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MIASTENIA GRAVIS
LAMBERT-EATON
BRUNO DE AMBROSI
2008
TRASTORNOS DE LA TRANSMISIÓN
NEUROMUSCULAR
Miastenia gravis congénita
Miastenia gravis autoinmune
Miastenia gravis neonatal
Miastenia gravis crónica
Síndrome de Lambert-Eaton
Toxinas
Clostridium botulinum
Venenos de serpiente y arañas
Drogas y sustancias tóxicas
MIASTENIA GRAVIS
DEFINICION
Es un trastorno autoinmune, mediado por
anticuerpos que interfieren con la acción
de la acetilcolina a nivel de la placa
neuromuscular
TRANSMISION
NEUROMUSCULAR
MECANISMO FISIOPATOLOGICO
Producción de anticuerpos dirigidos contra
el receptor de la acetilcolina.
Los anticuerpos contra el receptor de la Ach
inducen una rápida degradación de los
receptores.
Los anticuerpos inducen una lisis de la membrana
post-sináptica.
SIGNOS Y SINTOMAS
Oculares: ptosis palpebral;
diplopía
Bulbares: disfagia; disfonía
Fatigabilidad fluctuante e
intolerancia al ejercicio
Sensibilidad normal
Reflejos osteotendinosos
normales
Ausencia de trastornos
autonómicos
CLASIFICACION CLINICA
Grupo I (forma ocular pura): buen pronóstico. 20 %.
Grupo IIa (forma generalizada leve): sin compromiso
bulbar. Buen pronóstico. 30 %
Grupo IIb (forma generalizada moderada): afectación
bulbar sin crisis. Menos satisfactorio. 25 %.
Grupo III (forma grave fulminante): aguda, comp bulbar,
crisis. Mala respuesta. Timoma. 15 %.
Grupo IV (forma grave tardía): aguda y grave. 15 %.
DIAGNOSTICO
Clínica
Historia
Examen
Laboratorio
Test farmacológico: edrofonio
Test serológico: ACRA
Test electrofisiológico: EMG; ER; EFU.
TESTS INMUNOLOGICOS
ACRA: raro falso positivo. Sensibilidad gralizada
70-95%, ocular 50-70%. Su concentración no
predice gravedad.
Anticuerpos anti músculo estriado: el primero en
describirse. En 30% de MG adultos. Alta
asociación a timoma. Raro falso positivo (AR,
LEMS, graft vs host TAMO).
Ac anti MuSK: IgG anti tirosina kinasa específica
del músculo. Se ve en un 40-70% de los ACRA
negativos pero no en los positivos. Mayor
afectación facial, bulbar y respiratoria.
TEST EDROFONIO
Inhibidor acetilcolinesterasa.
Inicio 30 segundos, fin 5-10 minutos.
EV: 2 mg iniciales, y luego 3´8 mg hasta
llegar a 10 mg totales.
EA: salivación, transpiración, dolor
abdominal, fasciculaciones, hipotensión,
bradicardia (atropina).
Sensibilidad 72 al 95 %. Especificidad
desconocida.
CMAP
TEST
ELECTROFISIO
LOGICO
Prueba de
estimulación
repetitiva
Prueba de estimulación repetitiva
2-5 hz.
Diversos músculos.
Pre y post esfuerzo isométrico (30 a 60
segundos).
Se considera 1º y 4º potencial. Positivo
caída mayor al 10% de la amplitud.
ELECTROMIOGRAFIA DE FIBRA
UNICA
Jitter normal
Jitter anormal
EMG de fibra única
MG
OCULAR
(%)
GENERALIZADA
(%)
ACRA
55
80
ER
48
76
EFU
97
99
Se asocia con otras enfermedades autoinmunes:
Hipertiroidismo
Artritis reumatoidea
Lupus eritematoso sistémico
Esclerodermia
Sarcoidosis
Enfermedad de Sjogren
TRATAMIENTO
Inhibidores de la acetilcolinesterasa
Inmunoterapia
esteroides
Inmunosupresores
IVIG
plasmaféresis
Timectomía
Inhibidores de la acetilcolinesterasa
Inhibidores de la acetilcolinesterasa
Piridostigmina: inicio 15-30 minutos, fin 34 horas.
Inicialmente 30-60 mg cada 4-6 horas,
máximo 120 mg cada 3 horas.
EA: muscarínicos: calambres
abdominales, diarrea, nauseas y vómitos,
aumento de secreciones en general.
CORTICOESTEROIDES
Inmunosupresión: Disminuyen los
linfocitos T.
Estimulan la síntesis del receptor
Efecto presináptico facilitatorio: Aumenta
la frecuencia y amplitud de MEPP
CORTICOESTEROIDES
Inicio 1-1.5 mg/kg.
Máximo efecto a los 5-6 meses.
Puede haber empeoramiento inicial (por lo
tanto algunos empiezan con dosis más
bajas o internan la primer semana).
En oculares parecería disminuir su
progresión a generalizada.
Tapering : no más de 5 mg cada 2
semanas
AZATIOPRINA
Inmunosupresión: Inhibe la proliferación de
las células T.
1 a 3 mg/kg/dia
Latencia muy prolongada
Efecto ahorrador de corticoides
Mejoría del 70 al 80% de los pacientes
Efectos hematológicos
Hepatotoxicidad
Gastrointestinales
CICLOFOSFAMIDA
Citostático
Inhibe la proliferación celular incluyendo células
T y B.
