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CLINICA DE DIABETES
LOS YOSES
Dr. Luis Carlos Ramírez Zamora
Quinto Año, Medicina Interna/ Endocrinología
Universidad de Costa Rica
Tel: 2225-4822, 2224-9338
[email protected]
Generalidades de la Diabetes
Temario
• Definición
• Diagnóstico
• Prediabetes y prevención de la diabetes
• Epidemiología
• Clasificación
• Cuadro Clínico
• Criterios de Control; tercera edad
Diabetes Mellitus
Definición :
•
•
•
•
La diabetes mellitus es una enfermedad...
Hereditaria (familiar)
Crónica
Progresiva
Hiperglicemia sostenida
síntomas
complicaciones crónicas
Areteo de Capadocia ( S. I d.C. )
Notable descripción de la enfermedad
“ Diabetes is a dreadful affliction, not very
frequent among men, being a melting
down of the flesh and limbs into urine.
The patients never stop making water
and the flow is incessant, like the
opening of aqueducts.
One cannot stop them either from drinking
or making water ”
Areteo de Capadocia ( S. I d.C. )
Notable descripción de la enfermedad
La diabetes es una aflicción temible, no
muy frecuente en los hombres,
caracterizada por la pérdida de la carne a
través de la orina. Los pacientes nunca
dejan de orinar ; el flujo es incesante, como
cuando se abren los acueductos. Uno no
puede aplacarles la sed ni disminuirles la
poliuria.
Diagnóstico
Diagnóstico Diabetes
Glicemia en ayunas
Normal
< 100 mg/dl
Prediabetes
100 – 125 mg/dl
Glicemia en ayunas
elevada
Diabetes
> 126 mg/dl
Diabetes Care, noviembre 2003
Diabetes Mellitus
Diagnóstico
Glicemia en ayunas ≥
Glicemia al azar ≥
126 mg/dl
200 mg/dl
Curva de Tolerancia a la Glucosa
(CTG - 75 grs glucosa VO)
Glicemia a las 2
horas
< 140 mg/dl
140 – 199 mg/dl
> 200
Condición
Normal
Prediabetes
Diabetes
Curva de tolerancia a la glucosa
La CTG no es necesaria
para diagnosticar
diabetes en la inmensa
mayoría de los casos
Uso de la Hemoglobina
Glicosilada ( A1c) en el
diagnóstico de diabetes
Diabetes Care, Enero 2010
Diagnóstico de diabetes con A1c
A1c
Diagnóstico
< 5.5 %
> 6.5 %
Descartado
Diabetes
Diabetes Care, Enero 2010
Criterios para el diagnóstico de diabetes
•
Glicemia ayunas > 126 mg/dl ( # 2 )
ó
•
Glicemia al azar > 200 en un paciente con síntomas
clásicos de hiperglicemia
ó
Glicemia > 200 mg/dl a las 2 horas de una carga con
75 gramos de glucosa
•
ó
•
A1c > 6.5 % ( bajo método estandarizado y certificado)
Prediabetes
Estado intermedio en el metabolismo de
los carbohidratos entre la normalidad y la
diabetes, que se acompaña de mayor riesgo de
desarrollar diabetes
Diagnóstico de Prediabetes
Ayunas
2 hrs post
prandial ( CTG)
100 -125 mg/dl
140 -199 mg/dl
Diagnóstico de Prediabetes
A1c
5.7- 6. 4 % *
* CDC. Atlanta, Enero 2011. Ensayo de A1c debe estar estandarizado
Diabetes Care, volume 34, Supplement 1, January 2011
¿ Se puede
prevenir la
diabetes tipo 2 ?
Para prevenir la
diabetes tipo 2 debe
existir un estado de
prediabetes tipo 2
Condiciones de alto riesgo
Prediabetes ( GAA – Int CHO )
Condición
Tasa de
conversion
anual
Normal
0.6
GAA
2.4
4x
Int CHO
2.7
4.5 x
Ambas
9.9
16.5x
Prevención de Diabetes tipo 2
• Dieta y ejercicio
 58 %
• Troglitazona
 55 %
• Pioglitazona
 81 %
• Metformina
 31 %
• Acarbosa
 25 %
• Orlistat
 23 %
¿ Se puede prevenir la
diabetes tipo 2 ?
Sí en un porcentaje significativo de pacientes
En prácticamente todos los pacientes con
prediabetes se puede atrasar la enfermedad
meses o años.
