuerza disminuye y los animales lo abandonan, su inteligencia empieza a despertar. Así pues, el despertar de su inteligencia es anterior y, sin duda, causa de su civilización. La diferencia entre su anterior estado salvaje y su actual estado civilizado no reside en que antes pudiese eludir la muerte y ahora no, sino más bien en que ahora no puede eludir el sufrimiento que conlleva ser consciente de ella, esa angustia de saberse «un ser para la muerte». Sin duda, la frustración del impulso por transgredir el límite de la mortalidad ‑léase hybris‑ tiene mucho que ver con esta angustia. Como vemos, desde sus primeros escritos, y hablamos de 2000 años antes de Cristo, el hombre expresaba ya sus preocupaciones esenciales: la vida, la muerte, la locura. Por supuesto que en aquella época no existía la psiquiatría, pero el enfermo mental dio pie en las diferentes culturas a distintas formas de reaccionar ante su padecimiento, reacciones que se fueron repitiendo en forma de ciclos y que hicieron caer en un círculo vicioso que aún hoy no tiene fin. En última instancia, siempre genera temor respetuoso, como el que sentimos ante las cosas que no comprendemos y no podemos combatir con éxito. La locura existe junto con el hombre, quizá por eso debamos considerarla la enfermedad más humana de la que tenemos conocimiento. Su naturaleza es el trastorno de la conducta, que resulta de un trastorno del pensamiento, de las emociones o de la motilidad. La reflexión y los afectos nos diferencian de los animales, entre algunas otras características. Resulta interesante tratar de investigar cuál ha sido la reacción de las diferentes culturas, en las distintas unidades históricas, ante esta enfermedad tan particular. Algunos conceptos de Laín Entralgo nos aclaran por qué es necesario conocer la historia de la medicina y cómo conocerla tomando en cuenta ciertas pautas. Señala este autor que en principio, la historia de un tema contribuye a tener el conocimiento de lo que se sabe de él; ese conocimiento nos permite intentar conquistar lo que no se sabe. También se puede partir de algo que Las psicosis se sabía y había sido olvidado, para volver a investigar hechos que antes tal vez fueron investigados de manera incompleta. La historia informa al investigador las diferentes actitudes intelectuales que existieron frente al tema que le interesa investigar (Laín Entralgo, 2004). La historiografía médica es el relato organizado de lo que sabemos acerca de los intentos realizados por médicos originales a fin de resolver los problemas teóricos y técnicos que plantea la ayuda al enfermo. Las unidades históricas son grupos y escuelas de un mismo período que se parecen entre sí. Se corresponden con el curso general de la historia. Cada unidad histórica se ordena alrededor de un punto de vista central, que está relacionado con la peculiaridad histórica de ese momento, y se relaciona con la que la antecede y con la que la sucede; es decir, no se rompe la continuidad histórica. En opinión de Laín Entralgo, la historia nos ayuda a dar razón de lo que actualmente sabemos. “Esto no es necesario para la técnica, pero sí para la teoría, porque le permite crear”, señala. “En razón de ello, investigar un tema supone un conocimiento profundo de todo lo que hasta ese momento se sabe sobre ese tema y una consideración profunda y metódica de la realidad a la que se refiere” (Laín Entralgo, 2004). El proceso madurativo del hombre, desde los albores de la humanidad, se llevó a cabo gracias al poder del que lo dotó la naturaleza, el de poseer raciocinio. El desarrollo de los lóbulos frontales determinó la presencia de una habilidad que no tienen las otras especies animales y que, esencialmente, consiste en la capacidad de ser objeto y sujeto del conocimiento, en poder observarse y reflexionar sobre sí mismo. El lenguaje le permitió al hombre poner su experiencia en palabras, y éstas le sirvieron para comunicarse y para crear grupos de individuos con un objetivo común, sociedades que aumentaron la complejidad de las relaciones entre los miembros de la especie. Se necesitaron normas de convivencia para que los individuos pudieran funcionar en grupos, y los grupos también tuvieron la capacidad de observarse y reflexionar sobre sí mismos y sobre sus miembros. Las