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Cáncer de Mama
Dra. Violeta Lucano Venegas
Ginecología oncológica
Epidemiología
• 1era causa de cáncer y la 1ra causa
de muerte en la mujer a nivel
mundial
– Incidencia global 43.3 x 100 mil
– Mortalidad 12.9 x 100 mil
• La incidencia más alta es en Europa
y USA
– Incidencia de 94.2 x 100 mil y mortalidad
23.1 x 100 mil (Europa 2012)
– USA 231 840 casos y 40 290 muertes
(2015)
– Edad promedio 60 años
International Agency for Research on Cancer, World Health Organization
Epidemiología
• México a partir 2006
– 1ra causa de cáncer y de mortalidad en la mujer.
– Edad promedio 53 años
– Incidencia más alta es entre los 60 a 64 años de edad
Epidemiologia
• México 2012
– Incidencia 26.64 x 100 mil
• La más alta es Campeche,
Aguascalientes y Jalisco
• La más baja Hidalgo,
Guerrero y México
– Mortalidad 14.76 x 100 mil
• Las más altas: Coahuila, DF
y Sonora
• Las más bajas: Quintana
Roo, Campeche y Oaxaca.
Epidemiologia
• En México se detecta del 510% de los casos de CA de
mama en fases iniciales,
mientras que en USA es en
el 50% .
– Los sistemas de seguridad
social de México cubren
alrededor de 40 a 45%
– 2006, sólo 22% de las
mujeres de 40 a 69 años se
somete a una mamografía
Knaul FM, Nigenda G, Lozano R, Arreola-Ornelas H, Langer A, Frenk J. Cáncer de mama en
México: una prioridad apremiante. Salud Publica Mex 2009;51 supl 2:S335-S344
Factores de riesgo
 Etiología multifactorial
 El 75% de las mujeres con
cáncer no tienen factores
de riesgo.
 Riesgo del 12.5% cáncer
de mama en la vida
 El 20-30%
tienen un
familiar de primer grado
con cáncer de mama
Harris J, Lippsm M. enfermedad de la mama. 4ta edicion 2010.
Barakat R,Markman M. Pirncipios y practica de la ginecología oncológica.5ta edicion
Factores de Riesgo
• Biológicos
• Sexo: 99% mujeres
• > Edad
• Antecedentes familiares
de cáncer de mama (2X)
• 2 familiares misma línea
• 1 familiar diagnóstico
antes 45 años edad
• Factor genético (10%):
BRCA 1 y BRCA 2
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Factores de Riesgo
• Biológicos
• Vida menstrual > 40
años (R 4)
• Densidad mamaria
• Hiperplasia ductal
atípica o carcinoma
lobulillar in situ
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HISTORIA PERSONAL DE CA DE MAMA
Aumento del riesgo para desarrollar CA invasor en la
mama contralateral
CA in situ
5% a 10 años
CA invasor
0.5% anual en mujeres premenopaúsicas
1% anual en mujeres postmenopáusicas
Harris, Diseases of The Breast, 3rd Edition, 2004; pp. 77-79.
Bland and Copeland. The Breast, 3rd Edition, 2004, pp. 173-198.