Epidemiología
Prevalencia de diabetes y glicemia alterada en
Costa Rica
30,0
27,7
23,6
25,0
P
r
e
v
a
l
e
n
c
i
a
24,1
17,8
20,0
15,0
11,8
11,4
10,0
5,0
8,0
2,6
0,0
20-39
Diabetes
40-64
65 y más
Prevalencia General
Glicemia Alterada
* Clasificación: Diabetes: Glicemia Ayuno  126 mg/dl o PTG >200 mg DL
Glicemia alterada: Glicemia Ayuno 100-125.9 mg/dl (ayuno) o PTG 140-199.9 mg dL
ENCUESTA MULTINACIONAL DE DIABETES MELLITUS, HIPERTENSIÓN ARTERIAL Y FACTORES DE
RIESGO ASOCIADOS. ÁREA METROPOLITANA. SAN JOSÉ 2004
Prevalencia de Diabetes en Costa Rica 2010
(12%)
Fuente: Sistema de Vigilancia de Factores de Riesgo Cardiovascular
Subárea de Análisis y Vigilancia Epidemiológica.2010 Dr.Roy Wong-McClure
Diabetes Mellitus en Costa Rica
El 10.8 % de la población adulta
tiene diabetes mellitus
Costa Rica
2014
2025
pacientes
≈ 385000 ≈ 500 000
¿ Porque hay tanta
Diabetes en
Costa Rica ?
Prevalencia de Diabetes *
Relación con IMC
IMC (kg/m2)
< 25
Prevalencia (%)
NHANES 1999-2000
4.1
25-29.9
6.5
30-34.9
11.0
> 35
18.3
Población general
8.2
* Población adulta
Diabetes Care, Volume 27, Number 12, Dec 2004
Estado nutricional* de la población según
índice de masa corporal por sexo
70
62
60
55,9
58,9
Porcentaje
50
41,5
36,9
40
39,3
30
20
10
2,7
1,1
1,9
0
Delgado
Normal
Sobrepeso y obesidad
Estado nutricional
Femenino
Masculino
Total
* Clasificación: Delgado IMC ≤ 18,50; Normal IMC 18,51 - 24,99; Sobrepeso y obesidad IMC 25,00
Prediabetes en Costa Rica
Porcentaje
Número de Casos
17.8 %
595 000
Costa Rica
El 25 % de la población > 20
años tiene Diabetes o
Prediabetes
El 50 % de la población > 65
años tiene Diabetes o Prediabetes
Clasificación
Diabetes Mellitus
CLASIFICACION
Diabetes tipo 1
•
•
•
•
•
•
•
•
3-5%
< 25 años
Delgados
Instalación rápida
Insulino-dependientes
Inestables
Cetosis
Autoinmunidad
Diabetes tipo 2
•
•
•
•
•
•
•
•
95-97%
> 30 años
Obesos
Instalación lenta
No insulino-dependientes
Estables
No cetosis
No autoinmune
Cuadro Clínico
Diabetes Mellitus
Síntomas
INFRECUENTES
FRECUENTES
•
•
•
•
•
•
•
•
•
BOCA SECA
SED
ORINA FRECUENTE
NOCTURIA
CANSANCIO
MAREOS
VISION BORROSA
INFECCIONES
LENTA CICATRIZACIÓN
•
PERDIDA DE PESO
•
•
SUDORACION
EXTREMIDADES: adormecimiento,
dolor y calambres
Los síntomas de hiperglicemia son muy
variables; hay pacientes con mínima
hiperglicemia que son sintomáticos; otros
con hiperglicemia significativa son poco
sintomáticos
Cantidad de insulina que se requiere
para suprimir proceso de catabolismo
insulina plasmática (mU/L)
Supresión del Catabolismo
100
captación de glucosa
estimulada por insulina
80
60
40
inhibición de
gluconeogenesis
hepática
20
inhibición de lipólisis
0
1
Belchetz, P. Diabetes and Endocrinology, 2003
Se necesitan niveles muy bajos
de insulina para inhibir la
lipólisis. Por lo tanto, un
paciente que esté perdiendo
peso ( catabólico) está
insulinopénico
( deficitario de insulina)
Criterios de Buen
Control
Un buen control de la glicemia (menor HbA1c)
reduce la incidencia de complicaciones
DCCT
Kumamoto
UKPDS
9  7%
9  7%
8  7%
Retinopatía
63%
69%
17-21%
Nefropatía
54%
70%
24-33%
Neuropatía
60%
–
–
Enfermedad
macrovascular
41%*
–
16%*
HbA1c
* sin significancia estadística
Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) Research Group. N Engl J Med. 1993;329:977-986.
