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Trastornos del sueño
Dr. J. Tomas
Prof. Titular de Psiquiatría. Paidopsiquiatría
UAB
A. Rafael
FAMILIANOVA SCHOLA
¿Qué son los trastornos del
sueño?
Se caracterizan por la presencia de quejas
en el sueño, las cuales se distribuyen en
tres categorías:
“No puedo dormir”:
• Indica la presencia de un trastorno de insomnio, el
paciente no duerme lo suficiente
• Suele ser una queja y no una enfermedad
• Tiene múltiples causas
• Se requiere un diagnóstico diferencial preciso para
determinar un tratamiento apropiado y específico
¿Qué son?
“Tengo demasiado sueño durante el día”:
• Esta queja suele indicar la presencia de un
trastorno de sueño excesivo
• En el 80% de los casos la causa es un trastorno
de la respiración relacionado con el sueño
(apnea) o narcolepsia
• Este síntoma requiere un trabajo cuidadoso y a
menudo un estudio de sueño (polisomnografía)
para un diagnóstico preciso
• Este trastorno puede medicarse para evitar
lesiones más graves (accidente de tráfico…)
¿Qué son?
“Pasan cosas mientras yo duermo”:
• Esta queja a menudo indica un trastorno de
parasomnia, una serie de conductas que
resultan anormales mientras dormimos
(hablar, caminar…)
• Estos pacientes pueden levantarse durante
alguna etapa del sueño
• La conducta después no suele recordarse
porque la persona está dormida mientras
esto ocurre
• Son informados por el resto de la persona
¿Qué es el “sueño normal”?
El sueño de los adultos suele iniciarse con un
sueño de onda lenta o no-REM
Consta de 4 estadios que se diferencian en la
actividad del EEG
El estadio 1 se caracteriza por ser el más ligero,
de baja frecuencia (5-6 Hz)
En el estadio 2, de 12 a 14Hz por segundo y
ondas lentas
En el estadio 3 aparecen las ondas delta (alto
voltaje), que suele ocupar más del 50% del
trazado
En el estadio 4 hay más de un 50% de ondas delta
El sueño normal…
Después de 90 minutos el EEG cambia a un modelo
de baja frecuencia y actividad rápida
Los ojos realizan movimientos oculares pese a estar
cerrados
Y es en el momento en que se dan los sueños
Este estadio de sueño se conoce como sueño REM
Los 4 estadios más la fase REM constituyen el ciclo
del sueño
Una noche de sueño normal se caracteriza por varios
ciclos de sueño en secuencia
Los estadios 3 y 4 usualmente se dan en la primera
parte de la noche, los períodos REM aparecen más
tarde
El sueño normal…
No existe ninguna regla que explique
cuánto tiempo de sueño es suficiente para
cada persona
La variabilidad individual es muy alta
Mucha gente necesita alrededor de 7½
horas para sentirse bien el resto del día
Los “dormidores rápidos” suelen tener
bastante con 4 horas
Los “lentos” suelen necesitar más de 10
horas
¿Cómo hacer el diagnóstico
diferencial del insomnio crónico?
El insomnio es un síntoma, no un trastorno
Por ello, el diagnóstico requiere una
evaluación sistematizada y exclusión de
factores etiológicos e individuales que
conllevan al insomnio crónico
La comorbilidad es la norma en el insomnio
Puede haber más de un factor influyendo en
el mismo
¿Cuáles suelen ser las causas?
Medicaciones
Trastornos médicos
Trastornos
psiquiátricos
Abuso de sedantes
e hipnóticos
Mioclonus del sueño
Apnea de sueño
Síndrome de retraso
en las fases del
sueño
Insomnio
psicofisiológico
(condicionado)
¿Qué trastornos médicos
suelen asociarse al insomnio?
El dolor crónico, disfunciones
endocrinas, y la fatiga crónica son
síndromes que producen insomnio
Algunas medicaciones comunes que se
utilizan en el tto de enfermedades
tienen como efectos secundarios el
insomnio
¿Y psiquiátricos?
