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OIEA Material de Entrenamiento PREVENCION DE EXPOSICIONES ACCIDENTALES EN RADIOTERAPIA Parte 4 Consecuencias clínicas de las exposiciones accidentales en radioterapia IAEA International Atomic Energy Agency Descripción / Objetivos Módulo 4.1 Consecuencias clínicas de las exposiciones accidentales en radioterapia Objetivos • Proporcionar conocimiento básico acerca de las consecuencias clínicas de accidentes históricos importantes • Describir la detección clínica de accidentes en radioterapia IAEA Parte 4.1 Consecuencias clínicas 2 OIEA Material de Entrenamiento Módulo 4.1. Consecuencias clínicas de las exposiciónes accidentales en radioterapia IAEA International Atomic Energy Agency Contenido • • • • • Índice terapéutico Reacciones agudas y tardías Tolerancia de tejido normal y escala de reacciones Sub- y sobre-exposición accidental Consecuencias clínicas – Órgano específicas • Detección clínica de una exposición accidental • Lecciones y recomendaciones IAEA Parte 4.1 Consecuencias clínicas 4 Índice terapéutico en radioterapia radical • Las dosis de radiación que se usan en tratamientos curativos de cáncer están limitadas por la tolerancia del tejido normal. • Se pueden esperar complicaciones tardías para una determinada proporción de tasa de cura. IAEA Parte 4.1 Consecuencias clínicas 5 Respuesta del tejido vs. dosis absorbida 1.0 Dañoen entejido tejidonormal normal Daño 0.8 Control Control de de tumor tumor 0.6 0.4 0.2 0.0 0 20 40 60 80 100 Dosis absorbida (Gy) IAEA D1 = Tasa alta de cura , sin complicaciones D2 = Tasa moderada de cura, complicaciones mínimas D3 = Alta tasa de cura, complicaciones altas Parte 4.1 Consecuencias clínicas 6 Índice terapéutico en radioterapia radical • Las complicaciones “aceptables” dependen de – La tasa de complicaciones – El órgano involucrado – La severidad del efecto • El nivel de riesgo puede diferir entre médicos y pacientes – El nivel generalmente aceptable es de 5% Se aceptan niveles menores para complicaciones serias, e.g. mielitis espinal IAEA Parte 4.1 Consecuencias clínicas 7 Efectos secundarios & complicaciones en radioterapia Las reacciones a la radiación se dividen de acuerdo a una escala de tiempo Aguda < 6 meses a partir de la exposición Sub-aguda 6 -12 meses después de la exposición Tardía > 12 meses después de la exposición IAEA Parte 4.1 Consecuencias clínicas 8 Reacciones agudas • Las reacciones agudas son parte de la radioterapia normal – Son menos importantes ya que generalmente son menores y transitorias • Generalmente se observan en tejido con alta tasa de división celular (piel, mucosa, médula …) – Debido a la reducción del reemplazo celular – Manifestado de acuerdo al tiempo de regeneración celular normal • La sobre-exposición puede incrementar la frecuencia y severidad (incluso hasta necrosis) IAEA Parte 4.1 Consecuencias clínicas 9 Reacciones agudas • Algunos factores determinantes para reacciones agudas son: • • • • • Dosis total administrada, Tiempo total de exposición Órgano involucrado Tamaño de volumen irradiado Fármacos concomitantes (quimioterapia) o enfermedades e.g. diabetes, cirugías previas • Para una dosis dada, hay poca correlación entre las reacciones agudas y la magnitud de la fracción, a menos que la dosis por fracción sea alta • En dosis especificadas con protracción (tiempo total de tratamiento más largo), el daño se reduce IAEA Parte 4.1 Consecuencias clínicas 10 Reacciones agudas • Generalmente no se correlacionan con efectos tardíos, por lo tanto las frecuencias relativamente