normas o reglas que apuntaban a armonizar la convivencia tenían el sentido de expresar lo que la mayoría consideraba que debía ser lo correcto, o como bien podríamos decir, “lo normal”. Es lógico pensar que todo suceso que se sale de la norma deja de considerarse normal. Ahora, ¿cómo es que las culturas han logrado establecer su concepción de “lo normal”? Según el concepto vertido por Kurt Schneider en su libro Las personalidades psicopáticas (1980), habría dos formas de considerarlo. Una es emitir un juicio de valor, teniendo en cuenta que los valores están cargados de subjetividad y, por lo tanto, son poco confiables. La otra es establecer lo normal a través de un cálculo estadístico: si un su- ceso es aceptado como algo común y cotidiano por el 80% del grupo, significa que para ese grupo ese suceso es normal, teniendo en cuenta que sólo lo es para ese grupo, en ese momento histórico y en ese lugar geográfico, lo que se llama relativismo cultural. Si trasladamos este análisis a la medicina, podemos decir que “lo normal” es que ciertos parámetros, que pueden ser medidos y que reflejan el estado de nuestro cuerpo en un momento determinado, estén dentro de ciertos valores que consideramos normales. Por ejemplo, consideramos normal que la temperatura de nuestro cuerpo oscile entre los 36 ºC y los 37 ºC. No es normal que la temperatura corporal esté por encima o por debajo de esos valores; si eso sucede se considera que existe una condición patológica, es decir, que estamos ante una enfermedad. Visto así, parecería que determinar qué es lo normal y qué lo patológico es tarea sencilla, siempre y cuando el parámetro dentro del que se mueva lo normal se pueda cuantificar y medir fácilmente. Éste es el pensamiento que consagró en el siglo XIX el método anátomo-clínico aceptado por la escuela de París, una concepción en extremo reduccionista, pero sumamente eficaz en la práctica. En el plano de las deliberaciones sobre el estudio de las enfermedades mentales y de las construcciones nosográficas psiquiátricas, siempre se planteó un enfrentamiento entre el modelo científico-natural reduccionista, monista, que representa el modelo médico (modelo de causa-efecto), en el que la conducta es una consecuencia del funcionamiento cerebral, y las concepciones psicologistas (modelo cartesiano) o dualistas, que conciben la existencia independiente de la mente y el cuerpo. Allí es donde se plantea el problema. Cuando lo que tenemos que evaluar como normal o patológico es la conducta humana, tropezamos con el problema más grave de la psiquiatría: la conducta humana es un suceso que no podemos cuantificar, por lo tanto, sólo le cabe el razonamiento que hicimos al principio: emitimos un juicio de valor o utilizamos un método estadístico y decimos que lo normal es lo que hace y acepta la mayoría, mientras que lo patológico es aquello que se evade de ese contexto. La psiquiatría, como especialidad de la medicina, se dedica a cuidar, a tratar de entender y a curar, o al menos a mejorar, a las personas cuya conducta no es normal. Pero, ¡cuánta imprecisión nos plantea y qué sutiles y “grises” se vuelven los límites entre lo normal y lo patológico, al punto de que se puede poner en discusión la validez de la psiquiatría misma como ciencia...! Tanto es así que hasta se puede discutir si el enfermo mental está realmente enfermo o no, y si es preciso tratarlo. No en vano, entre tantas escuelas que encaran su estudio desde distintos marcos de referencia, también ha surgido la antipsiquiatría. Aun en Ejemplar de cortesía Línea Neuro Psiquiátrica Laboratorios Roemmers 2 Breve consideración histórica sobre las nosografías psiquiátricas la actualidad, continúa planteada la discusión de si el enfermo mental debe permanecer internado en una institución que se ocupe de su cuidado, o si es preferible que sea incluido en la sociedad y que ésta lo proteja y acepte que el “loco” viva y comparta su mundo con sus propias y particulares reglas. Luego, si en tanto aprieto nos pone el determinar si existe la enfermedad mental, cuánto más difícil se torna ponerle un nombre a cada una de sus formas de presentación, o sea, hacer un diagnóstico. La medicina científico-natural no nos pudo ofrecer todavía una solución a este problema, porque aún no ha podido