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Patología del filum terminale
“Una mirada atrás”
Mercedes Arias, Alfonso Iglesias, Beatriz Nieto,
Cristina Ruibal, Jorge Mañas, Rosa Martínez
Unidad de Diagnóstico por Imagen (GALARIA)
Complejo Hospitalario Universitario de Vigo
Contenido
I.
II.
III.
IV.
V.
VI.
Introducción
Objetivo
Anatomía
Embriología
Variantes de la normalidad
Patología del filum terminale
-
Anomalías Congénitas
Degenerativa
Inflamatoria / Autoinmune
Infecciosa
Vascular
Neoplásica
Masas no neoplásicas
Complicaciones post-quirúrgicas
VII. Claves para el diagnóstico
VIII. Conclusiones
I. Introducción
La RM es una herramienta importante para ayudar a
clínicos y neurocirujanos a hacer un correcto
diagnóstico en el paciente que se presenta con dolor
lumbo-sacro y patología del filum terminale.
El diagnóstico diferencial de las lesiones del filum
terminale es amplio e incluye una multitud de lesiones
malignas y benignas.
La RM puede ser particularmente útil porque muestra
la localización anatómica de la lesión, así como
hallazgos característicos (señal en RM, patrón de
realce…) que, junto con los síntomas clínicos pueden
mejorar la exactitud diagnóstica.
Por lo tanto la RM es el estudio de elección para
acotar el diagnóstico diferencial y servir de guía para
la posible resección quirúrgica de la lesión.
II. Objetivo
 Presentar los hallazgos
en Resonancia
Magnética (RM) de una
amplia gama de
lesiones benignas y
malignas del filum
terminale
III. Anatomía
El filum terminale es un
filamento de 2 mm de espesor y
unos 20 cm de largo, que desde
el vértice del cono medular se
prolonga distalmente.
El filum terminale está formado
por tejido fibroso que se continúa
con el de la piamadre.
Adheridos a su superficie externa,
existen
algunos
filamentos
nerviosos
que
representan
probablemente el rudimento del
segundo y tercer nervio coccígeo.
El canal ependimario central de la
médula espinal se extiende 5-6
cm en su interior.
III. Anatomía
Tiene dos partes, una superior y otra inferior
La parte superior, o filum terminale
internum (4), mide unos 15 cm de largo
y alcanza el borde inferior de la segunda
vértebra sacra. Se ubica dentro del saco
de la duramadre y está rodeado de
nervios que forman la cauda equina, de
los que es fácilmente distinguible por su
color blanco-azulado.
La parte inferior, o filum terminale
externum (5), está íntimamente en
contacto y revestida por la duramadre;
se extiende desde el vértice del saco
dural hasta la parte posterior del primer
segmento del coxis.
IV. Embriología
Para comprender las anomalías columna…
El sistema nervioso central comienza a formarse durante la tercera semana de
gestación, empezando con el proceso conocido como neurulación.
La neurulación (cierre de tubo neural) es
el proceso de cambio desde placa neural
a surco neural y finalmente a tubo neural.
A continuación, ocurre la tunelización en el extremo distal del tubo neural (masa
celular caudal), que da lugar al tubo neural forrado por epéndimo, que se une al
resto de la médula espinal formando el cono medular y el ventrículo terminal
La tunelización ocurre al formarse múltiples
microquistes en la masa celular caudal que
coalescen (flechas), y se unen al tubo neural
distal (puntas de flecha),
formando la
primitiva médula espinal.
Por último, a los 38 días de gestación, se produce la
diferenciación retrógrada y se forma el filum terminale.
La diferenciación retrógrada (muerte celular
programada) es un proceso con el que la masa
celular caudal y el tubo neural disminuyen de
tamaño para formar el cono medular, el ventrículo
terminal y el filum terminal.
V. Variantes de la normalidad
Lesiones
Definición
Ventrículo
terminal
Leve aumento del diámetro del canal espinal
central, en la parte distal del cono medular y/o
proximal del filum
Quiste del filum
Línea media, en el filum, justo debajo del cono
medular; fusiforme, bien definido, señal similar al
LCR en todas las secuencias
Filum terminale
prominente
Localización central
V. Variantes de la normalidad
Ventrículo terminal
Dilatación leve del canal central de la médula espinal en la parte distal del
cono o parte proximal del filum terminale terminal
Imagen sagital potenciada en T1 (A) y
en T2 (B) demuestra dilatación
moderada del canal central distal con
contenido similar al LCR en TODAS
las secuencia a nivel del cono medular
(flechas). Cono en posición normal.
