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Uso Racional de Medicamentos
Día Mundial de la Salud 2011
Dr. Albin Chaves Matamoros, Director,
Dirección Farmacoepidemiología
Caja Costarricense de Seguro Social
08 de abril 2011.
Definición

Uso Racional de Medicamentos:
Definición derivada del modelo médico
Requiere que los pacientes reciban las medicinas
apropiadas para sus necesidades clínicas, en
dosis que cumplan sus propios requisitos
individuales, por un periodo adecuado de tiempo,
y al menor costo posible para ellos y su
comunidad.
Uso Racional de Medicamentos
INFORMACIÓN
Uso Racional de Medicamentos
La definición implica:
Indicación Apropiada
 Medicamento Apropiado
 Paciente Apropiado
 Información Apropiada al Paciente
 Evaluación Apropiada

Uso Racional de Medicamentos
Práctica Médica Habitual
Prescripción de medicamentos cuando no
esta indicada
 Uso de Medicamentos equivocados para
una condición especifica
 Uso de medicamentos con eficacia
dudosa no comprobada
 Uso de medicamentos de cierta condición
de seguridad

Uso Racional de Medicamentos
Práctica Médica Habitual
Falta
de
abastecimiento
de
medicamentos seguros y efectivos
 Prescripción de medicamentos correctos
con una administración, dosis y duración
incorrectas
 Uso de medicamentos innecesariamente
costosos

Uso Racional de Medicamentos
Prescripción inapropiada presente en muchos
escenarios de atención de salud:






Uso excesivo de antibióticos y antidiarreicos
para la diarrea infantil no especifica
Uso indiscriminado de inyecciones
Prescripción Múltiple o sobre-prescripción
Uso excesivo de antibióticos para tratar IRAs
menores
Multivitamínicos y tónicos para la desnutrición
Uso innecesario de antihipertensivos costosos
Uso Racional de Medicamentos
Factores que motivan al uso Irracional
Pacientes:
Desinformación sobre medicamentos
 Creencias equivocadas
 Demandas/expectativas del paciente

Uso Racional de Medicamentos
Factores que motivan al uso Irracional
Prescriptores:
Falta de Formación y Capacitación
 Falta de Información objetiva sobre
medicamentos
 Generalización de experiencia limitada
 Sesgos en la valoración sobre la eficacia
de los medicamentos

Uso Racional de Medicamentos
Factores que motivan al uso Irracional
Sitio de Trabajo:
Exceso de pacientes
 Presión para prescribir
 Capacidad/Apoyo de Laboratorios
inadecuados
 Personal insuficiente

Uso Racional de Medicamentos
Factores que motivan al uso Irracional
Reglamentos:
Disponibilidad de Medicamentos no
esenciales
 Prescriptores informales
 Falta de cumplimiento de normativas

Uso Racional de Medicamentos
Factores que motivan al uso Irracional
Industria:
Actividades promocionales
 Información sesgada