Ohkubo Y et al. Diabetes Res Clin Pract. 1995;28:103-117.
UK Prospective Diabetes Study Group (UKPDS) 33: Lancet. 1998;352:837-853.
Las complicaciones
crónicas son
consecuencia de la
hiperglicemia crónica,
no de causas genéticas.
Lower the Glycemia, Lower the Risk of
Complications: No Glucose Threshold
UKPDS 35 (N=3642)
For every 1% decrease in HbA1c
there was a 25% decrease in
diabetic deaths
Adjusted Incidence per
1000 Person-Years (%)
160
140
120
100
80
60
40
20
0
5
6
7
8
9
10
Updated Mean HbA1c Concentration (%)
Adapted from Stratton IM et al. BMJ. 2000;321:405-412.
11
Criterios de control
ADA
• A1C*
< 7.0 %
• Glicemia en ayunas
y preprandial
• Glicemia
postprandial
*Hemoglobina glicosilada
90 - 130 mg/dl
rango normal
<180 mg/dl
4.0 - 6.0 %
ADA Clinical Practice
Recommendations 2003
Hemoglobina glicosilada
La medición de la A1C es
la mejor herramienta para
medir el control de la
diabetes
Hemoglobina glicosilada
La hemoglobina (Hb) se glicosila
no enzimáticamente, dependiendo
del nivel de la glicemia.
La HbA1c – A1c - mide el
promedio de la glicemia de las
últimas 10 semanas.
Relación A1C / glicemias
GLUCOSA PLASMÁTICA
A1C (%) mg/dl
mmol/l
6
7
8
9
10
11
12
7.5
9.5
11.5
13.5
15.5
17.5
19.5
135
170
205
240
275
310
345
ADA Clinical Practice Recommendations 2003
Buen Control Diabético
La menor HbA1c posible con
el menor riesgo de
hipoglicemias
American Diabetes Association
Clinical Practice Recommendations 2006
Control de la Diabetes en la
Tercera Edad
En la tercera edad el riesgo de las
complicaciones crónicas de la diabetes,
dependientes de la hiperglicémia crónica, es
menor que el riesgo de las complicaciones
macrovasculares y las hipoglicemias
Table 1. Lifetime Risks of Blindness from Diabetic
Retinopathy and of End-Stage Renal Disease: Variance by
Age at Diabetes Onset and Baseline Glycemic Control
Lifetime Risk for Blindness/Lifetime Risk for End-Stage Renal Disease (%)
Age at Onset of Type 2 Diabetes
HbA1c
45 years
55 years
65 years
75 years
7
8
9
10
11
0.3 / 2.0
1.1 / 2.7
2.6 / 3.5
5.0 / 4.3
7.9 / 5.0
0.1 / 0.9
0.5 / 1.3
1.2 / 1.6
2.5 / 2.1
4.4 / 2.5
<0.1 / 0.3
0.2 / 0.5
0.5 / 0.6
1.0 / 0.8
1.9 / 0.9
<0.1 / 0.1
<0.1 / 0.1
0.1 / 0.1
0.3 / 0.2
0.5 / 0.2
Adapted from reference 9.
Objetivos HbA1c en la Tercera Edad
A1c
American
American Geriatics
Diabetes
Society
Association
Department of
Veterans Affairs
< 7.0 %
< 7.0 % en adultos
< 7.0 % si EV >
en buen estado de
salud
15 a ( sin
8.0 % en pacientes
8 % si EV
enfermos o con EV < 5
años
comorbilidad mayor)
5 – 15
a (comorbilidad
moderada)
9 % si EV < 5 a
( comorbilidad
mayor)
Cleveland Clinic Journal of Medicine Volume 75:1 Jan 2008
Diabetes en la Tercera Edad
• Objetivos más
conservadores
• Evitar riesgo de
hipoglicemias que pueden
ser fatales
• Esquemas simples
• Procurar calidad de vida
El buen médico es el que hace
lo máximo con lo mínimo
Muchas gracias
¿ Preguntas ?