No hay alteración de señal medular,
efecto de masa o dilatación de la
médula proximal que indiquen la
existencia de siringomielia o neoplasia
quística. Hernia discal L4-L5 incidental
(cabeza de flecha)
Ventrículo terminal: Regresión fetal incompleta del ventrículo terminal
embrionario en el cono medular. Tamaño menor de 5 mm, estable a lo largo del
tiempo, sin alteración de señal acompañante. La ausencia de efecto de masa
lo distingue de pequeñas siringomielias o neoplasias quísticas. La imagen
sagital en RM muestra la dilatación del canal espinal lumbar distal
V. Variantes de la normalidad
Quiste del filum
Hallazgo incidental donde las reflexiones aracnoideas forman una
estructura pseudoquística o bien se trata de un remanente quístico
embrionario recubierto de epéndimo (indistinguible de un ventrículo
terminal) que se rompe al abrir la dura durante la autopsia
Imagen sagital potenciada en T2
con pequeña dilatación quística
en línea media, en el filum, justo
por debajo de cono; fusiforme,
bien definido, con contenido
similar al LCR (flechas).
Quiste del filum: Variante de la normalidad sin repercusión clínica. Deben
aplicarse estrictos criterios diagnósticos (localizado en línea media, en el filum,
justo por debajo del cono; fusiforme, bien definido, con señal similar al LCR en
todas las secuencias) para evitar no diagnosticar una verdadera patología.
V. Variantes de la normalidad
Filum Terminale prominente
Un filum terminale prominente puede causar confusión al resaltar con
respecto al resto de las raíces nerviosas. Se distingue como una
variante de la normalidad por su grosor y típico trayecto en la línea
media.
Filum Terminale prominente: Variante de la normalidad. En la línea media
VI. Lesiones Congénitas
Lesiones
Mielomeningocele
Meningocele
Lipoma espinal
Seno dérmico
Médula anclada
Regresión caudal
Diastematomielia
Quiste dermoide
Definición
Defecto óseo posterior del raquis sin cobertura ósea,
con exposición de meninges, LCR y tejido neural
Herniación de saco de dura y aracnoides conteniendo
LCR a través de un defecto óseo en el sacro.
Recubierto de piel.
Masa de grasa madura y tejido fibroso con conexión
con las meninges o la médula espinal
Tracto en la línea media con recubrimiento epitelial que
se extiende desde la piel en una distancia variable.
Cono medular en posición baja, anclado por una masa,
con un filum terminale engrosado
Grado variable de agenesia lumbosacra combinada con
otras anomalías (ano imperforado, malformación
genital, displasia/aplasia renal...)
División sagital de la médula espinal en dos
hemimédulas, cada una con un canal central, un asta
posterior y asta anterior
Procede de inclusiones epiteliales en el surco neural.
Intramedular o intradural extramedular
VI. Lesiones Congénitas
Mielomeningocele Disrafismo espinal abierto causado por un fallo
en el cierre del tubo neural. Se presenta como un defecto óseo de los
elementos espinales posteriores sin recubrimiento cutáneo, por lo que
meninges, LCR y tejido nervioso quedan expuestos. Casi todos los
pacientes presentan una malformación de Chiari tipo II. 0,6/1000
nacimientos, secundario a déficit materno de folatos.
Imagen sagital potenciada en T2 con un defecto
lumbar en línea media, presente al nacimiento, en
relación con mielomeningocele lumbar, con
placoda neural posterior al saco tecal aumentado
de tamaño. Las raíces nerviosas ventrales
atraviesan el saco lleno de LCR para salir a través
de los agujeros de conjunción. Médula espinal
anclada
Mielomeningocele: Disrafismo espinal abierto sin recubrimiento cutáneo.
Raramente se obtienen imágenes antes del cierre de la piel y la reparación del
defecto. La decisión de operar se basa en criterios clínicos, no radiológicos.
VI. Lesiones Congénitas
Meningocele Protrusión de LCR y meninges a través de un defecto
espinal dorsal hacia el tejido celular subcutáneo. La piel está
habitualmente intacta. Poco frecuente, 1/10000 nacimientos. Raramente
asociado a otras anomalías
B
C
Imagen axial potenciada en T1 (A) y
sagital ponderada en T2 (B) y en T1
que muestran un saco lleno de
líquido bien definido con LCR y sin
tejido neural. La piel aparece
intacta.
A
Meningocele: Protrusión dorsal de meninges, LCR, sin contenido neural. Piel
intacta
VI. Lesiones Congénitas
Lipoma espinal Grasa madura conectada con leptomeninges/médula
espinal. Malformación más frecuentemente asociada a todas las formas de
disrafismo espinal.
Lipomielomeningocele (84%)
Es un mielomeningocele con lipoma,
asociado, cápsula fibromuscular y piel
intacta. Representa un 20% de las masas
lumbosacras cubiertas por piel y el 50% de
los disrafismos. Existe hidrosiringomielia
asociada en el 25%de los casos. No se
asocia a malformación de Chiari tipo II
Imágenes sagitales potenciadas en T1 (A) y
en T2 (B) que muestran una médula
anclada que se continúa dorsalmente con
la placoda neural. Las raíces nerviosas
salen de la placoda (no del lipoma), cruzan
el espacio subaracnoideo y salen del canal
espinal. El lipoma se localiza por fuera de la
duramadre y se continúa con la grasa
subutánea
A
B
VI. Lesiones Congénitas
Lipoma espinal Grasa madura conectada con leptomeninges/médula
espinal. Malformación asociada con mayor frecuencia a todas las formas de
disrafismo espinal.