altas son aceptables • Excepto cuando las reacciones son severas y conducen a reacciones tardías consecuentes • Ejemplos: – Mucositis – Cambios de piel IAEA Parte 4.1 Consecuencias clínicas 11 Reacciones agudas – procesado de la información • La evaluación de reacciones a la radiación es principalmente subjetiva • Para elevar la uniformidad, se establece una escala de reacciones, e.g. – grado de piel 2 – grado de mucosa 1 • Algunas escalas usadas comúnmente – – – – NCIC RTOG EORTC LENT-SOMA IAEA Parte 4.1 Consecuencias clínicas 12 Escala de morbilidad aguda Escala [0] [1] [2] [3] [4] Sistema G.I superior Sin cambio Anorexia con <=15% pérdida de l peso pretratamiento / nausea y/o vómito que requiere antieméticos / dolor abdominal que requiere analgésicos Anorexia con >15% pérdida de peso a partir del inicio del tratamiento o que requiere tubo N-G o nutrición parenteral. / dolor abdominal severo, a pesar de medicación / /hematemesis o melena/ distensión abdominal (radiografía simple muestra asas intestinales distendidas) Obstrucción ilear subaguda o aguda, perforación, sangrado GI que requiere transfusión / dolor abdominal que requiere descompresión o desviación intestinal Sistema GI inf, incl. pelvis Sin cambio Anorexia con <=5% pérdida de peso a partir del inicio del tratamiento/ náusea que no requiere antieméticos / malestar abdominal que no requiere fármacos parasimpatolíticos o analgésicos Aumento de frecuencia o cambio en calidad de hábitos intestinales que no requieren medicamento / malestar rectal que no requiere analgésicos Diarrea que requiere fármacos parasimpatolíticos (e.g. Lomotil)/ excreción con mucosa que no requiere protectores sanitarios / dolor rectal o abdominal que requiere analgésicos Diarrea que requiere nutrición parenteral / mucosidad severa o sangrado al evacuar que requiere protectores sanitarios/ distensión abdominal (radiografía simple muestra asas intestinales distendidas) Obstrucción aguda o subáguda; fístula o perforación; sangrado GI que requiere transfusión; dolor abdominal o tenesmo que requiere tubo de o desviación intestinal. Ejemplo para tejidos tomado del Sistema RTOG para la evaluación de morbilidad aguda IAEA Parte 4.1 Consecuencias clínicas 13 Resumen de escala de reacciones Grado Síntomas Intervención Radiación 0 Ninguno Ninguno Cont. 1 Ligeros Ninguno Cont. 2 Moderados Medicación Cont. 3 Severos De apoyo ¿Retrasar ? / Detener 4 Potencialmente mortales De apoyo ++ Detener IAEA Parte 4.1 Consecuencias clínicas 14 Efectos secundarios agudos - grados Grado 1 - Eritema Grado 2 - Descamación seca Grado 3 - Descamación húmeda Grado 4 - Necrosis IAEA Parte 4.1 Consecuencias clínicas 15 Reacciones tardías meses a partir de la exposición - pero puede ocurrir antes si hay sobredosis severa • La incidencia % con complicaciones mayores • Se manifiesta >12 aumenta con el tiempo Tracto urinario Recto Tiempo (años) Complicaciones en vejiga y recto después de radioterapia por cáncer cervical IAEA Parte 4.1 Consecuencias clínicas 16 Reacciones tardías • Se observan principalmente en tejidos con baja tasa de división celular; las complicaciones se deben al estrechamiento arterial / capilar el cual ocurre conforme pasa el tiempo; provoca daño hipóxico • Las complicaciones tardías también pueden manifestarse en tejidos con alta tasa de división celular; además de y después de los efectos agudos • Son irreversibles y con frecuencia lentamente progresivas; el tejido de reacción tardía se considera limitante de dosis en radioterapia convencional • Las complicaciones tardías pueden