La ansiedad y la depresión se asocian
al insomnio
El síntoma puede ser dificultad en coger
el sueño (común en la ansiedad)
Dificultad en permanecer el sueño
O despertarse temprano y no poder
dormir más (común en la depresión)
¿Qué es el mioclonus nocturno?
Consiste en la contracción abrupta de forma muy
estereotipada, de ciertos músculos de las
extremidades inferiores durante el sueño
Se presenta en el 40% de las personas mayores
de 65 años
Los movimientos repetitivos de las piernas ocurren
cada 20-60 segundos
Con extensión del dedo gordo del pie y flexión del
tobillo, rodilla y caderas
Los síntomas principales son despertares
frecuentes, sueño no reparador y somnolencia
diurna
¿Qué es la apnea del sueño?
Hace referencia al cese de corriente de aire por
la nariz o la boca
Se llama período apneico a aquel que dura 10
segundos o más
Tanto el flujo de aire como los movimientos
respiratorios (abdomen y pecho) cesan durante el
episodio apneico y comienzan de nuevo en el
despertar
Se considera patológica cuando se dan al menos
5 episodios en una hora o 30 episodios a lo largo
de la noche
Apnea del sueño…
Los pacientes no tienen un sueño normal,
aunque hayan estado toda la noche en la
cama y crean que han estado durmiendo
Puede ser peligrosa, producir cambios
cardiovasculares, arritmias y alteraciones
transitorias de la presión sanguínea en cada
episodio
No siempre estos pacientes roncan, y si se
trata de pacientes obesos con este trastorno
se denomina Síndrome de Pickwick
¿Qué es el retraso de fase de
sueño?
Se caracteriza por unos tiempos de sueño y
vigilia retrasados respecto a lo deseado
Existe una incapacidad para adelantar el
tiempo de sueño forzándolo a las horas
habituales
La queja principal suele ser el no poder
dormirse a una hora razonable, el trastorno
es en apariencia, similar al de conciliación
La somnolencia diurna aparece secundaria
a la pérdida de sueño
¿Qué es el insomnio condicionado?
Es una de las causas más frecuentes de insomnio
En estos casos se da un condicionamiento respecto a
una noche de insomnio y tensión
Durante varias noches seguidas no se consigue
dormir por la misma preocupación a no poder dormir
Los individuos susceptibles condicionan su arousal al
pensamiento de acostarse y no poder dormir
Esto suele ocurrir en personas con una historia de
sueño frágil
Puede persistir durante años
Suele responder bien a una combinación de
farmacología y terapia conductual
¿Cuál es la diferencia entre una
pesadilla y un terror?
Una pesadilla suele ser un sueño con
contenido de ansiedad
Ocurre durante la fase REM y puede
resultar aterradora para la persona
Suele ser un sueño muy vivencial, dado que
la fase REM se asocia a una disminución
de la inhibición muscular y esquelética
Existe una pequeña actividad motora
durante la pesadilla
Pesadilla y terror…
Las pesadillas son más comunes en
niños
En adultos suelen ser raras excepto en
épocas de estrés
Muchos adultos refieren una o dos
experiencias al año
El contenido de la pesadilla se suele
recordar claramente al despertarse
Pesadilla y terror…
Los terrores nocturnos son parasomnias
Alteraciones que suelen iniciarse en la fase 3 o 4 del
sueño no REM
Se acompañan de sentimientos de terror o
miedo, pero no se asocian a la actividad vivencial
de sueño
Se suele dar un aumento de la respuesta
autonómica (respiración agitada, pulso
acelerado…) y actividad motora (sentarse en la
cama, levantarse…)
Luego no suelen recordar el terror ni la
parasomnia
¿Cuándo necesitamos una
polisomnografía?