Fibrolipoma del filum terminale (12%):
Hiperseñal lineal en secuencias
potenciadas en T1. Secundaria a un
déficit en la diferenciacion retrógrada
Imagen lineal, fina,
hiperintensa
en
secuencias
pontenciadas en T1.
La médula espinal no
está anclada y el
cono medular termina
en su posición normal
Lipoma intradural (4%): Masa
hiperintensa en secuencias potenciadas
en T1 entre el canal central de la médula
espinal y la piamadre
Masa intradural de
alta
señal
en
secuencias
potenciadas en T1
(flecha).
El
cono
medular termina en
su posición normal
Lipoma espinal: Malformación más frecuentemente asociada a disrafismo.
Causa más frecuente de médula anclada. Tres tipos: lipomielomeningocele
(84%) (no es parte de la malformación de Chairi II), fibrolipoma del filum
terminale (12%) (incidental, asintomático) y lipoma intradural (4%)
VI. Lesiones Congénitas
Seno dérmico Resulta de un fallo en la neurulación. Tracto
subcutáneo desde superficie de la piel con espina bífida asociada. Se
asocia a quiste epidermoide (30%) y dermoide (50%). Médula con
frecuencia anclada. Sintomático cuando se infecta
En
secuencias
potenciadas en T1
tracto hipointenso en
la grasa subcutánea
hiperintensa,
por
debajo de la piel
(flecha)
Seno dérmico: Tracto recubierto de epitelio desde la piel, resultado de un fallo
en la neurulación. 50% acaban en un quiste dermoide o epidermoide. A
menudo disrafismo espinal asociado
VI. Lesiones Congénitas
Médula anclada Fallo en la involución de la parte final de la médula
que provoca un filum terminale corto y grueso y un cono medular bajo. A
menudo se asocia a otras anomalías (lipoma, diastematomielia,
mielomeningocele)
A
B
Imágenes
sagitales
potenciadas en T2 (A) y en
T1 (B) que muestran un
cono medular sin transición
clara con el filum terminale
que acaba en un lipoma
intraespinal (flechas)
Médula anclada: Cono por debajo del platillo vertebral inferior de L2 con
médula anclada y / o filum terminal engrosado asociados
VI. Lesiones Congénitas
Regresión caudal Grado
variable de agenesia lumbo-sacra
combinado con otras anomalías (ano imperforado, malformaciones
genitales, displasia / agenesia renal, y siringomielia..) y médula espinal
distal anormal
A
B
Imágenes sagitales potenciadas
en T2 (A) y en T1 (B) que
muestran
leve
hipogenesia
sacra con hipoplasia de la
médula espinal distal
Regresión caudal: Conjunto de anomalías del desarrollo caudal con asociación
de alteraciones en partes blandas
VI. Lesiones Congénitas
Diastematomielia
Hendidura sagital de la médula espinal o del
filum terminale en dos mitades secundaria a un septo fibroso, óseo u
osteocartilaginoso. Se asocia a anomalías de los cuerpos vertebrales
(85%) y malformación de Chiari tipo II, médula anclada, hidromielia de una
o ambas hemimédulas. Estigmas cutáneos 50-70%
B
A
Imagen axial potenciada en
T1 (A) y coronal potenciada
en T2 (B) que muestran un
tabique fibroso que divide en
dos hemimédulas (flecha) la
médula espinal
Diastematomielia: Médula hendida por septo fibroso,óseo u osteocartilaginoso.
Se asocia a anomalías de cuerpos vertebrales (85%) y otras malformaciones
VI. Lesiones Congénitas
Quiste dermoide Tumor congénito quístico de línea media con
origen en inclusiones epiteliales en el surco neural. Raros, representan
casi el 20% de los tumores intradurales que se ven durante el primer año
de vida. 50% son intramedulares y 50% son intradurales extramedulares.