establecer las causas de las enfermedades mentales que llamamos “endógenas” (esquizofrenia, psicosis maníaco-depresiva, delirios crónicos, psicosis cicloides, etc.). No conocemos la etiología; recurrimos a otros métodos basados en la observación, la descripción y la evolución de síntomas para identificarlas y ubicarlas en una clasificación. El síntoma en psiquiatría no se puede cuantificar, no ofrece precisión. Por ejemplo, un delirio es una idea falsa e indica la presencia de psicosis, pero por ese único síntoma nunca podríamos decir qué tipo ni qué porcentaje de psicosis padece un individuo. Por otra parte, hay síntomas psiquiátricos que son signos cuantificables; por ejemplo, el aumento de la creatinfosfoquinasa, en el caso de la catatonía, es un signo que se puede medir, un hecho biológico que relaciona la psiquiatría con las ciencias naturales. Quizá el problema más grave que ha tenido que enfrentar la psiquiatría en lo referente a la clínica, la nosología y la nosografía es que su estudio se ha separado en varios caminos que corren paralelos, y esos caminos no han podido articularse entre sí. Ha quedado vedada, hasta ahora, la posibilidad de tomar el objeto de estudio, que es la enfermedad mental en su integridad, y ha quedado desmembrado en el fenómeno psicológico, el cultural, el social, el económico, el biológico y hasta el geográfico. La salud mental queda finalmente bajo el dominio de las ciencias naturales, por un lado, y el de las ciencias humanas, por el otro. Una nosografía multiaxial, como la que propone en la actualidad el DSM-IV, desperdicia la posibilidad de estudiar profundamente en el lugar donde se articulan los diferentes niveles en los que se integra el objeto de estudio (la conducta humana patológica). Nuestra “breve historia” intenta contar los ingentes esfuerzos de muchos médicos que, basándose en la observación, trataron de describir síntomas, reunirlos, formar complejos sintomáticos, diagnosticar enfermedades, establecer síndromes y crear un andamiaje para que ese diagnóstico tuviera lugar en una estructura ordenada que llamamos nosografia psiquiátrica. Noso-: prefijo procedente del término griego nosos, que significa enfermedad. Nosología: tiene como objeto describir, diferenciar y clasificar las enfermedades. Nosografía: es una parte de la nosología que trata de la clasificación y la descripción de las enfermedades, en nuestro caso, de las enfermedades mentales en particular. De lo que acabamos de exponer se desprende que aquello considerado “locura” o “enajenación mental” depende en gran medida de factores histórico-culturales. Sigerist (1951, 1961) llegó a proponer una historia de la medicina ordenada socialmente, idea a la que adhirieron no pocos historiadores de la medicina. Por su parte, Rosén (1974) opina que la dependencia cultural es especialmente importante en psiquiatría. Tal como lo hace notar Foucault (1967), en las épocas en que la humanidad se tornó racional, la psiquiatría surgió como ciencia, tal fue el caso de la antigua Grecia o la Ilustración. No en vano la antipsiquiatría surge en el momento de mayor irracionalidad, en la mitad del siglo XX, momento en que nos planteamos la locura, no como una enfermedad, sino como una forma de ser u otra forma de racionalidad. Bajo el título de Le normal et le pathologique, en 1966 Georges Canguilhem dio a conocer su trabajo de tesis doctoral en Medicina. Este autor arriba a sus conclusiones entre lo normal y lo patológico mediante el análisis de las relaciones entre la salud y la enfermedad. Afirma que el concepto de salud, antes que científico, es un concepto común, vulgar, y que su relación con la enfermedad dista de admitir una representación puramente médica. Sentirse enfermo es una circunstancia íntima y única que sobreviene ante el acaecer de acontecimientos vitales experimentados por una persona. Así, toda reflexión sobre la enfermedad debe partir de experiencias individuales, y no se origina, como se pretende, en el concepto médico o biológico. Canguilhem remite la idea de enfermedad a la propia subjetividad de la persona afectada; para él más allá de constituir un saber, la enfermedad es un sentimiento de ruptura de su salud. Estas reflexiones apuntan a contradecir el dogma científico de que los fenómenos