también ser consecuencias de una reacción aguda severa; progresan lentamente y es posible que se puedan retrasar usando modificadores vasculares IAEA Parte 4.1 Consecuencias clínicas 17 Reacciones tardías Factores determinantes • Dosis total administrada • Tamaño de fracción y tasa de dosis – En el caso de exposición accidental, si la fracción es grande puede amplificar los efectos (este fue el caso en algunos accidentes) – Los tejidos de respuesta tardía son mas sensibles a los aumentos en tamaño de la fracción comparados con los tejidos de respuesta temprana (índice α/β bajo) • Órgano involucrado – e.g. sistema nervioso, pulmón, recto, vejiga IAEA Parte 4.1 Consecuencias clínicas 18 Reacciones tardías • En órganos en serie (médula espinal, intestino, arterias largas), una lesión de un volumen pequeño irradiado por arriba del umbral puede causar una incapacidad mayor, por ejemplo parálisis • En órganos en arreglo en paralelo, como el pulmón y el hígado, la severidad se relaciona con el volumen de tejido irradiado por arriba del umbral Sistema en arreglo en serie (ejemplo médula espinal) Sistema en arreglo en paralelo (ejemplo pulmón hígado) IAEA Parte 4.1 Consecuencias clínicas 19 Reacciones tardías Las complicaciones son más severas y son irreversibles Necrosis • Ejemplo: mielitis por radiación • Se mide como un riesgo, por lo tanto no es inevitable – Se espera únicamente en frecuencias muy bajas – Se da como % por 5 años Úlcera IAEA Parte 4.1 Consecuencias clínicas 20 Dosis de tolerancia a la radiación (cGy) Órgano Lesión (a 5 años) 1-5% (TD 5/5) 25-50% (TD 5/5) Volumen o longitud Piel Úlcera, fibrosis severa 5500 7000 100 cm3 Mucos oral Úlcera, fibrosis severa 6000 7500 50 cm3 Esófago Úlcera, constricción 6000 7500 75 cm3 Estómago Úlcera, perforación 4500 5500 100 cm3 Intestino Úlcera, perforación 5000 6500 100 cm3 Colon Úlcera, constricción 4500 6500 100 cm3 Recto Úlcera, constricción 5500 8000 100 cm3 Hígado Hepatitis 2500 4000 Completo Cerebro Necrosis, infarto 5000 >6000 10 cm3 Médula espinal Necrosis, transección 4500 >5500 Completa Ojo Panoftalmitis, hemorragia 5500 10,000 Completo Pulmón Neumonitis fibrosis 4000 6000 Lóbulo 1500 2500 Completo 5000-6000 7000-10,000 – Pulmón Capilares Telangiecstasia, esclerosis IAEA Parte 4.1 Consecuencias clínicas 21 Escala de morbilidad en reacciones tardías TEJIDO DE ÓRGANO MÉDULA ESPINAL LARINGE PULMÓN INTESTINO DELGADO & GRUESO Grado 1 Ninguno Síndrome de L'Hermitte's leve Ninguno Ninguno Dolor de cabeza leve Dolor de cabeza moderado Gran letargo Ronquera Edema aritenoide moderado Edema aritenoide leve Condritis Fibrosis sintomática moderada o Asintomático o síntomas leves (tos neumonitis (tos severa) Ninguno seca) Fiebre baja Apariciones radiográficas leves Apariciones radiográficas irregulares Diarrea ligera Diarrea moderada y cólico Cólicos leves Ninguno Evacuaciones >5 veces al día Moco 5 evacuaciones diarias rectal excesivo o sangrado intermitente Flujo rectal ligero o sangrado ligero Ninguno Náusea, dispepsia Función hepática ligeramente anormal Atrofia epitelial ligera VEJIGA Síndrome de L'Hermitte's severo Letargo ligero Lasitud leve HÍGADO Grado 2 Ninguno Telangiectasia menor (hematuria microscópica) Grado 3 Grado 4 Dolores de cabez severos Disfunción de SNC severa (pérdida parcial de energía o disquinesia) Edema severo Condritis severa Convulsiones o parálisis Coma Necrosis Fibrosis sintomática severa o neumonitis Insuficiencia respiratoria severa Cambios radiográficos densos Ventilación asistida O2 continuo Necrosis Obstrucción o sangrado que