Factores de riesgo
• Factores reproductivos
– Edad materna avanzada en
1er embarazo ( 30 años)
– Nuliparidad
– Anticonceptivos y THR > 5
años
• Factores ambientales
– Exposición
ionizantes
a
radiaciones
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Factores de riesgo
 Estilo de vida
 Dieta rica en carbohidratos
y en grasas
 Obesidad
 Sedentarismo
 Alcoholismo
 10 gr/día (9%)
 60 gr/día (41%)
 Tabaquismo
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Eventos en la progresión del cáncer de
mama
Riesgos genéticos
predisponentes:
BRCA1
BRCA2
TP 53
PTEN
Hiperplasia
Sobrestimulación
Supresión apoptosis
Inmortalización de la
célula
CA IN SITU
Mutaciones en las vías de
muerte celular TP53
Inestabilidad genética
CÁNCER METASTÁSICO
Alteraciones fenotípicas en el ciclo
celular y muerte celular
Angiogénesis y diseminación
metástasica
Defectos en la reparacion del DNA
Devita .Principles of Oncology
Ross. Molecular Oncology of Breast Cancer . 2005
Histopatología
• Carcinoma ductal infiltrante de ningún tipo especial
(85%)
• Los canceres de mama invasores con rasgos
histológicos específicos o especiales (20-30%)
–
–
–
–
–
–
–
Lobulillar
Tubular
Mucinoso
Medular
Secretor
Papilar infiltrante
Adenoideo quístico
– Metaplásico
– Cribiforme
infiltrante
– Apocrino
– Micropapilar
invasor
Harris J, Lippsm M. enfermedad de la mama. 4ta edicion 2010.
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Síntomas
Masa, nódulo o
engrosamiento
de la mama o
axila
Piel de naranja
Descamación
del pezón
Sangre por el
pezón
Cambio en el
tamaño o forma
de la mama
Hundimiento
piel
Inversión del
pezón
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Gabinete
Interrogatorio
Exploracion
fisica
• Mastografía
diagnóstica
• USG
• RMN
• PET
DIAGNÓSTICO
Biopsia de
mama
Estudios de
extension
adicionales
Detección oportuna
• Autoexploración
mamaria mensual
a partir de los 18
años de edad
• Examen
clínico
mamario anual a
partir de los 25
años de edad: S
54%, E 94%
Elmore et al. Screening for Breast Cancer JAMA, March 9, 2005-vol 293, No. 10
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Mamografía de Escrutinio
• De los 40 hasta los 74 años de
edad
• Disminución mortalidad 20-35%
• Sensibilidad 68-88%
–
Edad 40-49 años: 69%
80-89 años: 83%
• Especificidad 82-98.5%
•
•
Falsos (-) 15%
Falsos (+) 6-7 %
• Hasta 10% de tumores no detectados
por mastografía
Elmore et al. Screening for Breast Cancer JAMA, March 9, 2005-vol 293, No. 10
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BIRADS
• Breast Imagig Reporting and Data System
• Estandarización de hallazgos y de conductas a seguir ante las
diferentes presentaciones del cáncer de mama
•
•
•
•
Microcalcificaciones.
Masas (Forma, Margen, Densidad).
Zonas de asimetría.
Distorsión arquitectónica.
Elmore et al. Screening for Breast Cancer JAMA, March 9, 2005-vol 293, No. 10
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Microcalcificaciones
• 35-40 % corresponden
a malignidad.
• 68% corresponden a
CDIS
– 94% de los CDIS de
alto grado se calcifican
– 53% de los CDIS de
bajo grado e
intermedio presentaran
calcificaciones
Consenso Mexicano sobre diagnóstico y tratamiento del cáncer mamario, colima 2015
Anita Bane. Ductal Carcinoma In Situ: What the Pathologist Needs to Know and Why. International Journal of Breast Cancer. 2013
Microcalcificaciones
Sospechosas
A.
Granulares
– Heterogéneas, pleomorfas y agrupadas
– Forma, dimensiones y densidades irregulares
B.
Polvorientas
– Demasiado pequeñas simulan el polvo
– Múltiples agrupamientos , correlacionado a
CDIS
C.