2 a 3 mg/Kg/día
Anemia
Leucopenia
Plaquetopenia
Cistitis hemorrágica
Esterilidad
CICLOSPORINA
Inmunosupresor: Inhibe los linfocitos T
helper y bloquea la síntesis de interleukina
2 (IL-2)
Dosis 3-5 mg/kg/día
Nefrotóxica
Hipertensión
INDICACIONES DE IGIV
-Crisis miasténica
-Control de pacientes con forma clínica
grave en plan para timectomía
-Terapia coadyuvante en pacientes con
fatiga que responden parcialmente a otros
inmunosupresores
-Terapia de mantenimiento en pacientes
refractarios a otros esquemas terapéuticos
MECANISMO DE ACCION DE LA
IGIV
Interacción idiotipo-antiidiotipo
Disminución de la producción de anticuerpos
Inhibición de moléculas de adherencia
Inhibición de la citocinas
Bloqueo de los receptores Fc
REACCIONES ADVERSAS DE
LAS IGIV
-Cefaleas
-Fiebre
-Mialgias
-Meningitis aséptica
-Reacción anafiláctica grave
-Necrosis tubular
-Accidentes tromboembólicos
TIMO
Atrofia
20% de los pacientes con MG
>50 años
Hiperplasia
60%-80% de los casos
< 40 años
Mujeres> varones (4:1)
ACRA positivo 65%
TIMOMA
Incidencia 15%
Edad: 4ta y 6ta década
Sexo: varones = mujeres
ACRA positivo 90 % de
los casos
TIMOMA
Unica indicación clara de cx.
Timectomía trans esternal.
A mayor resección mayor efectividad.
Precx estabilización con IVIg o
plasmaféresis.
Raro en formas oculares.
Menor efectividad en ancianos.
CRISIS MIASTENICA
Es el deterioro rápido de la función muscular que
conduce a insuficiencia respiratoria y a la necesidad
de ventilación mecánica situación que se produce
cuando la CVF disminuye debajo de los 15 ml/Kg. de
peso.
Factores desencadenantes
Infecciones
Drogas con acción sobre la unión neuromuscular
Embarazo
Puerperio
TRATAMIENTO
Intubación y respiración mecánica
Supresión de los anticolinesterásicos
No utilizar drogas con acción sobre la placa
neuromuscular
Plasmaféresis
IVIG
M G IATROGENICA
Penicilamina: tratamiento de la enf. de
Wilson, artritis reumatoidea,
enfermedades autoinmunes.
Interferon-alpha: capaz de gatillar
procesos autoinmunes.
Reacción del injerto contra el huésped
Anti Musk Positivo
68 % mujeres.
Similar MG pero mayor afectación facial y
bulbar y menos de extremidades.
Crisis respiratorias.
IgG anti Musk.
No respuesta a medicaciones habituales
ni a la timectomía. Inmunosupresores
(pueden agudizarse).
LAMBERT EATON
GENERALIDADES
Alteración de la acetilcolina a nivel
presináptico.
Ac anti canales de calcio voltaje
dependientes.
En personas mayores, más frecuente en
hombres.
50% cáncer, células pequeñas.
CLINICA
Indistinguible paneoplásicos y no
paraneoplásicos.
Debilidad y fatiga insidiosa.
Músculos del tronco , cintura pelviana y mmii.
Luego mms y luego cara o bulbar.
Empeora con el ejercicio aunque un 50 %
facilita.
ROT disminuidos pero aumentan con
facilitación.
75% tnos autonómicos.
Puede responder al tensilon (edrofonio).
Empeoran con relajantes musculares.
Pueden empeorar con aminoglucósidos, mg,
bloqueantes cálcicos y contraste ev.
Defecto: reducción de la liberación de los
cuantos de acetilcolina calcio dependiente.
En los NO paraneoplásicos: autoanticuerpos
células parietales y antimicrosomales tiroideos.
Otras: anemia perniciosa, LES, enf celíaca, MG.
90% IgG anti canales de calcio P/Q.
DIAGNOSTICO
Electrofisiología: estimulación repetitiva de alta
frecuencia (50 Hz) luego de la cual aumentan los
potenciales.
Fibra única: jitter prolongado y bloqueo intermitente.
TRATAMIENTO
Buscar tumor.
Se utilizaba el clorhidrato de guanidina.
Se ha reemplazado por 3-4
diaminopiridina 20 mg 4-5 veces día con
piridostigmina.
IVIg y plasmaféresis.
Azatioprina y ciclofosfamida.
CMAP: n cubital.
Reposo
Post esfuerzo
Estimulación repetitiva de un nervio
cubital
ESTIMULACION REPETITIVA
Muscle & Nerve 2001; 24
Elegir músculo sintomático.
10% de decremento.
100% de facilitación de Lambert-Eaton.
Suspender medicación 12 hs antes.
Inmovilizar el miembro.
2-5 Hz.
Ejercicio o estimulación tetánica.
Cada 30” por 5 minutos.
Temperatura cutánea 35°.
ER
Tren de 4-9 estímulos.
2-5 Hz.
Comparar amplitud de 1a con 4a o 5a resp.
Anormal: >10% de decremento.
Contracción voluntaria por 1 minuto (o 50 Hz por
1 seg.).
Repetir trenes c/30 seg durante 5 minutos.
Musc prox: mayor sensibilidad, dolor y artificio.
Sensibilidad ER
MG generalizada: 40% (distal); 70%
(prox).
Menor en miastenia ocular.
Mayor sensibilidad estudiando un número
mayor de músculos.
LAMBERT-EATON
Decremento a bajas frecuencias (98%).
1 músculo: incremento (100%) a altas
frecuencias (87%).
Músculos proximales: no aumentan la
sensibilidad del método.