requiere cirugía Perforación Fístula Insuficiencia hepática discapacitante Pruebas de función hepática Algunas pruebas anormales de función severamente anormales hepática Albúmina baja Albúmina en suero normal Edema o ascitis Frecuencia severa y disuria Telangiectasia generalizada Hematuria macroscópica intermitente 5 Resultados neurológicos objetivos al nivel o por debajo del nivel tratado de Mono, para / cuadriplegía la médula Síntomas moderados Frecuencia moderada Grado Telangiectasia generalizada severa (frecuentemente con petequías) Hematuria frecuente Necrosis Coma hepático o encefalopatía Necrosis Muerte directamente relacionada con los efectos de la rdiación CEREBRO Grade 0 Vejiga contraída (capacidad <100 cc) Reducción de la capacidad de la vejiga Cistitis hemorrágica severa (<150 cc) Ejemplos del Sistema de Escala de Morbilidad Tardía RTOG para algunos tejidos IAEA Parte 4.1 Consecuencias clínicas 22 Exposición médica accidental • Sub-exposición • Sobre-exposición – Dosis total – Dosis por fracción – Sitio / área de exposición Tolerancia de tejido normal Irradiación de tejido normal IAEA Parte 4.1 Consecuencias clínicas 23 Consecuencias de una exposición accidental • Tasa de control del tumor reducida • Complicaciones agudas • Complicaciones tardías IAEA Parte 4.1 Consecuencias clínicas 24 Exposición médica accidental Una exposición accidental puede ser • Aleatoria (una sola vez) – Se minimiza al verificar y realizar cálculos independientes – Una subexposición puede compensarse e.g. tratamiento acelerado – Una sobre-exposición puede provocar un aumento en la reacción así como compromiso en control de tumor • Sistemática – Debido a una falla del sistema, e.g. calibración, cálculos, TPS, etc. IAEA Parte 4.1 Consecuencias clínicas 25 Exposición accidental aleatoria • Involucra a uno o sólo unos cuantos pacientes • Ejemplos – Cálculo erróneo – Cuña no insertada Cálculo de factor de cuña – Desplazamiento de fuente (braquiterapia) Movimiento después de la inserción – Intensidad errónea de la fuente Mayor actividad de la ordenada IAEA Parte 4.1 Consecuencias clínicas 26 Exposición accidental sistemática • Ésta se debe a una falla en el sistema de planificación y la administración de la radioterapia • Incluye: - Calibración del equipo o fuente - Relacionado con el TPS - Cálculo manual erróneo sistemático • Es mucho más seria que un evento aleatorio ya que tiene un alto potencial de afectación a todos los pacientes en un periodo de tiempo IAEA Parte 4.1 Consecuencias clínicas 27 Subexposición sistemática Los efectos de un accidente de subdosificación son difíciles de detectar clínicamente por la reducción de efectos secundarios y puede ser que sólo se manifieste como un bajo control del tumor. • Puede hacerse evidente hasta años después luego de una auditoría, o que no sea detectada debido a cambios en los patrones de tratamiento. • Puede involucrar a un amplio número de pacientes. IAEA Parte 4.1 Consecuencias clínicas 28 Caso 1: Comprensión y evaluación incompleta de un TPS (Reino Unido 1982 – 1990) • Usualmente, el técnico aplicaba la corrección por DFP • Cuando se adquirió un TPS nuevo, continuó la misma corrección - sin embargo, el TPS y había corregido por distancia • Por lo tanto, se hacía una doble corrección de distancia provocando una subdosificación del 30% • El problema se descubrió 8 años después,1045 pacientes afectados • 492 presentaron recurrencia local IAEA Parte 4.1 Consecuencias clínicas 29 PCT vs. dosis absorbida Probabilidad Prescripción normal Subdosificación 10% Dosis (Gy) Datos de