De aspecto variable, simulan grasa (dermoide) o LCR (epidermoide)
A
B
Imágenes
sagitales
potenciadas en T2 (A) y en
T1 (B) que muestran una
masa intramedular con
áreas
multiloculares
e
hiperintensas
en
la
secuencia potenciada en T1
(flecha). Quiste dermoide
Quiste dermode: Tumor congénito quístico intradural de línea media . Simulan
grasa (dermoide) o LCR (epidermoide)
VI. Patología Degenerativa
Lesiones
Definición
Quiste sinovial
de
articulaciones
interapofisarias
Lesión quística posterolateral
extradural con origen en las
articulaciones interapofisarias
degeneradas
Extrusión discal
Masa de partes blandas que se
extiende desde el disco intervertebral
VI. Patología Degenerativa
Quiste sinovial de articulaciones interapofisarias
Contiguo a articulación interapofisaria degenerada. Redondo y lleno de
líquido sinovial o hemorrágico. Difícil distinguirlo de un ganglión
Imágenes sagitales potenciadas
en T2 (A) y en T1 (B) con una
lesión quística (flecha) con fino
halo hipointenso, adyacente a la
articulación interapofisaria L4-L5
derecha. Imagen axial potenciada
en T2 (C), deforma el saco dural y
estenosa el receso subarticular
derecho C
A
B
Quiste sinovial de articulaciones interapofisarias : Contiguo a articulación
interapofisaria degenerada. Relleno de líquido
VI. Patología Degenerativa
Extrusión discal El material discal sobrepasa el contorno del
espacio discal. El diámetro del fragmento extruído supera el del cuello del
fragmento en el disco de origen
A
B
Imágenes sagitales potenciadas
en T2 (A) y en T1 (B) y axial
potenciada en T2 (C), que
muestran una hernia discal
parasagital extruída (flecha) con
desplazamiento de la raíz S1
C
Extrusión discal: “Seta” en la periferia del disco con diámetro mayor al de la
base en alguno de los planos
VI. Inflammatoria / Autoimmune
Lesiones
Definición
Adherencias post-inflamación y raíces
Aracnoiditis lumbar nerviosas agrupadas. Loculación del espacio
subaracnoideo asociada
VI. Inflammatoria / Autoimmune
Aracnoiditis lumbar
Adherencias post-inflamación y raíces
nerviosas agrupadas. Loculación del espacio subaracnoideo asociada.
Frecuente tras trauma o meningitis, hemorragia subaracnoidea o
anestesia raquídea
A
Imágenes
sagitales
potenciadas en T2 (A)
y en T1 (B) y axial
potenciada en T2 (C),
que muestran un
conglomerado
de
raíces
lumbares
engrosadas (flecha)
centradas en el saco
dural
B
C
Aracnoiditis lumbar : Ausencia de raíces nerviosas “sueltas” en el saco dural
VI. Patología Infecciosa
Lesiones
Definición
Absceso epidural
Infección espinal extradural con formación
de absceso
Meningitis
Infección espinal intradural afectando a
las meninges
Absceso medular
Infección espinal intradural afectando a la
médula espinal
VI. Patología Infecciosa
Absceso epidural Infección espinal extradural con formación de
absceso. Asociación frecuente a osteomielitis vertebral. El staphylococcus
aureus es el patógeno más frecuente (57-73%). Provoca alteración de
señal en la médula secundaria a compresión, isquemia o infección directa
B
C
D
A
Colección epidural con realce periférico (A,B), isointensa en secuencias
potenciadas en T1 (C) e hiperintensa en secuencias potenciadas en T2 (D)
Absceso epidural: Infección espinal extradural
VI. Patología Infecciosa
Meningitis Infección de la médula espinal, leptomeninges y espacio
subaracnoideo. Realce fino/nodular de las leptomeninges en la RM tras
contraste. El diagnóstico diferencial se establece con la meningitis
carcinomatosa o linfomatosa si existe historia previa de neoplasia primaria
intra-extra craneal y no hay signos de infección
Imagen
axial
potenciada en
T1 antes (A) y
después (B) de
la
administración
de
contraste
que
muestra
realce
leptomeníngeo
difuso
A
B
Meningitis: Infección de las leptomeninges y del espacio subaracnoideo
VI. Patología Vascular
Lesiones
Definición
Fístula arteriovenosa
dural
Fístula arteriovenosa espinal
Malformación
arteriovenosa
Comunicación arterial / venosa directa sin lecho
capilar
Angioma cavernoso
Lesión vascular con canales vasculares lobulados y
sinuosos, sin tejido neural entremezclado
Hematoma epidural
espontáneo
Hemorragia epidural sin causa aparente
Hematoma espinal
subdural
Hemorragia en el espacio subdural espinal
Infarto medular
Pérdida permanente de tejido en la médula espinal
secundaria a oclusión vascular, con frecuencia una
rama radicular de la arteria vertebral o la aorta
VI. Patología Vascular
Fístula arteriovenosa dural Habitualmente intradural extramedular
Médula distal anormalmente engrosada e hiperintensa en T2, cubierta con
venas piales dilatadas. 80% de las malformaciones espinales
Numerosos vacíos de
señal de las venas
piales (flechas) en las
imágenes
sagitales
potenciadas en T2 (A).
Imagen potenciada en
T1 sagital antes (B) y
después
(C)
de
contraste
mostrando
vasos
con
realce
anormal en la superficie
de la médula (flechas)
que aparece engrosada
y
con
hiperseñal
anómala en la imagen
potenciada en T2
A
B
C
Fístula arteriovenosa dural: Pequeñas venas piales dilatadas con un cono
medular edematoso e hiperintenso en secuencias potenciadas en T2.
