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Trastorno de
personalidad límite
Dr. J. Tomas
Prof. Titular de Psiquiatría. Paidopsiquiatría
UAB
A. Rafael
FAMILIANOVA SCHOLA
¿Qué es?
La clave para reconocer el trastorno es la
inestabilidad
En el afecto
Muestran excesiva vulnerabilidad, intensidad y pobre
regulación del mismo
En las relaciones interpersonales
En el autoconcepto
Las emociones son rápidas y más intensas que
para el resto de personas
A menudo tienen dificultades para calmarse a sí
mismos y volver a la línea base
Son particularmente vulnerables a percibir o
padecer un abandono
Y reaccionan con rabia, pánico o desesperación
¿Qué es?
Debido a sus dificultades de autoregulación
emocional suelen practicar conductas de
riesgo:
Abuso de sustancias
Robos
Atracones
Automutilaciones…
Pueden llegar a realizar lo que se
denomina conductas parasuicidas
Las cuales a menudo requieren asistencia
hospitalaria o ingreso
¿Cuáles son los criterios
diagnósticos?
Un patrón general de inestabilidad en las relaciones
interpersonales, la autoimagen y la efectividad, y una
notable impulsividad, que comienzan al principio de la
edad adulta y se dan en diversos contextos, como lo
indican cinco (o más) de los siguientes ítems:
(1) esfuerzos frenéticos para evitar un abandono real o
imaginado
Nota: No incluir los comportamientos suicidas o de automutilación que se
recogen en el Criterio 5
(2) un patrón de relaciones interpersonales inestables e
intensas caracterizado por la alternancia entre los
extremos de idealización y devaluación
Fuente: DSM-IV
Criterios…
(3) Alteración de la identidad: autoimagen o
sentido de sí mismo acusada y
persistentemente inestable
(4) Impulsividad en al menos dos áreas, que es
potencialmente dañina para sí mismo (p. ej.,
gastos, sexo, abuso de sustancias, conducción
temeraria, atracones de comida)
Nota: No incluir los comportamientos suicidas o de
automutilación que se recogen en el Criterio 5
(5) Comportamientos, intentos o amenazas
suicidas recurrentes, o comportamiento de
automutilación
Fuente: DSM-IV
Criterios…
(6) Inestabilidad afectiva debida a una notable
reactividad del estado de ánimo (p. ej.,
episodios de intensa disforia, irritabilidad o
ansiedad, que suelen durar unas horas y rara
vez unos días)
(7) Sentimientos crónicos de vacío
(8) Ira inapropiada e intensa o dificultades para
controlar la ira (p. ej., muestras frecuentes de
mal genio, enfado constante, peleas físicas
recurrentes)
(9) Ideación paranoide transitoria relacionada con
el estrés o síntomas disociativos graves
Fuente: DSM-IV
¿Cómo es la labilidad emocional
en el TPL?
La labilidad emocional se asocia a un estilo
cognitivo caracterizado por el todo o nada
Este estilo cognitivo contribuye a un
autoconcepto y unas relaciones personales
inestables
Las relaciones varían desde una idealización de
la persona hasta una rápida e importante
devaluación
La cual se caracteriza por una irritabilidad crónica y a
menudo abuso físico y emocional en la relación
Labilidad emocional…
La labilidad junto a un autoconcepto
inestable conlleva una severa dificultad
para mantener objetivos a largo plazo
El compromiso con el trabajo, escuela,
amigos… es variable
También con el plan de tratamiento
La conducta es impulsiva, impredecible
Esto convierte las relaciones en inestables
Buscan la compañía y atención de otros
para no sentirse solos, vacíos o inútiles
¿Cuál es la causa del TPL?
Existe una gran variedad
de paradigmas teóricos
respecto a la etiología del TPL
Paradigma psicodinámico
Paradigma biológico
Modelo transaccional
Etiología…
El TPL es resultado de un pobre cuidado
maternal
La relación materno-filial es la reguladora de
posteriores relaciones interpersonales
Es importante que sea lo suficientemente
correcta
Esto permite que la madre responda a las
necesidades del niño y que haya un correcto
equilibrio entre dependencia / independencia
Etiología…
Sin una madre que responda adecuadamente,
El niño que más tarde desarrolla un TPL está
incapacitado para desarrollar un autoconcepto
fuerte, cohesionado y bueno
Esto le incapacita para separar y diferenciar
su self del de su madre
Y luego se extiende a otras relaciones
En algunos casos la persona busca su
autoconcepto y seguridad en sí mismo a
través del otro
Etiología…
Sugiere que el TPL es el resultado de una incapacidad
innata para modular o tolerar la emoción
La regulación de la emoción es compleja e incluye
múltiples áreas cerebrales
La investigación no sugiere un único factor común
neurológico o genético en todos los pacientes con TPL
Sugieren que la causa de la disregulación emocional se
halla en alteraciones en la reactividad del sistema
límbico
Estas pueden ser debidas a influencias genéticas
Eventos intrauterinos
Efectos negativos en el desarrollo cerebral debidos a
infecciones de la primera infancia
Etiología…
Algunos investigadores sugieren que el abuso
sexual crónico u otros eventos severos, lesiones
recurrentes…
Pueden alterar fisiológicamente el sistema límbico y
ser la causa permanente de estos efectos sobre el
arousal emocional, la sensibilidad y su modulación
Algunos estudios sugieren una vulnerabilidad
biológica adicional
Familiares de primer grado de pacientes con TPL
tienen una alta prevalencia de trastornos del humor
con respecto a los grupos control
Etiología…
Mantiene que se da una transacción entre la
vulnerabilidad biológica a la intensidad emocional y
dificultad para modularlas
Y un ambiente invalidante, castigador o
imprevisible
En un ambiente invalidante la percepción de un
individuo y su experiencia personal se trivializa,
castiga, desatiende, o anula
Un ejemplo es el ambiente entorno un abuso físico o
sexual
Este ambiente potencia aun más la vulnerabilidad
del niño
Volviéndolo aún más ineficaz en la regulación de sus
emociones
¿Cuál es el diagnóstico diferencial y
la comorbilidad del TPL?