Hanks et al 2002 IAEA Parte 4.1 Consecuencias clínicas 30 Sobre exposición médica accidental Una sobre-exposición puede ser: • Localizada - en relación al tratamiento con teleterapia o braquiterapia • De cuerpo entero - exposición accidental no-médica, e.g. exposición industrial o exposición del público IAEA Parte 4.1 Consecuencias clínicas 31 Sobre-exposición localizada • Depende del área del tratamiento – Es órgano - específica, pero generalmente la piel está involucrada • Modalidad de la radiación – Fotones - Tejidos más profundos – Electrones - Tejidos superficiales – Braquiterapia - Tejidos locales IAEA Parte 4.1 Consecuencias clínicas 32 Sobre-exposición accidental sistemática Calibración errónea de la fuente • Uso de una gráfica de decaimiento incorrecta para Co-60, USA 1974 –1976 – 22 meses sin haber medido el haz • Reutilización de un archivo de computadora no actualizado para tratamiento con Co-60, USA, 1987–1989 • Cálculo erróneo de haz de Co-60, Costa Rica,1996 – Al calibrar el haz se confundió la lectura del temporizador, provocando la subestimación de la tasa de dosis IAEA Parte 4.1 Consecuencias clínicas 33 Sobre-exposición accidental sistemática En relación al TPS • Cambio no verificado del procedimiento para ingresar datos al TPS (Panamá, 2000) – El tiempo de tratamiento calculado era el doble de lo normal, provocando sobredosis del 100% • Cambio en la práctica - uso de colimadores tipo trimmer, archivo de computadora no actualizado (EEUU, 1987-1988) – Los pacientes recibieron sobredosis del 75% • Problema con software del acelerador (EEUU y Canadá,1985-1987) IAEA Parte 4.1 Consecuencias clínicas 34 Sobre-exposición accidental sistemática En relación a la máquina: • Reparación incorrecta del acelerador y problemas de comunicación (España, 1990) – La energía de electrones estaba desajustada • Sistema de cámaras monitor – Incidente de Białystok en Polonia IAEA Parte 4.1 Consecuencias clínicas 35 Tipos de sobredosis • De acuerdo al reporte AAPM-TG35 • Tipo A > 25% de sobredosis – El rango de dosis puede colocar al paciente en el rango de la dosis letal LD 50 / 5 range, i.e. riesgo del 50% de muerte en 5 años • Tipo B 5-25% de sobredosis, y la mayoría de las subdosificaciones – No ponen la vida en peligro – Incremento en el riesgo de complicaciones o reducción en el control del tumor IAEA Parte 4.1 Consecuencias clínicas 36 Consecuencias clínicas de las sobreexposiciones Sobre-exposición severa (se sale de la gráfica) • Manifestación temprana de los síntomas – Eritema en piel, náusea & vómito, diarrea • A menudo lleva a la muerte – EEUU 1974–1976: 300 de 450 murieron en 1 año – Panamá 2000: 8* de 28 murieron – EEUU/Canadá 1985–1987: 3 de 6 murieron – EEUU, fuente dejada en el paciente: 1 de 1 murió • Los sobrevivientes generalmente tienen síntomas crónicos asociados a los órganos irradiados e.g. diarrea, hemorragia, etc. – 88% de los sobrevivientes en EEUU tuvieron complicaciones severas *5 pacientes- relacionados con la irradiación IAEA Parte 4.1 Consecuencias clínicas 37 Dosis de tolerancia a la radiación (cGy) Órgano Lesión (a 5 años) 1-5% (TD 5/5) 25-50% (TD 5/5) Volumen o longitud Piel Úlcera, fibrosis severa 5500 7000 100 cm3 Mucos oral Úlcera, fibrosis severa 6000 7500 50 cm3 Esófago Úlcera, constricción 6000 7500 75 cm3 Estómago Úlcera, perforación 4500 5500 100 cm3 Intestino Úlcera, perforación 5000 6500 100 cm3 Colon Úlcera, constricción 4500 6500 100 cm3 Recto Úlcera, constricción 5500 8000 100 cm3 Hígado Hepatitis 2500 4000 Completo Cerebro Necrosis, infarto 5000 >6000 10 cm3 Médula