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Escalas de evaluación de riesgo trombótico Dra. Paula Jiménez Fonseca Hospital Central de Asturias. Oviedo Dra. Carme Font Puig Hospital Clínic Universitari. Barcelona ©2015 del autor. Este fichero en pdf y el material que contiene se proporciona para su estudio y se puede imprimir, descargar o enviar por correo electrónico para uso individual. Es necesaria la autorización del propietario del © para la difusión pública en webs o mediante listas de distribución de correo electrónico. Índice 1. Relevancia e incidencia de la ETEV en el cáncer. 2. Factores de riesgo. 3. Utilidad de los modelos de riesgo. 4. Modelos de riesgo de ETEV. 5. Modelos de Khorana y Viena. 6. Escalas para predecir la recurrencia de ETEV. 7. Casos clínicos. 8. Conclusiones. ©2015 del autor. Todos los derechos reservados Eje de la calidad de vida en el cáncer ©2015 del autor. Todos los derechos reservados 1. Relevancia e incidencia del problema ¿Cuándo es importante prevenir? • Si el riesgo de ocurrir es ALTO. • Si el evento conlleva GRAVEDAD. • Si el tratamiento es POCO EFICAZ o POCO SEGURO. ©2015 del autor. Todos los derechos reservados Relevancia del problema 1. 20% de TEV ocurren en pacientes con cáncer. 2. 12% de los pacientes oncológicos sufren TEV. 3. El TEP es la 2.ª causa de muerte y de ingreso en pacientes con cáncer con un 20% de recurrencias a pesar de tratamiento. 4. Una TEV multiplica por 5-6 el riesgo de muerte en pacientes oncológicos. 5. Un 13% de TEV en pacientes sin factores de riesgo se debe a un cáncer oculto. 6. La TEV es la forma de debut clínico de un 6% de los tumores. ©2015 del autor. Todos los derechos reservados Edad Comorbilidades Aumento de supervivencia Más líneas de quimioterapia Antiangiogénicos, eritropoyetina ©2015 del autor. Todos los derechos reservados 1. Relevancia del problema Problemas: recurrencia (17,5% a 2 años) y sangrado (12%) Prandoni P. Cancer and thromboembolic disease: how important is the risk of thrombosis? Cancer Treat Rev. 2002; 28(3): 133-136. ©2015 del autor. Todos los derechos reservados Prognosis of cancers associated with venous thromboembolism Sorensen HT. N Engl J Med 2000 ¿Mayor mortalidad por evento trombótico? ¿Mayor hipercoagulabilidad >> Mayor agresividad tumoral? ©2015 del autor. Todos los derechos reservados 2.1 Factor de riesgo: tipo de cáncer Incidencia: 0,1% población, 0,5% paciente con cáncer Modificada de Chew et al.6 ©2015 del autor. Todos los derechos reservados ©2015 del autor. Todos los derechos reservados 2.2 Factores de riesgo 1. La presencia de metástasis, factor de mayor riesgo: 4-6, OR 19,8. Buller HR. J Thromb Haemost 2007. 2. Localización: cerebral, páncreas, estómago, pulmón: 3-5. Chew HK. Arch Intern Med 2006. 3. Hospitalización e inmovilización, sobre todo de si se suma cirugía reciente o fase final: OR 21,72. Heit JA. Arch Intern Med 2006. 4. Trombofilia: fc V Leiden: 8 riesgo. Blom JW. JAMA 2005. 5. Enfermedad renal, cardiaca, hepática, pulmonar crónica: 6 riesgo. Khorana AA. Cancer 2007. 6. Quimioterapia: talidomida, lenalidomida + corticoide: 4 riesgo. Resto, estudios contradictorios. El Accaoui. Thromb Haemost 2007. 7. Catéter infusor de quimioterapia: datos contradictorios (material, tipo). Levine MN. J Clin Oncol 2006. ©2015 del autor. Todos los derechos reservados 2.3 Factores de riesgo e indicación profilaxis 1. Cirugía menor sin otro factor riesgo: SI 7-10 días. Bergqvist D. NEJM 2002. 2. Cirugía mayor o cualquier cirugía con otro factor de riesgo: SI mínimo 30 días. Rassmussen. Thromb Haemost 2006. 