Depresión mayor y trastorno bipolar:
EL 50% de los TPL presentan un diagnóstico
comórbido de depresión mayor o de trastorno
bipolar
El diagnóstico de depresión mayor requiere
estabilidad en los síntomas afectivos
El paciente experimenta humor depresivo o anhedonia
todos los días durante al menos dos semanas
El TPL en cambio se caracteriza por la inestabilidad en
el autoconcepto y el humor
Los cambios de humor en el TPL duran horas o
días mientras que en trastorno bipolar duran
semanas o meses
DD y Comorbilidad…
Abuso de sustancias:
Entre un 10 y un 50% de los hospitalizados
por abuso cumplen criterios de TLP
Debemos tener en cuenta:
Que el abuso de sustancias a menudo genera
impulsividad, labilidad emocional y conductual, y
relaciones interpersonales inestables
La impulsividad asociada al TLP puede generar un
abuso de sustancias o dependencia
DD y Comorbilidad…
Trastorno por estrés postraumático:
La alta prevalencia de abusos físicos o
sexuales en pacientes con TLP conlleva un
diagnóstico diferencial del TEP
Las tasas de abuso y TLP en la población
general son altas, mientras que las tasas de
TEP sólo son bajas (1%)
Los pacientes con TEP y TLP tienen historias
de abuso y experiencias emocionales muy
intensas
Los pacientes con TEP evitan los estímulos
temidos y reviven el trauma en sueños, flashbacks
o pensamientos intrusivos
¿Cuáles son los principales
riesgos del tratamiento del TLP?
Existe un alto riesgo de suicidio
Si se combinan los síntomas del TPL
(impulsividad, ansiedad y hostilidad) junto a
un trastorno por abuso de sustancias o un
trastorno afectivo
Entre un 70 y 75% de los pacientes con
TLP han hecho al menos un acto de
autoagresión
Las tasas de suicidio en el TLP son de un
9%
Vs el 1% de la población general
Riesgos…
Los rasgos suicidas han de considerarse y
evaluarse cuidadosamente
A menudo es difícil diferenciar si existe un
riesgo real o es una manipulación del paciente
Consideramos factores de riesgo inminente:
Ideación suicida recurrente
Rasgos suicidas recientes o recurrentes
Plan de suicidio completo o recurrente
Intento de suicidio en el último año
Referencias indirectas sobre la propia muerte
Reciente interrupción o pérdida de una relación de
pareja
Cuidados médicos recientes
Ansiedad o pánico severos
Sentimientos de desesperación
Riesgos…
Indicadores de riesgo a largo plazo:
Encarcelamiento
Historia familiar de suicidio
Historia de abuso sexual en la infancia
Diagnóstico de TLP
Diagnóstico de abuso de sustancias
Ser mayor de 45 años
Pobre salud física
Desempleo
¿Qué sentimientos generan estos
pacientes en el profesional?