espinal Necrosis, transección 4500 >5500 Completa Ojo Panoftalmitis, hemorragia 5500 10,000 Completo Pulmón Neumonitis fibrosis 4000 6000 Lóbulo 1500 2500 Completo 5000-6000 7000-10,000 – Pulmón Capilares Telangiecstasia, esclerosis IAEA Parte 4.1 Consecuencias clínicas 38 Consecuencias clínicas de la sobreexposición Piel (Białystok) • El eritema se desarrolla generalmente en una semana, luego de unas cuántas horas • Descamación húmeda (generalmente no ocurre), luego de unas cuántas semanas • Ulceración, 5 de 5 pacientes • Los effectos tardíos incluyen fibrosis IAEA Parte 4.1 Consecuencias clínicas 39 Descamación húmeda Fig. 15. Paciente 2 el 1° de Diciembre de 2001: Área despigmentada (14×10 cm que presenta epiteliatización pobre, exudado marcado y múltiples áreas punteadas con sangrado sin áreas evidentes de necrosis o infección . IAEA Parte 4.1 Consecuencias clínicas 40 Ulceración Fig. 17. Paciente 3 el 1° de Diciembre de 2001: Área de 16×8 cm que presenta islas de reepiteliatización y pequeñas áreas (1x1 cm) dispersas de necrosis y ulceración IAEA Parte 4.1 Consecuencias clínicas 41 Necrosis Fig. 22. Paciente 4 el 1° de Diciembre de 2001: Cambios severos en la piel después de quemadura con radiación. La herida cubre un área de 14×8 cm, en el centro tiene una úlcera de espesor total que cubre un área de 5×4 cm. IAEA Parte 4.1 Consecuencias clínicas 42 Consecuencias clínicas de la sobreexposición Gastro-intestinal (Panamá) • Diarrea leve (grado 1 – 2) es usual – Diarrea severa (G3) o necrosis (G4) en al menos 20 de 28 pacientes – 8 pacientes murieron (5 pacientes – en relación a la irradiación) • Los síntomas usualmente cesan al mes de la radiación – Síntomas crónicos a 100 – 230 días • Largo plazo – Estenosis intestinal, malabsorción, diarrea crónica & disenteria IAEA Parte 4.1 Consecuencias clínicas 43 Úlcera en intestino Fig. 22. Endoscopia del paciente N° 22 que muestra ulceraciones y destrucción de la mucosa IAEA Parte 4.1 Consecuencias clínicas 44 Necrosis del intestino Necrosis Fig. 24. Endoscopia del paciente N° 3 que muestra necrosis y telangiectasias IAEA Parte 4.1 Consecuencias clínicas 45 Hemorragia de la mucosa rectal: dos días antes del fallecimiento IAEA Parte 4.1 Consecuencias clínicas 46 Estenosis & obstrucción Fig. 23. Imagen de tomografía del paciente N° 11 mostrando tejido con fibrosis y estenosis del recto Fig. 23. Radiografía del paciente N° 9 asas dilatadas y llenas de aire (flechas) en una sección distal del intestino del gado con obstrucción probablemente secundaria a una estenosis radio-inducida IAEA Parte 4.1 Consecuencias clínicas 47 Sobre exposición rectal Mucosa rectal lisa desnuda Constricción rectal Úlceras IAEA Parte 4.1 Consecuencias clínicas 48 Consecuencias clínicas de la sobreexposición Sistema nervioso (cerebro) • La dosis tolerancia es 50 Gy – Los pacientes jóvenes cuyo cerebro está en desarrollo tienen mayor riesgo • Atrofia cerebral, leucoencefalopatía, calcificación • Reducción del IQ & demencia • Espasticidad • Necrosis IAEA Parte 4.1 Consecuencias clínicas 49 Leuco-encefalopatía Fotografía 1. Imagen de resonancia magnética con contraste de T2 del cerebro mostrando la apariencia característica de los cambios en la materia blanca que se dan en la leuco-encefalopatía. IAEA Parte 4.1 Consecuencias clínicas 50 Calibración errónea en Co-60 • Irradiación de encéfalo total – 8 Gy en 4 fracciones – 50 Gy en 16 fracciones • Equivalente de dosis – 69.25 Gy (72 Gy) • Niño afectado por sobredosis al encéfalo y médula, perdió la capacidad de hablar y caminar IAEA Parte 