Moldeadas
A. Lineales, finas y ramificadas
B. Difieren en densidad, longitud y contorno.
Consenso Mexicano sobre diagnóstico y tratamiento del cáncer mamario, colima 2015
Noel Etienne y cols. Importancia de las calcificaciones en la mamografía. Acta Médica Grupo Ángeles MG. Volumen 2, No. 3, julio-septiembre 2004
BIRADS O
13% Malignidad
Requiere evaluación adicional
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BIRADS 1
0% Malignidad
Negativa
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BIRADS 2
0% Malignidad
Hallazgos benignos
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BIRADS 3
2% Malignidad
Hallazgos probablemente benignos
Consenso Mexicano sobre diagnóstico y tratamiento del cáncer mamario, colima 2015
BIRADS 3
2% Malignidad
Hallazgos probablemente benignos
Consenso Mexicano sobre diagnóstico y tratamiento del cáncer mamario, colima 2015
BIRADS 4
3-94% Malignidad
4 A: Necesita intervención pero tiene baja sospecha.
4 B: Sospecha intermedia. Requiere correlación HP.
4 C: Moderado grado de sospecha de malignidad.
Nódulo denso de contornos irregulares
Microcalcificaciones tenues agrupadas.
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BIRADS 5
>95% Malignidad
Altamente sugestivo de malignidad
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BIRADS 6
100% Malignidad
Corroborado histológicamente
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USG MAMARIO
• Mejora la especificidad de la mastografía
cuando se utilizan en conjunto
–
–
–
–
Sensibilidad 96.9
Especificidad 94.8
VPP 39.2
VPN 99.9%
• Diferencia entre lesión solida y quística
• Guía para procedimientos
intervencionistas
• Estudio de tamizaje en menores de 35
años
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Flobbe, K, Bosch, AM, Kessels, AG et al. The additional diagnostic value of ultrasonography in the diagnosis of breast cancer. Arch Intern Med 2003; 63: 1194.
RMN
• Tamizaje en pacientes con riesgo
elevado
– Alto costo
• Contrastada con gadolineo
– Sensibilidad 71%
– Especificidad 89.8%
• Vista tridimensional.
• Evalúa tamaño, multifocalidad y
multicentricidad.
• Indicada en mamografía no concluyente
o en pacientes de alto riesgo BRCA 1 y 2
Anita Bane. Ductal Carcinoma In Situ: What the Pathologist Needs to Know and Why. International Journal of Breast Cancer. 2013
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Mastografía
Abordaje
BIRADS 1 Y 2
Revisión anual
BIRADS 3
Revisión cada
6m/2a
BIRADS 4 Y 5
Biopsia
BIRADS 0
Estudios
adicionales
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BIOPSIA DE MAMA
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BAAF
1. Evaluación citológica guiada
por palpación o imagen
2. Ganglios axilares
3. Quistes mamarios
• Ventajas
•Fácil y rápida.
•Resultado en minutos.
•Desventajas
•Inhabilidad para distinguir entre
CA in situ e invasor
•Reporte positivo o negativo
S 58-97 % E 55-93%
Muestra insuficiente: 34%
Falsos negativos 0-32% (imagen)
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Diagnostico
• Biopsia Trucut:
– Lesiones solidas
– Distingue entre invasor o no invasor
– Falsos neg 4.4%.
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ESTEREOTAXIA
• Lesiones no palpables.
• Anormalidades
mastografías.
• Sensibilidad:85-97%.
• Especificidad: 100%.
Anita Bane. Ductal Carcinoma In Situ: What the Pathologist Needs to Know and Why. International Journal of Breast Cancer. 2013
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Biopsias quirúrgicas
• Guiada por arpón
• Evalúa la localización exacta ( Posición,
Profundidad, y Penetración).
• Incisión exacta de la lesión
• Remoción de toda la lesión
• Control radiológico
• Tasa de error: 2-8%
• Biopsia escisional
• Es el método diagnóstico más certero, cercano al
100%
• Requiere anestesia general.
• Deja cicatriz.
• Alto costo.
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Diagnostico
• Evaluación histopatológica
– Tipo histológico
– Grado diferenciación
– Infiltración vasos sanguíneos
y linfáticos
– Dimensión y márgenes
– Inmunohistoquímica:
• Receptores hormonales y
HER2
Consenso Mexicano sobre diagnóstico y tratamiento del cáncer mamario, colima 2015
Clasificación molecular
Luminal A (40%)
RE +, RP > 20%, y HER2 –
(G1, G2)
-SV 5 años 94.6%, PLE
89.3%
- Mejor pronóstico.