3. Cáncer avanzado y otro factor de riesgo: ¿? Modelo Khorana no es suficiente. 4. Pacientes a tratamiento con quimioterapia: talidomida, estramustina. El Accaoui. Thromb Haemost 2007. 5. Portadores de catéter sin otro factor de riesgo: NO. Lee AY, Levine MN. J Clin Oncol 2006. ©2015 del autor. Todos los derechos reservados 3. Utilidad de los modelos de riesgo 1. Definición: sistemas de puntuación que intentan calcular el riesgo de ETEV en función de los factores de riesgo que presenta el paciente previamente seleccionados: ninguno de ellos totalmente validado. 2. Utilidad: identificar a subgrupos de pacientes con mayor riesgo y así proporcionar un soporte para el uso de profilaxis primaria con HBPM cuando no existe contraindicación para administrar estos fármacos. 3. Adherencia a profilaxis en alto riesgo: baja. 1. FRONTLINE (2003): 50% cirujanos oncológicos y 5% oncólogos médicos profilaxis de ETV en pacientes hospitalizados. 2. IMPROVE (Chest 2007): 45% de los pacientes con cáncer hospitalizados profilaxis ETV. ©2015 del autor. Todos los derechos reservados 4.1 Escala de riesgo: Kucher. NEJM 2005 1. Estudio aleatorizado y con grupo control: 2.506 pacientes entre los años 2000 y 2004. 2. Programa informático conectado a una base de datos de pacientes hospitalizados para identificar a aquellos con riesgo de TVP en ausencia de profilaxis. 3. En el grupo con alerta, el riesgo de ETEV a los 90 días se redujo un 41%. 4. 8 factores de riesgo: >3 puntos = alto riesgo de ETEV. • Antecedente de ETEV e hipercoagulabilidad: 3 puntos. • Cirugía mayor: 2 puntos. • Edad >65 años, obesidad, encamamiento, terapia hormonal sustitutiva o contracepción: 1 punto. ©2015 del autor. Todos los derechos reservados 4.2 Escala de riesgo: Palumbo. Leukemia 2008 1. (−): No es un estudio sino un consenso de expertos NO VALIDADO. 2. (−): Subgrupo muy concreto: mieloma y tratamiento con talido- o lenalidomida. 3. (+): Selecciona variables accesibles y pertinentes. 4. (+): Indica la actuación en los 2 grupos distintos de riesgo. ©2015 del autor. Todos los derechos reservados Modelo de riesgo de TEV en paciente con mieloma tratado con talidomida o lenalidomida del Myeloma Working Group VARIABLES INDEPENDIENTES Fc Actuación Factores del individuo: Índice de masa corporal >30 kg/m2 ETEV previa Catéter central Enf. cardiaca crónica, IRC, DM, infección aguda, inmovilización Cirugía Medicación: EPO Coagulopatía Factores del tumor, mieloma: Diagnóstico Hipercoagulabilidad Altas dosis de dexametasona (480 mg/mes), doxorrubicina, poliqt. Palumbo A. Leukemia. 2008; 22: 414-423. ©2015 del autor. Todos los derechos reservados 0-1 2 o más AAS 81-325 mg/d HBPM equivalente a enoxaparina 40 mg/d o AVK (INR 2-3) 5. ¿Tromboprofilaxis primaria en cáncer? Retrospectivo N= 17.874 Ambulatorios Khorana et al. Blood 2012. ©2015 del autor. Todos los derechos reservados 5.1.Tromboprofilaxis en cirugía oncológica • Cirugía mayor. • Laparoscopia-laparotomía-toracotomía de >30 min. • Iniciar HBPM a las 12-24 horas poscirugía. • Continuar HBPM mínimo 7-10 días poscirugía. • Considerar ×4 semanas en: Cirugía mayor abdominopélvica. Obesidad. Trombosis previa. Enfermedad oncológica residual. ©2015 del autor. Todos los derechos reservados 5.2 Tromboprofilaxis en paciente hospitalizado • LIMITACIONES: Pocos pacientes con cáncer en RCTs. No análisis hemorragias / complicaciones. Difícil realizar estudios (grupo control). • - RECOMENDACIÓN: similar a pacientes hospitalizados sin cáncer. Edad avanzada. Inmovilidad o paresia. Obesidad con