patológicos en los seres vivos no son más que variaciones cuantitativas (medibles) de los fenómenos normales. Habría que aceptar la existencia de cambios cualitativos, que sólo son percibidos por la persona que los sufre. En el concepto de enfermedad se debería aprobar como valiosa la experiencia personal del individuo afectado por una dolencia. Por ejemplo, si una persona manifiesta que la tristeza le provoca sensación de dolor precordial, está hablando de una experiencia íntima, propia, que no tenemos manera de medir. Ni siquiera tenemos manera de comprobar la realidad de esa vivencia; sólo nos queda creer en las palabras del enfermo y verificar que la conducta que la acompaña sea congruente con sus dichos. Ejemplar de cortesía Línea Neuro Psiquiátrica Laboratorios Roemmers 3 Las psicosis Esta concepción es importante en psiquiatría, donde la enfermedad se presenta algunas veces con cambios cuantitativos de la conducta y otras veces con cambios cualitativos. LA ANTIGÜEDAD MESOPOTAMIA Y EGIPTO La concepción mágico-religiosa Tres mil años antes de nuestra era, en las civilizaciones del antiguo Egipto y la Mesopotamia, ya existía una medicina de inspiración religiosa. En Babilonia, Idpa era el Dios de los enfermos mentales. El papiro Ebers es el primer texto médico escrito en jeroglíficos hieráticos que ha sido hallado. El Código de Hammurabi contenía escritos médicos y hasta un juramento similar al hipocrático. Si bien es cierto que, como afirma Zilboorg en su libro A History of Medical Psychology (1941), no había en esa época un límite claro que separase las enfermedades del cuerpo de las del espíritu, las enfermedades corporales eran atribuidas a causas no materiales. Era el imperio del pensamiento mágico. El lento recorrido hasta el pensamiento científico-racional se manifiesta en forma incipiente en la civilización grecorromana. En Babilonia, el loco que por su conducta causaba peligros o molestias era expulsado de la comunidad. Estos individuos eran condenados a muerte o escapaban a los bosques, donde se embrutecían; de ahí el surgimiento de las historias de licantropía y boantropía (Postel y Quétel, 1993). La concepción monoteísta La civilización hebrea se distinguió por el paso del politeísmo, con su culto a los dioses y sus creencias mágicas, al monoteísmo. Con él aparece el sentimiento de culpa, que se acompaña de la idea de castigo por los pecados cometidos. Surge la concepción de la enfermedad como castigo por las transgresiones conscientes o cometidas por descuido. Según varios pasajes del Antiguo Testamento, es Dios el hacedor de la enfermedad y de la salud. Por ello, tanto las enfermedades mentales como las enfermedades corporales eran tratadas por los sacerdotes (curanderos) o los profetas. Si todo era determinado por la voluntad divina, es lógico que dicha civilización careciera de una clasificación de las enfermedades mentales, así como de una investigación acerca de su etiología. Sin embargo, en la Biblia hay descripciones de enfermedades mentales que podrían asimilarse a síndromes psiquiátricos de nuestros días. Así, por ejemplo, se describe la enfermedad de Saúl, individuo con una personalidad inestable desde su juventud, que sólo se calmaba cuando David tocaba su cítara. Se cuenta que Saúl padecía estados depresivos, que eran luego seguidos de episodios de desconfianza y furia. En uno de ellos intenta matar a David, que debe escapar al reino del rey Akish para salvar su vida. Saúl presentaba un sistema paranoide esquizo-afectivo con intervalos lúcidos (Postel y Quétel, 1993). La cultura hebrea hizo un importante aporte a la medicina legal. Abandonó la idea de que el delincuente o asesino debía ser ajusticiado o abandonado por la sociedad, y trató de buscar una explicación a la conducta de estos individuos. En el período talmúdico y postalmúdico, Rish Lakish (siglo III) dice: “El hombre no transgrede los mandamientos más que cuando se ha apoderado de él el espíritu de la locura”. Este pensador aseveraba que “quienes cometen pecados y envidian sin motivo son, de hecho, enfermos mentales y hay que tratar de comprender sus móviles”. Maimónides definió así a la enfermedad mental en el siglo XII: No es loco sólo el que va completamente desnudo, rompe objetos y arroja piedras, sino también