3060% de pacientes en el nivel básico
de atención reciben medicamentos
Probablemente el doble de los que
clínicamente necesitarían
AFRICA
Sudan
Swaziland
Cameroon
Ghana
2 - 40% TB multiresistencia primaria a
medicamentos
Tanzania
Zimbabwe
ASIA
Indonesia
Nepal
5 - 98% N.Gonorrhoea
resistente a penicilina
Bangladesh
L.AMER. & CAR.
Eastern Caribean
10-90% Shigella resitente
a ampicilina y TMP SMZ
El Salvador
Jamaica
Guatemala
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
% de pacientes que reciben medicamentos
70%
% de IRAs tratadas
con antibióticos
13 países 19926
Cuba 1996
Ghana 1997
China 1997**
Yemen 1990
12 - 55% S.
pneumoniae
resistente a
penicilina
Pakistan 1994*
España 2000
EE.UU. 2001
0
20
40
60
80
% Casos IRA tratados con antibióticos
100
**También en una encuesta sobre IRA con un resultado semejante (53% vrs. 55%, ambos en 1994)
* También en una encuesta sobre IRA con un resultado muy diferente (80% en 1994 vrs. 97% en 1997)
690% de los pacientes reciben
antibióticos no apropiados en los
hospitales escuela
(adaptado de Hogerzeil, 1995;39:1-6)
Nigeria
S.Africa
Thailand
Thailand
Kuwait
Netherlands
EE.UU.
EE.UU.
EE.UU.
Australia
Australia
Australia
Canada
Canada
0%
20%
40%
60%
80%
% de pacientes que reciben antibióticos no apropiados
100%
550% de pacientes
en el nivel primario reciben inyecciones
hasta el 90% puede no estar clínicamente
justificado
AFRICA
Ghana
Cameroon
Nigeria
Sudan
Tanzania
Zimbabwe
ASIA
• 15 billones de inyecciones/año
Yemen
globalmente
La
• mitad con agujas o jeringas no
esterilizadas
• 2.34.7 millones de infecciones por
hepatitis B/C y hasta 160,000
infecciones de VIH por año asociadas
con inyecciones
Indonesia
Nepal
L.AMER. & CAR.
Ecuador
Guatemala
El Salvador
Jamaica
Eastern Caribean
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
% pacientes recibiendo inyecciones
Fuente: Quick et al. 1997, La Gestión del Suministro de Medicamentos.
% de medicamentos prescritos
sin necesidad
(estimado por comparación de lo esperado vrs lo
realmente prescrito)
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Nepal
% antibióticos
Yemen
% inyecciones
Nigeria
% medicamentos
% costo
Fuente: Chalker HPP 1996, Hogerzeil et al, Lancet 1989, Isah et al 2000.
Uso Racional de Medicamentos
Para la mayoría de estudiantes de medicina la formación en
farmacología se concentra mas en la teoría que en la práctica. La
materia se basa a menudo en el fármaco y se concentra en las
indicaciones y reacciones adversas de cada fármaco. Pero en la
práctica clínica se tiene que adoptar una orientación inversa, del
diagnóstico al fármaco. Además, cada paciente tiene su edad,
sexo, talla y características socioculturales, todo lo cual puede
afectar la selección de tratamiento. Los pacientes tienen también
su propia percepción de lo que es un tratamiento adecuado y
deben ser una parte activa y completamente informada del
tratamiento, todo ello no siempre se enseña en las facultades de
Medicina, donde el número de horas dedicadas a la terapéutica
suele ser muy inferior al de las dedicadas a la enseñanza
tradicional de la farmacología. En consecuencia, aunque se
adquiere el conocimiento farmacológico, las habilidades practicas
son insuficientes
FARMACOVIGILANCIA
Día Mundial de la Salud 2011
Dr. Albin Chaves Matamoros, Director,
Dirección Farmacoepidemiología
Caja Costarricense de Seguro Social
08 de abril 2011.
Farmacovigilancia
DEFINICIÓN:

Es la identificación y la valoración de los
efectos del uso, agudo y crónico de los
tratamientos
farmacológicos
en
el
conjunto de la población o en subgrupos
de pacientes expuestos a tratamientos
específicos.
Farmacovigilancia
MÉTODOS DE INVESTIGACIÓN EN
FARMACOVIGILANCIA
• COMUNICACIÓN A REVISTAS
• ESTADÍSTICAS VITALES
• MONITORIZACIÓN DE ACONTECIMIENTOS
LIGADOS A LA PRESCRIPCIÓN
• VIGILANCIA INTENSIVA HOSPITALARIA
• ESTUDIOS CASO-CONTROL
• ESTUDIOS DE COHORTE
• ENSAYOS CLÍNICOS
• FARMACOVIGILANCIA TERAPÉUTICA
• CONEXIÓN ELECTRÓNICA REGISTROS MÉDICOS
Definiciones Importantes

Reacción adversa a los medicamentos—
Cualquier reacción inesperada, indeseable o
excesiva a un medicamento que ocurre con la
dosis terapéutica normal

Evento adverso a los medicamentos—
Cualquier respuesta no intencional e
indeseable, o daño causado por un
medicamento, independientemente de la dosis
Definiciones Importantes
Efecto secundario—Una reacción esperada,
bien conocida que produce un pequeño o
ningún cambio en el tratamiento del paciente
Definiciones Importantes (2)

Causalidad—La probabilidad de que un
medicamento sea responsable de una RAM

Error de prescripción—Orden incorrecta
de un medicamento por parte del prescriptor
Definiciones Importantes (2)

Error de medicación—Administración de
un medicamento o dosis que difiere de la
orden escrita

Negligencia—Toma de decisión o atención
médica por debajo de los estándares
aceptados de la práctica clínica
Reacciones Adversas a los
Medicamentos
Daño al paciente causado por un medicamento
tomado en dosis terapéuticas