IMC >30 kg/m2. Cáncer activo. Insuficiencia cardiaca / infarto agudo de miocardio. Enfermedad respiratoria aguda. Accidente vascular cerebral. Enfermedad inflamatoria intestinal. Trombosis previa. Trombofilia congénita o adquirida. ©2015 del autor. Todos los derechos reservados 5.3 ¿Tromboprofilaxis primaria en pacientes ambulatorios que reciben quimioterapia? ©2015 del autor. Todos los derechos reservados Tumor n Treatment Thrombosis Major bleeding Survival FAMOUS 2004 Solid tumors 385 Dalteparin Placebo 2.4 % 3.3 % 0.5% 0% P=0.03 SIDERAS Adv / Met 141 Solis umors Dalteparin Control 6% 7% 3% 7% ND TOPIC-1 Metastatic Breast 353 Certaparin Placebo 4% 4% 1.7% 0% ND TOPIC-2 Metastatic Lung 547 Certoparin Placebo 4.5 % 8.3 % 3.7 % 2.2 % ND PRODIGE Gliomas 186 Dalteparin Placebo 11 % 17 % 5.1 % 1.2 % ND CONKO-004 Adv / Met Pancreas 312 Enoxaparin Control 1.3 % 9.9 % ND ND UK FRAGEM Adv / Met Pancreas 123 Dalteparin Control 12 % 31 % 3% 3% ND PROTECHT Adv / Met Solid tumors 1150 Nadroparina Placebo 2% 3.9 % 0.7 % 0% ND SAVE-ONCO Adv / Met 3212 Semuloparin 1.2 % 1.2 % ND NS NS ©2015 del autor. Todos los derechos reservados Trial Trial Tumor n Treatment VTE Major Survival bleeding FAMOUS Solid tumors 385 Dalteparin Placebo 2.4 % 3.3 % 0.5% 0% P=0.03 SIDERAS 2005 Adv / Met 141 Solis umors Dalteparin Control 6% 7% 3% 7% ND TOPIC-1 2005 Metastatic Breast 353 Certaparin Placebo 4% 4% 1.7% 0% TOPIC-2 Metastatic Lung 547 Certoparin Placebo 4.5 % 8.3 % 3.7 % 2.2 % ND PRODIGE Gliomas 186 Dalteparin Placebo 11 % 17 % 5.1 % 1.2 % ND CONKO-004 Adv / Met Pancreas 312 Enoxaparin Control 1.3 % 9.9 % ND ND UK FRAGEM Adv / Met Pancreas 123 Dalteparin Control 12 % 31 % 3% 3% ND PROTECHT Adv / Met Solid tumors 1150 Nadroparina Placebo 2% 3.9 % 0.7 % 0% ND SAVE-ONCO Adv / Met Solid tumors 3212 Semuloparin Placebo 1.2 % 3.4 % 1.2 % 1.1 % ND ©2015 del autor. Todos los derechos reservados NS NS ND Trial Tumor n Treatment VTE Major Survival bleeding FAMOUS Solid tumors 385 Dalteparin Placebo 2.4 % 3.3 % 0.5% 0% P=0.03 SIDERAS Adv / Met 141 Solis umors Dalteparin Control 6% 7% 3% 7% ND TOPIC-1 Metastatic Breast 353 Certaparin Placebo 4% 4% 1.7% 0% ND TOPIC-2 2005 Metastatic Lung 547 Certoparin 4.5 % P=0.07 8.3 % Placebo 3.7 % 2.2 % ND PRODIGE Gliomas 186 Dalteparin Placebo 11 % 17 % 5.1 % 1.2 % ND CONKO-004 Adv / Met Pancreas 312 Enoxaparin Control 1.3 % 9.9 % ND ND UK FRAGEM Adv / Met Pancreas 123 Dalteparin Control 12 % 31 % 3% 3% ND PROTECHT Adv / Met Solid tumors 1150 Nadroparina Placebo 2% 3.9 % 0.7 % 0% ND SAVE-ONCO Adv / Met Solid tumors 3212 Semuloparin Placebo 1.2 % 3.4 % 1.2 % 1.1 % ND ©2015 del autor. Todos los derechos reservados NS Trial Tumor n Treatment VTE Major Survival bleeding FAMOUS Solid tumors 385 Dalteparin Placebo 2.4 % 3.3 % 0.5% 0% P=0.03 SIDERAS Adv / Met 141 Solis umors Dalteparin Control 6% 7% 3% 7% ND TOPIC-1 Metastatic Breast 353 Certaparin Placebo 4% 4% 1.7% 0% ND TOPIC-2 Metastatic Lung 547 Certoparin Placebo 4.5 % 8.3 % 3.7 % 2.2 % ND PRODIGE 2007 Gliomas 186 Dalteparin Placebo P=0.03 11 % 17 % 5.1 % 1.2 % ND CONKO-004 Adv / Met Pancreas 312 Enoxaparin Control 1.3 % 9.9 % ND ND UK FRAGEM Adv / Met Pancreas 123 Dalteparin Control 12 % 31 % 3% 3% ND PROTECHT Adv / Met Solid tumors 1150 Nadroparina Placebo 2% 3.9 % 0.7 % 0% ND SAVE-ONCO Adv / Met 3212 1.2 % 1.2 % ND ©2015 del autor. Todos los derechos reservados NS Tumor n Treatment VTE Major Survival bleeding FAMOUS Solid tumors 385 Dalteparin Placebo 2.4 % 3.3 % 0.5% 0% P=0.03 SIDERAS Adv / Met 141 Solis umors Dalteparin Control 6% 7% 3% 7% ND