VI. Patología Vascular
Malformación arteriovenosa Vacíos de señal con hiperintensidad
medular y nidus.
Numerosos vacíos de
señal en las imágenes A
sagitales
potenciadas
en T2 (A) y T1 antes (B)
y tras (C,D) contraste
mostrando el nidus
(cabeza de flecha).
Engrosamiento medular
asociado e hiperseñal
anormal en secuencias
potenciadas en T2
B
C
D
Malformación arteriovenosa: Nidus con vasos anómalos entre las arterias
aferentes engrosadas y los vasos de drenaje
VI. Patología Vascular
Angioma Cavernoso Lesión vascular con canales vasculares finos
lobulados y sinusoidales sin tejido vascular entremezclado. Aspecto
heterogéneo (aspecto en “palomitas de maíz) y rodeado de un anillo
hipointenso (hemosiderina). Debe estudiarse el cerebro para descartar
lesiones asintomáticas intracraneales
Señal mixta hiper e
hipointensa
en
imágenes potenciadas
en T2 (A) y en T1 (B) y
leve
realce
tras
contraste (C). Imagen
eco de gradiente (D)
con focos hipointensos
de
hemosiderina
(cabeza de flecha).
Hemorragia subaguda
en
la
imagen
potenciada
en
T1
(flecha)
A
B
C
D
Angioma cavernoso: Señal heterogénea y anillo muy hipointenso periférico
(hemosiderina). Revisar el cerebro (lesiones asintomáticas)
VI. Patología Vascular
Hematoma epidural espontáneo Expansión loculada fusiforme
del espacio epidural. Hemorragía epidural aguda (<48hrs) isointensa a la
médula en secuencia potenciadas en T1. Hemorragía epidural subaguda
hiperintensa en secuencias potenciadas en T1. Heterogénea/hiperintensa
en secuencias potenciadas en T2 con foco central hipointenso
posiblemente secundario a deoxihemoglobina o septos fibrosos
A
B
C
D
Imagen axial potenciada en T1 (A) y en T2 (B)
y sagital potenciada en T1 (C) y en T2 (D) en
un
paciente
con
hematoma
epidural
hiperagudo que provoca modera estenosis del
canal lumbar
Hematoma Epidural Espontáneo: Agudo, isointenso a la médula en imágenes
potenciadas en T1. Sugagudo, habitualmente hipeintenso en secuencias
potenciadas en T1. Hiperseñal heterogénea en secuencias potenciadas en T2.
VI. Patología Vascular
Infarto medular Pérdida permanente de tejido en la médula espinal
secundaria a oclusión vascular. Establecimiento súbito de déficit vascular
C
D
Imagen axial potenciada en T2 (A) y en
T1 (B) e imágenes sagitales potenciadas
en T2 (C) y en T1 (D) en un paciente con
infarto medular
A
B
Infarto medular: Hiperseñal focal intramedular en imágenes potenciadas en T2.
VI. Patología Neoplásica
Lesiones
Definición
Cordoma
Tumor extradural maligno con origen en restos
notocordales
Plasmocitoma
Espinal
Tumor único de células plasmáticas óseo o de partes
blandas
Schwannoma
Masa intradural extramedular benigna más frecuente
Neurofibroma
Masa intradural extramedular benigna
Meningioma
Neoplasia intradural extramedular benigna, de lento
crecimiento y base dural
Paraganglioma
Tumor intradural extramedular
Ependimoma
Mixopapilar
Tumor intramedular. Tipo específico de ependimoma de
lento crecimiento
Astrocitoma
Glioma intramedular infiltrante con realce
Hemangioblastoma Masa intramedular con arterias y venas prominentes
Linfoma
Extradural, intradural o intramedular
Metástasis
Extradural, intradural o intramedular
VI. Patología Neoplásica
Cordoma
Se origina de restos notocordales intraóseos. Tres tipos:
típico, cordoma condroide e indiferenciado. 50% sacro-coxis. Pico de
incidencia 5ª-6ª décadas (raro en niños). Señal heterogénea en RM, los
cordomas típicos suelen ser muy hiperintensos en secuencias potenciadas
en DP y T2.
A
Imágenes axial (A) y
coronal (B) antes de
contraste potenciadas
en T1 y axial post
contraste (C), que
muestran una masa
sacra, que destruye
hueso con realce. La
imagen
axial
potenciada en T2 (D)
y las imágenes postgadolinio
muestran
una señal mixta en la
masa
C
B
D
Cordoma: Se origina de restos notocordales . Masa de partes blandas en línea
media con destrucción ósea y señal heterogénea en RM.