HER 2 (20-25%)
Luminal B (20%)
RE +, RP < 20%, G 3 y HER2
+ (G3)
-SV 5 años 93%, PLE 86.6%
Triple negativo (12-26%)
•RE -, RP - y HER2 -
• Previo a la terapia blanco
tenía el peor pronóstico
•Agresivo/ pobre pronostico.
•Alta recurrencia primeros 2 a
3 años.
•Muerte a los 5 años
•Mujeres jóvenes
Voduc, KD, Cheang, MC, Tyldesley, S, et al. Breast cancer subtypes and the risk of local and regional relapse.
J Clin Oncol 2010; 28:1684.
Estudios de extensión
• Laboratorio: estudios generales y PFH
• Radiografía de tórax o TAC
• USG hepático
• Gamagrama óseo
• TAC abdominal
• Tomografía por emisión de positrones.
Consenso Mexicano sobre diagnóstico y tratamiento del cáncer mamario, colima 2015
Marcadores tumorales
• Ca15.3 es un antígenos glicoproteicos
de alto peso molecular con diferentes
cadenas de oligosacáridos
• El CA 15.3 no es útil como prueba de
tamizaje
• Sin sensibilidad o especificidad para
enfermedad temprana
– Sólo el 21% van presentar niveles
altos.
• Uso controversial para monitorizar
tratamiento y/o detección temprana de
progresión.
Carr, CE, Conant, EF, Rosen, MA, et al. The impact of FDG-PET in the staging of breast cancer (abstract). J clin Oncol 2006
Consenso Mexicano sobre diagnóstico y tratamiento del cáncer mamario, colima 2015
ShaoY,SunX,HeY,LiuC,LiuH(2015) Elevated Levels of Serum Tumor Markers CEA and CA15-3 Are Prognostic Parameters for Different Molecular Subty pes of Breast Cancer.PLoSON
• CA 15.3
– Niveles preoperatorios elevados son de mal
pronóstico
– Correlacionados con estados avanzados,
tumores grandes, metástasis de nódulos
linfáticos e invasión linfática.
– Valores normales
7,5 - 53 U/ml
Estudios de extensión
• Metástasis hepática:
– DHL > 174 U/L (S 81%, E 69%) (>205 U/L)
– GGT ↑ 92%, (S 68%, E 82%), SV 5 años: >36 U/L 53.7%, >72 U/L
39.5%
– Fosfatasa alcalina ↑92% ≥ 105 U/L
– CA15-3 > 26.48 μg ↑75.9% (S 52%, E 80%), asociado # N+, ILV
– Aspartato transaminasa (AST) ↑ 54% (2X)
– DHL+ Ca 15-3 (S 88.6%, E 97%) / GGT + Ca 15-3 (S 85.7%, E 97.7%)
Bosco, Wahyu Wulaningsih et al. Metabolic serum biomarkers for the prediction of cancer: a follow-up of the studies conducted in the Swedish
AMORIS study. ecancer 2015, 9:555
Rui Cao, Li-ping Wang. Serological Diagnosis of Liver Metastasis in Patients with Breast Cancer. Cancer Biol Med 2012 / Vol. 9: 57-62
Staudigl,Concin,Grimm,Pfeiler, Nehoda,Singer,et al.(2015)Prognostic Relevance of Pretherapeutic Gamma Glutamyl transferase in Patients with
Primary Metastatic Breast Cancer.PLoSONE10(4):
• Metástasis ósea
– ↑ calcio sérico (20-30%)
– ↑ actividad de la fosfatasa alcalina y fosfatasa
acida
– ↑ (80%) proteína relacionada a la hormona
paratiroidea (PTH-rp)
Calcium, inorganic phosphates, alkaline and acid phosphatase activities in breast
cancer patients in Calabar, Nigeria. African Health Sciences 2010; 10(1): 9 -13