TOPIC-1 Metastatic Breast 353 Certaparin Placebo 4% 4% 1.7% 0% ND TOPIC-2 Metastatic Lung 547 Certoparin Placebo 4.5 % 8.3 % 3.7 % 2.2 % ND PRODIGE Gliomas 186 Dalteparin Placebo 11 % 17 % 5.1 % 1.2 % ND CONKO-004 2009 Adv / Met Pancreas 312 Enoxaparin Control P<0.01 1.3 % 9.9 % ND ND UK FRAGEM 2009 Adv / Met Pancreas 123 Dalteparin P=0.02 Control 12 % 31 % 3% 3% ND PROTECHT Adv / Met Solid tumors 1150 Nadroparina Placebo 2% 3.9 % 0.7 % 0% ND SAVE-ONCO Adv / Met 3212 1.2 % 1.2 % ND ©2015 del autor. Todos los derechos reservados Trial Tumor n Treatment VTE Major Survival bleeding FAMOUS 2004 Solid tumors 385 Dalteparin Placebo 2.4 % 3.3 % 0.5% 0% P=0.03 SIDERAS Adv / Met Solis umors 141 Dalteparin Control 6% 7% 3% 7% ND TOPIC-1 Metastatic Breast 353 Certaparin Placebo 4% 4% 1.7% 0% ND TOPIC-2 Metastatic Lung 547 Certoparin Placebo 4.5 % 8.3 % 3.7 % 2.2 % ND PRODIGE Gliomas 186 Dalteparin Placebo 11 % 17 % 5.1 % 1.2 % ND CONKO-004 Adv / Met Pancreas 312 Enoxaparin Control 1.3 % 9.9 % ND ND UK FRAGEM Adv / Met Pancreas 123 Dalteparin Control 12 % 31 % 3% 3% ND PROTECHT 2009 Adv / Met Solid tumors 1150 Nadroparina Placebo P=0.02 2% 3.9 % 0.7 % 0% ND SAVEONCO 2012 Adv / Met Solid tumors 3212 Semuloparin 1.2 % 3.4 % 1.2 % 1.1 % P<0.001 NS ND ©2015 del autor. Todos los derechos reservados Trial ¿Tromboprofilaxis primaria en pacientes ambulatorios con QUIMIOTERAPIA? PROTECHT: es necesario tratar 53 pacientes para evitar un evento trombótico arterial o venoso. SAVE-ONCO: es necesario tratar 45 pacientes para evitar un evento trombótico venoso. NO diferencias en mortalidad. ©2015 del autor. Todos los derechos reservados ©2015 del autor. Todos los derechos reservados 5.2 Modelo Predictivo de riesgo de trombosis en pacientes ambulatorios con QT Khorana et al. Blood 2008. ©2015 del autor. Todos los derechos reservados 5.3 Biomarcadores potenciales Ingrid Pabinger. Cihan Ay. Universidad de Viena. ©2015 del autor. Todos los derechos reservados 5.4 American College of Chest Physicians (ACCP) Guidelines 2012 Cancer outpatients thromboprophylaxis 4.2.1. In outpatients with cancer who have no additional risk factors for VTE, we suggest against routine prophylaxis with LMWH or LDUH (Grade 2B) and recommend against the prophylactic use of vitamin K antagonists (Grade 1B) . 4.2.2. In outpatients with solid tumors who have additional risk factors for VTE and who are at low risk of bleeding, we suggest prophylactic dose LMWH or LDUH over no prophylaxis. 4.4. In outpatients with cancer and indwelling central venous catheters, we suggest against routine prophylaxis with LMWH or LDUH (Grade 2B) and suggest against the prophylactic use of vitamin K antagonists (Grade 2C). Additional risk factors include: previous venous thrombosis, immobilization, hormonal therapy, angiogenesis inhibitors, thalidomide, and lenalidomide. ©2015 del autor. Todos los derechos reservados 5.4 American College of Chest Physicians (ACCP) Guidelines 2012 Cancer outpatients thromboprophylaxis 4.2.1. In outpatients with cancer who have no additional risk factors for VTE, we suggest against routine prophylaxis with LMWH or LDUH (Grade 2B) and recommend against the prophylactic use of vitamin K antagonists (Grade 1B) . 4.2.2. In outpatients with solid tumors who have additional risk factors for VTE and who are at low risk of bleeding, we suggest prophylactic dose LMWH or LDUH over no prophylaxis. 