Son pacientes que a menudo viven en un
estado de caos
Pueden presentar unas habilidades
cognitivas normales o un juicio muy pobre
Dramatizan los síntomas o al contrario, son
inconsistentes en los mismos
Pueden mantener muy buena relación con el
terapeuta y repentinamente mostrarse
enfadados, hostiles y críticos
El profesional…
Entienden y comprenden los beneficios y
riesgos del tratamiento, pero no lo
cumplen
Pese a ello, pueden demandar atención
inmediata o llamar a todas horas para
manifestar nuevos síntomas
Sus conductas pueden generar
sentimientos de enfado, irritabilidad,
confusión, impotencia y desesperación en
el profesional
El profesional…
Esto puede conllevar al profesional:
A culpar al paciente de no mejorar
No devolver las llamadas
No evaluar la prescripción de medicación
cuidadosamente
Considerar la motivación del paciente como
causa del fallo en el tratamiento
Discutir con el paciente
Discutir con otro profesional del equipo
respecto al paciente
El profesional…
También pueden generar sentimientos
positivos en el profesional
Los cuales pueden hacer que éste inicie
tratamientos no adecuados:
Creencias y conductas omnipotentes
Fantasías (“Sólo yo puedo ayudarlo…”)
Fantasías o conductas románticas o sexuales
Guardar secretos
Realizar llamadas a su casa
Violar límites usuales: hablar sobre sus problemas
personales, tomar café…
El profesional…
Si el profesional se deja llevar por esto, puede
perder su habilidad o el equilibrio emocional
necesario
Pese a que esta experiencia puede ayudar al mismo
a reconocer al paciente con TLP
Las técnicas cognitivas o conductuales que
utilice para reestablecer el equilibrio pueden ser
claves en el tratamiento y manejo del paciente
Es útil en estos casos:
La supervisión y consulta al resto del equipo
Poner límites al contacto con el paciente
Ser consciente de los sentimientos propios
El profesional…
La relación está en peligro cuando…
Mantiene las fantasías (“Sólo yo puedo tratarle…”)
Defiende su postura ante colegas, familia…
Mantiene conductas “especiales”:
Guardar secretos ante supervisores, el equipo…
Llama al paciente a su casa
Proporciona información personal al paciente
Habla con el paciente de una manera más amigable o
íntima…
El problema está en la pérdida del equilibrio y la
objetividad en el pensamiento, sentimiento o
conducta del profesional en relación al paciente
¿Cómo ha de ser el tratamiento
del TLP?
Existen tres áreas básicas en las que
trabajar:
Manejo del control emocional
Manejo de los límites interpersonales
Otras áreas
Tratamiento…
Se les ha de enseñar a estructurar las
emociones:
Experimentan muy intensamente las emociones pero
tienen una pobre comprensión de las mismas
Su pensamiento es difuso y desorganizado
Tienen dificultades para ordenar de forma consistente
todas sus experiencias
Las conductas autolesivas son su manera de
conectar con sus estados emocionales
Necesitan un ambiente estructurado y unos roles y
expectativas claramente definidos
Tratamiento…
Ser realistas:
A menudo el paciente se agobia ante sus emociones
Se tranquiliza si el profesional aborda de una forma
serena los problemas que le abruman
Evita la expresión de emociones extremas
Ayudar al paciente a validar su propia
experiencia
A través del reconocimiento de sus sentimientos
Mientras se le informa también de la conducta
esperada como respuesta a estos
Tratamiento…
Mantener contactos estructurados,
frecuentes y breves
Para las necesidades, demandas o
somatizaciones del paciente
Estar alerta al riesgo de suicidio
Discutir el riesgo abiertamente con el
paciente
Al prescribir medicación valorar el riesgo
potencial
Tratamiento…
Darle facilidades para buscar la consulta
psiquiátrica o psicológica
Considerarse una referencia para el paciente
Sin caer en el rechazo
Pero definiendo los roles de médico y
profesionales de la psicoterapia muy
claramente
Tratamiento…
Actuar de una manera sincera y poniendo los
límites profesionales adecuados
Evitar interacciones que llevan a la irresponsabilidad
profesional o a la sobreprotección del paciente
Mantener una conducta de competencia
profesional
Abierta y reconociendo los errores
Presentarse a sí mismo como infalible o en un rol
omnipotente genera en el paciente límite una
idealización del terapeuta
La cual más tarde conduce a una devaluación y rabia dado
que no mantiene la fantasía de la perfección
Un modelo no perfecto disminuye la intensidad de la
expresión de la rabia en respuesta a la desilusión
Tratamiento…
Realizar los exámenes físicos con un
ayudante presente
Sin tener en cuenta el género de doctor o
paciente
Los pacientes con TLP pueden malinterpretar
el significado de los reconocimientos médicos
u otros procedimientos
Por sus dificultades en poner límites
interpersonales
Si el paciente se enfada, puede consciente o
inconscientemente boicotear el
reconocimiento
Tratamiento…
Estar pendientes del alto riesgo de
consumo de sustancias y depresión mayor
Evitar la prescripción de medicaciones
adictivas
Considerar la administración a través de
nosotros mismos o de un referente en los
pacientes de riesgo
Confrontar el no cumplimiento del
tratamiento
Directamente, de forma abierta y no juzgar
Considerar el uso de contratos
Tratamiento…
Evitar pensamientos globales ni extremos
Darle al paciente elecciones
Mantener los límites del encuadre
terapéutico en la calma, la no hostilidad y
el no juicio
Buscar el equilibrio
¿Los pacientes con TLP son competentes para
tomar decisiones médicas?
Pese a que tienen tendencia a distorsionar el
pensamiento
Especialmente bajo estrés
Esto puede interferir en su competencia
Dando información sobre riesgos y beneficios
En una situación estructurada y tranquila
A menudo es suficiente para restablecer su
capacidad de participar en decisiones médicas