4.1 Consecuencias clínicas 51 Consecuencias clínicas de la sobre exposición Sistema nervioso (médula espinal) • La dosis tolerancia es 45 Gy (riesgo de 1-5%) – Órgano con arreglo “en serie”, el efecto se manifestará en todos los niveles menores. • La mielitis aguda ocurre 2-4 meses postirradiación • La mielopatía tardía ocurre, en promedio, en 20 meses IAEA Parte 4.1 Consecuencias clínicas 52 Paciente 80: Ca de faringe no diferenciado IAEA Parte 4.1 Consecuencias clínicas 53 Mielopatía de la médula espinal • Mujer joven que quedó cuadriplégica como resultado de una sobre exposición accidental a la médula espinal • Dosis 51.7 Gy en 16 # = 64.4 Gy (67.6 Gy) IAEA Parte 4.1 Consecuencias clínicas 54 Consecuencias clínicas de la sobreexposición Pulmón • Pneumonitis – Reacción sub-aguda – Tos seca, dispnea, fiebre – Se requiere un curso prolongado de esteroides en dosis alta – 5% de riesgo a 20 Gy – 50% de riesgo a 30 Gy • La fibrosis es una complicación tardía IAEA Parte 4.1 Consecuencias clínicas 55 Otros órganos Derrame pleural Derrame pericárdico IAEA Parte 4.1 Consecuencias clínicas 56 Otros riesgos • Corazón - enfermedad Fibrosis subcutánea cardíaca isquémica • Vejiga - sangrado, frecuencia • Hueso - fracturas, necrosis • Alopecia • Acortamiento de la vida Osteoradio necrosis inespecífico & dolor IAEA Parte 4.1 Consecuencias clínicas 57 Detección clínica de la sobre exposición • Con un seguimiento clínico cuidadoso se puede detectar una sobredosis accidental con reacciones tempranas aumentadas – Esto puede facilitarse si la población de pacientes es uniforme • Un radio-oncólogo con experiencia puede ser capaz de detectar variaciones de la dosis del 10% clínicamente durante la consulta semanal regular – En la práctica esto es difícil debido a la variedad de radiosensibilidad que presentan los pacientes • Algunas sobredosis pueden provocar daños tardíos severos sin efectos tempranos anormales IAEA Parte 4.1 Consecuencias clínicas 58 Detección clínica de la sobre exposición • En el caso de reacciones inusuales en un solo paciente, puede ser necesario llamar a todos los demás tratados en el mismo periodo. – Volver a revisar todos los parámetros de tratamiento – Verificar medicamentos concomitantes – Verificar tratamientos concomitantes IAEA Parte 4.1 Consecuencias clínicas 59 Evaluación de la exposición accidental • Determine si es o no una emergencia – Busque los síntomas prodrómicos tempranos • La piel puede dar la señal de daño por radiación – Se parece a una quemadura térmica pero el paciente no recuerda haberse lesionado – Asociado con dolor que no responde a tratamiento IAEA Parte 4.1 Consecuencias clínicas 60 Guía para el manejo de lesiones por radiación con base en síntomas tempranos Dosis correspondiente (Gy) Signos clínicos Decisiones Cuerpo entero (CE) Exposición Localizada (EL) CE EL Sin vómito Sin eritema temprano <1 <10 Periodo de vigilancia (sngre, piel) de 5 semanas sin hospitalización Vómito 2-3 h después de la exposición Eritema temprano o sensación anormal 12-24 h post exposición 8-15 Vigilancia en hospital general (o sin internamiento por 3 semanas, seguido de hospitalización si es necesario) vómito1-2 h después de la exposición Eritema temprano o sensación anormal 8-15 h post exposición 15-30 Hospitalización en un departamento hematológico o quirúrgico (quemaduras) Vómito antes de 1 h post exposición y/o otros síntomas severos e.g. hipotensión Eritema temprano, dentro de 3-6 h (post exposición de la piel y/o mucosa con edema 1-2 2-4 >4 >30 Hospitalización en un centro hematológico bien