4.4. In outpatients with cancer and indwelling central venous catheters, we suggest against routine prophylaxis with LMWH or LDUH (Grade 2B) and suggest against the prophylactic use of vitamin K antagonists (Grade 2C). ¡NO incluye QT convencional! Additional risk factors include: previous venous thrombosis, immobilization, hormonal therapy, angiogenesis inhibitors, thalidomide, and lenalidomide. ©2015 del autor. Todos los derechos reservados 2013 ©2015 del autor. Todos los derechos reservados ©2015 del autor. Todos los derechos reservados ©2015 del autor. Todos los derechos reservados Tromboprofilaxis en paciente ambulatorio con quimioterapia • No indicado de manera rutinaria. • Profilaxis con HBPM: Eficaz y segura en RCTs. No diferencias en mortalidad. Baja incidencia de trombosis en RCTs. • Mayor incidencia de trombosis en la práctica clínica habitual. • En desarrollo modelos predictivos de trombosis incluyendo variables clínicas y biomarcadores que permitan identificar subgrupos de mayor riesgo. • Individualizar la indicación en pacientes de especial riesgo. ©2015 del autor. Todos los derechos reservados 6.1 Predecir recurrencias en la ETV asociada al cáncer Derivation cohorts of risk assessment models to identify patients at low risk of VTE recurrence Roger MA, et al. 2008 Vienna prediction model 2010 DASH score 2012 Ottawa score 2012 Patient number 646 929 1818 543 Cohort Prospective Prospective Meta-analysis Retrospective cancer patients Predictive variables Men: none Women: Age ≥60 yr Signs of PTS BMI ≥30 D-dimer ≥250 during anticoagulation Sex Abnormal D-dimer after anticoagulation Sex Location of first VTE Cancer site Age <50 yr D-dimer after anticoagulation Cancer stage Male sex Prior VTE Hormonal therapy Recurrence risk Low risk ≤1 point 1.6% (95% CI 0.34.6) ≤180 points 4.4% (95% CI 2.76.2) ≤1 point 3.1% (95% CI 2.33.9) PTS: posthrombotic síndrome. Kyrle PA, Thromb Res 2014 ©2015 del autor. Todos los derechos reservados ≤0 points ≤4.5% 6.2 Score Ottawa: Risk assessment model for cancer-associated recurrent VTE FACTOR DE RIESGO COEFICIENTE DE REGRESIÓN PUNTOS SEXO femenino 0,59 +1 CÁNCER PULMÓN 0,94 +1 CÁNCER MAMA −0,76 −1 ESTADIO TNM I −1,74 −2 0,40 +1 ETEV PREVIO <3-0 PUNTOS: BAJA PROBABILIDAD ≤5,1% 1-3 PUNTOS: ALTA PROBABILIDAD ≥15,8% Louzada ML, Circulation 2012. ©2015 del autor. Todos los derechos reservados 7. CASO CLÍNICO Varón de 61 años • Antecedentes personales: fumador de 1,5 paquetes/día; bebedor de 60 g de alcohol/día; hipertensión arterial (HTA) en tratamiento con IECA; EPOC tipo bronquitis crónica y reflujo gastroesofágico controlado con IBP. • Cáncer: adenocarcinoma de la unión gastroesofágica erbB2 negativo. • Clínica: pérdida de 8 kg en 6 meses (IMC 35), astenia, epigastralgia. • Intervenido quirúrgicamente: gastrectomía completa con hallazgo de metástasis hepáticas irresecables. • A los 17 días de la cirugía es dado de alta y derivado al servicio de oncología médica. ©2015 del autor. Todos los derechos reservados Pregunta 1 El paciente ha estado ingresado 18 días durante los cuales se hizo profilaxis con HBPM por la intervención. Teniendo en cuenta el riesgo de ETEV y las indicaciones de profilaxis por la cirugía, ¿cuándo considera que se debe suspender la HBPM en este paciente que lleva 18 días con ella, no ha presentado complicaciones postoperatorias y ya deambula? 1. Se podrían suspender ya. 2. Debería completar un mes de profilaxis. 3. Si va a iniciar quimioterapia se debería esperar al menos 1 semana desde dicho tratamiento. 