VI. Patología Neoplásica
Plasmocitoma Espinal Lesión única, mientras que el mieloma
múltiple es una proliferación monoclonal de células plasmáticas malignas
que afecta la médula ósea. Mayor incidencia en la 6ª década. Frecuente
afectación epidural. La señal es variable, frecuentemente señal intermedia
en imágenes potenciadas en T2 y T1
Imagen sagital potenciada en T2
A
B
C
(A) que muestra una masa de
partes
blandas
de
señal
intermedia con alteración de señal
en la vértebra adyacente y
extensa afectación epidural. Masa
de señal intermedia en secuencias
potenciadas en T1 (B) y leve
realce tras contraste (C,D)
D
Plasmocitoma espinal: Tumor único de células plasmáticas óseo. Puede ser
indistinguible de la metástasis.
VI. Patología Neoplásica
Schwannoma Neurinoma.
Masa intradural extramedular más
frecuente. Tumores bien definidos que muestran con frecuencia
degeneración quística, sangrado y cambios xantomatosos. Crece
excéntricamente desde el nervio donde se origina. Las fibras nerviosas no
atraviesan el tumor, se localizan en la cápsula. Los tumores malignos de
los nervios periféricos existen pero son muy raros. Difícil de distinguir de
un neurofibroma.
A
B
Imágenes sagitales potenciadas
en T1 (A) y en T2 (B) que
muestran una masa intradural
extramedular, que remodela el
agujero de conjunción, con realce
intenso y patrón “en diana” en la
imagen potenciada en T2 (anillo
periférico de alta señal y centro
hipointenso)
Schwannoma: Masa intradural extramedular más frecuente. Masa con origen
en raíz nerviosa espinal,bien definida y con realce.
VI. Patología Neoplásica
Neurofibroma Morfología fusiforme, sin cápsula. Tipo plexiforme en
pacientes con neurofibromatosis tipo 1. Necrosis y degeneración quística
poco frecuentes. Neurofibromas no pueden disecarse de su nervio de
origen, porque el tumor forma parte del nervio sin solución de continuidad
con el mismo
A
B
Imágenes sagitales potenciada en
T1 tras contraste (A) y T2 (B)
muestra múltiples nódulos bien
definidos
extramedulares
e
intradurales, bien definidos con
realce uniforme tras contraste en
un paciente con neurofibromatosis
Neurofibroma: Tumor de la vaina nerviosa, difícil de diferenciar del
schwannoma único. Múltiples lesiones en la neurofibromatosis tipo I
VI. Patología Neoplásica
Meningioma Origen en la dura, benigno de lento crecimiento.
Segundo tumor extramedular - intradural extramedular más frecuente
Imágenes
sagitales
potenciadas en T2 (A) y T1
(B) y T1 sagital (C) y axial
(D) post-contraste muestra
una masa extramedularintradural
con
realce
intenso tras contraste
A
B
C
D
Meningioma: Masa extramedular-intradural con realce intenso tras contraste.
25% de los tumores espinales. Signo de la “cola” dural
VI. Patología Neoplásica
Paraganglioma Poco
frecuente. Masa extramedular-intradural
extramedullar y de la cola de caballo. Bien encapsulada e hipervascular
A
B
C
Imágenes
sagitales T2 (A)
y T1 (B) y
sagital T1 postcontraste
(C)
muestra
una
gran
masa
extramedularintradural con
intenso
y
homogéneo
realce
tras
contraste
Paraganglioma: Masa hipervascular extramedular-intradural de la cola de
caballo
VI. Patología Neoplásica
Ependimoma Mixopapilar
Tipo
de
ependimoma
más
frecuente del filum terminale / cono medular / cola de caballo con lento
crecimiento. Degeneración quística y hemorragia son frecuentes
A
B
C
Imágenes sagital T2 (A)
T1 (B) y sagital postcontraste (C) muestra una
masa
extramedular
intradural con intenso
realce
Ependimoma mixopapilar: Masa en filum terminale / cola de caballo con realce
y cambios quísticos y hemorrágicos
VI. Patología Neoplásica
Astrocitoma Tipo más común: Astrocitoma fibrilar de bajo grado.
Segunda neoplasia más frecuente de la médula en adultos y tumor
medular más frecuente en niños. Degeneración quística y realce
frecuentes.
A
B
Imágenes sagitales T2 (A)
y T1 (B) y sagital T1 post
contraste (C) muestra una
masa expansiva del cono
medular bien definida, que
se extiende al filum
terminale con realce tras
contraste
Cambios
post-biopsia
(flecha)
Astrocitoma: Masa expansiva del con realce tras contraste
C
VI. Patología Neoplásica
Hemangioblastoma Nódulo hipervascular en el interior de un quiste
Poco frecuente. Se asocia al síndrome de Von Hippel Lindau
A
B
C
Imágenes sagital T2
(A) y T1 (B) y sagital
T1 post-contraste (C)
muestra nódulo con
intenso
realce
y
vasos
tortuosos
prominentes
(flechas). Quiste de
Tarlov
incidental
(cabeza de flecha)
Hemangioblastoma: Masa hipervascular asociada a vasos prominentes en
forma de “vacíos de señal” de morfología serpiginosa
VI. Patología Neoplásica
Linfoma
Puede afectar el hueso y tejidos blandos epidurales
(extradural > intradural >extramedular). 85% son Linfomas no-Hodgkin..