Otros estudios de extensión adicionales
PET CT
• Principal utilidad clínica en
detección de sitios de
metástasis
oculta
o
recurrencia
• Sin utilidad en evaluación
inicial de primario o axila de
enfermedad localizada
Carr, CE, Conant, EF, Rosen, MA, et al. The impact of FDG-PET in the staging of breast cancer (abstract). J clin Oncol 2006
Consenso Mexicano sobre diagnóstico y tratamiento del cáncer mamario, colima 2015
ShaoY,SunX,HeY,LiuC,LiuH(2015) Elevated Levels of Serum Tumor Markers CEA and CA15-3 Are Prognostic Parameters for Different Molecular Subty pes of Breast Cancer.PLoSON
Etapificación
Etapa Clínica
I A (T1, N0, M0)
I B (T0-1, N1mi, M0)
II A
(T0-1, N1, M0)
(T2, N0, M0)
II B
(T2, N1, M0)
(T3, N0, M0)
Tumor ≤ 2 cm
Sin tumor primario o tumor ≤ 2 cm, ganglios con micrometástasis < 2 mm
* Tumor ≤ 2 cm, 1 o varios ganglios axilares móviles
* Tumor > 2 cm < 5 cm, ganglios negativos
*Tumor > 2 cm < 5 cm, 1 o varios ganglios axilares móviles
* Tumor > 5 cm, ganglios negativos
III A
(T0-2, N2, M0)
(T3, N1-2, M0)
* Tumor > 2 cm < 5 cm; ganglios axilares fijos/ cadena mamaria interna con
axilares negativos
* Tumor > 5 cm; N1: ganglios axilares móviles, N2: axilares fijos / mamarios
internos con axilares negativos
III B
(T4, N0-2, M0)
Tumor de cualquier tamaño con extensión directa a la pared pectoral o la
piel (ulceración o nódulos cutáneos) o inflamatorio/ N0: ganglios negativos,
N1: axilares móviles, N2: axilares fijos / mamarios internos con axilares neg.
III C (T0-4, N3, M0)
Cualquier tumor; ganglios infraclaviculares nivel III/ mamaria interna con
axilares positivos nivel I-II/ supraclaviculares
IV (T0-4, N0-3, M1)
Cualquier tumor, cualquier afección ganglionar, Mets +
AJCC Cancer Staging Atlas. American Joint Commitee on Cancer, 2010.
N1mi
AJCC Cancer Staging Atlas. American Joint Commitee on Cancer, 2010.
N1
AJCC Cancer Staging Atlas. American Joint Commitee on Cancer, 2010.
AJCC Cancer Staging Atlas. American Joint Commitee on Cancer, 2010.
No tumor o < 5
cm, N2
N1-N2
N0- N2
AJCC Cancer Staging Atlas. American Joint Commitee on Cancer, 2010.
N3: Ganglios infraclaviculares nivel III c/s I-II/ supraclaviculares/ mamaria
interna con axilares positivos nivel I-II
AJCC Cancer Staging Atlas. American Joint Commitee on Cancer, 2010.
AJCC Cancer Staging Atlas. American Joint Commitee on Cancer, 2010.
Sobrevida por etapa clinica
Etapa Clínica
SV a 10 años
0
99%
I
90-80%
II
60%
III
50-30%
IV
10%
Tratamiento
Cirugía
Quimio
terapia
Terapia
hormonal
Radioterapia
Seguimiento
Procedimiento
Frecuencia
Examen físico
Primeros 2 años cada 3 a 4 meses.
Tercer a quinto año cada 6 meses.
A partir del 5to año anual
Autoexploración
Mensual
Mamografía
Anual
Marcadores tumorales
No recomendados
TAC de tórax – abdomen,
PET, gamagrama óseo y
PFH
Sólo en sintomatología
Email: [email protected]