4. Al tratarse de un cáncer de estómago metastásico, está indicado mantener la profilaxis de forma continuada. ©2015 del autor. Todos los derechos reservados Pregunta 1 El paciente ha estado ingresado 18 días durante los cuales se hizo profilaxis con HBPM por la intervención. Teniendo en cuenta el riesgo de ETEV y las indicaciones de profilaxis por la cirugía, ¿cuándo considera que se debe suspender la HBPM en este paciente que lleva 18 días con ella, no ha presentado complicaciones postoperatorias y ya deambula? 1. Se podrían suspender ya. 2. Debería completar un mes de profilaxis. 3. Si va a iniciar quimioterapia se debería esperar al menos 1 semana desde dicho tratamiento. 4. Al tratarse de un cáncer de estómago metastásico, está indicado mantener la profilaxis de forma continuada. ©2015 del autor. Todos los derechos reservados Pregunta 1. Justificación GUÍAS RECOMENDACIÓN AGENTES DURACIÓN ASCO Profilaxis inicial Laparotomía, laparoscopia, toracotomía >30 min HBPM o HNF y métodos mecánicos en alto riesgo 4 semanas en Cx > abdominopélvica Profilaxis inicial HBPM, UFH o fondaparinux +compresión venosa neumática 4 semanas post-Cx en pacientes de alto riesgo ESMO Profilaxis inicial en Cx mayor HBPM o UFH +métodos mecánicos 28-35 días después de la Cx > abdominopélvica ACCP Pacientes con cirugía de alto riesgo (cáncer) HBPM LDUFH o fondaparinux + GCS y/o 3 semanas post-Cx IPC Cirugía mayor pélvica/abdominal Laparotomía, laparoscopia, toracotomía >30 min HBPM, UFH, fondaparinux +métodos mecánicos en alto riesgo NCCN SEOM ©2015 del autor. Todos los derechos reservados 7-10 días 4 semanas en pacientes de alto riesgo CASO CLÍNICO Varón de 61 años • Antecedentes personales: fumador de 1,5 paquetes/día; bebedor de 60 g de alcohol/día; hipertensión arterial (HTA) en tratamiento con IECA; EPOC tipo bronquitis crónica y reflujo gastroesofágico controlado con IBP. • Cáncer: adenocarcinoma de la unión gastroesofágica erbB2 negativo, estadio IV por metástasis hepáticas. • Clínica: pérdida de 8 kg en 6 meses (IMC 35), astenia, epigastralgia. • Analítica: anemia ferropénica, trombocitosis. • Estado general: Karnofsky 70%, ECOG 1. ©2015 del autor. Todos los derechos reservados ©2015 del autor. Todos los derechos reservados CASO CLÍNICO: cáncer gástrico estadio IV Pregunta 2 Con todos los datos clínicos referidos, ¿cuáles son los factores de riesgo de trombosis más importantes que presenta el paciente? 1. 2. 3. 4. Cáncer de estómago, anemia, trombocitosis, obesidad. Cáncer de estómago, tabaquismo, trombocitosis, anemia. Cáncer de estómago, alcoholismo, trombocitosis. Cáncer de estómago, HTA, tabaquismo, anemia. ©2015 del autor. Todos los derechos reservados Pregunta 2 Con todos los datos clínicos referidos, ¿cuáles son los factores de riesgo de trombosis más importantes que presenta el paciente? 1. 2. 3. 4. Cáncer de estómago, anemia, trombocitosis, obesidad. Cáncer de estómago, tabaquismo, trombocitosis, anemia. Cáncer de estómago, alcoholismo, trombocitosis. Cáncer de estómago, HTA, tabaquismo, anemia. ©2015 del autor. Todos los derechos reservados Pregunta 2. Justificación Con todos los datos clínicos referidos, ¿cuáles son los factores de riesgo de trombosis más importantes que presenta el paciente? Cáncer de estómago, anemia, trombofilia, obesidad según modelo Khorana. Modelo predictivo. Cálculo del riesgo de TEV en paciente oncológico ambulatorio Variables pronósticas independientes Odds ratio Índice de masa corporal >34 kg/m2 Puntos 2,5 1 • Riesgo bajo: mama, colon, ORL • Riesgo alto: pulmón, linfoma, ginecol., genitourin. (no próstata) • Riesgo muy alto: páncreas, estómago y SNC 1 1,5 4,3 0 1 2 Hemoglobina <10 g/mL y/o uso de eritropoyetina 2,4 1 Cifra de leucocitos antes de la quimioterapia >11.000/mm3 2,2 1 Cifra de plaquetas antes de la quimioterapia >350.000/mm3 1,8 1 Localización del tumor primario Riesgo Bajo Medio Alto Puntuación Tasa TEV 0 0,3-0,8% 1-2 1,8-2,0% 3 6,7-7,1% Khorana, et al. Blood. 