No suele ser necesaria
La mayoría de las causas se identifican mediante
la evaluación médica
Hay dos excepciones: la apnea del sueño y el
mioclonus nocturno, que requieren estudio del
sueño
También para personas que duermen de día
excesivamente
Que suelen tener problemas de sueño relacionados
con la respiración o narcolepsia
No suele aplicarse en las parasomnias
¿Cómo realizamos la evaluación
del sueño?
Existen tres preguntas de screening para detectar
las posibles alteraciones:
¿Está satisfecho con su sueño?
¿Está excesivamente dormido durante el día?
¿Está su compañero satisfecho con su sueño?
Una respuesta positiva a cualquiera de estas tres
preguntas precisa de una historia más detallada:
¿Cuál es la naturaleza de la queja? ¿Cuánto tiempo
hace que está presente? ¿Cómo varía durante este
tiempo?
Evaluación…
¿Es cíclica o periódica?
¿Depende de otros síntomas de estrés o
quejas?
¿Hay historia familiar de trastornos del
sueño?
Se ha de realizar una valoración
médica, psiquiátrica y de otras
condiciones que puedan asociarse a las
quejas de sueño o condiciones
indicadas
¿Cómo tratamos el insomnio
crónico?
Hacemos un diagnóstico preciso, con causas
concretas y objetivos específicos a las mismas
Tratamos causas médicas y psiquiátricas si está
indicado
Usamos ttos específicos para el mioclonus, la
apnea o los trastornos del ritmo circadiano
En el insomnio primario o el condicionado
consideramos una aproximación combinada
Fármaco hipnótico para una respuesta rápida y eficaz y
estrategias conductuales para cambios en el sueño
Tratamiento…
Fármacos hipnóticos
Fármaco
Nombre
genérico
Nombre
comercial
Duración de
la acción
Dosis (mg)
Vida
media
(hrs)
Benzodiazepina
Flurazepam
Dalmane
Larga
15-30
20-100
Benzodiazepina
Quazepam
Doral
Larga
7.5-15
40-75
Benzodiazepina
Estazolam
ProSom
Media
1-2
10-20
Benzodiazepina
Temazepam
Restoral
Media
15-30
4-18
Benzodiazepina
Triazolam
Halcion
Corta
0.125-0.25
1.5-5
Imidazopyridina
Zolpidem
Ambien
Corta
5-10
1.4-4.5
Pyrazolo
pyrimidina
Zaleplon
Sonata
Muy corta
10
1-1.5
Tratamiento…
Se debe pautar la dosis efectiva más baja
posible y de más corta vida
Se usan dosis intermitentes (3-4 semanas)
cuando sea posible
Se ha de explicar al paciente que estos
fármacos no curan el insomnio sino que
tratan los síntomas
Los tratamientos conductuales incluyen
higiene y educación del sueño y
entrenamiento en meditación, en relajación,
y restricciones de sueño
¿Qué papel tiene la melatonina
en el tto de estos trastornos?
La melatonina es una hormona natural producida en la
glándula pineal
Es muy importante para la regulación de los ritmos
circadianos
Sus niveles son bajos durante el día y se incrementan en el
sueño
Estudios preliminares muestran que bajas dosis de
melatonina puede inducir el sueño en niños con trastornos
neurológicos
También facilitan el sueño a adolescentes con retraso en la
fase de sueño y disminuye la latencia de sueño e
incrementa el sueño total en adultos normales
Pero se necesitan estudios controlados y de momento no
se ha aprobado su uso médico
¿Cómo se utiliza la luz en el tto de
estos trastornos?
La luz actúa sobre el núcleo
supraquiasmático del hipotálamo mediante
el tracto retinohipotalámico para alterar el
horario del sistema circadiano
La exposición a la luz intensa en el inicio
del ciclo del sueño sirve para retrasar el
sistema circadiano
La luz…
La exposición durante primera hora de
la mañana o final de la noche sirve para
avanzarlo
La exposición a una unidad luminosa de
10.000 lux durante 30-45 minutos en la
primera hora de la mañana puede ser
un tto efectivo para el síndrome del
retraso en la fase del sueño