Tipo A: Reacción farmacológica exagerada

Fármacodinámica (p.ej. Broncoespasmo con bloquedaores
B)

Tóxica (p.ej. Sordera por sobredosis con
aminoglucósidos)

Efecto de retiro (p.ej. hipertensión de rebote con betabloqueadores)
Reacciones Adversas a los
Medicamentos
Daño al paciente causado por un medicamento
tomado en dosis terapéuticas
Tipo B: No farmacológico, usualmente una
respuesta alérgica

Enfermedades inducidas por medicamentos (p.ej. Colitis asociada a
antibióticos)

Reacciones alérgicas (p.ej. Anafilaxia por penicilina)

Reacciones idiosincráticas (p.ej. Anemia aplástica con cloramfenicol)
Interacciones

de medicamentos
Absorción reducida de tetraciclina si se administra con hierro
RAMs: Magnitud del
Problema

RAMs en los Estados Unidos (Lazarou et al,
JAMA, 1998; 279:1200–06)

2.2 millones de RAMs en 1994

106,000 fallecimientos en 1994

6.7% de incidencia en pacientes hospitalizados

4ta–6ta causa de muerte principal

Sólo RAMs—no incluye errores de medicación
Reporte Espontáneo de
RAMs

Es el mejor método para detectar RAMs

Es necesario porque muchas RAMs no se detectan en
pruebas clínicas previas o posteriores al mercadeo

Es iniciado por médicos, farmacéuticos, enfermeras,
pacientes

Los problemas incluyen:



Sub-reporte
Reportes inexactos y que no muestran la causalidad
Alta incidencia de falsos positivos
Clasificación de la
Causalidad de una RAM

Causalidad verdadera, es cuando un evento
clínico (incluyendo anormalidades en las pruebas
de laboratorio) ocurre en una relación temporal
que lo vincula a la administración del medicamento
y no puede ser explicado por coexistencia de una
enfermedad u otro medicamento o químico. Una
nueva administración del medicamento causa una
reacción similar.
Clasificación de la
Causalidad de una RAM

Causalidad probable, es cuando un evento

Causalidad posible, es cuando un evento clínico
clínico ocurre en una secuencia temporal razonable
después de la administración de un medicamento y
es poco probable que sea debido a una
enfermedad coexistente o a la administración de
otro medicamento.
ocurre en un secuencia temporal razonable a la
administración de un medicamento, pero que
puede ser explicado por la enfermedad coexistente
u otro medicamento administrado.
Algoritmo de Naranjo para
Determinar la Causalidad (2)
El resultado total adjudica la categoría
definida en la tabla a la cual pertenece
una reacción adversa. Las categorías se
definen en la siguiente forma:
Definida
Probable
Posible
Dudosa
>9
5–8
1–4
0
Farmacovigilancia

El monitoreo y manejo de las RAMs requiere
el establecimiento de un sistema de vigilancia

Sistemas nacionales de vigilancia conducidos por la
autoridad regulatoria u otro equipo de fármacovigilancia

Sistema local de vigilancia conducido por el CMT
Uso de formatos de reporte estandarizados
Análisis de las RAMs reportadas, por parte de un
miembro seleccionado del CMT
Reporte de las RAMs serias o recurrentes a las
autoridades regulatorias y fabricantes



Eventos Adversos por
Medicamentos
Cualquier daño al paciente causado por el
medicamento, independientemente de la dosis
Estudio en Utah/Colorado, EEUU (Thomas et al,
Med. Care, 2000)

Revisión de historias de 15,000 pacientes en 1992

Eventos adversos 2.9% (30% debidos a negligencia)
Medicamentos involucrados:
cardio
vasculares
(17%),
anticoagulantes (9%)

antibióticos
analgésicos
(25%),
(9%),
Eventos Adversos por
Medicamentos
Cualquier daño al paciente causado por el
medicamento, independientemente de la dosis

Tipo de errores en el uso de
medicamentos:
Prescripción equivocada (21%)
 Prescripción a pesar de alergia conocida (6%)
 Frecuencia incorrecta (5%)
 Dosis equivocada (8%)
 Dosis no administrada (5%)
 Interacción medicamentosa (3%)

Causas de Eventos Adversos
por Medicamentos
Boston, EEUU (Bates et al, JAMA 1995)