aquel que tiene el espíritu extraviado, cuyos pensamientos se enredan siempre acerca de un mismo tema, aun cuando hable y pregunte normalmente en los demás campos. Éste es inepto y hay que ponerlo entre los locos (Postel y Quétel 1993). De todas formas, como no había psiquiatras, eran los jueces quienes decidían si una persona era enferma mental y cuál era su destino, si la expulsión, el encierro o la muerte. LA ANTIGÜEDAD GRECORROMANA La escuela dogmática Con Hipócrates de Cos nace en el siglo V a. de C. la escuela hipocrática. Surge para entonces el Corpus Hippocraticum, una colección de documentos de diversos orígenes, algunos de la escuela de Cos y otros de la escuela de Cnido (Asia Menor) y de otras escuelas posteriores. Estas escuelas, Sirene, Cos, Cnido, surgieron en antiguos templos. El Corpus Hippocraticum se compila en Alejandría. En él están descritas, por ejemplo, la psicosis puerperal y las psicosis sintomáticas; también las fiebres muy altas asociadas a enfermedades como la tisis y el paludismo y, al revés, la propuesta terapéutica de la curación de enfermedades mentales por la producción de fiebres muy altas. En el Corpus Hippocraticum se plantea que la enfermedad es consecuencia del desequilibrio de los “humores” (sangre, flema, bilis amarilla y bilis negra), y que también se desnivelan las cualidades que esencialmente acompañan a los humores, esto es, caliente, frío, seco y húmedo. En esos escritos se considera que, en la enferEjemplar de cortesía Línea Neuro Psiquiátrica Laboratorios Roemmers 4 Breve consideración histórica sobre las nosografías psiquiátricas medad mental, la parte del cuerpo afectada es el cerebro, pero que no es el causante de la enfermedad, sino que pone de manifiesto los trastornos humorales mediante su expresión psíquica (Postel y Quétel, 1993). La escuela metódica El primer inspirador de esta escuela fue Asclepiades de Prusa, natural de Bitinia, avecindado en Roma en el siglo I a. de C. Asclepiades de Prusa pensaba que el cuerpo es un conjunto de poros y de partículas constantemente en movimiento, que recorren conductos por los que pasa el pneuma o spiritus. El estado de salud o enfermedad depende del movimiento de estas partículas. Si había menos poros que partículas era un status strictus, si había más poros que partículas se trataba de un status lacius. La salud estaría representada por un estado intermedio o status mixtus. Su alumno, Adison de Laudicea, funda con Asclepiades la escuela metódica y contribuye a la psiquiatría; dice que hay dos tipos de fenómenos: visun (las alucinaciones) y phantasia (las ilusiones). No se conoce directamente la obra de Asclepiades, pero sus opiniones se encuentran conservadas en Celio Aureliano, quien propone una alteración mecánica del cerebro para la enfermedad llamada frenitis. La escuela neumática Esta corriente propone que el pneuma o spiritus es un producto refinado del aire exterior, circula por el cuerpo humano y le da salud cuando el estado de tensión es el adecuado. El eclecticismo El eclecticismo tiene varios representantes. El primero de ellos, Celso (el siglo I d. de C.), acepta las ideas de Hipócrates y también las de Asclepiades. Para él, los padecimientos mentales, al igual que las enfermedades, se dividían en generales y locales, agudas y crónicas. La frenesis formaba parte de las enfermedades agudas generales; la melancolía (que no se la llamaba con ese nombre) era una enfermedad crónica general. Quedaban los delirios, unos con alucinaciones –que podían ser tristes o alegres– y los demás sin alucinaciones, pero clasificables en delirios generales y delirios parciales, entre los cuales habría que considerar la manía. El segundo exponente es Areteo de Capadocia (siglo I d. de C.), quien en su tratado Sobre las causas y signos de las enfermedades agudas y crónicas, en el capítulo dedicado a la manía, distingue los trastornos maníacos de otros padecimientos con los que habitualmente se los confundía. Es también uno de los autores más antiguos que se acercaron al conocimiento de la enfermedad maníaco-depresiva, con apreciaciones de esta clase: “Si después de un período de abatimiento, ocurre de vez en cuando que se produzca una mejoría, la alegría se apodera de la mayoría, pero los otros se convierten en