Más frecuente en varones. Hallazgos de imagen no específicos
Sagital T1 (A) y T2 (B) muestra
una masa de baja señal en T1
e isointensa en T2 que ocupa
el canal medular lumbar
A
B
Sagital T2 (A) y T1 (B) y sagital T1 post-contraste
(C)
muestra una masa bien definida
extramedular - intradural con realce
A
B
Linfoma: Linfoma no-Hodgkin. Hallazgos en RM no específicos
C
VI. Patología Neoplásica
Metástasis Metástasis espinales aparecen en un 5-10% de pacientes
con cáncer. Tumor común extradural maligno más frecuente en adultos
Sagital T1 post-contraste
Masa intramedular
A
Sagital T1 tras contraste
Masa extradural con
destrucción ósea y masa
epidural y paraespinal
Sagital T2 Masa
extramedular intradural
Metástasis: Aspecto variable. Extradural = Lesión que destruye el hueso.
Intradural = Realce fino / nodular de la médula / raíces
VI. Masas no neoplásicas
Lesiones
Definición
Quiste aracnoideo
Quiste intraespinal extramedular que contiene
LCR
Lipomatosis
epidural
Exceso de grasa epidural que rodea el saco
tecal
Quiste
periradicular
Calcinosis tumoral
Dilatación congénita de la aracnoides y la dura
que rodean la raíz nerviosa
Masas calcificadas que asemejan tumores
VI. Masas no neoplásicas
Quiste Aracnoideo Lesión extramedular con contenido de señal
similar al LCR, en todas las secuencias
A
B
C
Sagital T2 (A) y sagital T1
antes (B) y después de
contraste (C) muestra una
lesión de señal similar al LCR
sin realce tras contraste
Quiste Aracnoideo: Extramedular. Señal similar al LCR en todas las secuencias
VI. Masas no neoplásicas
Lipomatosis Epidural
Exceso de grasa en el espacio epidural,
rodeando el saco tecal. Afilamiento del saco tecal y raíces de la cola de
caballo agrupadas.
B
A
Imágenes axial (A)
y
sagital
(B)
potenciadas en T1
muestra un aumento
de tejido graso en el
espacio
epidural,
rodeando el saco
tecal
Lipomatosis Epidural: Proliferación de tejido graso en el espacio epidural
VI. Masas no neoplásicas
Quiste Periradicular Dilatación - divertículo de la vaina nerviosa,
también denominado quiste de Tarlov cuando ocurre en el sacro. Quiste de
señal similar al LCR que agranda el foramen sacro
A
Axial T2 y axial y
sagital
T1
tras
contraste
demuestran
dos
lesiones
quísticas
bien definidas con
señal similar al LCR
a nivel de S2
C
B
Quiste periradicular: Dilatación congénita de la aracnoides y de la duramadre
que rodean a la raíz nerviosa
VI. Masas no neoplásicas
Calcinosis Tumoral Enfermedad poco frecuente de etiología
desconocida que se manifiesta como masas con calcio alrededor de
grandes articulaciones
A
B
Sagital T2 (A) muestra una
masa heterogénea intradural
con septos en su interior,
rodeada por una capsula
hipointensa.
Sagital T1 tras contraste (B)
muestra realce periférico de
la capsula
Calcinosis Tumoral : Causa poco frecuente de masa en la región lumbar
VI. Complicaciones post-quirúrgicas
Lesiones
Definición
Fibrosis
Cicatriz tras cirugía lumbar
epidural
Aracnoiditis
Raíces nerviosa agrupadas y con realce
postquirúrgica tras contraste
VI. Complicaciones post-quirúrgicas
Fibrosis Epidural Cicatriz tras cirugía lumbar
A
B
Imágenes potenciadas T1 axiales pre (A) y post-gadolinio
(B) a nivel L5-S1 demuestra tejido fibroso epidural con
realce tras contraste rodeando a la raíz S1 izquierda
(flecha)
Fibrosis epidural: Masa de partes blandas epidural y perineural que realza tras
contraste.