Revisión de 4,031 historias de pacientes internados
247 (6.1%) con eventos adversos; 70 (28%)
prevenibles
194 (4.8%) errores adicionales detectados, sin
daños al paciente
264 errores se debieron a:


Orden médica (39%) Admon. x enfermera (38%)
Transcripción (12%) Dispensación x farmacia (11%)
Causas de Eventos Adversos por
Medicamentos

Las razones para el error incluyeron:





Falta de conocimiento del prescriptor (37%)
Inadecuada verficación de identidad del
medicamento o dosis (15%)
Información incompleta al paciente (14%)
Transcripción imprecisa (11%)
Falta de información sobre reacciones alérgicas a
medicamentos (9%)
Errores de Medicación
Administración de un medicamento o dosis
que difiere de la orden escrita



Medicamento prescrito pero no administrado
Medicamento administrado al paciente equivocado
Errores en :







Medicamento o solución IV administrada
Dosis o concentración administrada (p.ej. solución ocular
en vez de ungüento)
Ruta de administración
Ritmo de administración (p.ej. soluciones IV)
Tiempo frecuencia y duración de la administración
Preparación de la dosis (p.ej. dilución incorrecta)
Técnica de administración (p.ej. inyección no estéril)
Errores de Medicación:
Magnitud del Problema

Estudio en 36 servicios de salud en EEUU
(Barker et al. Arch Intern. Med. 2002

Observación de la administración por un
observador capacitado de 50 dosis de
medicamentos en cada servicio de salud

Tasa de error: 19% (605/3216)


La tasa de error varió de 0% a 67%
Tipo de error



Tiempo equivocado en por lo menos 1 hora (43%)
Omisión de la dosis (30%)
Dosis equivocada (17%)
Errores de Prescripción



Medicamento equivocado
Falta de indicación
Pasar por alto las contraindicaciones




Medicamentos que exacerban una condición preexistente
Embarazo, alimentación de pecho
Fallo renal, fallo hepático
Alergia
Errores de Prescripción



Dosis y duración incorrecta
Ruta de administración incorrecta
Pasar por alto las interacciones con
medicamentos
Farmacovigilancia

Se han impulsado dos programas: el de la
notificación voluntaria de sospecha de
reacciones adversas a medicamentos y la
notificación voluntaria de sospecha de falla
terapéutica a los medicamentos.

Costa Rica ingresó a la Red Internacional de
Farmacovigilancia de la OMS en setiembre
de 1991.
Farmacovigilancia

Con base a lo anterior, desde hace muchos
años se han venido realizando esfuerzos en
Costa Rica básicamente en la Caja
Costarricense de Seguro Social de establecer
programas de Farmacovigilancia con el fin
de detectar las sospechas de reacciones
adversas y las fallas terapéuticas a los
medicamentos.
Farmacovigilancia

Conscientes que la seguridad de los medicamentos es
fundamental para el cuidado de la salud y que un sistema de
Farmacovigilancia puede influir significativamente en la
prevención y gestión de los problemas de seguridad de los
medicamentos, se plantea el fortalecimiento del Centro
Nacional de Farmacovigilancia situado en el Ministerio de Salud,
en donde se han implementado los programas de Notificación
Voluntaria de Reacciones Adversas a Medicamentos y
Notificación Voluntaria de Sospecha de Falla Terapéutica a los
medicamentos.

Esta recomendación se realiza considerando el programa subregional de Farmacovigilancia y la propuesta de organización y
funciones que se deben realizar en la Dirección de Regulación
del Ministerio de Salud, para fortalecer el Centro Nacional de
Farmacovigilancia.
Conclusión
Para garantizar la seguridad de los medicamentos que se
utilizan en Costa Rica ( tanto en el sector público como en el
privado) a nivel del Ministerio de Salud debe existir el apoyo de
las autoridades para fortalecer la Farmacovigilancia, iniciando
con los procesos de notificación voluntaria de reacciones
adversas y de falla terapéutica a los medicamentos.

Se debe fortalecer la formación y entrenamiento de médicos
y farmacéuticos en farmacovigilancia.

Se debe disponer en el Ministerio de Salud, de una estructura
que disponga de recursos humanos, infraestructura y recursos
administrativos,
para
garantizar
el
programa
de
farmacovigilancia, cumpliendo estándares adecuados en la
verificación y manejo uniforme de la información recibida y en
el establecimiento de mecanismos para mantener la
confidencialidad del programa.

MUCHAS GRACIAS