equipaddo o quirúrgico con capacidad de transferencia a un centro especializado en radiopatología IAEA Parte 4.1 Consecuencias clínicas 61 Lesiones en piel IAEA Parte 4.1 Consecuencias clínicas 62 Evaluación de la exposición a la radiación • Determinar el tipo de exposición – Cuerpo entero – Local – Inhalación / ingestión • Determinar sitio (lugar), dosis y número de fracciones – Calcular dosis equivalentes en órgano en término de dosis biológica equivalente y 2 Gy equivalente – Riesgo estimado de complicaciones en órganos comprometidos IAEA Parte 4.1 Consecuencias clínicas 63 Tratamiento de los daños • Fase aguda - Síntomas Alivio del dolor, antibióticos Vasodilatores, anti-plaquetarios • Fase crónica - Síntomas Alivio del dolor Rehabilitación - Cirugía Desbridamiento Injertos IAEA Parte 4.1 Consecuencias clínicas 64 Curación de daños por la radiación • Depende del alcance del daño - Curación por segunda intención • Proceso lento June 2001 - Toma meses - Resultados en cicatrización • Resultados de pérdida funcional - Piel, intestino pequeño, etc. Dec 2001 IAEA Parte 4.1 Consecuencias clínicas 65 Progresión tardía de la lesión • Daños pueden empeorarse debido a - Aumento del compromiso June 2001 vascular - Infección - Enfermedad concomitante, e.g. diabetes • Intervención quirúrgica temprana indicada si el tumor está controlado May 2002 IAEA Parte 4.1 Consecuencias clínicas 66 Cirugía en necrosis por radiación Omentum flap Skin graft IAEA Parte 4.1 Consecuencias clínicas 67 Lecciones aprendidas • Trabajar con conciencia y en alerta – Mantenerse pendiente en los tratamientos inusuales y complejos • Procedimientos – Utilice procedimientos de aceptación, puesta en servicio, control de calidad y documentación que sean completos e integrales • Capacitación y entendimiento • Responsabilidades - Las funciones y responsabilidades deben estar asignadas IAEA Parte 4.1 Consecuencias clínicas 68 Recomendaciones de prevención Un programa de garantía de calidad que incluya: • La organización • Educación y entrenamiento • Pruebas de aceptación y comisionamiento • Seguimiento a fallas del equipo • Comunicación • Identificación y expedientes de los pacientes IAEA Parte 4.1 Consecuencias clínicas 69 Resumen • Las exposiciones accidentales pueden ser catastróficas y afectar a muchos pacientes – Los efectos a menudo son irreversibles, progresivos y con incremento de frecuencia – Mediante una vigilancia clínica cuidadose se pueden detectar sobredosis de 10% o más • La subdosificación es más difícil de detectar clínicamente y puede afectar la curación a largo plazo • El programa de Garantía de Calidain es elemento clave para la prevención de exposiciones accidentales. – La buena comunicación y líneas de responsabilidad son esenciales IAEA Parte 4.1 Consecuencias clínicas 70 Referencias • Publicaciones del OIEA – Accidental Overexposure of Radiotherapy Patients in Bialystok (2004) – Investigation of An Accidental Radiation Exposure of Radiotherapy Patients in Panama (2001) – Accidental Overexposure of Radiotherapy Patients in San José (1998) – Safety Report Series No.2 – TECDOC No. 88 • US Nuclear Regulatory Commission reports • Principles and practice of radiation oncology, Brady & Perez, 4th edition, Lippincott Williams • Radiobiology for radiologists, E.J. Hall, 5th Edition, Lippincott (2003) • Hanks, G.E., et al. Dose response in prostate cancer with 8-12 years follow-up, IJROBP 54: 427-435 (2002) • AAPM report 56. Medical accelerator safety considerations. Report of AAPM Task Group 35 IAEA Parte 4.1 Consecuencias clínicas 71