2008; 111: 10. ©2015 del autor. Todos los derechos reservados Pregunta 3 Teniendo en cuenta que la escala de Khorana lo sitúa en alto riesgo de trombosis, ¿cuál sería la mejor actitud? 1. Valorar otros factores de riesgo clínicos y si presenta al menos 2 adicionales iniciar profilaxis primaria con HBPM. 2. Si no tiene contraindicaciones para la administración de HBPM, comenzar profilaxis. 3. No existe consenso sobre la indicación de profilaxis en este contexto. 4. Las guías suelen recomendar iniciar profilaxis en estos casos. ©2015 del autor. Todos los derechos reservados Pregunta 3 Teniendo en cuenta que la escala de Khorana lo sitúa en alto riesgo de trombosis, ¿cuál sería la mejor actitud? 1. Valorar otros factores de riesgo clínicos y si presenta al menos 2 adicionales iniciar profilaxis primaria con HBPM. 2. Si no tiene contraindicaciones para la administración de HBPM, comenzar profilaxis. 3. No existe consenso sobre la indicación de profilaxis en este contexto. 4. Las guías suelen recomendar iniciar profilaxis en estos casos. ©2015 del autor. Todos los derechos reservados Pregunta 3. Justificación La escala de Khorana clasifica en grupos de riesgo y es la única validada, pero el riesgo que atribuye al grupo con el mayor no es por sí mismo suficiente para la profilaxis. Esto se puede mejorar con las nuevas 2 variables de la escala de Viena. La profilaxis en función del riesgo con la escala de Khorana ni está recogida por las guías ni goza de consenso, puesto que NO EXISTEN ENSAYOS CLÍNICOS QUE HAYAN EXPLORADO EL USO DE ANTICOAGULANTES PROFILÁCTICOS DE ACUERDO CON ESTA ESCALA. Por tanto, se debe individualizar y probablemente tener en cuenta otros factores bien conocidos. ©2015 del autor. Todos los derechos reservados CASO CLÍNICO: tratamiento oncológico • Quimioterapia: cisplatino y fluoropirimidina oral, 6 meses. Respuesta por tomografía computarizada: estabilización de la enfermedad. • Toxicidad secundaria: emesis grado 2, anemia grado 1 y neuropatía grado 1-2. • Tratamiento de mantenimiento: fluoropirimidina. • Evolución clínica: desde el 5.º mes, astenia y disnea que le limitaban para una vida activa, sin poder referir la causa. Ingesta oral estable sin ganancia ponderal. ©2015 del autor. Todos los derechos reservados CASO CLÍNICO: tratamiento paliativo • Quimioterapia de segunda línea: irinotecán tras progresión hepática a los 8 meses. • Respuesta: sin beneficio clínico ni por imagen tras 2 meses de tratamiento. • TC: progresión hepática y presencia de tromboembolismo pulmonar (TEP). • Orientación oncológica: paso a fase de sólo cuidados paliativos. ©2015 del autor. Todos los derechos reservados CASO CLÍNICO: tratamiento paliativo y trombosis Imagen 1. Angio-TC de tórax que muestra defectos de repleción en las arterias lobares compatibles con TEP ©2015 del autor. Todos los derechos reservados Pregunta 4 ¿Cuál considera que es la mejor orientación terapéutica en relación con el TEP confirmado con TC? 1. Dado que el paciente está en fase de sólo cuidados paliativos, no se debe instaurar tratamiento anticoagulante. 2. Dado que se ha suspendido la quimioterapia, se debería instaurar tratamiento con anticoagulantes orales. 3. Se debe intentar predecir el pronóstico vital, ya que si es inferior a 3 meses no debería instaurarse tratamiento anticoagulante. 