maníacos” (Postel y Quétel, 1993). El tercero y quizá el más reconocido es Galeno, nacido en Pérgamo, en 130 d. de C. Fue médico de los gladiadores de Pérgamo. De acuerdo con su teoría, los temperamentos se fundamentan en el predominio de los humores, el sanguíneo en la sangre, el flemático en la flema, el colérico en la bilis amarilla y el melancólico en la bilis negra. Consideraba que las enfermedades del alma son, en lo esencial, lesiones de la sensibilidad y de la inteligencia, o bien la consecuencia de una lesión primitiva en el cerebro o, por simpatía, consecuencia de la afección primitiva de otro órgano. El cuarto y último de esta serie, con el que finaliza la etapa de la antigüedad grecorromana, es Alejandro de Tralles, quien vivió en Bizancio en el siglo VI de nuestra era. Contaba en esa época con la ya elaborada teoría de Galeno. Creía que la enfermedad mental era el resultado de la perturbación de los humores en el cerebro. Es el primero en proponer la idea de las localizaciones cerebrales, al considerar a propósito de la parálisis, que la sensibilidad tiene su asiento en la parte anterior del cerebro. Su clasificación nosográfica es en cierto sentido confusa, porque si la alteración de cada humor puede hacernos enfermar, la enfermedad puede provenir también de las mezclas humorales. En el libro I (de sus doce libros) se refiere a las enfermedades de la cabeza; allí distingue la frenitis de la letargia y de la melancolía. Decía que cada una de ellas tiene una forma perfecta si se altera un solo humor, pero imperfecta si es causada por una mezcla de humores. Todas podían tener una forma intensa y una forma crónica. La más compleja era la melancolía, “porque no es un solo humor el que engendra esta afección y porque pueden verse afectados varios órganos sufrientes” (Postel y Quétel, 1993). La nosografía psiquiátrica en la antigüedad grecorromana Los médicos que sustentaron sus teorías en cuanto al origen de cada enfermedad, en el terreno de las enfermedades que afectaban al cuerpo y al espíritu parecieron haber tenido un acuerdo tácito: casi todos ellos mencionaban las dolencias que pasamos a describir. Las dos primeras eran agudas y generales, y afectaban al cuerpo y al espíritu (lo que probablemente hoy llamaríamos psicosis sintomáticas). Las otras dos eran específicas y crónicas, aunque esta concepción muestra pequeñas variantes según el autor. Frenesis (o frenitis) Era una enfermedad aguda que se presentaba con delirio, la mayoría de las veces agitado, con fiebre intensa y continua, anomalías del pulso (a menudo breve y rápiEjemplar de cortesía Línea Neuro Psiquiátrica Laboratorios Roemmers 5 Las psicosis do), insomnio o sueño agitado con pesadillas, temblores, espasmos, sequedad de lengua, sudores corporales, dolores de cabeza y, usualmente, dolores de la región de los hipocondrios o del diafragma. La continuidad del delirio distingue esta enfermedad de otras formas similares en las que el delirio calma al bajar la fiebre. El nombre de la enfermedad proviene de la supuesta afectación del diafragma, al que se le daba gran importancia en la producción de enfermedades. Alejandro de Trelles afirmaba que la causa de la frenitis estaba en el cerebro y no en la inflamación del diafragma, como opinaban otros autores. Distinguía en la enfermedad un período previo, un período frenético y un período en el que el padecimiento se hacía crónico. Letargia Celio Aureliano consideraba a la letargia una enfermedad más grave que la frenitis. Según este autor, esta afección consistía en debilitamiento y obnubilación de los sentidos, estado estuporoso, fiebre aguda continua o remitente y pulso espaciado y lento. Al principio, el paciente puede salir de este estado cuando se le hacen preguntas o se le solicita que efectúe alguna acción, aunque lo hará con lentitud y torpemente. Luego ingresa en un estado más profundo en el que ya no responde a los llamados; no orina ni evacua. En una etapa aún más grave, el enfermo no se alimenta, los ojos están hundidos, y la orina y la defecación son involuntarias. Se aprecian espasmos y convulsiones del cuerpo. Si bien algunos sujetos mejoran hasta la normalidad, otros mejoran, pero continúan padeciendo alienación mental. Otros, liberados de la letargia, caen en frenitis simple y a