VI. Complicaciones post-quirúrgicas
Aracnoiditis Postquirúrgica Adherencia postinflammatoria
y
agrupamiento de las raíces de la cola de caballo. Loculación del espacio
subaracnoideo. Antecedente de cirugía lumbar
B
A
Axial (A) y sagital
(B) y T1 postcontraste muestra
realce de las raíces
de la cola de
caballo (flecha)
Aracnoiditis Postquirúrgica: Apelotonamiento de las raíces lumbares, que
realzan tras contraste en paciente con cirugía lumbar previa
VII. Claves para el diagnóstico
Lo primero que debe determinarse ante una lesión
del filum terminale es su localizción
 Extradural: Origen óseo, espacio epidural
space y partes blandas paravertebrales
 Intradural extramedular
 Intramedular
Para reducir el diagnóstico diferencial debe definirse
si la lesión presenta características de masa o no
Si es una masa determinar si es o no, quística
Buscar características especiales (morfología y/o
señal) para acotar el diagnóstico diferencial, ya
mencionadas en diapositivas previas (hiperseñal en
imagen potenciada en T1, vacíos de señal, signo de la diana...)
Para terminar, el diagnóstico debe completarse
considerando los datos clínicos y epidemiológicos
VII. Claves para el diagnóstico
LESIONES EXTRADURALES
Desplazamiento al lado contrario de la masa del saco tecal y su
contenido
Desplazamiento de la grasa epidural que puede en algunos
casos envolver la lesión
Tumores benignos más comunes: Degenerativa y traumática
Tumores malignos más comunes: Metástasis
MASA
EXTRADURAL
Hernia
discal
Axial T1muestra
una masa que
desplaza
el
saco tecal
Sagital T2 muestra
el desplazamiento
de la dura (flechas
pequeñas)
Sagital T1 muestra una
masa (flecha larga) que
desplaza a la grasa
epidural (flechas pequeña)
que cubre la masa
VII. Claves para el diagnóstico
LESIONES INTRADURALES EXTRAMEDULARES
Desplazamiento focal del filum terminale
Aumento de tamaño ipsilateral del espacio subaaracnoideo
Interfase bien delimitada entre el tumor y el LCR
Más frecuentemente benignos
Tumores benignos más frecuentes: Tumores de vaina nerviosa y
meningiomas
Tumores malignos más frecuentes: Metástasis leptomeníngeas
Imágenes sagitales T2 (A) y T1 tras contraste
(B) muestra una masa (flecha larga)
desplazando el filum con aumento ipsilateral
del espacio subaracnoideo (flechas pequeñas).
Interfase tumor-LCR bien definida
MASA
INTRADURAL
EXTRAMEDULAR
Neurinoma
VII. Claves para el diagnóstico
LESIONES INTRAMEDULARES
Lesión expansiva del cono medular - filum terminale
Espacio subaracnoideo disminuido
Más frecuentemente malignos
Tumor más frecuente : Glioma (90-95%)
Sagital T2 muestra una masa expansiva en el
cono medular (flecha larga) que reduce el
espacio subaracnoideo (flechas pequeñas).
MASA
INTRAMEDULAR
Glioma
VII. Claves para el diagnóstico
MORFOLOGÍA
Reloj de arena = Tumor de la vaina nerviosa> Meningioma
Cola dural= Meningioma
Signo de la diana = Tumor de la vaina nerviosa
Vacíos de señal = Malformación vascular > Paraganglioma >
Ependimoma mixopapilar > Hemangioblastoma
Múltiples= Neurofibroma, metástasis.
VII. Claves para el diagnóstico
SEÑAL
Hyperintensidad en T1 = Grasa = Lipoma
Hyperintensidad en en T1= Sangre
Hematoma, Hemangioblastoma
Señal similar al LCR en todas las secuencias = Quiste
Calcio = Meningioma > calcinosis
Hemosiderina = Hematoma > Angioma Cavernoso > Siderosis
superficial
Realce periférico = Absceso
VII. Claves para el diagnóstico
DATOS CLÍNICOS Y EPIDEMIOLÓGICOS
Edad: Congénita vs degenerativa
Trauma previo: Fractura, hematoma, infarto...
Tumor primario conocido: Metástasis
Infección conocida: Absceso, meningitis, aracnoiditis...
Cirugía previa: Fibrosis peridural fibrosis, infección
Establecimiento de la clínica: Aguda o crónica
Recordar siempre considerar en el diagnóstico
diferencial las metástasis y el linfoma que pueden
ocurrir en cualquier localización, adoptar cualquier
morfología y presentar cualquier intensidad de la
señal
VIII. Conclusiones
La RM es una técnica imprescindible para que
clínicos y cirujanos puedan realizar un diagnóstico
exacto en pacientes con clínica lumbo-sacra y
lesiones del filum terminale
El diagnóstico diferencial de las lesiones del filum
terminale es amplio e incluye lesiones malignas y
benignas
La RM resulta de gran utilidad al conseguir una
adecuada
caracterización
de
las
lesiones,
reconociendo
su
origen
anatómico,
sus
características de señal y patrón de realce.
Es fundamental realizar una adecuada correlación
entre los hallazgos en RM y la presentación clínica
La RM es la técnica de imagen de elección para
reducir el diagnóstico diferencial y servir de referencia
ante la posible resección quirúrgica.