4. Se puede iniciar tratamiento con HBPM buscando el control sintomático. 5. Existe evidencia científica basada en estudios prospectivos y se recoge en las guías la necesidad de tratamiento anticoagulante, dado el alto riesgo de agravamiento y recurrencia en un paciente oncológico con un cáncer avanzado. ©2015 del autor. Todos los derechos reservados Pregunta 4 ¿Cuál considera que es la mejor orientación terapéutica en relación con el TEP confirmado con TC? 1. Dado que el paciente está en fase de sólo cuidados paliativos, no se debe instaurar tratamiento anticoagulante. 2. Dado que se ha suspendido la quimioterapia, se debería instaurar tratamiento con anticoagulantes orales. 3. Se debe intentar predecir el pronóstico vital, ya que si es inferior a 3 meses no debería instaurarse tratamiento anticoagulante. 4. Se puede iniciar tratamiento con HBPM buscando el control sintomático. 5. Existe evidencia científica basada en estudios prospectivos y se recoge en las guías la necesidad de tratamiento anticoagulante, dado el alto riesgo de agravamiento y recurrencia en un paciente oncológico con un cáncer avanzado. ©2015 del autor. Todos los derechos reservados Pregunta 4. Justificación Se puede iniciar tratamiento con HBPM buscando el control sintomático. La duda la plantea la respuesta 5: «Existe evidencia científica y se recoge en las guías la necesidad de tratamiento anticoagulante, dado el alto riesgo de agravamiento y recurrencia en un paciente oncológico con un cáncer avanzado», puesto que si parece que el alto riesgo de agravamiento y recurrencia de enfermedad tromboembólica venosa (ETEV) en un paciente oncológico con un cáncer avanzado justifique la profilaxis y el tratamiento anticoagulante, esto todavía no se recoge de forma clara en todas las guías de práctica clínica porque no existen ensayos clínicos que lo hayan confirmado. Soto-Cárdenas et al. Venous thromboembolism in patients with advanced cancer under palliative care. Palliat Med. 2008; 22(8): 965-968. ©2015 del autor. Todos los derechos reservados CASO CLÍNICO: tratamiento anticoagulante • Tratamiento administrado: HBPM. • Respuesta: en 3 días logró una mejoría de la disnea y de la astenia previas, síntomas que anteriormente habían pasado desapercibidos por el cuadro polisintomático. ©2015 del autor. Todos los derechos reservados CASO CLÍNICO: tratamiento anticoagulante Tiempo con HBPM: se mantuvieron hasta las 72 horas previas al fallecimiento, hasta que comenzó con deterioro del nivel de conciencia. Tolerancia: • Buena adherencia terapéutica gracias a la contribución de su familia. • No se produjeron efectos adversos ni nuevos eventos tromboembólicos. • Buen control de la clínica secundaria al TEP. ©2015 del autor. Todos los derechos reservados 8. Conclusiones 1. No se recomienda la tromboprofilaxis primaria de manera rutinaria en los pacientes ambulatorios que reciben quimioterapia. 2. Escalas predictivas de riesgo de trombosis en pacientes con cáncer que inician quimioterapia de forma ambulatoria: * Khorana: IMC, tipo de cáncer, datos hematológicos basales. * Viena: añade D-dímero y P-selectina. 3. Las guías clínicas recomiendan ‘valorar con el paciente’ la tromboprofilaxis primaria si Khorana > 3 puntos (NCCN, ASCO) y en pacientes que presentan otros factores de riesgo (ACCP). 4. Limitaciones de los modelos predictivos actuales. En desarrollo la incorporación de nuevos biomarcadores y de ensayos clínicos que demuestren la utilidad de estos modelos para indicar tratamiento profiláctico con anticoagulantes. ©2015 del autor. Todos los derechos reservados
